一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升多維度評價體系構(gòu)建查房課件01前言前言作為一名在皮膚科臨床護(hù)理崗位工作了12年的護(hù)士，我常被患者那句帶著哽咽的“護(hù)士，這疹子什么時候能好？癢得我整宿睡不著”觸動。皮膚病看似“長在體表”，實則是“身心同病”——紅斑、水皰、脫屑不僅影響外觀，更可能引發(fā)焦慮、社交回避甚至抑郁；而護(hù)理質(zhì)量的高低，直接關(guān)系到患者癥狀控制、生活質(zhì)量改善，甚至治療依從性。近年來，隨著皮膚學(xué)科的發(fā)展，生物制劑、靶向治療等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，患者對護(hù)理服務(wù)的需求也從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級為“精準(zhǔn)、專業(yè)、人文”的全周期管理。但在實際工作中，我發(fā)現(xiàn)兩個突出問題：一是護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容偏“碎片化”，年輕護(hù)士對復(fù)雜皮損的觀察、新型敷料的使用、心理干預(yù)技巧掌握不系統(tǒng)；二是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價多依賴“滿意度調(diào)查”等單一指標(biāo)，缺乏對護(hù)理措施執(zhí)行率、癥狀緩解率、患者自我管理能力等多維度的科學(xué)評估。前言2023年，我們科室參與了“皮膚?？谱o(hù)理質(zhì)量提升”省級課題，走訪了10家三級醫(yī)院皮膚科，收集了300余份護(hù)士培訓(xùn)反饋和500例患者隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)：接受過系統(tǒng)皮膚護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士，其負(fù)責(zé)患者的皮損愈合時間平均縮短3天，焦慮評分降低20%；而構(gòu)建包含“技能達(dá)標(biāo)率、措施落實率、患者獲益度、醫(yī)護(hù)協(xié)同度”的多維度評價體系后，護(hù)理缺陷率下降了18%。今天，我們以一例“泛發(fā)性斑塊型銀屑病合并焦慮”患者的護(hù)理查房為切入點(diǎn)，結(jié)合科室正在推進(jìn)的“2025皮膚護(hù)理培訓(xùn)體系”和“多維度評價標(biāo)準(zhǔn)”，共同探討如何通過規(guī)范培訓(xùn)和科學(xué)評價，提升皮膚病護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，42歲，貨車司機(jī)，2024年8月15日因“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢3月，加重1周”入院。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。3月前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅色丘疹，逐漸擴(kuò)大融合成斑塊，上覆銀白色鱗屑，曾自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），初期有效，1月后癥狀反復(fù)并擴(kuò)散至四肢。1周前因連續(xù)熬夜送貨，皮損泛發(fā)全身，頭皮、耳后、肛周均受累，夜間瘙癢評分（NRS）達(dá)8分，嚴(yán)重影響睡眠，遂來我院就診。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；全身皮膚可見片狀浸潤性紅斑，邊界清楚，表面覆厚層銀白色鱗屑，部分皮損因抓撓出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性）；頭皮皮損融合成“帽狀”，耳后、肛周皮膚褶皺處可見糜爛滲液；雙下肢脛前皮膚可見色素沉著及抓痕。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.2%（正常0.5%-5%），C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常＜10mg/L）；皮膚鏡檢查提示“銀屑病樣改變”；心理評估（GAD-7焦慮量表）得分15分（中度焦慮）。診斷：泛發(fā)性斑塊型銀屑病（PASI評分18分，屬中重度）；焦慮狀態(tài)。治療方案：阿普米司特口服（每日2次，每次30mg）；窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（每周3次）；外用卡泊三醇軟膏（每日2次）聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏（夜間使用）；同時予氯雷他定片（每日1次）抗組胺止癢。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到這個病例，我的第一反應(yīng)是“護(hù)理評估必須做細(xì)”——銀屑病的護(hù)理絕非“涂藥”這么簡單，它涉及皮膚屏障修復(fù)、瘙癢管理、心理支持、用藥指導(dǎo)等多個維度。我們從以下四方面展開評估：身體狀況評估皮損特征：通過視診、觸診詳細(xì)記錄：紅斑面積占體表面積（BSA）約35%（PASI評分18分），主要分布于軀干（12%）、四肢（18%）、頭皮（3%）；鱗屑厚度：軀干及四肢斑塊鱗屑厚（約2-3mm），頭皮鱗屑黏著性強(qiáng)；有無繼發(fā)損害：脛前可見抓痕（長度0.5-1cm，無滲液），肛周可見0.5cm×0.5cm糜爛面（少量滲液）。癥狀評估：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀，我們用“數(shù)字評分法（NRS）”+“瘙癢對生活的影響問卷（ItchyQoL）”雙重評估?；颊咧髟V“白天尚能忍耐，夜間12點(diǎn)后加重，抓撓至出血才能稍緩解”，NRS評分夜間8分，日間5分；ItchyQoL總分32分（滿分40分，分值越高影響越大），提示瘙癢嚴(yán)重影響睡眠、工作和社交。身體狀況評估皮膚屏障功能：使用皮膚水分測試儀檢測，軀干皮損區(qū)經(jīng)表皮失水量（TEWL）為35g/㎡h（正常＜15），皮膚含水量僅20%（正常40%-60%），提示屏障功能嚴(yán)重受損。心理社會評估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，因皮損暴露（夏季穿短袖可見手臂斑塊）被貨主委婉“建議休息”，近1月收入減少60%；妻子因擔(dān)心傳染（雖已科普“銀屑病不傳染”）減少了身體接觸；8歲女兒說“爸爸的皮膚像地圖，有點(diǎn)害怕”。這些壓力讓他反復(fù)自責(zé)：“我怎么連自己的皮膚都管不好？”GAD-7評分15分（中度焦慮），SAS焦慮自評量表標(biāo)準(zhǔn)分62分（中度焦慮）。生活方式與認(rèn)知評估患者因工作性質(zhì)長期熬夜（平均睡眠5-6小時）、飲食不規(guī)律（常吃泡面、燒烤）；對銀屑病認(rèn)知存在誤區(qū)：認(rèn)為“皮炎平能治所有皮膚病”“不癢了就是好了”；從未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過皮膚護(hù)理技巧（如正確洗澡、涂藥方法）。護(hù)理需求評估通過訪談，患者最迫切的需求依次是：①緩解夜間瘙癢（“能睡整覺就行”）；②控制皮損擴(kuò)散（“不想再被貨主嫌棄”）；③了解銀屑病的長期管理方法（“不想總往醫(yī)院跑”）；④獲得家庭支持（“希望妻子能陪我涂藥”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了5個主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及抓撓相關(guān)（依據(jù)：全身泛發(fā)紅斑、鱗屑，肛周糜爛滲液）；2睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)（依據(jù)：NRS夜間評分8分，主訴“每晚僅睡3-4小時”）；3焦慮：與疾病反復(fù)、社交影響及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分15分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分62分）；4知識缺乏（特定疾病）：缺乏銀屑病規(guī)范治療及皮膚護(hù)理知識（依據(jù)：自行濫用激素軟膏，不了解皮膚屏障修復(fù)重要性）；5潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)（依據(jù)：肛周糜爛滲液，使用免疫調(diào)節(jié)藥物他克莫司）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“1周內(nèi)夜間瘙癢評分≤4分、皮損無繼發(fā)感染；2周內(nèi)焦慮評分降至10分以下；出院前掌握皮膚護(hù)理核心技巧”的短期目標(biāo)，以及“3個月內(nèi)PASI評分下降50%、自我管理能力達(dá)標(biāo)”的長期目標(biāo)。措施的制定充分融入了科室“2025皮膚護(hù)理培訓(xùn)體系”中的“三階技能模塊”（基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、人文護(hù)理），并通過“多維度評價表”動態(tài)追蹤落實情況。皮膚完整性維護(hù)（基礎(chǔ)護(hù)理核心）皮損清潔：培訓(xùn)護(hù)士掌握“37℃溫水+弱酸性潔面乳”清洗法（水溫過高會破壞屏障，堿性肥皂會加重干燥）。每日晨間護(hù)理時，用無菌生理鹽水棉簽輕拭肛周糜爛面，避免用力搓擦；頭皮鱗屑先用橄欖油軟化15分鐘再清洗（患者起初擔(dān)心“油乎乎”，我們示范后他說“原來這樣鱗屑輕輕一擦就掉了”）。外用藥指導(dǎo)：遵循“先水后膏、薄涂按摩”原則?？ú慈架浉啵ňS生素D3衍生物）需避開糜爛面，涂后輕拍至吸收（避免摩擦加重皮損）；他克莫司軟膏（鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑）用于薄嫩部位（如肛周），涂藥前用無菌紗布吸干滲液（患者第一次自己涂藥時涂得太厚，我們及時糾正：“綠豆大小涂手掌大的面積就夠了，涂多了反而刺激”）。屏障修復(fù)：每日早晚在非皮損區(qū)及涂藥后30分鐘使用醫(yī)用保濕霜（神經(jīng)酰胺+透明質(zhì)酸配方），培訓(xùn)護(hù)士示范“三明治涂抹法”：先涂藥→等10分鐘吸收→再涂保濕霜（形成“藥物-保濕”雙重保護(hù)）。瘙癢管理（?？谱o(hù)理重點(diǎn)）非藥物干預(yù)：①冷敷：夜間瘙癢發(fā)作時，用4層無菌紗布浸4℃生理鹽水，敷于瘙癢部位（每次10分鐘，間隔1小時）；②分散注意力：教患者“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部依次收緊-放松肌肉），并贈送助眠白噪音耳機(jī)（患者說“聽著海浪聲，好像沒那么癢了”）；③環(huán)境控制：保持病房濕度50%-60%（用加濕器）、溫度22-24℃（過熱會加重瘙癢）。藥物干預(yù)：氯雷他定片固定晚8點(diǎn)服用（與瘙癢高峰時間匹配），觀察用藥后30分鐘起效，4小時達(dá)峰，患者反饋“服藥后1小時瘙癢評分從8分降到5分”；阿普米司特（口服小分子靶向藥）可能引起惡心，指導(dǎo)患者隨餐服用，并備蘇打餅干緩解不適。心理支持（人文護(hù)理關(guān)鍵）認(rèn)知行為干預(yù)：每日晨間護(hù)理時花5分鐘與患者聊天，用“銀屑病知識卡片”糾正誤區(qū)（如“不傳染”“規(guī)范治療可控制”）；展示本科室銀屑病患者的“皮損改善對比圖”（征得同意后），患者看到“和我一樣嚴(yán)重的大叔現(xiàn)在基本好了”，眼神明顯亮了。家庭參與：邀請妻子參加“銀屑病家庭護(hù)理課堂”，教她如何協(xié)助涂藥（“從皮損邊緣向中心打圈按摩”）、觀察病情變化（“如果紅斑突然變紅、滲液增多，要及時聯(lián)系醫(yī)生”）。第一次妻子幫他涂藥后，他說：“她的手比我輕，涂完感覺涼涼的，心里也暖了?！鄙鐣С郑郝?lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“慢病補(bǔ)助”（患者符合條件，預(yù)計每月減少30%藥費(fèi)）；推薦加入“銀屑病患者互助群”（群里有長期控制良好的病友分享經(jīng)驗）。知識培訓(xùn)（多維度評價支撐）我們設(shè)計了“銀屑病護(hù)理知識問卷”（含10道題，如“正確涂藥順序”“出現(xiàn)哪些情況需就診”），入院時患者僅答對3題，經(jīng)過3次一對一培訓(xùn)（每次20分鐘）后，出院前測試答對9題。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①皮膚護(hù)理“三不要”（不要抓撓、不要用熱水燙洗、不要濫用激素）；②用藥“三堅持”（堅持按療程、堅持涂夠量、堅持記錄用藥反應(yīng)）；③復(fù)診“三注意”（注意皮損變化、注意藥物副作用、注意心理狀態(tài)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者因皮膚屏障破壞、免疫異常，易出現(xiàn)感染（如金黃色葡萄球菌感染）、藥物不良反應(yīng)（如卡泊三醇引起的局部刺激）等并發(fā)癥。我們制定了“并發(fā)癥觀察清單”，護(hù)士每班對照評估：皮膚感染觀察要點(diǎn)：皮損區(qū)是否出現(xiàn)紅腫熱痛、滲液增多（尤其肛周、耳后等褶皺部位）；患者是否發(fā)熱（＞37.5℃）；血常規(guī)中性粒細(xì)胞是否升高。護(hù)理措施：每日用皮膚鏡觀察皮損變化（患者起初覺得“麻煩”，我們解釋“就像給皮膚做‘微CT’，能早發(fā)現(xiàn)問題”）；肛周糜爛面用無菌油紗覆蓋（避免摩擦），滲出多時改用藻酸鹽敷料（吸收滲液同時促進(jìn)愈合）；若懷疑感染，及時留取滲液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用莫匹羅星軟膏。藥物不良反應(yīng)阿普米司特：可能引起腹瀉（發(fā)生率約15%），指導(dǎo)患者記錄排便次數(shù)，若＞3次/天且稀便，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量。03他克莫司：常見灼熱感（尤其前3天），提前告知患者“這是藥物起效的正常反應(yīng)，3-5天后會緩解”，并指導(dǎo)冷敷減輕不適。02卡泊三醇：可能引起局部刺激（紅斑、灼痛），觀察涂藥后15分鐘內(nèi)是否出現(xiàn)，若有則暫停1天，待皮膚適應(yīng)后從小面積開始使用。01心理并發(fā)癥焦慮可能加重瘙癢，形成“瘙癢-焦慮-搔抓”惡性循環(huán)。我們每日用GAD-7量表復(fù)評，若評分上升＞2分，立即聯(lián)合心理科進(jìn)行危機(jī)干預(yù)（本例患者第5天評分降至12分，第10天降至9分，未出現(xiàn)加重）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“幫患者建立長期自我管理能力”。我們分三階段實施：入院期（第1-3天）：建立信任，明確目標(biāo)重點(diǎn)：解釋疾病本質(zhì)（“銀屑病是免疫相關(guān)疾病，不是‘臟病’”）、治療方案（“藥物+光療+護(hù)理三管齊下”）、配合要點(diǎn)（“按時涂藥、記錄瘙癢時間”）。工具：發(fā)放“銀屑病護(hù)理手冊”（含圖文步驟），用手機(jī)拍攝“正確涂藥”視頻發(fā)送給患者（方便他回家后回看）。治療期（第4-10天）：技能強(qiáng)化，家庭參與重點(diǎn)：培訓(xùn)患者及家屬掌握“皮損觀察技巧”（如“鱗屑變薄、紅斑顏色變淺是好轉(zhuǎn)信號”）、“瘙癢應(yīng)對流程”（“先冷敷→再放松→最后用藥”）、“光療注意事項”（“照射前清潔皮膚，照射后2小時內(nèi)不洗澡”）。反饋：通過“角色扮演”讓患者模擬“回家后第一天護(hù)理流程”，我們在旁糾正（如他起初忘記涂保濕霜，經(jīng)提醒后說“原來保濕比涂藥還重要”）。出院期（第11天）：制定計劃，持續(xù)追蹤重點(diǎn)：制定“個性化護(hù)理方案”（如“每日晨間涂卡泊三醇，夜間涂他克莫司，早晚各1次保濕”）、“復(fù)診時間表”（“2周后復(fù)查PASI評分，1月后查肝腎功能”）、“緊急聯(lián)絡(luò)方式”（“皮損突然加重或出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱，2小時內(nèi)聯(lián)系主管護(hù)士”）。延伸：加入科室“銀屑病隨訪群”，護(hù)士每周推送1條護(hù)理小知識（如“秋季如何選擇保濕霜”），每月線上答疑1次（患者出院1個月后反饋：“群里護(hù)士教我用燕麥浴緩解干燥，確實管用”）。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例的護(hù)理過程，我深刻體會到：皮膚護(hù)理的“質(zhì)量提升”，離不開“培訓(xùn)”與“評價”的雙輪驅(qū)動——一方面，通過“2025皮膚護(hù)理培訓(xùn)體系”（涵蓋基礎(chǔ)技能、?？撇僮鳌⑷宋臏贤ǎ?，護(hù)士從“被動執(zhí)行”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃釉u估”，比如本例中責(zé)任護(hù)士能敏銳發(fā)現(xiàn)患者肛周糜爛的潛在感染風(fēng)險，及時調(diào)整敷料；另一方面，多維度評價體系（包含“護(hù)理措施落實率”“癥狀緩解率”“患者自我管理能力”“醫(yī)護(hù)協(xié)同效率”）讓我們不再僅看“滿意度”，而是更關(guān)注“患者是否真的獲益”——本例患者出院時PASI