一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升政策環(huán)境分析查房課件01前言前言站在2024年末回望，我在皮膚科臨床護(hù)理崗位已深耕12年。這些年，我見證了患者從“得了皮膚病忍一忍”到“主動尋求規(guī)范護(hù)理”的觀念轉(zhuǎn)變，也親歷了護(hù)理模式從“基礎(chǔ)照護(hù)”向“全周期健康管理”的升級。記得2018年第一次參與銀屑病患者多學(xué)科查房時(shí)，我們對“皮膚屏障修復(fù)”的認(rèn)知還停留在“涂保濕霜”；而2023年參加全國皮膚護(hù)理培訓(xùn)后，團(tuán)隊(duì)已能熟練運(yùn)用“動態(tài)評估-分層干預(yù)-效果追蹤”的系統(tǒng)化護(hù)理流程。這種變化，既源于臨床實(shí)踐的積累，更與政策環(huán)境的推動密不可分。2021年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“加強(qiáng)皮膚健康管理，提升慢性病護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”；2023年國家衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范皮膚病診療護(hù)理服務(wù)的通知》中，首次將“皮膚專科護(hù)理培訓(xùn)覆蓋率”“患者護(hù)理滿意度”納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)；2025年即將全面實(shí)施的《皮膚護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，更對護(hù)理人員的評估能力、干預(yù)技術(shù)、健康教育水平提出了明確要求。前言今天，我們以本科室一例泛發(fā)性銀屑病患者的護(hù)理過程為切入點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)前政策導(dǎo)向，共同探討“護(hù)理培訓(xùn)如何賦能服務(wù)質(zhì)量提升”這一核心命題。02病例介紹病例介紹（查房現(xiàn)場，我翻開患者病歷，指著床旁懸掛的皮膚評估圖）這是我們科3床患者王女士，42歲，全職主婦，因“全身紅斑、鱗屑伴劇烈瘙癢1月，加重3天”于2024年11月15日入院。主訴：患者1月前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，上覆白色鱗屑，自行外擦“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后稍有緩解，但1周前因家庭矛盾情緒激動，皮疹迅速擴(kuò)散至四肢、頭皮，夜間瘙癢影響睡眠，搔抓后可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性），遂急診入院?，F(xiàn)病史：入院時(shí)體溫36.8℃，心率88次/分，PASI（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）評分18分（中重度），VAS（視覺模擬評分法）瘙癢評分7分（0-10分）。?？茩z查可見：軀干、四肢伸側(cè)90%體表面積覆蓋浸潤性紅斑，邊界清楚，表面厚積銀白色鱗屑，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)糜爛、滲液；頭皮可見束狀發(fā)，指甲有頂針樣凹陷。病例介紹既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，有“慢性濕疹”病史5年，未系統(tǒng)治療；家族中母親有銀屑病病史。心理社會狀況：入院時(shí)情緒低落，反復(fù)說“這病治不好，出去見人都丟人”，丈夫陪同但溝通較少，女兒在讀高中，患者擔(dān)心影響家庭。（我轉(zhuǎn)向年輕護(hù)士小張）小張，你昨天給王女士做皮膚清潔時(shí)，她有沒有提到瘙癢最嚴(yán)重的時(shí)段？小張翻著護(hù)理記錄：“阿姨說凌晨2-4點(diǎn)最癢，有時(shí)候抓得床單都是皮屑，白天不敢穿短袖，怕鄰居議論。”03護(hù)理評估護(hù)理評估基于2025年新政策中“皮膚護(hù)理需實(shí)施‘生物-心理-社會’全維度評估”的要求，我們對王女士進(jìn)行了系統(tǒng)評估：身體狀況評估皮膚完整性：90%體表面積受累，其中30%區(qū)域存在糜爛、滲液（根據(jù)《皮膚損傷分級標(biāo)準(zhǔn)》屬Ⅲ級）；皮膚pH值5.8（正常4.5-6.0，提示屏障功能受損但未完全破壞）。01癥狀評估：VAS瘙癢評分7分（中度），夜間加重；疼痛評分2分（僅糜爛處觸碰痛）；睡眠質(zhì)量PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）12分（>7分提示睡眠障礙）。02并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：滲液區(qū)域細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（+），有繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)；患者因搔抓頻繁，存在皮膚屏障進(jìn)一步破壞風(fēng)險(xiǎn)。03心理社會評估焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），核心壓力源為“外觀改變影響社交”“擔(dān)心疾病遺傳給女兒”“治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”。社會支持度：丈夫因工作繁忙，每日陪伴時(shí)間<2小時(shí)；女兒雖關(guān)心但學(xué)業(yè)緊張，支持形式較單一。生活方式評估飲食：偏好辛辣食物（自述“無辣不歡”），每日飲水約800ml（低于推薦量1500-2000ml）。皮膚護(hù)理習(xí)慣：既往用肥皂洗澡（pH值9-10），洗澡水溫45℃以上（正常應(yīng)≤37℃），擦澡用力較大。治療依從性評估對“生物制劑治療”存在疑慮（認(rèn)為“新藥副作用大”）；外用藥（卡泊三醇軟膏）涂抹方法不正確（僅涂鱗屑表面，未按摩至吸收）。（我指著評估表）大家看，這些數(shù)據(jù)不是孤立的——比如高pH值和不當(dāng)清潔習(xí)慣直接相關(guān)，焦慮情緒又加重了瘙癢-搔抓的惡性循環(huán)。這正是我們制定護(hù)理計(jì)劃的關(guān)鍵依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢敏感有關(guān)：依據(jù)為VAS評分7分，夜間加重影響睡眠。C皮膚完整性受損與銀屑病皮損及搔抓行為有關(guān)：依據(jù)為90%體表面積紅斑、鱗屑，30%區(qū)域糜爛滲液。B焦慮與外觀改變、疾病預(yù)后不確定性有關(guān)：依據(jù)為SAS評分52分，自述“不敢見人”。D根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合2025年《皮膚護(hù)理診斷術(shù)語規(guī)范》，我們梳理出以下核心問題：A知識缺乏（特定）缺乏銀屑病規(guī)范護(hù)理及治療相關(guān)知識：依據(jù)為外用藥使用錯(cuò)誤，對生物制劑認(rèn)知偏差。E護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染與皮膚屏障破壞、金黃色葡萄球菌定植有關(guān)：依據(jù)為滲液區(qū)域細(xì)菌培養(yǎng)陽性。（轉(zhuǎn)向護(hù)士長）李護(hù)士長，您覺得我們是否遺漏了“睡眠形態(tài)紊亂”？護(hù)士長點(diǎn)頭：“需要補(bǔ)充，PSQI12分已達(dá)到護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)列為次要診斷，但需在措施中重點(diǎn)關(guān)注?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）皮膚糜爛面滲出減少50%，PASI評分降至12分；VAS瘙癢評分≤5分，夜間睡眠時(shí)長≥5小時(shí)；患者能正確演示外用藥涂抹方法。長期目標(biāo)（出院前）皮膚完整性基本恢復(fù)（僅殘留色素沉著），PASI評分≤5分；掌握“清潔-保濕-用藥”標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，明確復(fù)診計(jì)劃。SAS評分≤40分（正常范圍），能主動參與病房集體活動；（三）具體措施（緊扣2025年政策中“分層干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作”要求）長期目標(biāo)（出院前）皮膚基礎(chǔ)護(hù)理（由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)）清潔管理：改用弱酸性（pH5.5）醫(yī)用清潔乳，水溫32-35℃，毛巾輕拍吸干水分（避免摩擦），每日1次（滲液期減少至隔日1次）。保濕修復(fù)：選擇含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸（皮膚屏障三脂質(zhì)）的醫(yī)用保濕霜，清潔后3分鐘內(nèi)厚涂（一元硬幣厚度），每日2-3次（干燥處加涂）。用藥指導(dǎo)：卡泊三醇軟膏在保濕霜后30分鐘使用，取綠豆大小，以指腹打圈按摩至完全吸收（重點(diǎn)涂抹紅斑邊緣）；他克莫司軟膏用于糜爛處，用無菌棉簽薄涂。（現(xiàn)場演示）大家看，涂抹時(shí)要“從中心向外打圈”，像畫同心圓，這樣藥物能更好滲透。王女士昨天還問“涂完能馬上穿衣服嗎？”，我們要強(qiáng)調(diào)“等待5分鐘，讓藥物吸收”。3214長期目標(biāo)（出院前）癥狀管理（聯(lián)合皮膚科醫(yī)師、藥劑師）瘙癢控制：除基礎(chǔ)治療（阿維A膠囊、司庫奇尤單抗注射液），夜間加用第二代抗組胺藥（左西替利嗪），配合冷敷（4℃生理鹽水紗布敷10分鐘）；指導(dǎo)“拍打法”替代搔抓（用指腹輕拍瘙癢處）。睡眠干預(yù)：營造暗環(huán)境（21:00關(guān)閉大燈），播放白噪音（雨聲），20:00后限制咖啡因攝入；若仍失眠，短期（≤3天）使用唑吡坦（需醫(yī)生評估）。長期目標(biāo)（出院前）心理干預(yù)（聯(lián)合心理治療師）010203認(rèn)知行為療法（CBT）：用“外觀-社交-自我價(jià)值”三段式對話，幫患者區(qū)分“疾病表象”與“個(gè)人價(jià)值”（比如問：“您女兒愛您，是因?yàn)槟钠つw還是您的付出？”）；團(tuán)體支持：組織“皮膚健康沙龍”，邀請已康復(fù)的銀屑病患者分享經(jīng)歷（王女士昨天和2床的張姐聊了半小時(shí)，明顯開朗了些）；家庭參與：與患者丈夫溝通，指導(dǎo)“情感支持技巧”（如“我知道你很難受，我陪著你”比“別想太多”更有效），本周三安排家庭會議。長期目標(biāo)（出院前）多學(xué)科協(xié)作（落實(shí)政策中“醫(yī)護(hù)藥聯(lián)合培訓(xùn)”要求）010203每周三參與醫(yī)師查房，學(xué)習(xí)皮損評估新指標(biāo)（如皮膚經(jīng)表皮失水量TEWL監(jiān)測）；藥劑師每月開展“外用藥規(guī)范使用”培訓(xùn)（上周剛學(xué)了“軟膏、乳膏、凝膠的區(qū)別”）；營養(yǎng)師制定“低敏抗炎飲食方案”（減少紅肉、增加Omega-3脂肪酸），王女士昨天開始吃亞麻籽油拌菜，說“味道還能接受”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（舉起并發(fā)癥觀察表）這是我們根據(jù)2025年新政策制定的“皮膚并發(fā)癥三級預(yù)警表”，王女士目前處于二級預(yù)警（存在感染風(fēng)險(xiǎn)），重點(diǎn)觀察以下指標(biāo)：感染監(jiān)測癥狀：每日3次觸診皮膚溫度（正常32-34℃，若>35℃提示炎癥加重），觀察滲液顏色（清亮→渾濁→膿性為進(jìn)展）；體征：每2天復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞>10×10?/L、中性粒細(xì)胞比例>70%需警惕），滲液區(qū)域每3天細(xì)菌培養(yǎng)；護(hù)理：糜爛處用無菌紗布覆蓋，更換時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生（六步洗手法），污染敷料雙層封裝；若出現(xiàn)發(fā)熱（>38.5℃），立即報(bào)告醫(yī)生。皮膚屏障功能惡化觀察指標(biāo)：TEWL（經(jīng)表皮失水量）≥20g/㎡h（正常<10）提示屏障破壞；皮膚彈性（用彈力計(jì)測量，<50%為異常）；干預(yù)措施：暫停刺激性護(hù)理（如去角質(zhì)），增加保濕霜使用頻率至每日4次，必要時(shí)加用含透明質(zhì)酸的修復(fù)貼敷料。心理問題加重觀察要點(diǎn)：SAS評分每周復(fù)測，若>60分（中度焦慮）或出現(xiàn)自傷言語（如“活著沒意義”），立即聯(lián)系心理科；干預(yù)措施：啟動“三級心理支持”（責(zé)任護(hù)士→心理治療師→精神科醫(yī)師），王女士目前SAS48分，較入院時(shí)下降4分，屬于可控范圍。（指著王女士的手臂）大家看，昨天新出現(xiàn)的這處滲液，邊界清晰、顏色清亮，沒有異味，這是正常的炎癥反應(yīng)，不是感染。但如果今天變成黃色渾濁，就要提高警惕了。32107健康教育健康教育（拿起我們自制的“銀屑病護(hù)理手冊”）健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“持續(xù)、個(gè)性化的知識傳遞”。根據(jù)2025年政策“健康教育覆蓋率100%，知曉率≥90%”的要求，我們?yōu)橥跖恐贫恕叭A教育計(jì)劃”：入院期（1-3天）：建立信任，傳遞核心知識疾病本質(zhì)：用“皮膚細(xì)胞‘跑太快’”的比喻解釋銀屑?。ㄕ?8天代謝，患者3-5天），消除“傳染”誤區(qū)；治療原則：強(qiáng)調(diào)“控制癥狀≠根治”，生物制劑是“精準(zhǔn)剎車”，副作用可控（對比傳統(tǒng)藥的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)）；日常禁忌：明確“三大忌”——忌酒、忌燙洗、忌用力搓澡。治療期（4-7天）：技能訓(xùn)練，強(qiáng)化行為改變操作培訓(xùn)：現(xiàn)場演示“三步護(hù)理法”（清潔→保濕→用藥），讓王女士復(fù)述并操作（昨天她第一次涂藥時(shí)擠多了，我們糾正“綠豆大小足夠手掌面積”）；情緒管理：教“478呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），王女士說“晚上癢的時(shí)候試了，能緩一會兒”；飲食指導(dǎo)：發(fā)放“食物紅綠燈表”（紅色：辣椒、酒精；黃色：羊肉、海鮮；綠色：深海魚、西藍(lán)花），預(yù)約出院后營養(yǎng)師隨訪。3.出院期（8-10天）：建立隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)診計(jì)劃：明確“1周后門診復(fù)查PASI評分，3個(gè)月后評估生物制劑療效”；應(yīng)急處理：制作“癥狀預(yù)警卡”（如“新出紅斑>5個(gè)/天”“發(fā)熱>38℃”需立即就診）；治療期（4-7天）：技能訓(xùn)練，強(qiáng)化行為改變社會支持：推薦加入“銀屑病患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），聯(lián)系社區(qū)護(hù)士提供居家護(hù)理指導(dǎo)。（王女士插話）“小張護(hù)士，我記了滿滿一頁筆記，回去讓我女兒幫我整理成手機(jī)備忘錄?！边@就是我們希望看到的——患者從“被動接受”到“主動管理”的轉(zhuǎn)變。08總結(jié)總結(jié)（望向窗外，陽光透過玻璃灑在王女士的病歷上）今天查房結(jié)束時(shí)，王女士笑著說：“昨天沒抓撓，床單干凈多了。”這讓我想起2015年剛工作時(shí)，一位銀屑病患者因瘙癢割破手臂——那時(shí)我們對心理護(hù)理的認(rèn)知，遠(yuǎn)不如現(xiàn)在深刻。從“基礎(chǔ)護(hù)理”到“全周期管理”，從“經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)”到“政策引領(lǐng)”，這十年的變化，印證了護(hù)理培訓(xùn)與政策環(huán)境的強(qiáng)大推動力：2025年新政策不僅明確了“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”的硬指標(biāo)（如培訓(xùn)覆蓋率≥90%、患者滿意度≥95%），更構(gòu)建了“評估-干預(yù)-評價(jià)”的閉環(huán)體系，讓我們的護(hù)理行為有了“標(biāo)準(zhǔn)尺”和“方向標(biāo)”。但提升服務(wù)質(zhì)量，終究要回到“人”本身——是王女士凌晨瘙癢時(shí)按下的呼叫鈴，