一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升效度分析方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里推著治療車往來的同事，我總在想：皮膚作為人體最大的器官，承載著保護(hù)、感知、調(diào)節(jié)體溫等重要功能，可當(dāng)它生病了，患者承受的不僅是生理上的疼痛瘙癢，更有心理上的自卑與社交恐懼。上個(gè)月科里組織的護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上，主任指著數(shù)據(jù)說：“近半年患者滿意度調(diào)查中，皮膚病護(hù)理相關(guān)的投訴占比18%，主要集中在護(hù)理操作規(guī)范性、癥狀緩解時(shí)效性和心理支持不足上。”這組數(shù)據(jù)像根刺扎在我心里——我們每天都在做護(hù)理，可如何讓護(hù)理更“有效”？2025年，醫(yī)院將“皮膚學(xué)皮膚病護(hù)理培訓(xùn)體系優(yōu)化”列為重點(diǎn)項(xiàng)目，核心目標(biāo)是通過科學(xué)的效度分析方法，驗(yàn)證培訓(xùn)對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升的實(shí)際效果。今天的查房，我們就以一例泛發(fā)性銀屑病患者的全程護(hù)理為切入點(diǎn)，從病例到總結(jié)，一步步拆解“培訓(xùn)-實(shí)踐-效果驗(yàn)證”的閉環(huán)，或許能找到答案。02病例介紹病例介紹今天的主角是42歲的張大姐，我對(duì)她印象很深——第一次見她是在急診留觀室，全身90%皮膚覆蓋著紅色斑塊，表面覆著銀白色鱗屑，雙下肢因搔抓破潰滲液，走路時(shí)腰都直不起來。她攥著我的手說：“護(hù)士，我這病10年了，最近3個(gè)月突然加重，夜里癢得睡不著，上班同事躲著我，我都不想活了……”病史記錄顯示：張大姐有銀屑病家族史（母親曾患尋常型銀屑?。?個(gè)月因工作壓力大、長(zhǎng)期熬夜誘發(fā)泛發(fā)；入院時(shí)體溫37.8℃（考慮炎癥反應(yīng)），血常規(guī)提示白細(xì)胞12.3×10?/L，C反應(yīng)蛋白28mg/L（正常值＜10）；皮膚?？茩z查：全身皮膚可見浸潤(rùn)性紅斑，鱗屑厚積，頭皮、肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)為重，下肢可見抓痕、血痂及少量膿性分泌物；DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評(píng)分26分（0-30分，≥11分提示中重度影響）。病例介紹入院后予阿普米司特口服（靶向治療）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射，局部外用卡泊三醇軟膏聯(lián)合鹵米松乳膏；同時(shí)予氯雷他定緩解瘙癢，頭孢呋辛預(yù)防感染。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接過責(zé)任護(hù)士遞來的評(píng)估單，我翻到“皮膚?？圃u(píng)估”頁，上面密密麻麻記著：“軀干、四肢紅斑面積占體表面積92%，鱗屑易剝離，剝離后可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性）；雙下肢脛前皮膚破損2處，分別約5cm×3cm、3cm×2cm，滲液量少，周圍皮膚紅腫；皮膚溫度：軀干36.9℃，雙下肢37.2℃（高于其他部位，提示局部炎癥活躍）?！边@只是客觀評(píng)估的一部分。我們還做了：主觀癥狀評(píng)估：用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估瘙癢程度，張大姐說“白天4分，夜里12點(diǎn)到3點(diǎn)能到8分”；疼痛主要來自破潰處，NRS3分（活動(dòng)時(shí)加重）。心理社會(huì)評(píng)估：訪談中她反復(fù)提到“同事背后叫我‘魚鱗怪’”“女兒說媽媽的皮膚像恐怖片”，SAS（焦慮自評(píng)量表）得分58分（中度焦慮）。護(hù)理評(píng)估治療依從性評(píng)估：既往治療中曾因“外用藥太麻煩”自行停藥，對(duì)新型口服藥阿普米司特存在顧慮（“會(huì)不會(huì)有副作用？”）。這些評(píng)估數(shù)據(jù)，正是我們制定護(hù)理計(jì)劃的“地基”——沒有精準(zhǔn)的評(píng)估，護(hù)理就像蒙著眼睛打針，有勁使不對(duì)地方。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01睡眠型態(tài)紊亂與夜間重度瘙癢有關(guān)：患者主訴夜間瘙癢影響睡眠，入睡時(shí)間延長(zhǎng)至2小時(shí)以上，每日睡眠＜5小時(shí)。03知識(shí)缺乏（特定的）缺乏銀屑病規(guī)范治療及皮膚護(hù)理知識(shí)：既往有自行停藥史，對(duì)新藥存在認(rèn)知偏差。05皮膚完整性受損與銀屑病皮損及搔抓有關(guān)：依據(jù)是全身92%體表面積紅斑、鱗屑及雙下肢破潰。02焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、社交障礙有關(guān)：SAS評(píng)分58分，有“不想活了”的負(fù)性情緒表達(dá)。04護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)與皮膚屏障破壞及使用免疫調(diào)節(jié)藥物有關(guān)：雙下肢破潰處紅腫，白細(xì)胞及CRP升高提示感染風(fēng)險(xiǎn)；阿普米司特可能引起腹瀉、頭痛等不良反應(yīng)。記得上周護(hù)理培訓(xùn)課上，帶教老師強(qiáng)調(diào)：“護(hù)理診斷不是湊數(shù)量，要抓住患者當(dāng)前最痛苦、最威脅健康的問題?！睆埓蠼愕陌咐?，皮膚完整性受損直接影響感染風(fēng)險(xiǎn)和治療效果，必須優(yōu)先解決；而睡眠和焦慮互為因果——癢得睡不著，睡不好更焦慮，形成惡性循環(huán)，這兩個(gè)診斷需要同步干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的短期目標(biāo)（1周內(nèi)）是：皮膚破潰處無感染加重，滲液減少；夜間瘙癢NRS評(píng)分≤5分，睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6小時(shí)；焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）。長(zhǎng)期目標(biāo)（2周內(nèi)）：紅斑鱗屑變薄，體表面積受累＜50%；DLQI評(píng)分≤10分；患者掌握規(guī)范用藥及皮膚護(hù)理方法。皮膚護(hù)理——?？婆嘤?xùn)的“硬功夫”皮膚護(hù)理是皮膚病護(hù)理的核心，這部分我們重點(diǎn)應(yīng)用了上個(gè)月培訓(xùn)的“銀屑病分層護(hù)理技術(shù)”：基礎(chǔ)清潔：用38℃溫水（培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)水溫過高會(huì)加重瘙癢）+無皂基沐浴露（避免堿性刺激），每日1次，時(shí)間≤10分鐘。張大姐雙下肢破潰處用生理鹽水棉球輕拭，不用紗布摩擦（以前有護(hù)士圖快用紗布反復(fù)擦，結(jié)果加重破損）。外用藥涂抹：遵循“先水后膏，薄涂按摩”原則——先涂卡泊三醇（維生素D3衍生物，調(diào)節(jié)角質(zhì)），待吸收后涂鹵米松（激素，抗炎），最后用凡士林封包破潰處（培訓(xùn)時(shí)演示了“指尖單位”用量，1指尖單位約1g，覆蓋2個(gè)手掌面積，避免浪費(fèi)或過量）。物理治療配合：NB-UVB照射前清潔皮膚，遮擋眼周（防紫外線損傷），首次劑量0.3J/cm2（根據(jù)患者皮膚類型調(diào)整），照射后2小時(shí)內(nèi)避免洗澡（促進(jìn)藥物吸收）。瘙癢管理——從“經(jīng)驗(yàn)”到“精準(zhǔn)”壹以前處理瘙癢，我們習(xí)慣直接給抗組胺藥，但培訓(xùn)后學(xué)會(huì)了“階梯式干預(yù)”：肆藥物調(diào)整：氯雷他定改在睡前1小時(shí)服用（血藥濃度峰值與瘙癢高峰重疊），加用爐甘石洗劑（冷藏后）局部涂抹（培訓(xùn)時(shí)提到低溫能降低神經(jīng)末梢敏感性）。叁行為干預(yù)：教張大姐“拍打法”代替搔抓（用指腹輕拍癢處，比抓更能緩解），睡前戴棉質(zhì)手套（防無意識(shí)抓撓）。貳環(huán)境控制：病房濕度調(diào)至50%-60%（干燥會(huì)加重瘙癢），溫度22-24℃，床單用純棉材質(zhì)（化纖會(huì)摩擦皮膚）。心理支持——“被看見”比“被治療”更重要1張大姐第一次做心理護(hù)理時(shí)哭了20分鐘，她說：“你們每天擦藥、照光，可沒人問我為什么這么焦慮?！蔽覀冋{(diào)整了方法：2共情式溝通：不急于“解決問題”，而是說“我能想象您夜里癢得睡不著有多難受”“同事的反應(yīng)肯定讓您特別委屈”。3同伴教育：聯(lián)系了一位病情控制良好的老患者視頻交流，對(duì)方說：“我以前也不敢穿裙子，現(xiàn)在堅(jiān)持治療，皮損就剩一點(diǎn)點(diǎn)，上周還去跳廣場(chǎng)舞了。”4家庭支持：和張大姐丈夫單獨(dú)溝通，教他“每天夸她一句”（比如“今天皮膚好像沒那么紅了”），昨天查房時(shí)看到她丈夫正幫她涂藥，輕聲說：“我查了手機(jī)，這藥得薄涂，我手法輕點(diǎn)兒?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理上周三晨間交班，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)：“張大姐雙下肢破潰處滲液增多，周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大至5cm×4cm，體溫38.2℃。”我們立刻啟動(dòng)感染觀察流程（這是培訓(xùn)中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的“危急值預(yù)警”）：護(hù)理調(diào)整：暫?？ú慈迹赡艽碳て茡p皮膚），改用莫匹羅星軟膏（抗細(xì)菌）聯(lián)合生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)愈合），破潰處用無菌紗布覆蓋（以前用普通敷料，培訓(xùn)后換成了銀離子敷料，抗菌效果更好）。感染評(píng)估：取破潰處分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果提示金黃色葡萄球菌），復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞14.5×10?/L，CRP42mg/L）。用藥監(jiān)護(hù)：阿普米司特繼續(xù)服用，但重點(diǎn)觀察有無腹瀉（培訓(xùn)時(shí)提到該藥腹瀉發(fā)生率約15%），張大姐用藥第5天出現(xiàn)稀便2次/日，我們指導(dǎo)她少量多次飲淡鹽水，未予停藥，3天后自行緩解。2341并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這些操作能快速響應(yīng)，得益于培訓(xùn)中的“情景模擬演練”——我們?cè)脴?biāo)準(zhǔn)化病人模擬皮膚感染場(chǎng)景，從評(píng)估到處理全程計(jì)時(shí)，要求30分鐘內(nèi)完成采樣、用藥調(diào)整和記錄。現(xiàn)在看來，培訓(xùn)確實(shí)“轉(zhuǎn)化”成了臨床能力。07健康教育健康教育昨天張大姐準(zhǔn)備出院，我們做了最后一次健康教育，內(nèi)容不是“照讀手冊(cè)”，而是“按需定制”：01疾病知識(shí)：用圖卡解釋銀屑病“不是傳染病”（針對(duì)她的社交顧慮），強(qiáng)調(diào)“誘因管理比治療更重要”（壓力、熬夜、感染是三大誘因）。02用藥指導(dǎo)：把阿普米司特的服藥時(shí)間（早餐后）、常見副作用（腹瀉、頭痛）和應(yīng)對(duì)方法（記錄排便次數(shù)，嚴(yán)重時(shí)就診）寫成“小卡片”，貼在藥盒上。03皮膚護(hù)理：教她“洗澡三步法”（溫水沖-無皂清潔-立即涂保濕霜），推薦了3種溫和的護(hù)膚品（培訓(xùn)時(shí)醫(yī)院篩選了無刺激品牌）。04隨訪計(jì)劃：和她約定每周三下午視頻復(fù)診，重點(diǎn)看皮膚變化和用藥反應(yīng)，她笑著說：“以前出院就怕復(fù)發(fā)沒人管，現(xiàn)在有你們盯著，我有底了?！?508總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束了，看著張大姐出院時(shí)的背影——她穿著長(zhǎng)袖衫，但走路腰板直了，臉上有了笑容。翻著她的護(hù)理記錄：入院時(shí)DLQI26分，出院時(shí)12分；SAS評(píng)分從58降到45；皮膚受累面積從92%降到40%。這些數(shù)據(jù)，是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升的“硬證據(jù)”。但更讓我感慨的是團(tuán)隊(duì)的變化：以前護(hù)理銀屑病患者，大家習(xí)慣“按經(jīng)驗(yàn)做”，現(xiàn)在會(huì)主動(dòng)翻培訓(xùn)課件找“循證依據(jù)”；以前并發(fā)癥處理靠“喊醫(yī)生”，現(xiàn)在護(hù)士能先完成初步評(píng)估再匯報(bào)；以前健康教育“發(fā)手冊(cè)了事”，現(xiàn)在會(huì)根據(jù)患者需求做“