一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭護(hù)理”的延伸08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定查房課件01前言前言站在護(hù)士站窗前，望著走廊里坐著的幾位皮膚病患者——有年輕女孩用圍巾遮住頸部的紅斑，有老年患者頻繁搔抓手臂的鱗屑，還有媽媽抱著反復(fù)濕疹的嬰兒輕聲哄勸……這些場景，讓我對“皮膚病護(hù)理”有了更深的體會。皮膚病看似“只傷表面”，實(shí)則是“身心同病”：銀屑病患者因反復(fù)發(fā)作的紅斑被同事疏遠(yuǎn)，特應(yīng)性皮炎患兒因夜間瘙癢哭鬧導(dǎo)致全家失眠，痤瘡青年因面部皮損產(chǎn)生社交恐懼……這些案例都在提醒我們：皮膚病護(hù)理絕不是簡單的“涂藥換藥”，而是涵蓋生理照護(hù)、心理支持、健康教育的系統(tǒng)性工程。2025年，隨著《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中“皮膚?？谱o(hù)理質(zhì)量提升”專項的推進(jìn)，我們科室承擔(dān)了“皮膚病護(hù)理培訓(xùn)體系優(yōu)化”與“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定”兩項任務(wù)。今天的查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者的護(hù)理過程為切入點(diǎn)，結(jié)合日常工作中遇到的痛點(diǎn)（如護(hù)理操作不統(tǒng)一、患者教育碎片化、并發(fā)癥觀察遺漏等），共同探討如何通過規(guī)范化培訓(xùn)與標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控，提升皮膚病護(hù)理服務(wù)的精準(zhǔn)性與人文性。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個典型病例?；颊邚埬常?，32歲，程序員，因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重2周”于2024年11月15日入院。主訴：10年前無誘因出現(xiàn)頭皮紅斑脫屑，逐漸蔓延至軀干四肢，冬季加重，曾外用藥（具體不詳）后緩解，但每年復(fù)發(fā)2-3次。2周前因熬夜加班、飲食辛辣，軀干四肢出現(xiàn)大片紅斑，上覆厚層鱗屑，瘙癢劇烈，夜間無法入睡，自行外用“激素藥膏”（效弱）無效，遂來院?，F(xiàn)病史：近2周體重下降2kg（因瘙癢影響進(jìn)食），自述“不敢洗澡，怕搓掉鱗屑后出血”“同事說我像‘蛇脫皮’，現(xiàn)在戴帽子、穿長袖上班”。既往史：無高血壓、糖尿病，否認(rèn)藥物過敏史；家族史：父親有銀屑病病史。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；全身皮膚（頭面、軀干、四肢）可見境界清楚的紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性）；頭皮皮損融合成片狀，毛發(fā)呈束狀；雙下肢脛前可見抓痕、血痂，無滲液；甲床可見頂針樣凹陷。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%；肝腎功能、電解質(zhì)正常；皮膚鏡檢查符合銀屑病特征；PASI評分（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（中重度）。治療方案：系統(tǒng)治療予阿普米司特（口服，每日2次）；局部治療予卡泊三醇軟膏（軀干四肢）、哈西奈德溶液（頭皮）；物理治療予窄譜中波紫外線（NB-UVB）隔日1次。病例介紹這個病例的特殊性在于：患者處于疾病活動期（PASI評分高）、有明確誘因（熬夜+飲食）、存在顯著心理負(fù)擔(dān)（社交回避），且既往治療不規(guī)范（自行用藥），是我們探討“全程護(hù)理干預(yù)”的典型樣本。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的護(hù)理評估不能局限于“皮膚表面”，必須從生理、心理、社會多維度展開。生理評估：聚焦“皮膚-全身”聯(lián)動皮膚損害評估：按部位記錄紅斑面積、鱗屑厚度、是否有滲出/感染（本例軀干占體表面積30%，四肢占25%，頭皮10%，無滲出但有抓痕）；用PASI評分量化嚴(yán)重程度（18分提示中重度）；觀察瘙癢程度（患者自述“夜間癢醒3-4次”，VAS評分8分）。全身影響評估：長期瘙癢導(dǎo)致睡眠剝奪（患者晨起乏力、注意力不集中）；因害怕洗澡減少清潔→鱗屑堆積加重瘙癢→搔抓→皮膚屏障破壞→更容易感染（本例雖無感染，但存在潛在風(fēng)險）；飲食受限（患者因“忌口”只吃素食，需評估營養(yǎng)狀況）。心理社會評估：關(guān)注“病恥感”與支持系統(tǒng)心理狀態(tài)：首次訪談時，患者低頭盯著腳尖說：“我現(xiàn)在不敢摘帽子，同事聚餐我都找借口不去……”SAS焦慮自評量表得分52分（輕度焦慮），DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）20分（嚴(yán)重影響生活）。社會支持：妻子陪同入院，表達(dá)“愿意學(xué)習(xí)護(hù)理，但不知道怎么幫他”；工作壓力大（項目deadlines臨近），擔(dān)心住院影響收入。治療依從性評估患者既往自行用藥，對“規(guī)范治療”認(rèn)知不足（認(rèn)為“藥膏能止癢就行”）；對口服藥（阿普米司特）的副作用（如惡心）有顧慮；對NB-UVB治療的頻率（隔日1次）表示“可能請假困難”。通過這一系列評估，我們發(fā)現(xiàn)：患者的核心需求不僅是“止癢消斑”，更需要“重建生活信心”；護(hù)理的關(guān)鍵不僅是“執(zhí)行操作”，更要“教會患者自我管理”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護(hù)理診斷：2皮膚完整性受損與銀屑病炎癥反應(yīng)、搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：全身紅斑鱗屑，脛前抓痕血痂）。3睡眠型態(tài)紊亂與夜間瘙癢加劇有關(guān)（依據(jù)：每晚癢醒3-4次，VAS評分8分）。4焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及社交回避有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，DLQI20分）。5知識缺乏（特定）缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及誘因控制的知識（依據(jù)：自行不規(guī)范用藥，對誘因（熬夜、飲食）認(rèn)知不足）。6潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應(yīng)與皮膚屏障破壞、口服/外用藥使用有關(guān)（依據(jù)：抓痕存在，阿普米司特可能引起惡心，卡泊三醇可能刺激皮膚）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚損害→瘙癢→睡眠差→焦慮→依從性低→疾病反復(fù)，形成惡性循環(huán)；而護(hù)理的目標(biāo)就是“打破循環(huán)”，從每個環(huán)節(jié)切入干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并通過“標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)+質(zhì)量控制”確保措施落實(shí)。短期目標(biāo)（住院1周內(nèi)）：緩解癥狀，建立信任目標(biāo)1：3天內(nèi)瘙癢VAS評分降至5分以下，夜間睡眠≥5小時/天。措施：非藥物止癢：指導(dǎo)患者“冷濕敷替代搔抓”（用4℃生理鹽水紗布敷紅斑處，每次10分鐘）；病房保持溫度22-24℃、濕度50-60%（減少干燥誘發(fā)瘙癢）；睡前播放白噪音助眠。藥物止癢：按醫(yī)囑予口服氯雷他定（晚1片），外用藥（卡泊三醇）在瘙癢高峰期（晚8點(diǎn)）前1小時涂抹（藥物吸收需要時間）；培訓(xùn)護(hù)士掌握“薄涂按摩法”——取綠豆大小藥膏，用指腹打圈按摩至吸收（避免用力搓擦加重皮損）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)患者能復(fù)述“皮膚清潔與保濕要點(diǎn)”。措施：短期目標(biāo)（住院1周內(nèi)）：緩解癥狀，建立信任清潔指導(dǎo)：用38℃溫水（手腕內(nèi)側(cè)試溫）洗澡，時間≤10分鐘，禁用肥皂（堿性破壞屏障），用醫(yī)用保濕沐浴露（pH5.5-6.0）；培訓(xùn)護(hù)士演示“海綿輕擦法”（用軟海綿蘸水輕拭鱗屑，避免指甲摳抓）。保濕強(qiáng)化：洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹醫(yī)用保濕霜（厚度以“皮膚表面有光澤但不滴流”為準(zhǔn)），軀干四肢用霜劑（如尿素霜），頭皮用乳液（如含神經(jīng)酰胺的頭皮乳）；我們科室統(tǒng)一了“三步涂抹法”——分區(qū)（頭/軀干/四肢）、分順序（從上到下）、分劑量（手掌面積對應(yīng)1g藥膏），并通過操作考核確保護(hù)士掌握。長期目標(biāo)（出院1個月）：自我管理，預(yù)防復(fù)發(fā)目標(biāo)3：出院時焦慮SAS評分≤45分，能主動參與社交（如參加科室銀屑病患者沙龍）。措施：心理支持：每日晨間護(hù)理時預(yù)留10分鐘“傾訴時間”，傾聽患者對疾病的擔(dān)憂（他曾說“我爸的銀屑病60歲才穩(wěn)定，我是不是也要熬幾十年？”）；邀請康復(fù)患者分享經(jīng)歷（有位老患者說“我現(xiàn)在規(guī)律用藥+運(yùn)動，5年沒大面積復(fù)發(fā)了”）；指導(dǎo)正念呼吸法（焦慮時用“4-7-8呼吸”：吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）。社會支持：與家屬溝通“家庭角色”——教妻子“觀察瘙癢信號”（如患者頻繁搓手→可能要抓撓，及時遞冷毛巾）；聯(lián)系患者單位HR，說明“短期規(guī)范治療對長期預(yù)后的重要性”，爭取彈性工作支持。長期目標(biāo)（出院1個月）：自我管理，預(yù)防復(fù)發(fā)目標(biāo)4：出院時能獨(dú)立完成“用藥-照光-生活管理”全流程。措施：用藥指導(dǎo)：制作“用藥時間表”（阿普米司特早飯后、晚飯后各1片；卡泊三醇晨8點(diǎn)、晚8點(diǎn)各1次；哈西奈德溶液睡前滴頭皮）；用模型演示“頭皮用藥技巧”——分開頭發(fā)，沿皮損區(qū)滴藥，輕拍吸收（避免涂到正常皮膚）。照光護(hù)理：NB-UVB治療前清潔皮膚（去除鱗屑利于光吸收），治療時戴護(hù)目鏡（防紫外線傷眼），記錄“照光劑量-皮膚反應(yīng)”（如紅斑持續(xù)＜24小時→下次加量10%）；培訓(xùn)護(hù)士每日核對照光記錄，避免劑量誤差。質(zhì)量控制：確保措施落地01為避免“說一套做一套”，我們建立了“三級質(zhì)控”：02責(zé)任護(hù)士自查：每日評估目標(biāo)完成度（如瘙癢評分是否下降），記錄護(hù)理難點(diǎn)（如患者拒絕用保濕霜→因“太黏”，換用質(zhì)地清爽的乳劑）。03護(hù)理組長督查：每周抽查2次操作（如外用藥涂抹手法）、2次健康教育（提問患者“洗澡水溫多少？”），合格率需≥95%。04護(hù)士長總控：每月分析護(hù)理問題（如本月3例患者因“照光后未保濕”出現(xiàn)干燥加重），調(diào)整培訓(xùn)重點(diǎn)（增加“光療后皮膚護(hù)理”專項培訓(xùn)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍有疏忽就可能讓前期努力功虧一簣。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下2類并發(fā)癥：皮膚感染：“抓痕→細(xì)菌入侵”的連鎖反應(yīng)觀察要點(diǎn)：1每日查看皮損區(qū)是否出現(xiàn)紅腫熱痛（正常紅斑是淡紅，感染后呈鮮紅伴灼熱感）；2監(jiān)測體溫（＞37.5℃警惕感染）；3觀察鱗屑是否變厚變黃（可能為膿性滲出）。4護(hù)理措施：5一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象（如本例脛前抓痕處出現(xiàn)小膿皰），立即報告醫(yī)生，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)；6暫停卡泊三醇（可能刺激感染灶），改用莫匹羅星軟膏（抗生素軟膏）局部涂抹；7加強(qiáng)手衛(wèi)生教育（患者指甲剪短，接觸皮損前洗手），家屬接觸患者前后用免洗消毒液。8藥物不良反應(yīng)：“治療-副作用”的平衡藝術(shù)觀察要點(diǎn)：阿普米司特：用藥后2小時內(nèi)是否惡心（約30%患者出現(xiàn)）、腹瀉（需與腸炎鑒別）；卡泊三醇：涂抹后1小時是否出現(xiàn)灼熱、刺痛（可能為藥物刺激，非過敏）；NB-UVB：照光后24小時內(nèi)是否出現(xiàn)水皰（提示劑量過大）。護(hù)理措施：阿普米司特惡心：指導(dǎo)隨餐服用（與食物同服減輕刺激），備蘇打餅干（反酸時咀嚼）；卡泊三醇刺激：小范圍試用（先涂1處皮損，觀察24小時無反應(yīng)再擴(kuò)大），若刺痛持續(xù)＞30分鐘，暫停用藥并報告醫(yī)生；UVB水皰：立即停止照光，用無菌注射器抽吸水皰（保留皰皮），涂抹重組人表皮生長因子凝膠促進(jìn)愈合。藥物不良反應(yīng)：“治療-副作用”的平衡藝術(shù)在本例中，患者用藥第3天出現(xiàn)輕微惡心，我們通過“隨餐服藥+少量多次飲水”緩解；照光第5次后背部出現(xiàn)輕度紅斑（持續(xù)12小時），屬于正常反應(yīng)，指導(dǎo)加強(qiáng)保濕后改善——這正是“細(xì)致觀察+及時干預(yù)”的價值。07健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭護(hù)理”的延伸健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭護(hù)理”的延伸出院前，我們給患者準(zhǔn)備了“一圖一卡一視頻”：流程圖：“每日護(hù)理步驟”（起床→涂保濕霜→上班；晚8點(diǎn)→洗澡→涂藥→照光→睡覺）；提示卡：“誘因黑名單”（熬夜＞11點(diǎn)、辛辣食物、飲酒、情緒暴怒）；教學(xué)視頻：“頭皮用藥”“照光防護(hù)”操作演示（患者妻子說“回家可以反復(fù)看，比我記筆記清楚”）。但健康教育的關(guān)鍵不是“給資料”，而是“確認(rèn)掌握”。我們采用“回授法”：讓患者復(fù)述“如果夜間突然癢醒，該怎么做？”（正確回答：用冷毛巾敷，不抓撓，必要時吃一片氯雷他定）；讓家屬演示“如何觀察感染跡象？”（正確回答：看紅斑是否變鮮紅、是否有膿皰、患者是否說灼熱痛）。健康教育：從“醫(yī)院護(hù)理”到“家庭護(hù)理”的延伸出院1個月隨訪，患者PASI評分降至8分（顯著改善），DLQI評分12分（生活影響減輕），他在電話里說：“現(xiàn)在我敢摘帽子了，上周還和同事吃了頓火鍋——當(dāng)然，我只吃了清湯鍋！”聽到這些，我們護(hù)理團(tuán)隊的成就感比任何考核分?jǐn)?shù)都珍貴。08總結(jié)總結(jié)這次查房，我們以一例銀屑病患者為鏡，照見了皮膚病護(hù)理的“三重境界”：技術(shù)層面：需要精準(zhǔn)的評估能力（如PASI評分、VAS評分）、規(guī)范的操作技能（如外用藥涂抹、光療護(hù)理）；人文層面：需要共情的溝通技巧（