一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學皮膚疾病治療查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著窗外剛發(fā)新芽的梧桐，我整理著今天查房要用的病例資料。作為從業(yè)12年的皮膚科護士，我愈發(fā)深刻地感受到：皮膚疾病看似“長在表面”，實則是身體內(nèi)部、心理狀態(tài)與外部環(huán)境共同作用的“鏡子”。近年來，隨著環(huán)境變化、生活方式改變，濕疹、銀屑病、特應(yīng)性皮炎等慢性復(fù)發(fā)性皮膚病的發(fā)病率逐年攀升，僅我們科室2024年門診量就比前一年增長了18%。這些患者中，70%以上有過“反復(fù)就醫(yī)、癥狀反復(fù)”的經(jīng)歷，部分患者因長期瘙癢影響睡眠、工作，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁傾向。治療查房，正是我們打破“治表不治本”困境的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。它不僅是對患者病情的動態(tài)追蹤，更是多學科團隊（醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理師）協(xié)作的“實戰(zhàn)演練”——通過詳細評估、精準診斷、個性化干預(yù)，我們試圖找到每個患者背后的“致病密碼”，從“治皮膚病”轉(zhuǎn)向“治生病的人”。今天，我將以一例“泛發(fā)性濕疹合并焦慮狀態(tài)”的患者為例，和大家分享我們的查房思路與實踐。02病例介紹病例介紹今天的主角是42歲的李女士，她走進診室時，我注意到她的雙手一直在不自覺地搔抓前臂——那是多年濕疹患者的“習慣性動作”。她的主訴很典型：“全身反復(fù)起紅疹、水皰伴劇烈瘙癢8年，加重2周?！爆F(xiàn)病史：李女士8年前因工作壓力大首次出現(xiàn)雙側(cè)肘窩紅斑、脫屑，當時未規(guī)范治療，自行外用“皮炎平”后癥狀緩解，但此后每遇換季、情緒緊張或食辛辣食物便復(fù)發(fā)。2周前因女兒高考沖刺，她熬夜陪讀、飲食不規(guī)律，皮疹迅速擴散至軀干、四肢，夜間瘙癢劇烈，需口服2片“氯雷他定”才能勉強入睡。既往史：有“過敏性鼻炎”史10年，否認高血壓、糖尿??；無藥物過敏史，但自述“對芒果、塵螨過敏”。病例介紹?？茩z查：軀干、四肢可見對稱性分布的紅斑、丘疹，部分融合成片狀，肘窩、腘窩處有糜爛、滲液（滲出量約3ml/日），局部皮膚增厚、色素沉著（苔蘚樣變）；皮膚劃痕試驗陽性（輕劃皮膚后30秒出現(xiàn)條索狀風團）。輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞計數(shù)0.8×10?/L（正常值0.02-0.52）；血清總IgE890IU/ml（正常值<100）；過敏原篩查顯示塵螨（+++）、芒果（++）；皮膚鏡檢查可見表皮海綿水腫、真皮淺層血管周圍炎性細胞浸潤。當前治療：門診予“地奈德乳膏”外用（每日2次）、“左西替利嗪片”5mgqn口服，但患者自述“涂藥后灼痛明顯，夜間還是癢醒2-3次”?？粗直凵闲屡f交替的抓痕，我想起她昨天偷偷抹眼淚的樣子——“護士，我是不是好不了了？這癢起來比刀割還難受，我現(xiàn)在看見辣椒就怕，連抱女兒都怕傳染她……”這樣的無助，是很多慢性皮膚病患者的共同痛點。03護理評估護理評估護理評估是制定方案的“地基”。我們從“生物-心理-社會”三個維度展開，試圖拼湊出李女士的“疾病全貌”。1.健康史評估：發(fā)病誘因：明確的壓力事件（女兒高考）、飲食不規(guī)律（常吃外賣，含辛辣調(diào)料）、環(huán)境因素（家中未定期除螨）。治療依從性：既往自行停藥（癥狀緩解即停用激素藥膏）、未系統(tǒng)接受過健康教育（誤以為“濕疹不能洗澡”，近1周僅用濕毛巾擦身）。護理評估2.身體狀況評估：皮膚損害：重點觀察滲液部位（肘窩、腘窩為摩擦部位，易繼發(fā)感染）、苔蘚樣變程度（提示慢性化）、抓痕深度（部分已達真皮層，有留疤風險）。癥狀評估：采用“視覺模擬評分法（VAS）”評估瘙癢程度，李女士自述“白天VAS6分，夜間8分”（0分為無癢，10分為無法忍受）；睡眠質(zhì)量：每晚睡眠<4小時，次日乏力、注意力不集中。3.心理社會評估：情緒狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），表現(xiàn)為反復(fù)詢問“會不會留疤”“能不能斷根”，對治療效果持懷疑態(tài)度。社會支持：丈夫工作繁忙，女兒備考壓力大，家庭照護主要依賴李女士自己，缺乏情感支持。護理評估4.輔助檢查解讀：嗜酸性粒細胞升高、IgE異常提示過敏體質(zhì)；塵螨陽性提示環(huán)境控制的重要性；皮膚鏡結(jié)果支持“亞急性濕疹”診斷（區(qū)別于急性滲出期和慢性苔蘚化期）。評估過程中，李女士突然說：“護士，我昨天試著不抓，可半夜癢醒，一摸床單都是濕的——是不是滲液越多，病越重？”這反映出她對疾病的認知存在誤區(qū)，也提示我們需要在后續(xù)教育中重點澄清“滲液是炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，規(guī)范處理可加速愈合”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們按照NANDA國際護理診斷標準，梳理出以下核心問題（優(yōu)先級從高到低）：皮膚完整性受損：與濕疹導致的紅斑、糜爛、滲液有關(guān)依據(jù)：軀干、四肢可見糜爛面，肘窩處滲液明顯，局部皮膚屏障破壞。舒適度改變（瘙癢）：與組胺釋放、皮膚炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：VAS評分夜間8分，影響睡眠，自述“癢到想用熱水燙”。焦慮：與疾病反復(fù)、治療效果未達預(yù)期及對預(yù)后的擔憂有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問“能否治愈”，夜間因瘙癢哭泣。02依據(jù)：自行停藥、錯誤減少洗澡頻率、未進行環(huán)境除螨。4.知識缺乏（特定疾病）：缺乏濕疹規(guī)范治療、日常護理及誘因控制的相關(guān)知識潛在并發(fā)癥：皮膚感染（與皮膚屏障破壞、搔抓有關(guān)）依據(jù)：糜爛面暴露，患者有頻繁搔抓行為，局部可見少量黃色滲液（需警惕細菌感染）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚破損加重瘙癢，瘙癢誘發(fā)搔抓，搔抓又進一步破壞皮膚，形成“瘙癢-搔抓-更瘙癢”的惡性循環(huán)；而焦慮情緒會通過神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑（如皮質(zhì)醇升高）加重炎癥反應(yīng)，形成“生理-心理”的雙向負反饋。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“阻斷惡性循環(huán)、重建皮膚屏障、改善心理狀態(tài)”為核心，制定了1周（短期）與1個月（長期）目標，并細化為具體措施。短期目標（1周內(nèi)）夜間瘙癢VAS評分≤5分，睡眠時長≥6小時；患者掌握正確的皮膚清潔、用藥方法。皮膚滲液減少50%（從3ml/日降至1.5ml/日），糜爛面無感染跡象；長期目標（1個月內(nèi)）01皮疹面積縮小60%，苔蘚樣變減輕；02SAS評分≤50分（焦慮緩解）；03建立“誘因規(guī)避-規(guī)范用藥-日常護理”的自我管理體系。04具體措施：長期目標（1個月內(nèi)）皮膚護理——重建屏障是關(guān)鍵清潔管理：糾正“少洗澡”誤區(qū)，指導使用32-34℃溫水淋?。咳?次，每次≤10分鐘），避免搓擦；選用無香精、低敏的弱酸性潔面乳（pH5.5-6.5），清洗后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸成分）。創(chuàng)面處理：肘窩、腘窩滲液部位予0.9%氯化鈉溶液冷濕敷（4層紗布，每次15分鐘，每日3次），濕敷后待皮膚微干，薄涂“莫匹羅星軟膏”（預(yù)防感染），再覆蓋“含鋅氧油”（保護創(chuàng)面、吸收滲液）；軀干、四肢無滲液處直接外用“地奈德乳膏”（指尖單位法：1指尖單位=0.5g，覆蓋成人單側(cè)前臂面積），避免長期大面積使用（連續(xù)使用不超過2周）。防搔抓干預(yù)：為李女士定制棉質(zhì)手套（夜間佩戴），修剪指甲（長度不超過指腹）；指導“替代止癢法”——癢時輕拍或冷敷（用冷毛巾敷5分鐘），而非搔抓。長期目標（1個月內(nèi)）瘙癢管理——多維度緩解癥狀藥物干預(yù)：與醫(yī)生溝通調(diào)整口服藥，將“氯雷他定”改為“依巴斯汀”（長效抗組胺藥，止癢效果更持久），睡前加用“酮替芬”（兼具抗過敏與輕度鎮(zhèn)靜作用）；物理干預(yù)：病房配備冷噴儀，每日2次（每次10分鐘），低溫可降低神經(jīng)末梢敏感性；認知行為干預(yù)：教李女士“正念呼吸法”——癢感來襲時，閉眼專注呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），轉(zhuǎn)移對瘙癢的注意力。長期目標（1個月內(nèi)）心理護理——打破“焦慮-炎癥”循環(huán)情緒疏導：每日晨間護理時留10分鐘“傾聽時間”，李女士說“我怕女兒嫌棄我丑”，我們便和她一起看濕疹科普視頻（強調(diào)“不傳染”），聯(lián)系她女兒錄制鼓勵語音（“媽媽，你不癢的時候最美”）；希望重建：分享科室類似病例的成功經(jīng)驗（如一位50歲濕疹患者通過規(guī)范護理，3個月后皮疹消退90%），展示治療前后對比圖，幫助她建立信心；家庭支持：電話聯(lián)系李女士丈夫，指導他“每天睡前10分鐘陪妻子聊天、按摩肩頸”，將“照護責任”從“她自己”擴展到“全家”。長期目標（1個月內(nèi)）健康指導——從“被動治療”到“主動管理”1用藥指導：用“圖示法”演示激素藥膏的正確涂抹（薄涂、打圈按摩至吸收），強調(diào)“癥狀緩解后需逐步減量（隔日1次→每周2次），而非突然停藥”；2誘因規(guī)避：指導家庭環(huán)境清潔——每周用55℃以上熱水清洗床上用品，使用防螨床罩；避免食用芒果、辛辣食物（李女士曾因吃火鍋后皮疹加重）；3自我監(jiān)測：教她繪制“癥狀日記”（記錄每日瘙癢時間、程度、可能誘因、用藥反應(yīng)），查房時一起分析，比如她記錄“昨天喝了奶茶后癢加重”，我們便提醒“奶茶含添加劑，可能誘發(fā)過敏”。4這些措施不是“一刀切”，而是根據(jù)李女士的具體情況動態(tài)調(diào)整。比如她反饋“濕敷后皮膚緊繃”，我們便將濕敷頻率減為每日2次，并加強保濕；她提到“女兒模擬考成績下降，自己又開始失眠”，我們便聯(lián)合心理師進行家庭干預(yù)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚疾病的并發(fā)癥如同“暗礁”，需時刻警惕。結(jié)合李女士的情況，我們重點關(guān)注以下兩點：皮膚感染觀察要點：每日檢查創(chuàng)面——若滲液變渾濁（呈黃色或綠色）、局部紅腫熱痛加重、患者體溫>37.5℃，提示細菌感染（常見金黃色葡萄球菌）；護理措施：一旦懷疑感染，立即留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整外用藥為“夫西地酸乳膏”（抗革蘭陽性菌），必要時口服“頭孢呋辛”（需排除藥物過敏）；加強手衛(wèi)生指導（接觸創(chuàng)面前后洗手），避免交叉感染。激素依賴性皮炎觀察要點：李女士長期不規(guī)則使用“皮炎平”（含強效激素），需警惕激素依賴——表現(xiàn)為停藥后皮疹反跳（更紅、更癢）、皮膚變薄、毛細血管擴張；01護理措施：本次使用“地奈德”（中效激素），嚴格控制使用面積（不超過體表面積20%）、時長（≤2周）；逐漸過渡為“他克莫司軟膏”（鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，無激素副作用），減少依賴風險。02查房時，責任護士指著李女士肘窩說：“這里昨天還只是淡紅色滲液，今天邊緣有點發(fā)暗，是不是感染了？”我們立即用無菌棉簽取滲液送檢，同時加強濕敷和消毒——這正是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的關(guān)鍵。0307健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“按需施教”。我們針對李女士的認知誤區(qū)，設(shè)計了“三步教育法”：知識澄清（解決“為什么”）用“比喻法”解釋濕疹——“皮膚像一面墻，原本有水泥（屏障功能）保護；過敏、抓撓就像砸墻，墻破了（屏障受損），外界刺激（塵螨、細菌）就會鉆進來，引發(fā)炎癥（紅、腫、癢）。我們的治療就是‘補墻’（保濕）+‘趕跑刺激物’（避過敏原）?！奔寄芘嘤枺ń鉀Q“怎么做”）用藥演示：護士現(xiàn)場用玩偶模擬“薄涂激素藥膏”，李女士練習后，我們用“熒光劑測試”（涂藥后用紫外線燈照，若局部發(fā)亮過厚，需擦掉重涂）；環(huán)境改造：帶她參觀“無螨病房”，示范如何用除螨儀清理床墊，教她用“粘毛器”清除沙發(fā)上的皮屑（塵螨的食物）。隨訪支持（解決“長期管”）建立“濕疹患者微信群”，每周三由醫(yī)生、護士在線答疑；預(yù)約2周后門診復(fù)診（重點評估皮疹變化、用藥依從性），復(fù)診前3天電話提醒；贈送“濕疹護理手冊”（含示意圖、常見問題Q&A），封面上寫著：“李女士，你不是一個人在戰(zhàn)斗！”出院前一天，李女士笑著說：“我現(xiàn)在知道了，濕疹不是‘絕癥’，是需要我和醫(yī)生一起‘打配合’的‘持久戰(zhàn)’。等女兒高考完，我要帶她去公園散步——以前總怕曬，現(xiàn)在知道適度曬太陽對皮膚好！”她眼里的光，是對我們最大的肯定。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，看著李女士抱著整理好的衣物準備出院，她手臂上的滲液已經(jīng)干涸，紅斑顏色也從鮮紅轉(zhuǎn)為淡粉。這次查房，讓我更深刻地理解：皮膚疾病的護理，從來不是“處理傷口”這么簡單——它需要我們像“偵探”一樣，找出每個患者背后的誘因；像“導師”一樣，教會他們自我管