一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學基層醫(yī)院皮膚病查房課件01前言前言作為基層醫(yī)院皮膚科的護理組長，我常說：“皮膚病看似‘長在表面’，卻最能體現(xiàn)‘整體護理’的意義?！被鶎俞t(yī)院的皮膚科門診量占比常年在15%-20%，患者多為農民、務工人員或老年群體，他們對皮膚病的認知往往停留在“擦點藥膏就行”，卻不知很多皮膚問題背后可能是感染、免疫異常甚至系統(tǒng)性疾病的信號。就像上周查房時，張阿姨捂著腰背部說“只是被蟲子咬了”，結果確診為帶狀皰疹——這種病若延誤治療，可能留下持續(xù)數(shù)月的神經痛，對基層患者的生活質量影響極大?；鶎俞t(yī)院的皮膚病診療有其特殊性：患者就醫(yī)習慣“能拖則拖”，主訴常模糊（比如只說“癢”或“疼”），合并基礎疾病（如糖尿病、高血壓）的比例高，家庭支持力度參差不齊。因此，規(guī)范的查房流程不僅是提升診療質量的關鍵，更是連接“疾病治療”與“人文關懷”的橋梁。今天，我們就以近期收治的一例帶狀皰疹患者為例，展開本次查房，從護理視角梳理基層皮膚病管理的要點。02病例介紹病例介紹患者張某某，女，65歲，農民，因“左側腰背部疼痛伴簇集性水皰3天”于2024年10月15日收入我科。主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)左側腰背部陣發(fā)性刺痛，自以為是“干活累的”，貼了兩貼膏藥未見緩解；2天前疼痛加重，夜間痛醒2-3次，且疼痛區(qū)域出現(xiàn)紅色丘疹，漸變?yōu)榇丶运挘捯撼吻?，未破潰?天前水皰范圍擴大至腰背部約手掌大小，伴灼熱感，遂由家屬陪同就診。自發(fā)病以來，患者食欲減退，睡眠差（每晚僅睡2-3小時），無發(fā)熱、咳嗽等全身癥狀。既往史與個人史有“2型糖尿病”病史5年，平素口服二甲雙胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L；否認高血壓、冠心病史；無藥物過敏史；長期從事田間勞作，居住環(huán)境潮濕，衛(wèi)生條件一般；子女在外務工，平日獨居，由老伴簡單照顧。查體與輔助檢查主訴與現(xiàn)病史?？撇轶w：左側腰背部沿肋間神經分布區(qū)可見片狀紅斑，上有簇集性水皰（約20-30個），皰壁緊張，部分水皰直徑約0.5cm，未破潰，周圍有紅暈；觸痛明顯（VAS疼痛評分7分），痛覺敏感區(qū)域邊界清晰，未超過體表中線。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞6.8×10?/L（正常），中性粒細胞比例62%（正常）；空腹血糖7.2mmol/L（稍高于目標值）；皰疹液PCR檢測提示水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）陽性。初步診斷左側腰背部帶狀皰疹（急性期）；2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?3護理評估護理評估面對張阿姨這樣的基層患者，護理評估不能只盯著“皮膚問題”，必須結合她的生理狀態(tài)、心理需求和社會支持系統(tǒng)。生理評估皮膚狀況：水皰未破潰，但分布密集，位于腰背部（穿衣摩擦區(qū)域），存在破潰風險；局部皮膚溫度稍高（37.8℃），需警惕繼發(fā)細菌感染。疼痛評估：患者主訴“像針扎又像火燒”，VAS評分7分（中度疼痛），夜間靜息痛明顯，符合帶狀皰疹“神經病理性疼痛”特點；疼痛未影響運動功能，但已導致睡眠剝奪?；A疾病：糖尿病史5年，當前空腹血糖7.2mmol/L（目標應≤7.0mmol/L），高血糖狀態(tài)會延緩皮膚修復，增加感染風險。其他：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），無發(fā)熱或系統(tǒng)受累表現(xiàn)。心理評估生理評估患者首次因皮膚病住院，對“水皰是否傳染”“會不會留疤”“疼痛多久能好”存在明顯焦慮，反復詢問：“這病是不是治不好？”老伴陪同但表達“不懂醫(yī)學”，只能說“聽醫(yī)生的”，患者缺乏可靠的情感支持。社會評估經濟來源主要靠子女務工匯款，醫(yī)療費用需自費（未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），對“檢查和藥費”有隱性擔憂；居住環(huán)境潮濕，家中無獨立浴室，日常清潔可能不徹底；田間勞作是主要生活內容，急于“早點好起來干活”。04護理診斷護理診斷焦慮（與疾病知識缺乏、疼痛及對預后的擔憂有關）：依據為反復詢問病情，睡眠差，家屬支持不足?；谏鲜鲈u估，我們明確了以下5項主要護理診斷，優(yōu)先級按“對當前健康威脅程度”排序：皮膚完整性受損（與病毒感染導致水皰形成有關）：依據為腰背部簇集性水皰，存在破潰風險。急性疼痛（與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經引起神經炎癥有關）：依據為VAS評分7分，夜間痛醒，影響睡眠。潛在并發(fā)癥：帶狀皰疹后神經痛（PHN）、皮膚感染（與病毒損傷神經、糖尿病導致免疫力低下有關）：依據為患者年齡＞60歲（PHN高危因素）、血糖控制不佳。護理診斷知識缺乏（缺乏帶狀皰疹防治、糖尿病自我管理的相關知識）：依據為患者認為“貼膏藥能解決”，對病毒傳染性、用藥療程不了解。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可量化，措施要兼顧“疾病管理”與“患者體驗”。針對張阿姨的情況，我們制定了以下計劃：目標1：3天內疼痛VAS評分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予加巴噴?。ㄆ鹗紕┝?00mg/晚，漸增至900mg/日）緩解神經痛，聯(lián)合阿昔洛韋（0.8g/次，5次/日）抗病毒（強調需在發(fā)疹72小時內啟動，張阿姨就診及時，這點很關鍵）；監(jiān)測血糖，調整二甲雙胍劑量（必要時加用短效胰島素），目標空腹血糖≤7.0mmol/L。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者使用“冷敷-轉移注意力”組合法——用4℃生理鹽水紗布冷敷疼痛區(qū)域（每次10分鐘，間隔2小時），同時播放舒緩的地方戲曲（患者平時愛聽），分散對疼痛的感知；夜間調暗病房燈光，減少噪音干擾。護理目標與措施目標2：住院期間水皰無破潰、感染，7-10天結痂脫落措施：皮膚護理：每日2次用0.9%氯化鈉溶液清潔水皰周圍皮膚（避免摩擦），保持干燥；指導患者穿寬松棉質衣物（特意讓家屬回家取來她平時穿的舊秋衣，減少新衣物刺激），避免抓撓或挑破水皰（用剪短指甲+戴棉質手套雙重防護）；觀察水皰變化（如皰液變渾濁、周圍紅腫擴大，提示感染，立即報告醫(yī)生）。血糖管理：與醫(yī)生協(xié)作，調整飲食（低鹽低脂，增加優(yōu)質蛋白如雞蛋、牛奶），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（每日4次），記錄血糖波動與飲食的關系（患者反饋“吃紅薯后血糖高”，后續(xù)指導減少主食中的根莖類）。目標3：3天內焦慮情緒緩解，能復述主要注意事項護理目標與措施措施：心理疏導：用“拉家?！钡姆绞浇忉尣∏椤鞍⒁?，您這皰疹是小時候得過水痘留下的病毒‘蘇醒’了，就像種子在神經里發(fā)芽，現(xiàn)在用抗病毒藥就是‘除草’，疼是因為神經被刺激了，咱們慢慢養(yǎng)就能好”；強調“不傳染給大人，但家里有小孩要少接觸（避免得水痘）”，減輕她“傳染家人”的顧慮。家屬教育：單獨與老伴溝通，教他“三句話安慰法”——“疼的時候我給你揉揉旁邊”“醫(yī)生說這藥很管用”“咱們慢慢來不著急”，并示范如何協(xié)助清潔皮膚（用棉簽蘸生理鹽水輕擦）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理帶狀皰疹的并發(fā)癥是基層護理的“重點防線”，尤其是PHN（發(fā)生率隨年齡增長升高，60歲以上約65%）和皮膚感染（糖尿病患者風險增加3倍）。帶狀皰疹后神經痛（PHN）的觀察與護理觀察要點：每日評估疼痛性質變化（如從“刺痛”轉為“灼燒樣”“電擊樣”）、疼痛持續(xù)時間（超過1個月可診斷PHN）、是否影響日常生活（如不敢穿衣、觸碰）。護理措施：若疼痛超過72小時未緩解，及時聯(lián)系醫(yī)生調整鎮(zhèn)痛方案（如加用普瑞巴林）；指導患者記錄“疼痛日記”（時間、誘因、緩解方式），幫助醫(yī)生判斷神經修復情況；PHN高?；颊撸ㄈ鐝埌⒁蹋┛商崆敖槿胫嗅t(yī)理療（如艾灸、低頻電刺激），促進神經恢復。皮膚感染的觀察與護理觀察要點：每日查看水皰周圍是否出現(xiàn)紅腫擴大、皰液渾濁、滲液增多，監(jiān)測體溫（＞37.5℃提示感染），檢查血常規(guī)（白細胞或中性粒細胞升高）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即用3%硼酸溶液濕敷（每次15分鐘，每日3次），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（涂藥前清潔雙手，避免交叉感染）；加強營養(yǎng)支持（鼓勵多吃瘦肉、魚類），必要時靜脈補充白蛋白（提升免疫力）。07健康教育健康教育基層患者的健康教育要“簡單、實用、重復”，用他們能理解的語言“翻譯”醫(yī)學知識。針對張阿姨，我們分三個階段進行：住院期（1-3天）疾病知識：“皰疹是病毒引起的，不是‘毒氣’，別信偏方（如涂牙膏、煙灰），會加重感染！”用藥指導：“阿昔洛韋要按時吃，一天5次，漏服一次可能影響效果；止疼藥不能疼了才吃，要按時間吃（比如加巴噴丁晚上吃），才能持續(xù)止疼。”日常注意：“洗澡別用熱水燙（會加重炎癥），用溫水沖一沖就行；別摳水皰，破了容易留疤?！背鲈呵埃?-7天）健康教育復診計劃：“如果水皰結痂了但還疼，2周后來復查；如果疼超過1個月，直接掛疼痛科。”血糖管理：“空腹血糖最好控制在6-7，飯后2小時不超過10，家里買個血糖儀（教老伴怎么用），記好數(shù)值，下次帶來給醫(yī)生看?！鳖A防復發(fā)：“以后別太勞累（比如連續(xù)干農活超過4小時），適當補點維生素（吃點水果、蔬菜），增強免疫力?！背鲈汉?個月隨訪通過電話詢問：“水皰都掉了嗎？現(xiàn)在還疼嗎？血糖測了嗎？”針對反饋調整指導（如張阿姨說“最近血糖8點多”，進一步詢問飲食，發(fā)現(xiàn)她吃了較多南瓜，指導“南瓜當主食吃，要減少米飯量”）。08總結總結查房結束時，張阿姨的水皰已開始結痂，VAS評分降到3分，夜間能睡5小時以上。她拉著我的手說：“一開始以為是小毛病，沒想到你們這么上心，現(xiàn)在心里踏實多了?！边@句話讓我更深刻體會到：基層皮膚病護理的價值，不僅在于“治好一塊皮疹”，更在于用專業(yè)和溫度打破患者的認知誤區(qū)，用細致的評估和干預阻斷病情惡化，用接地