一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚水皰查房課件01前言前言作為皮膚科臨床護(hù)理工作者，我常說：“皮膚是人體最大的器官，也是最直觀的健康‘晴雨表’?！倍つw水皰，正是這張“晴雨表”上最醒目的“預(yù)警符號(hào)”。從門診到病房，從老年患者到嬰幼兒，水皰性皮膚病覆蓋了天皰瘡、類天皰瘡、大皰性表皮松解癥、帶狀皰疹等多種疾病，其病因復(fù)雜（免疫異常、感染、遺傳、藥物等）、病程遷延，且水皰破裂后易繼發(fā)感染、疼痛加劇、愈合延遲，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。記得去年冬天，我在皮膚科值班時(shí)接診過一位72歲的類天皰瘡患者——張奶奶。她因腰背部水皰自行挑破后感染，創(chuàng)面滲出黃色膿液，疼得整宿睡不著，家屬急得直抹眼淚。那一刻我深刻意識(shí)到：皮膚水皰的護(hù)理絕不是簡(jiǎn)單的“換藥”，而是需要從評(píng)估、干預(yù)到預(yù)防的全流程管理，是技術(shù)與人文的雙重考驗(yàn)。今天，我們以本科室近期收治的一例“大皰性類天皰瘡”患者為例，通過查房形式系統(tǒng)梳理皮膚水皰的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，65歲，退休教師，因“全身反復(fù)水皰伴瘙癢1月，加重3天”于2024年11月15日入院。主訴與現(xiàn)病史：1月前無明顯誘因胸背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，皰壁緊張，伴陣發(fā)性瘙癢，自行外用“皮炎平”無緩解；近3天水皰增多，波及四肢，部分皰壁破潰，滲液明顯，伴灼痛，夜間因疼痛難以入睡，遂來我院就診。自發(fā)病以來，食欲下降，體重減輕2kg，二便正常。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神差；全身皮膚可見散在水皰，以軀干、四肢伸側(cè)為主，直徑0.5-2cm，皰壁緊張，部分水皰呈“半球形”隆起，尼氏征（-）；胸背部、雙上肢可見5處糜爛面（最大約3cm×4cm），表面覆黃色滲液及少量膿性分泌物，周圍皮膚紅腫；口腔黏膜未見水皰及潰瘍。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（↑）；皮膚活檢病理提示“表皮下大皰，真皮淺層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)”；直接免疫熒光顯示“基底膜帶IgG和C3線狀沉積”；診斷為“大皰性類天皰瘡”。治療方案：系統(tǒng)予潑尼松（1mg/kg/d）抗炎，頭孢呋辛抗感染，氯雷他定止癢；局部予0.05%醋酸氯己定溶液濕敷，凡士林油紗覆蓋保護(hù)創(chuàng)面。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我第一時(shí)間進(jìn)行了全面護(hù)理評(píng)估——這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，了解到患者發(fā)病前無明確藥物、食物過敏史，無暴曬或外傷史；既往雖有高血壓，但未使用過可能誘發(fā)水皰的藥物（如利尿劑、抗生素）；近期因瘙癢頻繁搔抓皮膚，這可能是水皰破裂的誘因之一。身體狀況評(píng)估皮膚局部評(píng)估：采用“視、觸、量”結(jié)合法。視診見水皰呈“張力性”（皰壁緊張，不易破），符合類天皰瘡特征；糜爛面邊緣清晰，周圍皮膚溫度稍高（37.2℃），提示存在輕度感染；滲液量約5ml/日（以胸背部創(chuàng)面為主），顏色由入院時(shí)的淡黃色轉(zhuǎn)為今日的淡血性（可能與濕敷刺激有關(guān)）。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者靜息時(shí)疼痛2分，活動(dòng)或觸碰時(shí)疼痛5分，夜間因體位變動(dòng)疼痛加劇至6分，影響睡眠。全身狀態(tài)評(píng)估：患者近1月體重下降2kg，白蛋白38g/L（接近正常下限），提示存在潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；血壓135/85mmHg（較平時(shí)稍高），可能與疼痛、焦慮有關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估患者退休前是中學(xué)教師，性格開朗，但此次發(fā)病后情緒低落，反復(fù)說“沒想到抓抓癢能這么麻煩”，擔(dān)心“激素副作用”“傳染給家人”；家屬（老伴）全程陪同，但對(duì)水皰護(hù)理知識(shí)了解有限，主要依賴醫(yī)護(hù)指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01急性疼痛：與皮膚炎癥反應(yīng)、創(chuàng)面刺激有關(guān)（目標(biāo)：3日內(nèi)靜息痛≤2分，夜間睡眠≥5小時(shí)）。03焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及激素副作用有關(guān)（目標(biāo)：5日內(nèi)焦慮評(píng)分≤4分，能配合治療）。05皮膚完整性受損：與水皰破裂、糜爛面形成有關(guān)（目標(biāo)：7日內(nèi)糜爛面無擴(kuò)大，滲出減少）。02有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、滲液持續(xù)存在有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱，白細(xì)胞、CRP降至正常）。04營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲下降、創(chuàng)面修復(fù)消耗增加有關(guān)（目標(biāo)：1周內(nèi)體重穩(wěn)定，白蛋白≥40g/L）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施的制定需“有的放矢”，既要解決當(dāng)前問題，也要預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)。皮膚完整性受損——“護(hù)創(chuàng)如護(hù)眼”水皰和糜爛面的護(hù)理是核心。我們遵循“保護(hù)未破水皰、處理已破創(chuàng)面、促進(jìn)愈合”的原則：未破水皰：直徑＜1cm的水皰，予無菌紗布覆蓋，避免摩擦（患者穿棉質(zhì)寬松衣物，床單每日更換）；直徑＞1cm的水皰（如患者雙下肢2處2cm×2cm水皰），在嚴(yán)格無菌操作下（碘伏消毒、20G無菌針頭低位穿刺）抽吸皰液，保留皰壁（像“揭創(chuàng)可貼”一樣輕提針頭，避免撕拉），覆蓋含銀離子敷料（抗菌、吸收滲液）。糜爛面：先用0.9%氯化鈉溶液清洗（水溫37℃，避免冷刺激），再用生理鹽水紗布濕敷5分鐘軟化痂皮，輕輕拭去滲液及壞死組織（動(dòng)作要“輕、柔、穩(wěn)”，我常比喻為“擦眼鏡片”）；對(duì)胸背部3cm×4cm的大創(chuàng)面，選擇水膠體敷料（能吸收滲液、保持濕潤(rùn)環(huán)境），外層加無菌紗布固定。急性疼痛——“疼痛不是必須忍”我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛：藥物：遵醫(yī)囑予加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛），疼痛加劇時(shí)臨時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚0.5gpo（避免使用非甾體抗炎藥，減少胃腸道刺激）。非藥物：指導(dǎo)患者取“側(cè)臥位”（減少創(chuàng)面受壓），用軟枕墊高四肢（促進(jìn)血液回流，減輕腫脹）；播放輕音樂（患者偏好古箏曲《高山流水》），分散注意力；每日晨間護(hù)理時(shí)，我會(huì)握著他的手說：“王老師，咱們今天檢查創(chuàng)面時(shí)可能有點(diǎn)涼，我動(dòng)作盡量快，您要是疼就捏捏我的手。”這種“共情式溝通”能明顯降低他的緊張感。感染加重風(fēng)險(xiǎn)——“從細(xì)節(jié)防起”嚴(yán)格手衛(wèi)生：接觸患者前后用速干手消毒劑消毒（我特意在他床頭貼了“洗手小提示”）；創(chuàng)面觀察：每日記錄滲液量、顏色、氣味（患者滲液從入院的“黃色渾濁”轉(zhuǎn)為“淡清色”，提示感染控制）；環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次（避開患者），保持濕度50%-60%（太干易結(jié)痂，太濕易滋生細(xì)菌）。焦慮——“解開心里的‘水皰’”患者最擔(dān)心兩件事：激素副作用和傳染家人。我們用“事實(shí)+數(shù)據(jù)”緩解焦慮：激素科普：“王老師，您用的潑尼松是中效激素，我們會(huì)根據(jù)病情逐漸減量（每周減5mg），同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血壓（您的血壓今天130/80mmHg，控制得很好），有副作用我們馬上處理?！眰魅窘忉專骸邦愄彀挴徥亲陨砻庖卟?，不傳染，您和老伴正常接觸沒問題，但要注意別共用毛巾（避免細(xì)菌感染）?！奔覍賲⑴c：教會(huì)老伴如何觀察水皰變化（“如果新水皰變多、滲液變稠，要馬上告訴我們”），讓他感覺“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——“吃對(duì)了，傷口好得快”與營(yíng)養(yǎng)科合作制定“高蛋白+維生素”飲食：1早餐：雞蛋羹（1個(gè)雞蛋）+小米粥+蒸南瓜；2午餐：清蒸魚（2兩）+豆腐羹+清炒菠菜；3加餐：酸奶（200ml）+獼猴桃（1個(gè)）；4避免辛辣、海鮮（患者既往無過敏，但急性期需謹(jǐn)慎）。5入院第5天，患者說：“小劉護(hù)士，我今天能吃下一整碗飯了！”聽到這話，比看到創(chuàng)面愈合還高興。606并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚水皰患者最易出現(xiàn)三大并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：全身感染表現(xiàn)為體溫＞38.5℃、創(chuàng)面紅腫熱痛加劇、滲液呈膿性伴臭味、白細(xì)胞＞15×10?/L。我們每日監(jiān)測(cè)體溫4次，發(fā)現(xiàn)患者第3天體溫37.8℃（輕度發(fā)熱），立即復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞12.5×10?/L），加強(qiáng)創(chuàng)面換藥（增加碘伏消毒頻次），3日后體溫恢復(fù)正常。電解質(zhì)紊亂長(zhǎng)期滲液可能導(dǎo)致鈉、鉀丟失?；颊呷朐簳r(shí)血鉀3.8mmol/L（正常下限），我們指導(dǎo)多吃香蕉、橙子（每日1根香蕉），3日后復(fù)查血鉀4.1mmol/L（正常）。激素相關(guān)副作用患者使用潑尼松2周后，需警惕血糖升高（每日監(jiān)測(cè)空腹血糖，目前5.6mmol/L正常）、骨質(zhì)疏松（建議補(bǔ)充鈣片+維生素D）、消化道潰瘍（予奧美拉唑20mgqd護(hù)胃）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕皞€(gè)性化健康手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)：皮膚自我管理清潔：用37℃溫水洗澡（每日1次，時(shí)間≤10分鐘），避免搓澡巾摩擦；觀察：每日檢查皮膚（尤其軀干、四肢），若出現(xiàn)“新水皰”或“糜爛面擴(kuò)大”，立即就診；用藥：激素需嚴(yán)格遵醫(yī)囑減量（“千萬不能自己停，就像爬山，得一步步下”），外用藥（如鹵米松乳膏）薄涂按摩至吸收。010302生活方式調(diào)整穿著：繼續(xù)穿棉質(zhì)寬松衣物（我特意推薦了“前開襟睡衣”，方便穿脫）；飲食：維持高蛋白飲食（每日雞蛋1-2個(gè)、牛奶200ml），避免飲酒；運(yùn)動(dòng)：可散步（每日30分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、跑步）。010203復(fù)診計(jì)劃出院后2周復(fù)查皮膚情況、血常規(guī)、肝腎功能；1月后復(fù)查直接免疫熒光（評(píng)估病情活動(dòng)度）；如有發(fā)熱、嘔心、骨痛（激素副作用），隨時(shí)就診。08總結(jié)總結(jié)回顧王老師21天的住院護(hù)理，我最深的體會(huì)是：皮膚水皰的護(hù)理，不僅是對(duì)“皰”的處理，更是對(duì)“人”的照護(hù)。從第一次他因