一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育：從“出院指導”到“延續(xù)護理”08總結目錄2025皮膚學皮膚病的護理培訓與護理服務質量提升新材料在護理中的應用查房課件01前言前言站在護士站的窗前，看著走廊里坐著等待換藥的患者，我總想起去年科里組織的那場皮膚護理培訓——那時我們還在為大面積水皰滲液的患者發(fā)愁，傳統(tǒng)紗布頻繁滲濕、粘連創(chuàng)面的問題讓患者疼得直掉眼淚。而如今，當我握著新型泡沫敷料的包裝，觸感柔軟得像云朵，心里忽然有了底氣。2025年，隨著皮膚科患者數量逐年攀升（據《中國皮膚性病學雜志》2024年數據，門診量較5年前增長47%），且患者需求從“治愈疾病”向“提升生活質量”延伸，護理服務面臨雙重挑戰(zhàn)：一方面，銀屑病、大皰病、重癥藥疹等復雜病例占比增加，傳統(tǒng)護理手段在創(chuàng)面管理、疼痛控制上顯露出局限性；另一方面，患者對護理舒適度、隱私保護、心理支持的要求顯著提高。前言正是在這樣的背景下，科室將“皮膚護理培訓”與“新材料應用”作為質量提升的雙引擎。我們先后引進水膠體敷料、銀離子抗菌敷料、硅酮泡沫敷料等新型材料，并針對護士開展“創(chuàng)面評估-材料選擇-操作規(guī)范-效果追蹤”全流程培訓。今天查房的案例，正是這一理念的實踐縮影——一位72歲大皰性類天皰瘡患者的護理過程，或許能讓我們更直觀地看到：當專業(yè)培訓碰撞新材料，護理服務能迸發(fā)出怎樣的溫度與力量。02病例介紹病例介紹上午8點，我推開203病房的門，李爺爺正半靠在床頭，老伴兒握著他的手輕聲安慰：“護士說今天換新藥，沒那么疼了。”老人抬頭時，我注意到他左側面頰、頸部至前胸的水皰已部分破潰，露出鮮紅的糜爛面，右側上肢還散布著黃豆大小的緊張性水皰。這是我們科第42例大皰性類天皰瘡患者。李爺爺，72歲，退休教師，既往有高血壓病史，無藥物過敏史。2個月前因“胸背部瘙癢性紅斑伴水皰”就診，皮膚科確診為大皰性類天皰瘡（BP180抗體陽性，皮膚活檢示表皮下大皰），予潑尼松60mg/d口服，病情未完全控制，1周前水皰泛發(fā)，伴明顯滲液、疼痛，遂收入我科。入院時評估：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓145/85mmHg；疼痛評分（NRS）6分（活動時加重）；創(chuàng)面分布于頭面、頸、胸背及雙上肢，總面積約25%體表面積，其中15%為糜爛面（滲液++），病例介紹10%為緊張性水皰（未破）；血清白蛋白32g/L（偏低），白細胞11.2×10?/L（輕度升高）；老人自述“晚上疼得睡不著，不敢翻身，怕水皰破”，老伴兒補充：“他以前愛下棋，現在連電視都不看，就唉聲嘆氣?！?3護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估絕不能停留在“看創(chuàng)面”層面。我們的培訓強調“生物-心理-社會”三維評估——這不僅是新材料應用的基礎，更是制定個性化護理方案的關鍵。身體評估：從“創(chuàng)面”到“整體”首先是創(chuàng)面評估：使用“TIME”原則（組織Tissue、感染/炎癥Infection、濕度平衡Moisture、邊緣Edge）。李爺爺的糜爛面可見少量黃色滲液，基底紅潤但局部有白色絮狀物（疑似感染），周圍皮膚紅腫（炎癥+）；水皰壁緊張，觸之有波動感，未破水皰周圍無紅暈（提示未繼發(fā)感染）。其次是全身狀態(tài)：低白蛋白血癥（影響創(chuàng)面愈合）、輕度白細胞升高（感染預警）、高血壓（激素治療可能加重），這些都需要在護理中重點關注。心理社會評估：被“病恥感”困住的老人和李爺爺聊天時，他反復說“這皰長得太難看，都不敢見人”。大皰病的皮損常分布于暴露部位，滲液、異味會讓患者產生強烈的自我嫌棄。老伴兒透露，老人曾偷偷抹眼淚：“我這把年紀，成了家人的累贅?！苯箲]自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），睡眠質量PSQI評分15分（重度睡眠障礙）——這些心理負擔正反過來影響病情恢復。輔助檢查：數據背后的“預警信號”血清白蛋白32g/L提示營養(yǎng)不良風險，我們需要在飲食指導中加強優(yōu)質蛋白攝入；白細胞11.2×10?/L雖未達到感染診斷標準（＞12×10?/L），但結合創(chuàng)面滲液性狀，需警惕感染進展；C反應蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10），進一步驗證了炎癥存在。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01皮膚完整性受損：與大皰破潰、糜爛滲液有關（依據：25%體表面積皮損，15%糜爛面滲液++）；02急性疼痛：與水皰張力、糜爛面暴露神經末梢有關（依據：NRS評分6分，活動時加重）；03焦慮：與皮損影響外觀、疾病預后不確定有關（依據：GAD-7評分12分，自述“不敢見人”）；04有感染的危險：與皮膚屏障破壞、低白蛋白血癥有關（依據：創(chuàng)面滲液伴白色絮狀物，WBC及CRP升高）；05營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與食欲下降、蛋白丟失有關（依據：血清白蛋白32g/L，自述“沒胃口”）。0605護理目標與措施護理目標與措施培訓中反復強調：“護理目標要像‘靶子’，既要有‘高度’（提升質量），又要‘可瞄準’（具體可測）?！贬槍顮敔數那闆r，我們制定了“1周內疼痛評分≤3分、創(chuàng)面滲液減少50%、焦慮評分下降至8分以下”的短期目標，以及“2周內糜爛面開始結痂、白蛋白升至35g/L以上”的長期目標。創(chuàng)面管理：新材料的“精準適配”傳統(tǒng)紗布換藥時，李爺爺疼得攥緊床單，揭開紗布的瞬間常伴隨滲血——這是因為紗布與創(chuàng)面粘連，強行撕脫會損傷新生組織。培訓后我們掌握了“濕性愈合”理念，針對不同創(chuàng)面類型選擇材料：未破水皰：使用硅酮泡沫敷料（如美皮康）。這類材料柔軟透氣，表面的硅酮涂層不會粘連皮膚，能緩沖摩擦，降低水皰破裂風險。李爺爺右側上肢的水皰覆蓋后，他反饋“衣服蹭著沒那么疼了”。滲液糜爛面：選擇銀離子抗菌敷料（如愛康膚銀）。銀離子能抑制金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等常見致病菌，同時敷料的吸收層可吸收3-5倍自身重量的滲液，保持創(chuàng)面濕潤但不浸漬。我們?yōu)樗乇巢康拿訝€面覆蓋后，24小時滲液量從150ml降至80ml，3天后滲液基本控制。創(chuàng)面管理：新材料的“精準適配”易摩擦部位（如頸部）：加用水膠體敷料（如康樂保）。水膠體可形成凝膠狀環(huán)境，促進自溶清創(chuàng)，且彈性好，能適應頸部活動，減少敷料脫落。疼痛控制：從“被動處理”到“主動預防”以前我們總等患者喊疼才給藥，現在培訓要求“疼痛管理前移”。我們?yōu)槔顮敔斀⒘恕疤弁慈沼洝?，記錄疼痛發(fā)作時間、誘因（如翻身、換藥）、緩解方式。結合NRS評分，采用“藥物+非藥物”聯合方案：藥物：遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對神經病理性疼痛），換藥前30分鐘口服對乙酰氨基酚500mg（降低操作痛）；非藥物：換藥時播放輕音樂（李爺爺愛聽的京劇選段），用溫鹽水（37℃）輕柔清洗創(chuàng)面（避免冷水刺激），揭除敷料時沿皮膚紋理“按壓-滑動”（培訓中反復練習的技巧）。3天后，李爺爺的疼痛評分降至3分，能自主翻身。心理支持：“被看見”比“被安慰”更重要我們沒有簡單說“您別焦慮”，而是用“敘事護理”技巧——讓李爺爺講述“生病前最開心的事”（帶孫子去公園），再聊“現在最想做的事”（看孫子放學）。當他說“等好了要給孫子買風箏”，我們順勢引導：“那咱們先把皰控制住，就能早點實現啦！”同時，組織“病友茶話會”，讓已康復的大皰病患者分享經歷，李爺爺聽后說：“原來老張頭也得過這病，現在都能跳廣場舞了！”焦慮評分1周后降至7分。感染預防與營養(yǎng)支持：“兩條腿”走路針對感染風險，我們每日觀察創(chuàng)面顏色（是否加深）、氣味（是否惡臭）、滲液性狀（是否膿性），配合醫(yī)生每3天取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（首次培養(yǎng)示表皮葡萄球菌，對頭孢呋辛敏感）。同時，用“2%氯己定溶液”消毒創(chuàng)面周圍皮膚（避免刺激創(chuàng)面），嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消液）。營養(yǎng)支持方面，責任護士與營養(yǎng)科制定了“早餐2個雞蛋+牛奶，午餐150g瘦肉+雜糧飯，加餐酸奶+堅果”的食譜，同時補充口服營養(yǎng)劑（瑞代）。1周后復查白蛋白升至34g/L，老人說“最近吃飯香了”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理大皰病最常見的并發(fā)癥是感染、壓瘡和激素相關不良反應（如血糖升高）。培訓中我們強調“并發(fā)癥不是‘突然發(fā)生’，而是‘逐漸發(fā)展’”，關鍵在“早發(fā)現、早干預”。感染：從“癥狀”到“指標”的動態(tài)監(jiān)測李爺爺入院第5天，我們發(fā)現他頸部糜爛面周圍紅腫范圍擴大（從2cm增至4cm），滲液變稠呈黃色，體溫升至37.8℃。立即匯報醫(yī)生，復查血常規(guī)（WBC13.5×10?/L）、CRP42mg/L，創(chuàng)面培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌（MRSA陰性）。調整抗菌敷料為含銀離子+藻酸鹽的復合型敷料（加強吸收與抗菌），同時遵醫(yī)囑予頭孢呋辛靜滴。3天后體溫正常，紅腫消退。壓瘡：“動態(tài)評估”比“定時翻身”更重要傳統(tǒng)護理強調“2小時翻身”，但李爺爺因疼痛抗拒翻身，反而增加皮膚摩擦風險。我們改用“Braden評分動態(tài)評估”（入院時12分，屬高風險），使用氣墊床（壓力均勻分布），在骶尾部、髖部貼硅膠泡沫敷料（減壓+保護）。同時，指導家屬用“托扶法”協(xié)助翻身（手掌托住肩背和大腿，避免拖拽），14天住院期間未發(fā)生壓瘡。激素不良反應：“個體化”監(jiān)測更關鍵李爺爺每日口服潑尼松60mg，我們重點監(jiān)測：血壓：每日測量2次（最高155/90mmHg，遵醫(yī)囑加用氨氯地平5mgqd）；0103血糖：每日空腹及餐后2小時血糖（最高10.2mmol/L，予飲食調整后控制在7.8mmol/L以下）；02胃腸道：觀察有無黑便（予奧美拉唑20mgqd預防）。0407健康教育：從“出院指導”到“延續(xù)護理”健康教育：從“出院指導”到“延續(xù)護理”出院前1天，李爺爺坐在床邊整理衣物，老伴兒攥著我們發(fā)的“護理手冊”問：“回家后水皰又長了咋辦？”這讓我想起以前的健康教育——發(fā)張紙、說兩句，患者根本記不住?，F在我們的培訓要求“健康教育要‘可操作、能復現’”。創(chuàng)面護理：“分步驟+演示”我們用玩偶模型演示“換藥六步法”：①洗手→②揭除舊敷料（從邊緣向中心）→③生理鹽水清洗（37℃）→④用無菌棉簽輕壓創(chuàng)面（評估滲液量）→⑤根據滲液選擇敷料（滲液少用水膠體，滲液多用銀離子）→⑥固定敷料（避免過緊）。李爺爺的孫子（醫(yī)學生）在旁錄像，老人笑著說：“有視頻，我回頭慢慢學?！庇盟幹笇В骸爱嬛攸c+提醒”激素減量是關鍵，我們用表格標注“第1周60mg→第2周50mg→第3周40mg”，并強調“漏服需及時補，不能自行停藥”。同時，列出“需立即就診的情況”：水皰24小時內增多10個以上、滲液變膿性、發(fā)熱＞38℃。心理支持：“建立支持網”我們幫李爺爺加入“大皰病患者群”，推薦了科普公眾號“皮膚健康驛站”。老伴兒說：“以后有問題，群里醫(yī)生能答疑，我們也不慌了?！?8總結總結今天查房結束時，李爺爺舉著剛拍的照片給我們看——他胸前的糜爛面已結痂，露出淡粉色的新生皮膚。他說：“護士，我昨天能自己下樓遛彎了！”這一刻，我深刻體會到：護理質量的提升，從來不是“用了新材料”或“做了培訓”這么簡單，而是“專業(yè)知識+人文關懷+創(chuàng)新工具”的深度融合。2025年的皮膚護