一、前言演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“住院”到“回家”的延續(xù)柒總結(jié)捌2025皮膚學皮膚病患者營養(yǎng)支持查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里一沓患者的營養(yǎng)評估表，指尖劃過“白蛋白32g/L”“前白蛋白150mg/L”這些熟悉的數(shù)值——這是上周剛收的銀屑病患者王大姐的檢查單。作為從業(yè)12年的皮膚科護士長，我太清楚這些數(shù)字背后的含義：皮膚作為人體最大的器官，其修復、屏障功能維持乃至炎癥控制，都與營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。可直到幾年前，我們還總把注意力放在外用藥、光療和生物制劑上，直到科里連續(xù)收治了3例因長期營養(yǎng)不良加重病情的患者——一位特應(yīng)性皮炎的小朋友因家長盲目忌口導致貧血，一位天皰瘡老人因低蛋白血癥反復出現(xiàn)皮膚糜爛……這些案例像警鐘一樣敲醒了我們：皮膚病的治療，從來不是“皮膚”的孤軍奮戰(zhàn)。前言2025年的今天，隨著精準醫(yī)學和營養(yǎng)治療的發(fā)展，我們越來越意識到：營養(yǎng)支持是皮膚病綜合治療中被低估的“隱形支架”。它不僅能改善患者的整體狀態(tài)，更能直接影響皮損愈合速度、降低復發(fā)風險，甚至減少藥物副作用。今天的查房，我們就以王大姐的病例為切入點，一起探討皮膚病患者營養(yǎng)支持的全流程管理。02病例介紹病例介紹王大姐，52歲，“銀屑病反復發(fā)作10年，加重伴全身脫屑1月”入院。10年前因感冒后出現(xiàn)頭皮紅斑，逐漸蔓延至軀干四肢，診斷為“尋常型銀屑病”，曾用卡泊三醇軟膏、阿維A等治療，病情時輕時重。近1月因家庭變故情緒焦慮，皮損迅速擴大，軀干四肢90%面積覆蓋紅斑鱗屑，伴劇烈瘙癢，夜間無法入睡。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；身高162cm，體重48kg（較3月前下降6kg），BMI18.3（偏低）；皮膚可見大片浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，部分因搔抓出現(xiàn)點狀出血；頭發(fā)干枯易斷，甲床蒼白；自述近1月食欲差，因“聽說海鮮、牛羊肉會發(fā)”幾乎不吃肉類，每日主食僅2兩，以青菜、白粥為主；實驗室檢查：血紅蛋白102g/L（正常115-150），白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白150mg/L（正常200-400），維生素D12ng/mL（正常30-100），鋅7.8μmol/L（正常7.65-22.95）。病例介紹這個病例的特殊性在于：患者既有銀屑病本身的高代謝狀態(tài)（炎癥反應(yīng)持續(xù)消耗蛋白質(zhì)、維生素），又存在主動的“過度忌口”導致營養(yǎng)攝入不足，兩者形成惡性循環(huán)——越癢越不敢吃，越不吃皮膚越脆弱，脫屑越嚴重，瘙癢越劇烈。03護理評估護理評估拿到王大姐的資料后，我們護理團隊從“生物-心理-社會”三個維度展開了系統(tǒng)評估。1.營養(yǎng)相關(guān)主觀評估（SGA）：通過訪談，王大姐自述“最近1個月吃飯像完成任務(wù)，看見油星就惡心”“以前能吃一碗飯，現(xiàn)在半碗都吃不下”；體重3月內(nèi)下降超過5%（有顯著臨床意義）；存在“進食后皮膚會更癢”的認知誤區(qū)，導致主動限制蛋白質(zhì)、脂類攝入。2.客觀指標評估：除了實驗室數(shù)據(jù)，我們重點觀察了皮膚與營養(yǎng)相關(guān)的體征：頭皮鱗屑下可見散在脫發(fā)（蛋白質(zhì)、鋅缺乏的典型表現(xiàn)）；甲面出現(xiàn)凹陷（銀屑病本身表現(xiàn)，但鋅缺乏會加重）；下肢皮膚干燥脫屑程度遠超尋常型銀屑病的“干性鱗屑”，更接近“營養(yǎng)不良性皮膚屏障受損”；觸診四肢肌肉松弛，三角肌、股四頭肌圍度較同齡人偏低（提示肌肉量減少）。護理評估3.心理社會因素：王大姐丈夫早年去世，獨自撫養(yǎng)兒子，近期兒子創(chuàng)業(yè)失敗，她既焦慮經(jīng)濟壓力，又自責“生病拖累孩子”。查房時她反復說：“護士長，我這病是不是治不好了？花這么多錢，不如省下來給兒子……”這種負性情緒直接抑制了食欲中樞，形成“焦慮-拒食-病情加重-更焦慮”的惡性循環(huán)。評估結(jié)束后，我在護理記錄里寫下：“這不是單純的皮膚病，而是一個被‘餓’得更重的皮膚病。營養(yǎng)支持，是打破這個循環(huán)的關(guān)鍵。”04護理診斷護理診斷010203依據(jù)：BMI＜18.5，白蛋白、前白蛋白低于正常，3月內(nèi)體重下降＞5%，飲食結(jié)構(gòu)失衡（蛋白質(zhì)、脂溶性維生素攝入不足）。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與炎癥高代謝狀態(tài)、不合理飲食限制、心理因素導致攝入不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出4個核心護理診斷：依據(jù)：全身90%體表面積紅斑鱗屑，部分區(qū)域有抓痕、點狀出血，皮膚彈性差，修復緩慢。2.皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓及營養(yǎng)不良導致的皮膚屏障功能下降有關(guān)焦慮與病情反復、經(jīng)濟壓力及對疾病認知不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：主訴“整夜睡不著，總擔心治不好”，家屬反映其近期情緒低落、少言寡語，食欲受情緒影響明顯。依據(jù)：存在“所有發(fā)物都不能吃”的認知誤區(qū)，不了解優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素對皮膚修復的作用。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：營養(yǎng)不足加重皮膚損傷，皮膚損傷引發(fā)瘙癢和焦慮，焦慮進一步抑制食欲，而知識缺乏則是這一切的“源頭”。4.知識缺乏（特定的）：缺乏皮膚病與營養(yǎng)相關(guān)性的知識與未接受系統(tǒng)健康教育、民間錯誤觀念影響有關(guān)05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)橥醮蠼阒贫恕?周內(nèi)建立合理飲食結(jié)構(gòu)，2周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上，1月內(nèi)體重增加2kg，同時改善焦慮狀態(tài)”的短期目標，以及“出院后3月內(nèi)維持BMI19-22，皮膚屏障功能顯著修復，掌握科學營養(yǎng)管理方法”的長期目標。具體措施分四部分推進：飲食干預(yù)：從“忌口”到“精準補充”我們聯(lián)合營養(yǎng)科為她定制了“銀屑病患者營養(yǎng)食譜”，核心是“三增一控”——增加優(yōu)質(zhì)蛋白（占總熱量20%）、增加維生素D（每日800IU）和鋅（每日15mg）、增加ω-3脂肪酸（每周2次深海魚），控制精制碳水（占總熱量50%以下）。優(yōu)質(zhì)蛋白選擇：考慮到王大姐“不敢吃紅肉”的顧慮，我們用“清蒸鱸魚”“水煮蝦（不過敏前提下）”“嫩豆腐”替代，解釋“淡水魚、河蝦不屬于明確誘發(fā)銀屑病的‘發(fā)物’，反而是優(yōu)質(zhì)蛋白來源”；每日加1杯低脂牛奶（她乳糖不耐受，換成無乳糖奶粉）。維生素D補充：除了醫(yī)囑的口服維生素D3，我們指導她每天10點前、15點后曬太陽15分鐘（避開強紫外線，避免誘發(fā)皮損加重），同時增加蛋黃、動物肝臟的攝入。心理性進食引導：早餐由責任護士陪餐，從“先喝半碗小米粥，吃一個水煮蛋”開始，逐漸增加量；午餐、晚餐用小份餐盒分裝，避免“看到一大碗飯就犯愁”；餐后給她看其他患者營養(yǎng)改善后皮損好轉(zhuǎn)的對比圖，建立正反饋。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：“小劑量、慢遞增”王大姐前白蛋白＜150mg/L，屬于重度營養(yǎng)不良風險，單純飲食可能無法快速糾正。我們經(jīng)醫(yī)生評估后，加用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），從每日200ml（分2次）開始，觀察無腹脹、腹瀉后，1周內(nèi)增至500ml/d（提供約500kcal，占總熱量30%）。藥物與營養(yǎng)的協(xié)同管理王大姐目前用阿維A（維A酸類藥物）治療，這類藥會增加脂溶性維生素（A、D、E、K）的消耗，我們特別提醒她避免空腹服藥（需隨餐或餐后服用，促進吸收），同時監(jiān)測維生素A水平（避免過量中毒）；外用藥方面，將單純的保濕霜換成含神經(jīng)酰胺、膽固醇的醫(yī)用修復乳（補充皮膚屏障所需脂質(zhì)，而這些脂質(zhì)的合成需要必需脂肪酸的攝入）。心理支持：“先解決‘心’的問題，再解決‘胃’的問題”責任護士每天花15分鐘和她聊天，從“兒子最近有沒有給您發(fā)消息？”“您以前做飯最拿手的菜是什么？”切入，慢慢打開她的話匣子；聯(lián)系她兒子錄制了一段視頻：“媽，您好好吃飯，我現(xiàn)在在社區(qū)做兼職，能照顧自己，您健康比什么都重要?！币曨l里兒子紅著眼眶的樣子，讓王大姐第一次在病房里哭出了聲——哭完后，她主動說：“護士，中午給我多加個雞蛋吧?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理營養(yǎng)支持過程中，我們最擔心的是“再喂養(yǎng)綜合征”（Re-feedingSyndrome）——長期營養(yǎng)不良患者重新攝入營養(yǎng)時，可能出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥，誘發(fā)心律失常、呼吸衰竭。王大姐入院時血鉀3.5mmol/L（臨界低值），血磷0.8mmol/L（正常0.81-1.45），我們重點監(jiān)測：生命體征：每日測3次心率、血壓，觀察有無心悸、乏力；實驗室指標：前3天每日查電解質(zhì)（鉀、磷、鎂），之后每3天復查；癥狀觀察：詢問有無手足麻木、肌肉抽搐（低鎂）、呼吸淺慢（低鉀）；調(diào)整速度：發(fā)現(xiàn)她第2天出現(xiàn)輕微腹脹（可能與腸內(nèi)營養(yǎng)劑滲透壓有關(guān)），立即將瑞代稀釋1:1，加用益生菌（雙歧桿菌），2天后癥狀緩解。并發(fā)癥的觀察及護理此外，我們還警惕“營養(yǎng)改善后皮損反跳”——部分患者在蛋白質(zhì)補充后，炎癥因子短暫升高可能加重瘙癢。王大姐第5天反饋“皮膚比之前更癢了”，我們沒有急于加用激素，而是檢查她的保濕是否到位（增加了凡士林封包）、是否搔抓（給她戴棉質(zhì)手套），同時解釋“這是皮膚在修復過程中的正常反應(yīng)，就像傷口愈合時會癢一樣”，3天后瘙癢逐漸減輕。07健康教育：從“住院”到“回家”的延續(xù)健康教育：從“住院”到“回家”的延續(xù)我們把健康教育分成“住院期”和“出院后”兩個階段，用“圖文手冊+示范操作+定期隨訪”的方式確保落實。住院期：糾正認知誤區(qū)“吃飯是治療”的理念：帶王大姐參觀營養(yǎng)科的“食物模型展示區(qū)”，用模型講解“1兩瘦肉=3個乒乓球大小”“1杯牛奶=1個拳頭大小”，讓抽象的“每日蛋白質(zhì)需求”變得具象；“發(fā)物”的科學解讀：用表格列出“明確需忌口”（如已知過敏的食物、酒精）和“無需盲目忌口”（如淡水魚、雞蛋、牛奶），解釋“銀屑病的誘發(fā)因素主要是感染、壓力、外傷，不是所有高蛋白食物”；瘙癢與飲食的關(guān)系：教她記錄“飲食-瘙癢日記”，比如吃了蝦后是否真的癢得更厲害，用客觀記錄打破“吃什么都癢”的錯誤認知。010203出院后：建立自我管理能力家庭版營養(yǎng)食譜：根據(jù)她的飲食習慣，制定“一周帶量食譜”（如周一：清蒸魚100g+雜糧飯150g+菠菜200g；周二：雞胸肉100g+豆腐150g+胡蘿卜150g），標注“靈活替換原則”（如魚可以換成蝦，豆腐可以換成雞蛋）；監(jiān)測指標：教會她用家用體重秤（每日固定時間測量）、觀察指甲（紅潤度、有無凹陷）、頭發(fā)（是否仍易斷）；隨訪計劃：出院后第1、2、4周電話隨訪，重點詢問飲食執(zhí)行情況、體重變化、皮損改善；3月后復查白蛋白、前白蛋白，評估長期效果。查房時，王大姐舉著她的“飲食日記”說：“原來我以前錯把‘不吃肉’當養(yǎng)生，現(xiàn)在才知道，皮膚要‘吃’夠了才能好?！边@句話，比任何指標都讓我們欣慰。08總結(jié)總結(jié)站在王大姐的病床前，看著她軀干的紅斑顏色變淺、鱗屑變薄，頭發(fā)也有了點光澤——這是她入院第14天的樣子。更讓我高興的是，她主動和同病房的患者說：“妹子，別學我以前瞎忌口，該吃的還得吃，咱們這病啊，得‘內(nèi)外兼修’?！?1這次查房讓我更深切地體會到：皮膚病的營養(yǎng)支持，不是簡單的“多吃點”，而是一場“精準的戰(zhàn)役”——需要我們像剝洋蔥一樣，一層層找出營養(yǎng)失衡的原因（是疾病消耗？是認知誤區(qū)？是心