一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025彌散性血管內(nèi)凝血查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我望著屏幕上“彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護(hù)理查房”的標(biāo)題，指尖輕輕叩了叩講桌——這是我從業(yè)第12年帶教的第37次急危重癥查房。DIC，這個被稱為“臨床風(fēng)暴”的綜合征，總能讓我想起監(jiān)護(hù)室里那些驚心動魄的時刻：患者身上突然出現(xiàn)的瘀斑、穿刺點滲血不止的紗布、監(jiān)護(hù)儀上此起彼伏的警報……它像一張無形的網(wǎng)，以原發(fā)病為導(dǎo)火索，在凝血與抗凝的失衡中，悄然吞噬著患者的生機(jī)。2025年的今天，盡管醫(yī)學(xué)對DIC的認(rèn)識已從“凝血瀑布”向“細(xì)胞-炎癥-凝血軸”深入，但臨床中它仍是多學(xué)科急危重癥的“共同終點”。據(jù)統(tǒng)計，膿毒癥相關(guān)DIC占比超40%，創(chuàng)傷、產(chǎn)科并發(fā)癥、惡性腫瘤緊隨其后。作為護(hù)士，我們既是最早發(fā)現(xiàn)病情變化的“前哨”，也是貫穿治療全程的“護(hù)航者”——從識別早期征象到配合抗凝治療，從預(yù)防并發(fā)癥到安撫患者情緒，每一個護(hù)理細(xì)節(jié)都可能改寫結(jié)局。前言“今天的查房，我們以一例膿毒癥誘發(fā)DIC的患者為例，從病例到護(hù)理全程抽絲剝繭?！蔽野聪逻b控器，屏幕切換至患者的CT影像，“希望通過這次討論，讓大家對DIC的護(hù)理有更立體的認(rèn)知——它不僅是指標(biāo)的波動，更是一個鮮活生命與疾病的博弈?！?2病例介紹病例介紹“王老師，1床血壓48/29mmHg！”去年11月的那個夜班，我至今記憶猶新。患者張女士，56歲，因“發(fā)熱伴咳嗽7天，意識模糊4小時”急診入院。既往有糖尿病病史10年，血糖控制不佳（空腹血糖常＞12mmol/L）。急診查血常規(guī)：血小板（PLT）52×10?/L（正常100-300×10?/L），D-二聚體12.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4g/L）；凝血功能：PT21秒（正常11-14秒），APTT58秒（正常25-37秒）；降鈣素原（PCT）18.6ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片影，考慮重癥肺炎。結(jié)合感染性休克表現(xiàn)（乳酸5.2mmol/L），急診診斷為“膿毒癥誘發(fā)DIC（消耗性低凝期）”。病例介紹入院后立即予廣譜抗生素（美羅培南+萬古霉素）抗感染、去甲腎上腺素維持血壓、輸注冷沉淀及血漿補(bǔ)充凝血因子，同時動態(tài)監(jiān)測PLT、FIB、D-二聚體及器官功能。入ICU第3天，患者出現(xiàn)口腔黏膜血皰、穿刺點滲血，PLT降至31×10?/L，F(xiàn)IB0.9g/L，D-二聚體持續(xù)升高至21.3μg/mL，符合DIC進(jìn)展表現(xiàn)。“當(dāng)時家屬握著我的手問：‘她還能好嗎？’”我翻出查房記錄，“那一瞬間我明白，我們面對的不僅是疾病，更是一個家庭的希望?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估面對DIC患者，護(hù)理評估需“多維度、動態(tài)化”。以張女士為例，我們從三方面展開：健康史與誘因追蹤首先追溯原發(fā)病——重癥肺炎是核心誘因?；颊咛悄虿∈穼?dǎo)致免疫力低下，感染易擴(kuò)散；發(fā)熱7天未規(guī)范治療（自行服用退燒藥），加速了炎癥因子風(fēng)暴。這提示我們：對感染患者需關(guān)注基礎(chǔ)疾病控制情況及就診延遲因素。身體狀況的“全景掃描”出血觀察：入院時皮膚未見明顯瘀斑，但口腔黏膜可見散在出血點（易被忽視的早期征象）；第3天發(fā)展為牙齦滲血、靜脈穿刺點滲血不止（低凝期典型表現(xiàn)）。01微循環(huán)與器官灌注：四肢濕冷（皮膚花斑評分2分），尿量20ml/h（提示腎灌注不足），意識模糊（腦灌注異常）。02生命體征動態(tài)：血壓依賴血管活性藥物（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min），心率125次/分（代償性增快），呼吸30次/分（缺氧及代謝性酸中毒代償）。03心理社會狀態(tài)患者入院時意識模糊，清醒后表現(xiàn)出明顯焦慮：“我是不是快不行了？”家屬因費(fèi)用問題（農(nóng)村醫(yī)保覆蓋有限）反復(fù)詢問“治療要花多少錢”，甚至一度提出放棄。心理評估顯示，患者SAS（焦慮自評量表）得分58分（中度焦慮），家屬支持系統(tǒng)薄弱。“評估不是一次性的任務(wù)。”我指著護(hù)理記錄單上每2小時的記錄，“從入院到轉(zhuǎn)出ICU的14天里，我們共記錄了227次生命體征、13次實驗室指標(biāo)、8次心理狀態(tài)評估——DIC的病情變化以分鐘計，護(hù)理評估必須‘實時在線’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.組織灌注無效（腎、腦、外周循環(huán)）：與微血栓形成、休克有關(guān)依據(jù)：尿量＜0.5ml/kg/h，四肢濕冷，GCS評分12分（正常15分）。1.潛在并發(fā)癥：出血（與凝血因子消耗、血小板減少有關(guān)）依據(jù)：PLT持續(xù)下降，F(xiàn)IB＜1.5g/L，存在多部位滲血?；谠u估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容有皮膚完整性受損的危險：與出血傾向、長期臥床有關(guān)依據(jù)：皮膚可見散在瘀斑，Braden評分10分（高度風(fēng)險）。焦慮：與病情危重、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：患者自述“害怕”，家屬反復(fù)詢問預(yù)后及費(fèi)用。知識缺乏：缺乏DIC相關(guān)知識及自我監(jiān)測方法依據(jù)：患者及家屬對“為什么會出血”“抗凝治療的必要性”認(rèn)知不足。“護(hù)理診斷不是孤立的。”我在白板上畫了個交叉箭頭，“比如出血會加重組織灌注不足，焦慮又可能影響血壓控制——我們需要用系統(tǒng)思維看待問題?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期控制病情、中期預(yù)防并發(fā)癥、長期促進(jìn)康復(fù)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：控制出血：從“被動處理”到“主動預(yù)防”目標(biāo)：48小時內(nèi)出血癥狀緩解（穿刺點無滲血、口腔血皰未擴(kuò)大），PLT≥50×10?/L，F(xiàn)IB≥1.5g/L。措施：操作優(yōu)化：避免深靜脈穿刺（改為股靜脈單腔管），抽血后按壓5-10分鐘（普通患者2-3分鐘），使用軟毛牙刷（禁用牙簽）。用藥配合：輸注冷沉淀時嚴(yán)格控制滴速（30-40滴/分），觀察有無輸血反應(yīng)；低分子肝素皮下注射選擇腹部（避開臍周2cm），注射后按壓10分鐘（防止局部瘀斑）。動態(tài)監(jiān)測：每4小時查看皮膚、黏膜、引流液（本例患者留置胃管，每日觀察胃液顏色），發(fā)現(xiàn)新鮮出血立即匯報醫(yī)生。改善組織灌注：“時間就是器官”目標(biāo)：24小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h，四肢轉(zhuǎn)暖，GCS評分≥14分。措施：容量管理：在中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測下（維持8-12cmH?O），先快速補(bǔ)液（晶體液1000ml/小時×2小時），后根據(jù)血壓調(diào)整血管活性藥物（去甲腎上腺素從0.3μg/kg/min逐步下調(diào)至0.1μg/kg/min）。體位干預(yù)：抬高下肢15-30（促進(jìn)靜脈回流），避免長時間壓迫腘窩（防止微血栓）。氧療支持：維持SpO?≥95%（本例予高流量吸氧，后過渡至鼻導(dǎo)管），避免缺氧加重凝血異常。皮膚護(hù)理：“每一寸皮膚都是防線”目標(biāo)：住院期間無壓瘡發(fā)生，瘀斑范圍無擴(kuò)大。措施：減壓干預(yù)：使用氣墊床（充氣壓力25-30mmHg），每2小時翻身（避免拖、拉、推），骨隆突處貼泡沫敷料（骶尾部、踝部）。清潔保護(hù)：用溫水擦?。ń镁凭?，滲血部位用無菌紗布輕壓（勿用力擦拭），潮濕部位（腹股溝）涂抹賽膚潤預(yù)防皮炎。心理干預(yù)：“比藥物更有效的是陪伴”目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評分≤50分，家屬配合治療。措施：患者層面：每日晨間護(hù)理時主動溝通（“張阿姨，今天感覺呼吸順一點了嗎？”），用通俗語言解釋“出血是因為身體暫時‘凝血材料’不夠，我們在幫您補(bǔ)充”。家屬層面：每日15分鐘“家屬溝通時間”，用表格展示費(fèi)用明細(xì)（“今天主要用了抗生素和血漿，總共XX元，醫(yī)保能報60%”），播放患者清醒時的視頻（“看，媽媽今天能握手了”）。知識教育：“從被動接受”到“主動參與”目標(biāo)：轉(zhuǎn)出ICU前，患者及家屬能復(fù)述“出血的預(yù)警信號”及“用藥注意事項”。措施：圖文手冊：制作“DIC小課堂”卡片（出血表現(xiàn)：皮膚瘀斑、黑便、血尿；需立即呼叫護(hù)士的情況）。情景模擬：用玩偶演示“如何正確按壓穿刺點”，家屬實操后護(hù)士糾正（“對，要用力壓5分鐘，不能揉”）?！斑@些措施不是紙上談兵。”我翻出張女士的護(hù)理記錄，“第5天，她的PLT升到62×10?/L，穿刺點不再滲血；第7天，尿量穩(wěn)定在40ml/h，能認(rèn)出家屬；第10天，她握著我的手說：‘護(hù)士，我感覺好多了。’”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DIC的并發(fā)癥是“連鎖反應(yīng)”——凝血異常引發(fā)微血栓，微血栓導(dǎo)致器官衰竭，器官衰竭又加重凝血紊亂。我們重點關(guān)注以下3類：急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐（Scr）較基線升高≥50%。本例患者入院時Scr189μmol/L（基線85μmol/L），符合AKI2期。護(hù)理對策：嚴(yán)格記錄24小時出入量（精確到10ml），限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。呼吸衰竭觀察要點：呼吸頻率＞30次/分，PaO?/FiO?＜300mmHg（本例入院時220mmHg，符合輕度ARDS）。護(hù)理對策：保持呼吸道通暢（每2小時翻身拍背），霧化后及時吸痰（負(fù)壓≤150mmHg，避免黏膜損傷），監(jiān)測指脈氧（每小時1次）。多器官功能障礙（MODS）觀察要點：意識障礙加重（GCS＜8分）、膽紅素＞34.2μmol/L（本例最高28μmol/L）、乳酸＞4mmol/L（入院時5.2mmol/L，第2天降至2.1mmol/L）。護(hù)理對策：配合醫(yī)生行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（本例持續(xù)治療72小時），監(jiān)測血乳酸（每2小時1次），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?！坝幸惶炝璩?點，我發(fā)現(xiàn)張女士的尿量突然從50ml/h降到10ml/h，乳酸升到3.5mmol/L——立即匯報醫(yī)生，調(diào)整了去甲腎上腺素劑量，避免了AKI進(jìn)展。”我指著床頭的尿量記錄單，“并發(fā)癥的早期識別，靠的是護(hù)士的‘火眼金睛’。”07健康教育健康教育轉(zhuǎn)出ICU前，我們?yōu)閺埮恐贫恕叭壗】到逃媱潯保ㄗ≡浩?出院1周-出院1月）：住院期：“眼前的重點”疾病知識：解釋DIC與感染的關(guān)系（“這次生病是因為肺部感染沒控制好，身體啟動了‘過度凝血’”）。1用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)抗生素需足療程（“即使不發(fā)燒了，也要吃滿14天”），避免自行服用阿司匹林等抗凝藥。2自我監(jiān)測：教會患者“看”（皮膚有無新瘀斑）、“聽”（有無黑便、血尿）、“感”（有無頭暈、乏力）。3出院1周：“過渡的關(guān)鍵”復(fù)查計劃：預(yù)約1周后查PLT、FIB、D-二聚體（“這些指標(biāo)要慢慢恢復(fù)，不能急”）。生活指導(dǎo)：飲食忌硬（“吃軟飯、面條，別吃堅果”），活動適度（“每天散步20分鐘，別累著”）。應(yīng)急處理：發(fā)放“急救卡”（家屬電話、主管醫(yī)生電話、出血時的處理步驟：立即按壓、撥打120）。020301出院1月：“長期的管理”030201基礎(chǔ)病控制：重點強(qiáng)調(diào)糖尿病管理（“空腹血糖要＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L，我們每周通一次電話隨訪”）。預(yù)防感染：指導(dǎo)接種肺炎疫苗（“明年秋天記得打，能減少再次感染的風(fēng)險”），避免去人多的地方（“戴口罩，勤洗手”）?！俺鲈耗翘?，張阿姨給我們送了一面錦旗，寫著‘仁心護(hù)生命，妙手挽危情’?！蔽曳鍪謾C(jī)里的照片，“其實我們做的，不過是把每一件小事做到極致?！?8總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的陽光正灑在示教室的墻上。這次查房讓我更深刻地理解：DIC的護(hù)理，是“科學(xué)”與“人文”的交織——我們既要精準(zhǔn)把握凝血指標(biāo)的動態(tài)變化，也要用溫度化解患者的恐懼；既要熟練配合抗凝、替代治療，也要教會家屬如何“成為第二雙眼睛”。從張女士的案例中，我們總結(jié)出三點啟示：早期識別是關(guān)