一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)抗真菌藥物治療皮膚病查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，真菌感染性皮膚病始終是皮膚科門診的“?？汀?。我記得上周三門診，一上午就接診了12位體股癬、手足癬或甲真菌病患者——潮濕的梅雨季剛過(guò)，真菌就像蟄伏的“小怪獸”，借著高溫高濕的環(huán)境悄悄啃噬著患者的皮膚。隨著抗真菌藥物的迭代升級(jí)，從唑類到丙烯胺類，從外用到系統(tǒng)給藥，我們對(duì)這類疾病的掌控力在增強(qiáng)，但臨床中仍常見“用藥不規(guī)范導(dǎo)致復(fù)發(fā)”“混合感染處理不當(dāng)”“患者依從性差”等問(wèn)題。今天的查房，我們以一例“體股癬合并甲真菌病”患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角拆解抗真菌藥物治療的全程管理。作為臨床護(hù)理人員，我們不僅要關(guān)注藥物療效，更要讀懂患者搔抓時(shí)的煩躁、遮蓋皮疹的拘謹(jǐn)，以及反復(fù)發(fā)作時(shí)的無(wú)助——這些細(xì)微處的共情，才是連接治療與康復(fù)的關(guān)鍵紐帶。02病例介紹病例介紹先給大家看一位剛收入院的患者資料：王女士，45歲，家庭主婦，主訴“軀干、四肢紅斑伴瘙癢2月，右拇指甲增厚變黃1年”?，F(xiàn)病史：2月前無(wú)明顯誘因下軀干出現(xiàn)環(huán)狀紅斑，邊緣隆起伴脫屑，自覺(jué)瘙癢，自行外擦“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），初期瘙癢緩解但皮疹擴(kuò)大；1周前四肢陸續(xù)出現(xiàn)類似皮疹，瘙癢加劇，夜間影響睡眠。1年前右拇指甲逐漸增厚、變色，未系統(tǒng)治療。既往史：體健，無(wú)糖尿病、免疫缺陷病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；平時(shí)愛穿緊身褲，家中養(yǎng)寵物貓（近3月貓背部有脫毛斑）。查體：體溫36.7℃，心肺腹無(wú)異常。皮膚科情況：軀干、雙大腿可見6處錢幣狀紅斑，直徑2-5cm，邊緣隆起、有丘疹及鱗屑，中央趨于消退；雙上肢散在2處類似皮疹；右拇指甲板增厚、渾濁，甲下可見角蛋白堆積，甲周皮膚無(wú)紅腫。病例介紹輔助檢查：真菌鏡檢（軀干皮疹邊緣鱗屑）陽(yáng)性，可見大量菌絲；甲屑真菌培養(yǎng)（2周）回報(bào)紅色毛癬菌；肝腎功能、血常規(guī)未見異常。診斷：①體股癬（紅色毛癬菌感染）；②甲真菌?。ㄓ夷粗讣?，紅色毛癬菌感染）。治療方案：系統(tǒng)給藥+局部用藥聯(lián)合。系統(tǒng)予鹽酸特比萘芬片0.25gqd（療程4周，體股癬）；甲真菌病予口服特比萘芬片0.25gqd（沖擊療法：每月第1周服藥，連續(xù)3月），聯(lián)合阿莫羅芬搽劑（每周2次，甲表面及甲周涂抹）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我?guī)еo(hù)理評(píng)估單走進(jìn)病房。王女士正坐在床邊，雙手不自主地搔抓大腿皮疹，見我進(jìn)來(lái)忙縮手，尷尬地說(shuō)：“實(shí)在癢得慌，越抓越舒服，可抓完又疼……”健康史評(píng)估追溯誘因：王女士家住在一樓，梅雨季地面返潮；因照顧孫子常抱睡，出汗多；寵物貓未做過(guò)驅(qū)蟲，近期貓背部有脫毛，高度懷疑“人寵共患”。身體狀況評(píng)估皮膚完整性：皮疹分布于軀干、四肢暴露部位，邊緣有抓痕、血痂，部分鱗屑脫落處可見淡紅色糜爛面；甲損害為右拇指甲，甲板增厚約2mm，甲游離緣缺損1/3，影響持物（如剝蒜、捏筷子）。癥狀評(píng)估：瘙癢VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬量表）夜間達(dá)7分（0-10分），白天5分；睡眠質(zhì)量：每晚因瘙癢醒2-3次。用藥與依從性評(píng)估追問(wèn)外用藥史：曾自行使用激素軟膏（皮炎平）2周，初期止癢但皮疹擴(kuò)大——這是典型的“激素誘發(fā)真菌擴(kuò)散”現(xiàn)象（激素抑制局部免疫，利于真菌繁殖）。對(duì)口服藥認(rèn)知：“醫(yī)生說(shuō)要吃1個(gè)多月，我怕傷肝，能不能少吃幾天？”對(duì)甲真菌病治療認(rèn)知：“指甲慢慢長(zhǎng)，擦藥就行吧？”心理社會(huì)狀況評(píng)估王女士反復(fù)說(shuō)：“這疹子長(zhǎng)在身上，夏天不敢穿裙子，抱孫子時(shí)他總問(wèn)‘奶奶腿上長(zhǎng)癬了？’，我心里堵得慌?！笨梢娨蚱ふ钣绊懲庥^，產(chǎn)生社交回避；甲真菌病雖不疼，但“丑指甲”讓她羞于伸手，甚至拒絕參加社區(qū)活動(dòng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與真菌感染導(dǎo)致的紅斑、脫屑及搔抓有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：軀干、四肢可見6處錢幣狀紅斑，邊緣有抓痕、血痂，部分糜爛面。01依據(jù)：瘙癢VAS評(píng)分夜間7分，影響睡眠。2.舒適度改變（瘙癢）：與真菌代謝產(chǎn)物刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)02依據(jù)：曾自行使用激素軟膏加重病情；對(duì)口服藥療程、甲真菌病聯(lián)合治療必要性認(rèn)知不足。3.知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏抗真菌藥物規(guī)范使用、疾病預(yù)防及人寵共防的知識(shí)03焦慮：與皮疹影響外觀、擔(dān)心治療效果及藥物副作用有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤？”“吃這么久藥傷肝嗎？”“貓還能養(yǎng)嗎？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“7天癥狀緩解-4周皮膚修復(fù)-3月甲損改善”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化護(hù)理措施。（一）皮膚完整性修復(fù)目標(biāo)：7天內(nèi)無(wú)新抓痕，2周內(nèi)糜爛面愈合，4周皮疹消退措施：基礎(chǔ)護(hù)理：指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物（避免化纖摩擦），每日溫水清潔皮膚（水溫≤38℃，禁用肥皂），清潔后用無(wú)菌紗布輕蘸吸干水分（避免摩擦）。對(duì)糜爛面予0.9%氯化鈉溶液濕敷（3層紗布，每次15分鐘，每日2次），濕敷后薄涂聯(lián)苯芐唑乳膏（抗真菌+保護(hù)創(chuàng)面）。行為干預(yù)：剪短指甲（甲緣平指腹），夜間戴棉質(zhì)手套防搔抓；瘙癢時(shí)指導(dǎo)“拍打法”（用指腹輕拍代替抓撓）、“冷敷法”（4℃毛巾包裹冰袋，每次5分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）瘙癢緩解目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，7天降至2分以下，睡眠不受影響措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑外擦復(fù)方硝酸咪康唑乳膏（含抗真菌成分+薄荷腦止癢），注意避開糜爛面；瘙癢劇烈時(shí)口服氯雷他定片（10mgqn）。環(huán)境調(diào)節(jié)：病房溫度24-26℃，濕度50-60%（真菌在潮濕環(huán)境繁殖更快）；床單被罩每日更換（陽(yáng)光下暴曬或紫外線消毒）。（三）用藥依從性提升目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)掌握口服藥、外用藥使用方法，全程無(wú)自行停藥措施：護(hù)理目標(biāo)與措施系統(tǒng)用藥指導(dǎo)：特比萘芬片需餐后30分鐘服用（減少胃腸道刺激），強(qiáng)調(diào)“體股癬需連續(xù)服用4周，甲真菌病需沖擊治療3月”——用“真菌生命周期”解釋：紅色毛癬菌在皮膚角質(zhì)層定植后，需藥物持續(xù)抑制直至新角質(zhì)完全替代（約4周）；甲板生長(zhǎng)緩慢（每月1mm），需3月才能覆蓋病甲。局部用藥指導(dǎo)：阿莫羅芬搽劑使用前需用指甲銼輕磨病甲表面（增加藥物滲透），待甲面干燥后均勻涂抹（包括甲周皮膚），保留24小時(shí)后可清洗。示范“棉簽涂抹法”（避免手指污染藥瓶）。副作用監(jiān)測(cè)：告知“若出現(xiàn)惡心、食欲下降或尿色加深，及時(shí)告知護(hù)士”，并預(yù)約第2周、第4周復(fù)查肝功能（特比萘芬主要經(jīng)肝臟代謝）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）焦慮緩解目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮情緒減輕，能主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃制定措施：共情溝通：“王姐，我理解您現(xiàn)在又癢又急，換作是我也會(huì)坐立不安。不過(guò)您看，真菌鏡檢確診了，用對(duì)藥很快能控制的?！币曈X(jué)支持：展示同類患者治療前后對(duì)比圖（體股癬2周皮疹消退，甲真菌病3月新甲生長(zhǎng)），增強(qiáng)信心。社會(huì)支持：聯(lián)系其家屬（兒子、兒媳）參與宣教，強(qiáng)調(diào)“家屬監(jiān)督用藥、提醒避免搔抓”的重要性；建議暫時(shí)將寵物貓送寵物醫(yī)院檢查（排查貓癬），治愈后再接回。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理抗真菌治療中，最需警惕兩類并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)與感染擴(kuò)散。藥物不良反應(yīng)觀察特比萘芬的主要不良反應(yīng)為胃腸道不適（惡心、腹瀉）和肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高）。我們每日評(píng)估患者食欲、大便情況；第2周復(fù)查肝功能時(shí)，王女士ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）45U/L（正常＜40），雖未達(dá)停藥標(biāo)準(zhǔn)（＞2倍正常值），但需警惕。立即調(diào)整用藥時(shí)間（改為餐中服用），加用護(hù)肝片（0.4gtid），并縮短復(fù)查間隔（3天后復(fù)查ALT降至38U/L）。感染擴(kuò)散觀察王女士初期因搔抓，大腿一處皮疹邊緣出現(xiàn)小膿皰（細(xì)菌混合感染）。我們予莫匹羅星軟膏（抗生素）與聯(lián)苯芐唑乳膏交替涂抹（間隔2小時(shí)），3天后膿皰消退。這提示：真菌感染部位若出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇，需警惕細(xì)菌感染，及時(shí)聯(lián)合抗細(xì)菌治療。甲周皮膚損傷觀察阿莫羅芬搽劑可能刺激甲周皮膚，王女士用藥第5天訴“甲周皮膚發(fā)紅”。檢查見甲皺襞輕度充血，無(wú)滲液，考慮藥物刺激。指導(dǎo)“涂抹時(shí)避開甲周皮膚1mm”，并改用“小毛刷”精準(zhǔn)涂藥，2天后癥狀緩解。07健康教育健康教育出院前1天，我?guī)е虇卧俅巫哌M(jìn)病房。王女士的皮疹已基本消退，右拇指甲用指甲銼打磨后能看到甲根處1mm淡粉色新甲——這是康復(fù)的好跡象。健康教育需覆蓋“治療期-康復(fù)期-預(yù)防期”全程。用藥指導(dǎo)口服藥：體股癬療程已足（4周），可停藥；甲真菌病需繼續(xù)沖擊治療（每月第1周服藥），漏服需在12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)服，超過(guò)12小時(shí)跳過(guò)當(dāng)日劑量（避免蓄積）。外用藥：阿莫羅芬搽劑需持續(xù)使用至新甲完全長(zhǎng)出（約6-9月），即使甲外觀正常也需鞏固2周（真菌可能殘留于甲床）。生活習(xí)慣指導(dǎo)皮膚護(hù)理：出汗后及時(shí)擦干（備小方巾），避免穿緊身褲/襪（選擇吸汗速干材質(zhì)）；毛巾、內(nèi)衣單獨(dú)清洗（用開水燙10分鐘或滴露消毒液浸泡），陽(yáng)光下暴曬6小時(shí)（紫外線殺菌）。寵物管理：帶貓至寵物醫(yī)院做真菌檢查（伍德燈+鏡檢），若陽(yáng)性需隔離治療（外用特比萘芬噴霧，口服伊曲康唑），接觸貓后立即洗手。預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)高危季節(jié)（夏秋）：提前外擦酮康唑洗劑（每周2次）作為預(yù)防；避免去公共泳池、浴室光腳行走（備專用拖鞋）。1自我監(jiān)測(cè)：若皮膚再次出現(xiàn)紅斑、脫屑，或指甲變黃，立即就診（早期治療療程更短）。2王女士邊聽邊記，最后笑著說(shuō)：“以前總覺(jué)得癬是小毛病，現(xiàn)在才知道要這么講究?；厝ノ乙欢ò茨f(shuō)的做，爭(zhēng)取把指甲也養(yǎng)漂亮！”308總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從一例真菌感染患者的全程管理中，看到了抗真菌藥物治療的“三分靠藥，七分靠護(hù)”——護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是連接藥物療效與患者依從性的橋梁?；仡櫿麄€(gè)過(guò)程，有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：一是重視“激素誤用”的警示（王女士初期用皮炎平加重病情），需在門診宣教中反復(fù)提醒“皮膚紅斑瘙癢先查真菌，勿自行用激素”；二是甲真菌病的“長(zhǎng)療程管理”（需6-9月），需通過(guò)“新甲生長(zhǎng)速度”（每月1mm）等具象化信息提升患者耐心；三是“人寵共防”的細(xì)節(jié)（寵物貓的檢查與