一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學皮膚病的護理培訓與護理教育改革查房課件01前言前言站在2025年的護理教育改革節(jié)點上，我常想起十年前剛?cè)肫つw科時的困惑——那時帶教老師總說“皮膚病護理是‘細節(jié)活’”，但具體怎么“細”、如何將理論轉(zhuǎn)化為臨床能力，卻總像隔著一層霧。如今，隨著皮膚學科的發(fā)展，銀屑病、特應性皮炎、大皰性皮膚病等復雜病例占比逐年上升，患者對護理的需求早已從“基礎清潔”延伸到“身心整體照護”。更關(guān)鍵的是，國家《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“加強護理人才培養(yǎng)，推動護理教育與臨床需求深度融合”，這讓我深刻意識到：皮膚病護理培訓不能再停留在“手把手教操作”的階段，必須構(gòu)建“評估-診斷-干預-評價”的系統(tǒng)化思維，而查房作為臨床教學的核心場景，正是推動這一改革的關(guān)鍵抓手。今天，我們以一例“重度斑塊型銀屑病合并焦慮”患者的全程護理為例，通過查房形式復盤護理培訓中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——從病例評估到并發(fā)癥預防，從個體化干預到健康教育，既是對臨床實踐的總結(jié)，也是對“以患者為中心”護理教育理念的實踐驗證。02病例介紹病例介紹先說說我們科最近收治的患者王女士，45歲，企業(yè)財務主管。她是典型的“老病號”：銀屑病病史12年，近3年因工作壓力加重，皮損從四肢蔓延至軀干、頭皮，曾用甲氨蝶呤、生物制劑（司庫奇尤單抗）治療，但因自行停藥（擔心副作用）導致反復。此次入院時，全身70%體表面積（BSA）覆蓋鱗屑性紅斑，頭皮可見厚積鱗屑，雙肘、膝部皮損因抓撓破潰滲液；自述“夜間瘙癢評分8分（NRS），睡不著覺”，焦慮自評量表（GAD-7）得分16分（中度焦慮）；實驗室檢查顯示C反應蛋白（CRP）18mg/L（正常值＜10），提示炎癥活動；合并高脂血癥（LDL-C4.2mmol/L）。初見王女士時，她裹著長袖衫坐在床邊，頭發(fā)用帽子嚴嚴實實蓋住，說話時不敢抬頭：“護士，我這病是不是治不好了？同事都躲著我，我連女兒婚禮都不想?yún)⒓印边@句話像根針，扎得我心里發(fā)疼——皮膚病從來不是“只長在皮膚上”的病，它割裂的是患者的社會角色與自我認同。03護理評估護理評估基于王女士的情況，我們按照“身體-心理-社會”三維評估框架展開：身體評估：聚焦皮膚特異性與系統(tǒng)影響皮膚?？圃u估：采用銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)（PASI）評分18分（重度），皮損特點為邊界清楚的紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，頭皮鱗屑與毛發(fā)黏連呈“束狀發(fā)”，破潰處可見黃色滲液（提示繼發(fā)感染可能）；皮膚彈性差，四肢皮膚干燥脫屑（與角質(zhì)層屏障破壞有關(guān)）。系統(tǒng)評估：患者訴關(guān)節(jié)酸痛（需警惕銀屑病關(guān)節(jié)炎），監(jiān)測體溫37.8℃（低熱，結(jié)合CRP升高，考慮炎癥反應或局部感染）；觀察指甲改變（未見頂針樣凹陷，暫排除甲銀屑?。辉u估瘙癢程度：夜間靜息狀態(tài)下最劇，影響睡眠（PSQI評分12分，提示睡眠障礙）。心理社會評估：挖掘“病恥感”背后的需求心理狀態(tài)：GAD-7評分16分（中度焦慮），SDS抑郁量表得分48分（輕度抑郁），自述“不敢穿短袖，夏天也捂得嚴嚴實實，同事聚餐找借口不去”；對生物制劑治療存在顧慮：“打了針是不是就停不下來？會不會得癌癥？”社會支持：丈夫工作忙，女兒在外讀研，家庭照護主要依賴患者自身；經(jīng)濟壓力：生物制劑自費部分每年約3萬元，擔心長期負擔。治療相關(guān)評估：關(guān)注依從性與護理銜接用藥史：曾用外用藥（卡泊三醇軟膏）、口服甲氨蝶呤（因肝功能異常停藥）、司庫奇尤單抗（規(guī)律注射3次后自行停藥）；此次醫(yī)囑予司庫奇尤單抗（重啟）、局部鹵米松乳膏（破潰處改用莫匹羅星軟膏）、口服抗組胺藥（左西替利嗪）。既往護理問題：患者反映“以前涂藥總涂不勻，鱗屑太厚擦不進去”“醫(yī)生說要保濕，但涂了乳液反而更癢”——提示基礎護理操作指導不足。評估結(jié)束時，帶教護士小劉嘀咕：“原來銀屑病護理要考慮這么多？我之前只記得擦藥，沒想到還要看關(guān)節(jié)、測心理評分。”這正是護理教育改革要解決的問題：從“操作執(zhí)行”轉(zhuǎn)向“整體評估”，讓護士學會“用眼睛觀察，用耳朵傾聽，用腦子分析”。04護理診斷護理診斷焦慮：與疾病反復、社會功能受損及治療顧慮有關(guān)（GAD-7評分16分，自述病恥感）；4知識缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護理及用藥依從性相關(guān)知識（自行停藥史、涂藥方法錯誤）；5基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及抓撓導致的破潰有關(guān)（PASI評分18分，可見滲液、結(jié)痂）；2急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放及神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（NRS評分8分，夜間加重）；3護理診斷潛在并發(fā)癥：感染（與皮膚屏障破壞、搔抓有關(guān)）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（與關(guān)節(jié)酸痛主訴有關(guān)）。這里需要強調(diào)：護理診斷不是“貼標簽”，而是基于證據(jù)的邏輯推導。比如“皮膚完整性受損”不能僅寫“與疾病有關(guān)”，必須具體到“皮損及抓撓”——只有明確誘因，后續(xù)干預才能精準。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標，并通過“團隊-個體”協(xié)同落實措施：目標1（短期，3天內(nèi)）：皮損滲液減少，破潰處無感染跡象，瘙癢評分降至4分以下基礎皮膚護理：采用“三步清潔法”——先用生理鹽水棉球輕拭鱗屑（避免暴力剝離），再用37℃溫水（接近體表溫度）沖洗（頭皮用嬰兒軟毛刷輕刷），最后用無菌紗布輕蘸吸干（禁用毛巾摩擦）；破潰處予莫匹羅星軟膏薄涂（覆蓋創(chuàng)面即可，避免厚涂阻礙愈合），干燥部位用含神經(jīng)酰胺的醫(yī)用保濕乳（每日3次，重點涂抹四肢、軀干）。止癢干預：夜間瘙癢高峰前1小時口服左西替利嗪，配合冷敷（4℃生理鹽水紗布敷10分鐘）；指導患者“拍打法”替代抓撓（用指腹輕拍瘙癢處，力度以皮膚發(fā)紅但無抓痕為度）；調(diào)整病房濕度至50%-60%（干燥會加重瘙癢）。目標2（中期，7天內(nèi)）：焦慮評分降至10分以下，患者能復述生物制劑使用要點護理目標與措施心理支持：每天固定15分鐘“護患對話”，先聽患者傾訴（她曾哭著說“女兒婚禮我不想當‘怪物媽媽’”），再用“正?；奔夹g(shù)引導——“銀屑病就像高血壓，控制好了能和健康人一樣生活”；邀請既往康復患者視頻分享（一位60歲阿姨說“我打了生物制劑，現(xiàn)在穿裙子跳廣場舞沒人躲我”），降低病恥感。用藥教育：用“圖片+演示”講解司庫奇尤單抗注射部位（腹部、大腿外側(cè)）、保存方法（2-8℃冷藏，注射前復溫15分鐘）；重點澄清誤區(qū)：“生物制劑不是激素，規(guī)范使用安全性良好，隨意停藥才會增加復發(fā)風險”；發(fā)放“用藥日記卡”，記錄注射日期、皮損變化、不良反應（如注射部位紅腫）。目標3（長期，出院后3個月）：PASI評分降至5分以下，無并發(fā)癥發(fā)生，患者能獨立完成皮膚護理護理目標與措施延續(xù)護理：出院前聯(lián)合皮膚科醫(yī)生、藥師進行多學科查房，制定“個體化護理方案”（包括洗澡頻率＜2次/天、水溫＜40℃、避免搓澡巾）；加入科室“銀屑病患者群”，護士每周推送護理視頻（如“正確涂藥手法”“如何處理脫屑”），每月線上隨訪（通過照片評估皮損變化）。查房時，規(guī)培護士小陳問：“這些措施看起來很細，怎么保證執(zhí)行？”我想起帶教老師的話：“護理不是‘做了’，而是‘做好’。”我們通過“雙人核查”（責任護士操作后，帶教護士復查）、“患者復述”（如讓王女士演示涂藥手法）、“效果評價”（每天記錄PASI評分、瘙癢評分）確保措施落地——這也是護理培訓中“質(zhì)量控制”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病并發(fā)癥往往“藏得深”，需要護士“眼尖、手勤、腦快”。針對王女士，我們重點監(jiān)測以下風險：皮膚感染觀察要點：每日檢查破潰處是否有膿性分泌物、周圍皮膚是否紅腫熱痛（王女士入院第2天，左肘部出現(xiàn)2cm×2cm紅腫區(qū)，觸痛明顯）；監(jiān)測體溫（從37.8℃升至38.2℃）、CRP（升至22mg/L）。護理措施：立即留取滲液培養(yǎng)（結(jié)果提示金黃色葡萄球菌），遵醫(yī)囑改用夫西地酸軟膏（抗陽性菌），增加清潔次數(shù)（每日4次）；指導患者“六步洗手法”，避免手觸皮損；加強營養(yǎng)支持（鼓勵攝入高蛋白食物，如雞蛋、魚肉）。銀屑病關(guān)節(jié)炎觀察要點：每日詢問關(guān)節(jié)癥狀（“今天手腕/膝蓋疼嗎？”“早晨起來有沒有僵硬感？”）；檢查關(guān)節(jié)活動度（王女士訴“手指握拳有點緊”），但無腫脹、壓痛（暫未達到關(guān)節(jié)炎診斷標準）。護理措施：指導“關(guān)節(jié)保護操”（如手指伸展-握拳運動，每日3組，每組10次）；避免長時間保持同一姿勢（如久坐打字）；提醒患者若出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛持續(xù)＞30分鐘，立即就診。代謝綜合征觀察要點：監(jiān)測血脂（LDL-C4.2mmol/L）、體重（入院時68kg，BMI25.6）；詢問飲食偏好（王女士愛吃油炸食品、甜食）。01這些觀察不是“額外工作”，而是“主動預防”——就像王女士的感染跡象，若晚發(fā)現(xiàn)1天，可能發(fā)展為蜂窩織炎，延長住院時間。這也提醒我們：護理培訓中必須強化“并發(fā)癥預警”思維，讓護士從“被動處理”轉(zhuǎn)向“主動監(jiān)測”。03護理措施：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“低GI+低脂”飲食方案（如早餐燕麥+牛奶，午餐雜糧飯+清蒸魚）；建議每周5次中等強度運動（如快走30分鐘），目標3個月內(nèi)BMI＜24。0207健康教育健康教育健康教育是“防復發(fā)”的最后一道防線，但絕不是“發(fā)張傳單”這么簡單。我們針對王女士的需求，設計了“分層-動態(tài)”教育：疾病認知層：破除誤區(qū)用“比喻法”解釋發(fā)病機制：“銀屑病就像皮膚的‘消防隊’太活躍，本來只需要滅小火星，結(jié)果把整面墻都燒了。生物制劑就是給‘消防隊’裝‘控制開關(guān)’，讓它別亂工作。”強調(diào)“慢性病管理”理念：“銀屑病不能‘根治’，但能‘控制’——就像高血壓需要長期服藥，你的皮膚也需要長期護理。”操作技能層：手把手教學皮膚護理：演示“薄涂法”（藥膏用量以“一元硬幣覆蓋手掌面積”為標準）、“保濕乳涂抹順序”（先涂破潰處藥膏，15分鐘后再涂保濕乳）；教患者用“棉簽”處理頭皮鱗屑（避免指甲抓撓）。注射技巧：用模擬教具練習腹部注射（避開臍周5cm），強調(diào)“進針角度45，推藥速度緩慢”；提醒“如果忘記注射時間，48小時內(nèi)補打即可，不用焦慮”。心理支持層：重建社會功能鼓勵“小目標行動”：“下周試著穿短袖在小區(qū)走10分鐘，如果沒人躲你，就獎勵自己一朵小紅花?！蓖跖砍鲈呵案嬖V我：“昨天我摘了帽子，女兒說‘媽媽的頭發(fā)其實挺好看’?！奔彝⑴c：給王女士丈夫開“家庭護理課”，教他“如何觀察妻子的皮損變化”“她焦慮時該怎么安慰”——家人的支持，是患者最堅實的后盾。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護理過程，我最深的體會是：皮膚病護理的“難”，難在它連接著“皮膚”與“心靈”；護理教育的“變”，變在從“技能傳授”轉(zhuǎn)向“思維培養(yǎng)”。2025年的護理培訓，需要我們做到三點：一是“以患者為中心”的評估能力——不僅要看到紅斑、鱗屑，更要