一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025術(shù)后疼痛康復(fù)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“術(shù)后疼痛康復(fù)”六個(gè)字，指尖無(wú)意識(shí)地摩挲著病歷夾邊緣——這是我?guī)Ы淌牮B(yǎng)成的習(xí)慣，每當(dāng)要和年輕護(hù)士們探討這類“老生常談卻常談常新”的話題時(shí)，總?cè)滩蛔∠肫鹉切┰诓》坷镞矄蔚粞蹨I的患者。術(shù)后疼痛，從來(lái)不是“忍一忍就過(guò)去”的小事。去年春天，我管過(guò)一位68歲的膽囊切除術(shù)后患者張阿姨，她因害怕“打止痛針上癮”硬扛了3天，結(jié)果咳嗽不敢用力，痰液堵在肺里引發(fā)了肺炎，原本3天就能出院的手術(shù)，硬生生拖了10天。這個(gè)病例讓我更深刻地意識(shí)到：疼痛管理是術(shù)后康復(fù)的“第一塊多米諾骨牌”——控制不好疼痛，患者不敢咳嗽排痰、不敢翻身活動(dòng)，繼而導(dǎo)致肺不張、深靜脈血栓；疼痛持續(xù)刺激交感神經(jīng)，還會(huì)影響胃腸功能恢復(fù)、延緩傷口愈合。前言2025年，加速康復(fù)外科（ERAS）理念已深入臨床，而“有效鎮(zhèn)痛”正是ERAS的核心環(huán)節(jié)之一。今天的查房，我們就以一例腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，系統(tǒng)梳理術(shù)后疼痛康復(fù)的全流程管理。02病例介紹病例介紹先看今天的主角——45歲的王先生，因“上腹痛2月，胃鏡提示胃竇腺癌”于5月10日收入我科，5月12日行“腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（畢Ⅰ式吻合）”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3小時(shí)，術(shù)中出血50ml，術(shù)后安返病房。他的疼痛主訴很典型：術(shù)后6小時(shí)首次表達(dá)“傷口像被繩子勒著，深呼吸就疼”，術(shù)后12小時(shí)自述“翻身時(shí)左下腹抽著疼，能忍但睡不著”。我們用數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估：術(shù)后6小時(shí)NRS7分（中度疼痛），術(shù)后12小時(shí)NRS5分（輕度疼痛），術(shù)后24小時(shí)NRS3分（輕微疼痛）。目前術(shù)后第3天，主訴“咳嗽時(shí)傷口有牽拉痛，NRS2分”。用藥方面，術(shù)后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），藥物配方為芬太尼0.5mg+氟比洛芬酯100mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。術(shù)后24小時(shí)PCA總用量65ml，未出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。病例介紹王先生的基礎(chǔ)情況也需要關(guān)注：BMI23.5（正常范圍），無(wú)慢性疼痛史，術(shù)前焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），這可能影響他對(duì)疼痛的敏感度。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“評(píng)估是干預(yù)的前提”——這句話我在帶教時(shí)重復(fù)過(guò)無(wú)數(shù)次。對(duì)術(shù)后疼痛的評(píng)估，絕不是簡(jiǎn)單問(wèn)一句“疼不疼”，而是要像剝洋蔥一樣，層層剝開疼痛的“全貌”。主觀評(píng)估：我們用“OLDCARTS”評(píng)估法（起病Onset、位置Location、持續(xù)時(shí)間Duration、特征Character、加重/緩解因素Aggravating/Alleviating、程度Rating、伴隨癥狀A(yù)ssociatedsymptoms、治療史Treatment）。王先生的疼痛起于術(shù)后麻醉清醒時(shí)，主要位于上腹部手術(shù)切口（約10cm腹腔鏡輔助小切口）及左下腹戳卡孔（可能與trocar損傷腹直肌有關(guān)）；持續(xù)存在但夜間加重（因體位固定、注意力集中）；性質(zhì)為銳痛（切口）+鈍痛（腹腔內(nèi)臟器牽拉）；咳嗽、翻身、深呼吸時(shí)加重，靜臥、按壓切口時(shí)緩解；伴隨癥狀包括不敢咳嗽（怕疼）、睡眠淺（夜間醒3次）、食欲下降（因疼痛影響胃腸蠕動(dòng)）；治療史為術(shù)后即啟用PCA，未自行追加藥物。護(hù)理評(píng)估客觀評(píng)估：生命體征方面，疼痛高峰時(shí)（術(shù)后6小時(shí)）心率98次/分（基礎(chǔ)心率75次/分）、血壓145/90mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），符合疼痛引起的交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；目前心率78次/分、血壓125/85mmHg，已趨平穩(wěn)。觀察切口無(wú)紅腫滲液，腹軟無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音3次/分（術(shù)后第3天已恢復(fù)）。睡眠監(jiān)測(cè)顯示夜間總睡眠時(shí)間5小時(shí)（術(shù)前7小時(shí)），存在睡眠片段化?；顒?dòng)能力方面，術(shù)后24小時(shí)可床邊坐，術(shù)后48小時(shí)可室內(nèi)行走10米（因疼痛不敢大步），目前可行走50米但需扶墻。心理社會(huì)評(píng)估：王先生是家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱，術(shù)前擔(dān)心手術(shù)影響工作，術(shù)后因疼痛反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“什么時(shí)候能上班”，SAS評(píng)分復(fù)查48分（焦慮減輕但仍存在）。他的妻子全程陪護(hù)，但對(duì)“止痛藥是否安全”“咳嗽排痰的重要性”認(rèn)知不足，這可能影響患者的依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔牽拉、切口炎癥反應(yīng)有關(guān)）——核心問(wèn)題，直接影響其他康復(fù)指標(biāo)。2睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛持續(xù)存在、環(huán)境陌生有關(guān)）——疼痛→睡眠不足→痛閾降低→疼痛加重，形成惡性循環(huán)。3活動(dòng)無(wú)耐力（與疼痛限制軀體活動(dòng)有關(guān)）——不敢活動(dòng)→肌肉萎縮、靜脈回流減慢→增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。4知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后疼痛管理、早期活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)）——患者及家屬對(duì)“疼痛不是必須忍”“止痛藥短期使用不易成癮”認(rèn)知不足。5潛在并發(fā)癥：肺部感染（與不敢咳嗽排痰有關(guān)）、深靜脈血栓（與活動(dòng)減少有關(guān)）——需重點(diǎn)預(yù)防的“疼痛連鎖反應(yīng)”。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體到可測(cè)量，措施要細(xì)化到可操作”，這是我常和護(hù)士們強(qiáng)調(diào)的。針對(duì)王先生的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，疼痛不影響睡眠及基本活動(dòng)措施：藥物鎮(zhèn)痛：繼續(xù)使用PCA泵至術(shù)后48小時(shí)（符合ERAS“多模式鎮(zhèn)痛”原則），同時(shí)聯(lián)合口服塞來(lái)昔布200mgbid（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成）。注意觀察PCA泵是否通暢（每2小時(shí)檢查一次管路），記錄實(shí)際用量（王先生術(shù)后24小時(shí)用了65ml，未達(dá)極限量，說(shuō)明鎮(zhèn)痛充分）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：①物理干預(yù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕局部腫脹；術(shù)后48小時(shí)后改為熱敷（促進(jìn)血液循環(huán)）。②認(rèn)知行為干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部，逐組肌肉收縮-放松，每天2次，每次10分鐘），我示范時(shí)王先生笑著說(shuō)“像做瑜伽”，其實(shí)這是通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力降低痛覺(jué)敏感度。③環(huán)境調(diào)整：夜間調(diào)暗病房燈光，減少儀器噪音（如監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)至“靜音提醒”），為他拉上隔簾營(yíng)造私密空間——這些細(xì)節(jié)能降低因環(huán)境刺激加重的疼痛感知。目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)夜間睡眠≥6小時(shí)，無(wú)頻繁覺(jué)醒措施：疼痛控制是關(guān)鍵（見(jiàn)目標(biāo)1），同時(shí)在睡前30分鐘指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒，重復(fù)5輪），王先生反饋“做著做著就困了”。護(hù)理目標(biāo)與措施避免睡前2小時(shí)進(jìn)食（防止胃食管反流引發(fā)不適），可少量飲用溫牛奶（含色氨酸助眠）。與家屬溝通，夜間陪護(hù)時(shí)盡量減少交談，如需觀察患者，動(dòng)作輕柔（如摸額頭代替開燈）。目標(biāo)3：術(shù)后5天內(nèi)可獨(dú)立行走100米，無(wú)因疼痛拒絕活動(dòng)措施：活動(dòng)前鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者在行走前30分鐘使用PCA追加劑量（0.5ml），或口服止痛藥（如塞來(lái)昔布），讓疼痛先“降一檔”再活動(dòng)。王先生第一次嘗試時(shí)猶豫：“走的時(shí)候疼怎么辦？”我握著他的胳膊說(shuō)：“咱們慢慢走，疼了就停，我扶著你?！彼吡?0米就停了，但第二天就能走50米了。分階段訓(xùn)練：術(shù)后24小時(shí)：床上翻身（指導(dǎo)用雙手按壓切口，減少震動(dòng)）；術(shù)后48小時(shí)：床邊坐→雙腿下垂→站立（各5分鐘）；術(shù)后72小時(shí)：室內(nèi)行走（從10米開始，每天增加10米）。護(hù)理目標(biāo)與措施正向激勵(lì)：每次完成目標(biāo)后及時(shí)鼓勵(lì)：“今天比昨天多走了10米，真棒！”王先生妻子說(shuō)：“他現(xiàn)在每天主動(dòng)問(wèn)‘今天能走多遠(yuǎn)’，像小孩盼著獎(jiǎng)勵(lì)?！蹦繕?biāo)4：患者及家屬能復(fù)述疼痛管理要點(diǎn)，依從性≥90%措施：用“圖片+口訣”做教育：比如畫一張“疼痛評(píng)分尺”（0-10分對(duì)應(yīng)“不疼”到“疼得受不了”），教家屬“看到他皺眉/咬牙/呼吸變快，就用這把尺問(wèn)問(wèn)”。針對(duì)“止痛藥成癮”的擔(dān)憂，用數(shù)據(jù)說(shuō)話：“術(shù)后短期使用阿片類藥物，成癮率低于0.1%，就像發(fā)燒時(shí)用退燒藥，不會(huì)‘一輩子離不開’?！蓖跸壬拮勇犕晁闪丝跉猓骸爸八f(shuō)疼我都不敢讓他按鎮(zhèn)痛泵，怕害了他?！卑l(fā)放《術(shù)后康復(fù)手冊(cè)》（科室自制，圖文并茂），重點(diǎn)標(biāo)注“咳嗽排痰方法”（深吸氣→屏氣→用力咳2次）、“如何正確使用鎮(zhèn)痛泵”（不要一直按，鎖定時(shí)間內(nèi)按了也沒(méi)用）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后疼痛管理中，最棘手的不是疼痛本身，而是“因疼不敢動(dòng)”引發(fā)的并發(fā)癥。我們?yōu)橥跸壬贫恕爸攸c(diǎn)觀察清單”：肺部感染（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：高）觀察要點(diǎn)：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音（尤其背部），觀察咳嗽是否有力、痰液性狀（白色泡沫痰→正常，黃色膿痰→警惕感染），監(jiān)測(cè)體溫（正?！?7.5℃，＞38℃需警惕）。預(yù)防護(hù)理：除了鎮(zhèn)痛（讓患者敢咳嗽），還需“被動(dòng)排痰”——術(shù)后6小時(shí)開始，每4小時(shí)協(xié)助拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊），王先生一開始怕疼躲著，我邊拍邊說(shuō)：“疼是暫時(shí)的，痰堵在肺里才麻煩，咱們輕一點(diǎn)，慢慢來(lái)?！爆F(xiàn)在他能主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，該拍背了?！?.深靜脈血栓（DVT，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：中）觀察要點(diǎn)：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；觸摸小腿是否有壓痛（Homan征），觀察皮膚溫度（患側(cè)可能升高）。肺部感染（風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：高）預(yù)防護(hù)理：①早期活動(dòng)（見(jiàn)目標(biāo)3）；②機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即穿梯度壓力彈力襪（膝長(zhǎng)型），使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每天2次，每次30分鐘；③藥物預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)開始低分子肝素4000IU皮下注射（王先生無(wú)出血傾向，已執(zhí)行）。3.惡心嘔吐（與阿片類藥物相關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低）觀察要點(diǎn)：記錄PCA使用后30分鐘內(nèi)是否有惡心感，嘔吐次數(shù)及量（＞2次/天需處理）。預(yù)防護(hù)理：提前使用昂丹司瓊8mg靜推（術(shù)后即給），指導(dǎo)患者少量多次飲水（每次50ml），避免油膩食物（王先生術(shù)后飲食從清流質(zhì)→流質(zhì)→半流質(zhì)過(guò)渡，目前喝小米粥、蛋花湯）。07健康教育健康教育查房的最后，要把“被動(dòng)護(hù)理”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)康復(fù)”——這才是疼痛管理的終極目標(biāo)。我們針對(duì)王先生一家做了分層教育：對(duì)患者：疼痛監(jiān)測(cè)：“記住這把‘疼痛尺’，3分以下是‘可以接受的疼’，4分以上要及時(shí)告訴我們，別等疼得受不了才說(shuō)?！庇盟幣浜希骸版?zhèn)痛泵再用1天就停了，之后改口服藥，要按時(shí)吃，別疼了才想起來(lái)?！蓖跸壬鷨?wèn)：“吃完藥多久能見(jiàn)效？”我答：“口服藥30-60分鐘起效，所以活動(dòng)前提前吃?！弊晕夜芾恚航趟疤弁慈沼洝保ㄓ涗浢刻焯弁丛u(píng)分、發(fā)作時(shí)間、緩解方法），出院后帶到門診復(fù)查，醫(yī)生會(huì)根據(jù)日記調(diào)整用藥。健康教育對(duì)家屬：角色定位：“您不是‘旁觀者’，是‘疼痛管理助手’——他不敢咳嗽時(shí)，您幫他按按切口；他不想活動(dòng)時(shí)，您扶著他慢慢走?！蓖跸壬拮狱c(diǎn)頭：“之前就知道干著急，現(xiàn)在知道該怎么幫他了?！鳖A(yù)警信號(hào)：“如果他突然說(shuō)‘疼得和手術(shù)當(dāng)天一樣’，或者疼的位置變了（比如右上腹），一定要馬上喊護(hù)士?！睂?duì)出院后：預(yù)約疼痛門診隨訪（術(shù)后2周），評(píng)估慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)（胃癌術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率約15%，早干預(yù)能降低風(fēng)險(xiǎn)）。指導(dǎo)“溫和運(yùn)動(dòng)”（術(shù)后1個(gè)月開始散步，3個(gè)月后可打太極拳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、跑跳）3個(gè)月。08總結(jié)總結(jié)合上病歷夾時(shí)，窗外的陽(yáng)光正灑在王先生的床頭——他剛和妻子笑著吃完一碗南瓜粥，這是術(shù)后第一次見(jiàn)他吃得這么香。術(shù)后疼痛康復(fù)，從來(lái)不是“打一針止痛藥”那么簡(jiǎn)單。它需要我們像“疼痛偵探”一樣，精準(zhǔn)評(píng)估疼痛的“源頭”；像“康復(fù)教練”一