一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚外科手術(shù)查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，皮膚外科早已不再是單純“切痣縫皮”的小科室。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，皮膚腫瘤根治性切除、復(fù)雜皮瓣移植、瘢痕整復(fù)等手術(shù)日益精細(xì)化，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理的要求也從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級(jí)為“全周期、多維度的精準(zhǔn)管理”。我記得上周三晨間查房時(shí)，張主任指著電腦里的皮瓣血流監(jiān)測(cè)圖說(shuō)：“現(xiàn)在的皮膚外科手術(shù)，拼的是‘毫米級(jí)’的組織存活，而護(hù)理人員的每一次觀察、每一項(xiàng)措施，都可能直接影響手術(shù)成敗?！边@句話讓我感觸頗深——我們面對(duì)的不僅是患者身上的創(chuàng)面，更是他們對(duì)“修復(fù)外觀、恢復(fù)功能、回歸正常生活”的期待。今天的查房，我們以一例“面部基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除+鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理皮膚外科手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。希望通過(guò)真實(shí)病例的復(fù)盤(pán)，讓大家更直觀地理解：為什么說(shuō)“皮膚外科護(hù)理是手術(shù)的‘第二雙眼睛’”。02病例介紹病例介紹患者王女士，58歲，退休教師，因“右面頰部斑塊伴破潰3月”于2025年3月12日收入我科。主訴與現(xiàn)病史患者3月前無(wú)誘因發(fā)現(xiàn)右面頰部出現(xiàn)一黃豆大小淡紅色斑塊，表面略隆起，未予重視；2月前斑塊逐漸增大至拇指大小，中央出現(xiàn)0.5cm×0.5cm破潰，伴少量滲液，自行涂抹“紅霉素軟膏”無(wú)緩解；近1月破潰范圍擴(kuò)大至1.2cm×1.0cm，周邊皮膚紅腫，偶有刺痛。門(mén)診皮膚鏡檢查提示“基底細(xì)胞癌可能”，病理活檢確診為“結(jié)節(jié)潰瘍型基底細(xì)胞癌”，侵犯深度約2mm，未累及皮下組織。輔助檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能未見(jiàn)異常；面部CT提示腫瘤最大徑約2.0cm，周?chē)M織無(wú)明顯浸潤(rùn)；心電圖、肺功能評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌。手術(shù)方式主訴與現(xiàn)病史3月15日在局麻下行“面部基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除（安全切緣5mm）+鄰位推進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。術(shù)中冰凍病理確認(rèn)切緣陰性，皮瓣設(shè)計(jì)面積3.0cm×2.5cm，蒂部位于上方，轉(zhuǎn)移后無(wú)張力縫合，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后即刻情況返回病房時(shí)意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)（BP128/76mmHg，P78次/分，SpO?98%）；皮瓣顏色紅潤(rùn)，皮溫與周?chē)Ｆつw相近，毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間（CRT）2秒，蒂部無(wú)扭曲、壓迫；術(shù)區(qū)敷料干燥，無(wú)滲血滲液。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定計(jì)劃的“地基”。針對(duì)王女士的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估（3月12日-14日）生理狀態(tài)：患者無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，但因長(zhǎng)期面部破潰，存在輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（血清前白蛋白280mg/L，略低于正常下限300mg/L）；皮膚評(píng)估顯示破潰處有少量黃色滲液，周?chē)つw輕度紅腫，無(wú)明顯異味。心理狀態(tài)：入院時(shí)SAS焦慮量表評(píng)分為52分（中度焦慮），主要顧慮包括“手術(shù)是否留疤”“癌癥是否轉(zhuǎn)移”“術(shù)后能否恢復(fù)正常社交”。交談中患者反復(fù)提及：“我以前常給學(xué)生上課，現(xiàn)在臉成這樣，都不敢照鏡子?！弊o(hù)理評(píng)估認(rèn)知水平：對(duì)皮膚癌認(rèn)知較局限，認(rèn)為“癌癥=絕癥”；對(duì)皮瓣移植手術(shù)原理不了解，擔(dān)心“皮瓣活不了”“手術(shù)白做”。術(shù)后評(píng)估（3月15日-21日）生命體征：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)，BP波動(dòng)于115-130/68-80mmHg，P65-85次/分，均在正常范圍。皮瓣血運(yùn)：這是術(shù)后評(píng)估的“核心”。我們采用“一看二摸三測(cè)”法：看：顏色（紅潤(rùn)→暗紅需警惕靜脈回流障礙；蒼白提示動(dòng)脈缺血）、腫脹程度（輕度腫脹正常，明顯張力性水腫需排查血栓）；摸：皮溫（與健側(cè)對(duì)比，溫差＞2℃提示血運(yùn)異常）、彈性（松軟或僵硬均需關(guān)注）；護(hù)理評(píng)估No.3測(cè)：CRT（正常1-2秒，＞3秒提示微循環(huán)障礙）。王女士術(shù)后6小時(shí)CRT2秒，皮溫與健側(cè)一致；術(shù)后24小時(shí)皮瓣略腫脹（屬正常反應(yīng)），顏色稍暗紅（因局部淤血），但按壓后迅速恢復(fù)紅潤(rùn)。疼痛評(píng)估：采用NRS數(shù)字評(píng)分法，術(shù)后6小時(shí)疼痛評(píng)分2分（輕度），未訴劇烈疼痛；術(shù)后24小時(shí)評(píng)分1分，無(wú)需額外鎮(zhèn)痛。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden量表18分，低風(fēng)險(xiǎn)）、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（Caprini量表2分，低風(fēng)險(xiǎn)），但因頭面部手術(shù)體位限制（需半臥位減少腫脹），仍需關(guān)注下肢活動(dòng)情況。No.2No.104護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，均符合NANDA-I2023版標(biāo)準(zhǔn)：焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、癌癥預(yù)后有關(guān)（SAS評(píng)分52分，主訴“整晚睡不著”）。急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣?duì)坷嘘P(guān)（術(shù)后6小時(shí)NRS評(píng)分2分）。皮膚完整性受損：與腫瘤切除、皮瓣轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的創(chuàng)面有關(guān)（存在2處手術(shù)切口：受區(qū)3.0cm×2.5cm，供區(qū)1.5cm×1.0cm）。潛在并發(fā)癥：皮瓣血運(yùn)障礙/壞死、切口感染：與皮瓣蒂部受壓、局部血供薄弱、面部暴露易污染有關(guān)（術(shù)中皮瓣蒂部較窄，僅1.0cm）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏皮膚癌術(shù)后護(hù)理、皮瓣觀察及復(fù)診相關(guān)知識(shí)（主訴“不知道怎么照顧傷口”“什么時(shí)候能洗臉”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“具體、有針對(duì)性”。我們以“促進(jìn)皮瓣存活、減輕患者身心負(fù)擔(dān)、預(yù)防并發(fā)癥”為核心，制定了以下計(jì)劃：目標(biāo)1：患者術(shù)前焦慮緩解（SAS評(píng)分≤40分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型圖講解基底細(xì)胞癌特點(diǎn)（低轉(zhuǎn)移率、高治愈率），展示同類患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)照片（重點(diǎn)標(biāo)注瘢痕軟化情況）；情感支持：安排責(zé)任護(hù)士每日晨間10分鐘“面對(duì)面訪談”，傾聽(tīng)患者對(duì)“術(shù)后社交”的擔(dān)憂（如“學(xué)生會(huì)不會(huì)害怕我”），引導(dǎo)其聯(lián)系已康復(fù)的老患者分享經(jīng)歷；家屬參與：?jiǎn)为?dú)與患者女兒溝通，指導(dǎo)其用“回憶療法”（播放患者以前上課的視頻）強(qiáng)化積極情緒。效果：術(shù)前1日SAS評(píng)分降至38分，患者表示“知道這病沒(méi)那么可怕，現(xiàn)在最想快點(diǎn)做完手術(shù)”。目標(biāo)2：患者術(shù)后疼痛控制在NRS≤2分目標(biāo)1：患者術(shù)前焦慮緩解（SAS評(píng)分≤40分）措施：非藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)區(qū)冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部炎癥反應(yīng)；指導(dǎo)患者用“正念呼吸法”（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）分散注意力；藥物鎮(zhèn)痛：備用對(duì)乙酰氨基酚片（必要時(shí)口服），但患者未訴劇烈疼痛，未使用。效果：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分均≤2分，患者主訴“只有說(shuō)話時(shí)傷口輕微牽拉感，能忍受”。目標(biāo)3：皮瓣存活良好（顏色紅潤(rùn)、CRT≤2秒、無(wú)壞死）措施：體位管理：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)保持半臥位（床頭抬高30），減少頭面部充血；禁止患側(cè)臥位，避免皮瓣蒂部受壓；目標(biāo)1：患者術(shù)前焦慮緩解（SAS評(píng)分≤40分）保溫護(hù)理：病房溫度維持24-26℃，皮瓣表面覆蓋無(wú)菌溫鹽水紗布（37℃），避免低溫導(dǎo)致血管痙攣；觀察記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)記錄皮瓣顏色、皮溫、CRT及腫脹程度；24-72小時(shí)每2小時(shí)記錄1次；禁忌事項(xiàng)：嚴(yán)格限制患者揉搓面部、用力咀嚼（避免牽拉皮瓣），進(jìn)食溫涼流質(zhì)/半流質(zhì)（如粥、蛋羹）。效果：術(shù)后72小時(shí)皮瓣顏色紅潤(rùn)，CRT2秒，無(wú)發(fā)黑或蒼白區(qū)域，超聲多普勒顯示皮瓣血流信號(hào)良好。目標(biāo)4：切口無(wú)感染（無(wú)紅腫熱痛、滲液，血常規(guī)白細(xì)胞≤10×10?/L）措施：目標(biāo)1：患者術(shù)前焦慮緩解（SAS評(píng)分≤40分）STEP4STEP3STEP2STEP1無(wú)菌換藥：術(shù)后第1日首次換藥，用0.9%氯化鈉沖洗切口（避免用力擦拭），觀察有無(wú)滲血滲液；之后每2日換藥1次，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；局部保護(hù)：指導(dǎo)患者用無(wú)菌紗布覆蓋切口，外出時(shí)佩戴寬檐帽（避免紫外線直射加重色素沉著）；全身預(yù)防：因面部血供豐富，未使用抗生素（符合《皮膚外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指南2023》）。效果：術(shù)后7日切口無(wú)紅腫，滲液消失，白細(xì)胞6.8×10?/L，愈合等級(jí)“甲”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚外科手術(shù)并發(fā)癥雖不常見(jiàn)，但“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是關(guān)鍵。結(jié)合王女士的手術(shù)類型，我們重點(diǎn)關(guān)注以下2類：皮瓣血運(yùn)障礙/壞死觀察要點(diǎn)：早期（術(shù)后24-48小時(shí)）：皮瓣顏色由紅轉(zhuǎn)暗紫（靜脈回流障礙）或蒼白（動(dòng)脈缺血），皮溫低于健側(cè)2℃以上，CRT＞3秒；進(jìn)展期：皮瓣出現(xiàn)水皰、邊緣發(fā)黑，觸之無(wú)彈性。護(hù)理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，同時(shí)調(diào)整體位（如蒂部扭曲者輕抬頭部減少壓迫）；局部保溫（用恒溫?zé)艟?0cm照射，避免燙傷）；遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐（改善微循環(huán)）或罌粟堿（解除血管痙攣）；若確認(rèn)部分壞死，需配合醫(yī)生清創(chuàng)，后期行二期修復(fù)。切口感染觀察要點(diǎn)：局部：切口周?chē)t腫范圍超過(guò)2cm，觸痛明顯，滲液呈膿性、有異味；全身：體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理對(duì)策：加強(qiáng)換藥（每日1次），取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；局部用3%過(guò)氧化氫沖洗后，覆蓋銀離子敷料（抑制細(xì)菌生長(zhǎng)）；全身使用敏感抗生素（如頭孢呋辛），監(jiān)測(cè)體溫變化。王女士的情況：術(shù)后3日查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)供區(qū)切口邊緣有0.3cm輕度紅腫（無(wú)滲液、無(wú)觸痛），考慮為線結(jié)反應(yīng)。予酒精濕敷后2日消退，未發(fā)展為感染。07健康教育健康教育手術(shù)配合：指導(dǎo)術(shù)前4小時(shí)禁食（局麻無(wú)需禁水），避免化妝（影響術(shù)區(qū)標(biāo)記）；4心理準(zhǔn)備：告知“術(shù)后皮瓣可能暫時(shí)腫脹、顏色較深，2-4周會(huì)逐漸恢復(fù)”，減少預(yù)期偏差。5健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“按需施教”。我們根據(jù)王女士的認(rèn)知水平，分三階段進(jìn)行：1術(shù)前（3月12日-14日）2疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“基底細(xì)胞癌是皮膚癌中惡性程度最低的類型，規(guī)范治療后5年生存率＞95%”；3術(shù)后（3月15日-21日）6健康教育自我觀察：教會(huì)患者及家屬“三看”法（看顏色是否紅潤(rùn)、看是否有異常滲液、看是否有劇烈疼痛），并發(fā)放《皮瓣觀察記錄表》（附示意圖）；生活指導(dǎo)：飲食：多攝入高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）食物，避免辛辣、海鮮（可能加重炎癥）；活動(dòng)：術(shù)后1周內(nèi)避免低頭、彎腰（如撿東西），2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、提重物）；清潔：切口未拆線前（術(shù)后7-10日）禁止沾水，可用無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水輕擦周?chē)つw。出院指導(dǎo)（3月22日）健康教育復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查（評(píng)估皮瓣存活及瘢痕情況），每3個(gè)月隨訪1次（連續(xù)2年），之后每年1次（監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)）；1瘢痕管理：拆線后1周開(kāi)始使用硅酮凝膠（抑制瘢痕增生），每日2次，持續(xù)3-6個(gè)月；避免日曬（紫外線會(huì)加重色素沉著），外出需涂抹SPF30+防曬霜；2心理調(diào)適：鼓勵(lì)逐步恢復(fù)社交（如參加社區(qū)活動(dòng)），告知“瘢痕會(huì)隨時(shí)間軟化，6個(gè)月后外觀會(huì)明顯改善”。308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王女士正對(duì)著鏡子輕輕摸自己的臉——皮瓣已經(jīng)消腫，顏色接近周?chē)つw，她笑著說(shuō)：“沒(méi)想到恢復(fù)得這么好，下周就能回學(xué)校給孩子們補(bǔ)課了?！边@例患者的護(hù)理讓我更深刻地