一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)基層醫(yī)院皮膚病查房課件01前言前言作為基層醫(yī)院皮膚科的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“皮膚病看似‘長(zhǎng)在表面’，卻最能體現(xiàn)‘整體護(hù)理’的意義?！被鶎俞t(yī)院的皮膚科門診量占比常年在15%-20%，患者多為農(nóng)民、務(wù)工人員或老年群體，他們對(duì)皮膚病的認(rèn)知往往停留在“擦點(diǎn)藥膏就行”，卻不知很多皮膚問題背后可能是感染、免疫異常甚至系統(tǒng)性疾病的信號(hào)。就像上周查房時(shí)，張阿姨捂著腰背部說(shuō)“只是被蟲子咬了”，結(jié)果確診為帶狀皰疹——這種病若延誤治療，可能留下持續(xù)數(shù)月的神經(jīng)痛，對(duì)基層患者的生活質(zhì)量影響極大。基層醫(yī)院的皮膚病診療有其特殊性：患者就醫(yī)習(xí)慣“能拖則拖”，主訴常模糊（比如只說(shuō)“癢”或“疼”），合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕海┑谋壤?，家庭支持力度參差不齊。因此，規(guī)范的查房流程不僅是提升診療質(zhì)量的關(guān)鍵，更是連接“疾病治療”與“人文關(guān)懷”的橋梁。今天，我們就以近期收治的一例帶狀皰疹患者為例，展開本次查房，從護(hù)理視角梳理基層皮膚病管理的要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張某某，女，65歲，農(nóng)民，因“左側(cè)腰背部疼痛伴簇集性水皰3天”于2024年10月15日收入我科。主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰背部陣發(fā)性刺痛，自以為是“干活累的”，貼了兩貼膏藥未見緩解；2天前疼痛加重，夜間痛醒2-3次，且疼痛區(qū)域出現(xiàn)紅色丘疹，漸變?yōu)榇丶运?，皰液澄清，未破潰?天前水皰范圍擴(kuò)大至腰背部約手掌大小，伴灼熱感，遂由家屬陪同就診。自發(fā)病以來(lái)，患者食欲減退，睡眠差（每晚僅睡2-3小時(shí)），無(wú)發(fā)熱、咳嗽等全身癥狀。既往史與個(gè)人史有“2型糖尿病”病史5年，平素口服二甲雙胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L；否認(rèn)高血壓、冠心病史；無(wú)藥物過敏史；長(zhǎng)期從事田間勞作，居住環(huán)境潮濕，衛(wèi)生條件一般；子女在外務(wù)工，平日獨(dú)居，由老伴簡(jiǎn)單照顧。查體與輔助檢查主訴與現(xiàn)病史專科查體：左側(cè)腰背部沿肋間神經(jīng)分布區(qū)可見片狀紅斑，上有簇集性水皰（約20-30個(gè)），皰壁緊張，部分水皰直徑約0.5cm，未破潰，周圍有紅暈；觸痛明顯（VAS疼痛評(píng)分7分），痛覺敏感區(qū)域邊界清晰，未超過體表中線。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例62%（正常）；空腹血糖7.2mmol/L（稍高于目標(biāo)值）；皰疹液PCR檢測(cè)提示水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）陽(yáng)性。初步診斷左側(cè)腰背部帶狀皰疹（急性期）；2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的基層患者，護(hù)理評(píng)估不能只盯著“皮膚問題”，必須結(jié)合她的生理狀態(tài)、心理需求和社會(huì)支持系統(tǒng)。生理評(píng)估皮膚狀況：水皰未破潰，但分布密集，位于腰背部（穿衣摩擦區(qū)域），存在破潰風(fēng)險(xiǎn)；局部皮膚溫度稍高（37.8℃），需警惕繼發(fā)細(xì)菌感染。疼痛評(píng)估：患者主訴“像針扎又像火燒”，VAS評(píng)分7分（中度疼痛），夜間靜息痛明顯，符合帶狀皰疹“神經(jīng)病理性疼痛”特點(diǎn)；疼痛未影響運(yùn)動(dòng)功能，但已導(dǎo)致睡眠剝奪。基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∈?年，當(dāng)前空腹血糖7.2mmol/L（目標(biāo)應(yīng)≤7.0mmol/L），高血糖狀態(tài)會(huì)延緩皮膚修復(fù)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。其他：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），無(wú)發(fā)熱或系統(tǒng)受累表現(xiàn)。心理評(píng)估生理評(píng)估患者首次因皮膚病住院，對(duì)“水皰是否傳染”“會(huì)不會(huì)留疤”“疼痛多久能好”存在明顯焦慮，反復(fù)詢問：“這病是不是治不好？”老伴陪同但表達(dá)“不懂醫(yī)學(xué)”，只能說(shuō)“聽醫(yī)生的”，患者缺乏可靠的情感支持。社會(huì)評(píng)估經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠子女務(wù)工匯款，醫(yī)療費(fèi)用需自費(fèi)（未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），對(duì)“檢查和藥費(fèi)”有隱性擔(dān)憂；居住環(huán)境潮濕，家中無(wú)獨(dú)立浴室，日常清潔可能不徹底；田間勞作是主要生活內(nèi)容，急于“早點(diǎn)好起來(lái)干活”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮（與疾病知識(shí)缺乏、疼痛及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)）：依據(jù)為反復(fù)詢問病情，睡眠差，家屬支持不足?；谏鲜鲈u(píng)估，我們明確了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“對(duì)當(dāng)前健康威脅程度”排序：皮膚完整性受損（與病毒感染導(dǎo)致水皰形成有關(guān)）：依據(jù)為腰背部簇集性水皰，存在破潰風(fēng)險(xiǎn)。急性疼痛（與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)引起神經(jīng)炎癥有關(guān)）：依據(jù)為VAS評(píng)分7分，夜間痛醒，影響睡眠。潛在并發(fā)癥：帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）、皮膚感染（與病毒損傷神經(jīng)、糖尿病導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)）：依據(jù)為患者年齡＞60歲（PHN高危因素）、血糖控制不佳。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏帶狀皰疹防治、糖尿病自我管理的相關(guān)知識(shí)）：依據(jù)為患者認(rèn)為“貼膏藥能解決”，對(duì)病毒傳染性、用藥療程不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施要兼顧“疾病管理”與“患者體驗(yàn)”。針對(duì)張阿姨的情況，我們制定了以下計(jì)劃：目標(biāo)1：3天內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴?。ㄆ鹗紕┝?00mg/晚，漸增至900mg/日）緩解神經(jīng)痛，聯(lián)合阿昔洛韋（0.8g/次，5次/日）抗病毒（強(qiáng)調(diào)需在發(fā)疹72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，張阿姨就診及時(shí)，這點(diǎn)很關(guān)鍵）；監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整二甲雙胍劑量（必要時(shí)加用短效胰島素），目標(biāo)空腹血糖≤7.0mmol/L。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者使用“冷敷-轉(zhuǎn)移注意力”組合法——用4℃生理鹽水紗布冷敷疼痛區(qū)域（每次10分鐘，間隔2小時(shí)），同時(shí)播放舒緩的地方戲曲（患者平時(shí)愛聽），分散對(duì)疼痛的感知；夜間調(diào)暗病房燈光，減少噪音干擾。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間水皰無(wú)破潰、感染，7-10天結(jié)痂脫落措施：皮膚護(hù)理：每日2次用0.9%氯化鈉溶液清潔水皰周圍皮膚（避免摩擦），保持干燥；指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物（特意讓家屬回家取來(lái)她平時(shí)穿的舊秋衣，減少新衣物刺激），避免抓撓或挑破水皰（用剪短指甲+戴棉質(zhì)手套雙重防護(hù)）；觀察水皰變化（如皰液變渾濁、周圍紅腫擴(kuò)大，提示感染，立即報(bào)告醫(yī)生）。血糖管理：與醫(yī)生協(xié)作，調(diào)整飲食（低鹽低脂，增加優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶），監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（每日4次），記錄血糖波動(dòng)與飲食的關(guān)系（患者反饋“吃紅薯后血糖高”，后續(xù)指導(dǎo)減少主食中的根莖類）。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，能復(fù)述主要注意事項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理疏導(dǎo)：用“拉家?！钡姆绞浇忉尣∏椤鞍⒁?，您這皰疹是小時(shí)候得過水痘留下的病毒‘蘇醒’了，就像種子在神經(jīng)里發(fā)芽，現(xiàn)在用抗病毒藥就是‘除草’，疼是因?yàn)樯窠?jīng)被刺激了，咱們慢慢養(yǎng)就能好”；強(qiáng)調(diào)“不傳染給大人，但家里有小孩要少接觸（避免得水痘）”，減輕她“傳染家人”的顧慮。家屬教育：?jiǎn)为?dú)與老伴溝通，教他“三句話安慰法”——“疼的時(shí)候我給你揉揉旁邊”“醫(yī)生說(shuō)這藥很管用”“咱們慢慢來(lái)不著急”，并示范如何協(xié)助清潔皮膚（用棉簽蘸生理鹽水輕擦）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理帶狀皰疹的并發(fā)癥是基層護(hù)理的“重點(diǎn)防線”，尤其是PHN（發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)升高，60歲以上約65%）和皮膚感染（糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：每日評(píng)估疼痛性質(zhì)變化（如從“刺痛”轉(zhuǎn)為“灼燒樣”“電擊樣”）、疼痛持續(xù)時(shí)間（超過1個(gè)月可診斷PHN）、是否影響日常生活（如不敢穿衣、觸碰）。護(hù)理措施：若疼痛超過72小時(shí)未緩解，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如加用普瑞巴林）；指導(dǎo)患者記錄“疼痛日記”（時(shí)間、誘因、緩解方式），幫助醫(yī)生判斷神經(jīng)修復(fù)情況；PHN高?；颊撸ㄈ鐝埌⒁蹋┛商崆敖槿胫嗅t(yī)理療（如艾灸、低頻電刺激），促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。皮膚感染的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：每日查看水皰周圍是否出現(xiàn)紅腫擴(kuò)大、皰液渾濁、滲液增多，監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃提示感染），檢查血常規(guī)（白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即用3%硼酸溶液濕敷（每次15分鐘，每日3次），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（涂藥前清潔雙手，避免交叉感染）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（鼓勵(lì)多吃瘦肉、魚類），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白（提升免疫力）。07健康教育健康教育基層患者的健康教育要“簡(jiǎn)單、實(shí)用、重復(fù)”，用他們能理解的語(yǔ)言“翻譯”醫(yī)學(xué)知識(shí)。針對(duì)張阿姨，我們分三個(gè)階段進(jìn)行：住院期（1-3天）疾病知識(shí)：“皰疹是病毒引起的，不是‘毒氣’，別信偏方（如涂牙膏、煙灰），會(huì)加重感染！”用藥指導(dǎo)：“阿昔洛韋要按時(shí)吃，一天5次，漏服一次可能影響效果；止疼藥不能疼了才吃，要按時(shí)間吃（比如加巴噴丁晚上吃），才能持續(xù)止疼。”日常注意：“洗澡別用熱水燙（會(huì)加重炎癥），用溫水沖一沖就行；別摳水皰，破了容易留疤?！背鲈呵埃?-7天）健康教育復(fù)診計(jì)劃：“如果水皰結(jié)痂了但還疼，2周后來(lái)復(fù)查；如果疼超過1個(gè)月，直接掛疼痛科。”血糖管理：“空腹血糖最好控制在6-7，飯后2小時(shí)不超過10，家里買個(gè)血糖儀（教老伴怎么用），記好數(shù)值，下次帶來(lái)給醫(yī)生看。”預(yù)防復(fù)發(fā)：“以后別太勞累（比如連續(xù)干農(nóng)活超過4小時(shí)），適當(dāng)補(bǔ)點(diǎn)維生素（吃點(diǎn)水果、蔬菜），增強(qiáng)免疫力?！背鲈汉?個(gè)月隨訪通過電話詢問：“水皰都掉了嗎？現(xiàn)在還疼嗎？血糖測(cè)了嗎？”針對(duì)反饋調(diào)整指導(dǎo)（如張阿姨說(shuō)“最近血糖8點(diǎn)多”，進(jìn)一步詢問飲食，發(fā)現(xiàn)她吃了較多南瓜，指導(dǎo)“南瓜當(dāng)主食吃，要減少米飯量”）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張阿姨的水皰已開始結(jié)痂，VAS評(píng)分降到3分，夜間能睡5小時(shí)以上。她拉著我的手說(shuō)：“一開始以為是小毛病，沒想到你們這么上心，現(xiàn)在心里踏實(shí)多了。”這句話讓我更深刻體會(huì)到：基層皮膚病護(hù)理的價(jià)值，不僅在于“治好一塊皮疹”，更在于用專業(yè)和溫度打破患者的認(rèn)知誤區(qū)，用細(xì)致的評(píng)估和干預(yù)阻斷病情惡化，用接地