地市和縣域肺癌病理診斷專家共識(shí)2026全球范圍內(nèi)，肺癌是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的首要原因。規(guī)范肺癌病理診斷對(duì)臨床治療方案的確定和患者預(yù)后的評(píng)估至關(guān)重要。然而，目前作為中國(guó)緊密型醫(yī)聯(lián)體構(gòu)成的中堅(jiān)力量，地市和縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科整體建設(shè)稍滯后，病理診斷水平參差不齊，面臨先進(jìn)診療技術(shù)不可及等問(wèn)題。因此，為規(guī)范相應(yīng)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌病理診斷，滿足肺癌診治的基本需求，同時(shí)為了配合推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略和緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，落實(shí)全國(guó)肺癌整體分級(jí)診療政策，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)肺癌學(xué)組發(fā)起成立專家組，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南和國(guó)內(nèi)相關(guān)現(xiàn)狀，面向地市和縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對(duì)肺癌病理診斷相關(guān)的規(guī)范化取材、病理診斷、規(guī)范化病理報(bào)告、免疫組化及分子病理檢測(cè)等臨床實(shí)踐達(dá)成共識(shí)，制定了《地市和縣域肺癌病理診斷專家共識(shí)（2025版）》。該共識(shí)強(qiáng)調(diào)其在地市和縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的規(guī)范性及可行性，旨在推動(dòng)我國(guó)地市和縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化肺癌病理診斷，以期為臨床治療和預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)性建議。參考文獻(xiàn)通過(guò)PubMed、WebofScience、Embase、CochraneLibrary、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)途徑獲?。z索時(shí)間范圍：建庫(kù)至2025年3月31日），歸納總結(jié)；采用德爾菲問(wèn)卷調(diào)查法和共識(shí)會(huì)議法結(jié)合，以線上、線下結(jié)合形式，經(jīng)2輪會(huì)議討論（線上、線下各1輪）、2輪意見反饋、1輪問(wèn)卷調(diào)查投票，最終確定共識(shí)推薦內(nèi)容及推薦級(jí)別（表1）。一、肺癌標(biāo)本規(guī)范化處理（一）肺癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)本規(guī)范化處理肺癌細(xì)胞學(xué)樣本主要分為兩大類：脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)樣本。脫落細(xì)胞學(xué)樣本包括胸腔積液、痰、肺泡灌洗液和支氣管刷檢樣本；穿刺細(xì)胞學(xué)樣本包括影像學(xué)引導(dǎo)下的肺或縱隔淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)樣本。不同樣本類型的采集、處理和固定按照行業(yè)規(guī)范要求處理（強(qiáng)烈推薦）：（1）漿膜腔積液：送檢量盡可能≥100ml，如＜100ml，則應(yīng)全部送檢，抽出后裝入干凈的容器，建議離體后30min內(nèi)（短途運(yùn)輸最長(zhǎng)不超過(guò)2h）送到病理科處理，如暫時(shí)不能送檢，應(yīng)將標(biāo)本冷藏在冰箱保存，且≤24h。標(biāo)本通常不需要抗凝和預(yù)固定處理，但血性漿膜腔積液建議用3U/ml肝素抗凝。如采用上述抗凝處理，建議申請(qǐng)單上注明；（2）痰脫落細(xì)胞學(xué)樣本：需要患者深呼吸后用力咳痰，并收集在裝有細(xì)胞保存液的痰盒中，連續(xù)送檢3次；（3）肺泡灌洗液樣本：纖維支氣管鏡下灌注一定的生理鹽水，使支氣管肺泡的細(xì)胞脫落于液體中，收集灌洗液后立即送檢病理科；（4）支氣管刷檢樣本：經(jīng)纖維支氣管鏡，于可疑病變部位處直接刷取樣本涂片，注意薄而均勻的涂片，然后立即固定于95%乙醇中，以免干片造成細(xì)胞退變。刷子丟入裝有細(xì)胞保存液的樣本瓶中，與涂片一起當(dāng)天送到病理科；（5）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)樣本：將針頭內(nèi)標(biāo)本推到清潔的玻片上，平放針頭輕輕地均勻地沿同一方向快速涂片，涂片立即固定于95%乙醇中。然后穿刺針在裝有細(xì)胞保存液的樣本瓶中涮洗，將涂片和樣本瓶當(dāng)天送檢到病理科。痰和肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)推薦使用液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)以提高制片質(zhì)量。肺及縱隔淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)需注意快速均勻涂片，并快速固定以保存細(xì)胞形態(tài)，同時(shí)在液基保存液中涮洗穿刺針頭，進(jìn)一步液基涂片避免漏診（推薦）。胸水離心后細(xì)胞學(xué)檢測(cè)做到同時(shí)制備普通涂片、液基制片，有條件單位推薦制作細(xì)胞蠟塊（弱推薦），以提高診斷陽(yáng)性率和保障后續(xù)補(bǔ)充工作，包括分子診斷等。（二）小活檢標(biāo)本規(guī)范化處理推薦每位患者至少取≥2塊/條活檢組織，取出后立即固定，采用10%中性緩沖福爾馬林固定液，固定時(shí)間6～24h，最長(zhǎng)不超過(guò)72h。活檢樣本須全部送檢并取材，組織塊包入濾紙/紗布中后放入包埋盒內(nèi)（強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于晚期患者穿刺標(biāo)本，建議每個(gè)組織條單獨(dú)包埋，以最大程度滿足后續(xù)鑒別診斷和分子檢測(cè)等需求（推薦）。小活檢切片時(shí)應(yīng)注意不要過(guò)度粗修蠟塊，并合理規(guī)劃樣本用途，避免蠟塊不必要的修切所造成的組織浪費(fèi)或損失（強(qiáng)烈推薦）。（三）肺癌手術(shù)切除標(biāo)本規(guī)范化處理1.

標(biāo)本前處理：手術(shù)切除標(biāo)本（包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、左/右全肺切除）應(yīng)遵循病理規(guī)范化診斷總則要求，盡量在半小時(shí)以內(nèi)將標(biāo)本剖開固定，選用足量的10%中性緩沖福爾馬林固定液浸泡標(biāo)本，固定時(shí)間12～48h，不超過(guò)72h（強(qiáng)烈推薦）。2.

標(biāo)本記錄及取材：手術(shù)切除標(biāo)本病理取材前應(yīng)盡量參考患者CT和氣管鏡等臨床檢查，以防止遺漏重要病變或小病灶。觀察并記錄手術(shù)切除標(biāo)本類型、腫瘤大小、邊界、質(zhì)地和臟層胸膜情況，同時(shí)須注意觀察周圍肺是否有阻塞性炎性改變或伴發(fā)其他肺結(jié)節(jié)，以及腫物與胸膜和手術(shù)切緣的關(guān)系。取材數(shù)量必須滿足病理診斷需求，若腫物最大徑≤3cm，應(yīng)全部取材；若腫物最大徑＞3cm，每增加1cm至少增加1塊取材。由于腫物最大徑與TNM分期直接相關(guān)，準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤最大徑具有重要臨床意義。腫物大小可根據(jù)新鮮標(biāo)本或固定后標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量要求精確到1mm，需注意分期的閾值1cm、2cm、3cm、4cm、5cm和7cm。若腫物緊貼臟層胸膜，需在可疑臟層胸膜侵犯處取材。中央型腫物需要描述距支氣管切緣距離及與支氣管的關(guān)系。肺楔形切除標(biāo)本還需描述腫物距肺切緣的距離，并取距離最近處肺切緣。當(dāng)腫物鄰近切緣時(shí)，應(yīng)注意采用垂直切緣取材而非平行切緣側(cè)取材。外科送檢淋巴結(jié)應(yīng)全部按分組取材，對(duì)于葉切標(biāo)本如有第12組淋巴結(jié)（肺內(nèi)支氣管旁淋巴結(jié)）時(shí)應(yīng)當(dāng)予以取材。（四）新輔助治療后肺癌手術(shù)切除標(biāo)本規(guī)范化處理（推薦）在新輔助治療后，腫瘤療效的病理評(píng)估主要圍繞是否達(dá)到顯著病理緩解（majorpathologicresponse，MPR）和病理完全緩解（pathologiccompleteresponse，pCR），其對(duì)于預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）的長(zhǎng)期生存并制定后續(xù)治療策略具有重要指導(dǎo)意義。病理評(píng)估的流程可分為識(shí)別瘤床、標(biāo)本切開與固定、標(biāo)本取材、顯微鏡下評(píng)估、病理報(bào)告?！傲龃病笔侵钢委熐澳[瘤存在的位置。對(duì)于大多數(shù)治療后的標(biāo)本，識(shí)別瘤床并不困難，常規(guī)可通過(guò)辨認(rèn)胸膜皺縮區(qū)和觸摸標(biāo)本確認(rèn)瘤床位置。但是當(dāng)原始腫瘤治療反應(yīng)為MPR或pCR時(shí)，確認(rèn)瘤床可能會(huì)遇到困難。特別是中央型鱗狀細(xì)胞癌治療后，可僅表現(xiàn)為支氣管內(nèi)局限性瘢痕。另外，周圍肺組織在治療后出現(xiàn)的反應(yīng)性改變所致的實(shí)變區(qū)域，也容易誤認(rèn)為瘤床。可參考治療前后影像學(xué)信息，或與手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)瘤床位置。沿腫瘤床最大徑并兼顧腫瘤與支氣管和胸膜的關(guān)系剖開標(biāo)本，充分暴露腫瘤，測(cè)量腫瘤的三維尺寸以及與切緣、胸膜的距離。建議將帶有瘤床的所有層面標(biāo)記順序，依次排列并拍照保存，在圖片上畫圖做好組織塊標(biāo)記以顯示瘤床位于肺內(nèi)的位置、與鄰近結(jié)構(gòu)（如：支氣管、胸膜等）毗鄰關(guān)系。對(duì)于最大徑≤3cm的瘤床，應(yīng)全部取材。對(duì)于最大徑＞3cm的瘤床，如未全部取材，則保證至少取材20個(gè)蠟塊，且需包含瘤床的最大面。瘤床周邊取材需帶有正常肺組織便于顯微鏡下進(jìn)一步明確瘤床邊界。值得注意的是，對(duì)于評(píng)價(jià)為pCR的患者，無(wú)論瘤床大小，均需要對(duì)瘤床全部取材。同樣，送檢的淋巴結(jié)亦應(yīng)全部取材。二、肺癌標(biāo)本病理評(píng)估（一）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本病理學(xué)評(píng)估細(xì)胞學(xué)診斷盡量進(jìn)行是否腫瘤及良惡性鑒別，對(duì)于形態(tài)明確的腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，可以直接診斷NSCLC，符合腺癌/鱗狀細(xì)胞癌；對(duì)于分化較差的癌盡可能區(qū)分NSCLC和小細(xì)胞癌；有條件時(shí)可行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)輔助診斷及亞型鑒別（強(qiáng)烈推薦）。診斷能力有限時(shí)，推薦首先保證制片質(zhì)量控制（強(qiáng)烈推薦），如果制片質(zhì)量差，細(xì)胞退變明顯，將增加后續(xù)院際間會(huì)診明確診斷難度；遠(yuǎn)程數(shù)字化病理系統(tǒng)對(duì)接區(qū)域病理中心，可一定程度上解決疑難診斷能力不足的問(wèn)題。（二）肺癌活檢標(biāo)本病理學(xué)評(píng)估肺癌活檢標(biāo)本病理診斷總體原則（強(qiáng)烈推薦）：肺活檢標(biāo)本病理診斷的首要任務(wù)在于明確是腫瘤還是非腫瘤性病變。如是腫瘤，應(yīng)結(jié)合病史盡量區(qū)分原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。若HE形態(tài)為明確的腺癌或鱗狀細(xì)胞癌，則無(wú)需行免疫組化來(lái)進(jìn)行組織亞型鑒別診斷，若HE形態(tài)無(wú)法明確時(shí)，可借助免疫組化染色盡可能區(qū)分出組織學(xué)類型，但應(yīng)注意選擇精簡(jiǎn)免疫組化指標(biāo)，尤其是晚期患者須避免過(guò)度使用標(biāo)志物鑒別診斷，應(yīng)預(yù)留足夠的組織用于治療相關(guān)的分子檢測(cè)。若送檢樣本條件受限時(shí)（如標(biāo)本小、因鉗夾/擠壓組織受損、病變不典型等），往往難以明確診斷，可給出客觀描述性病理診斷包括有無(wú)壞死、可疑病變細(xì)胞形態(tài)、有無(wú)異型性、有無(wú)異常的組織結(jié)構(gòu)，能否提示為惡性等信息。肺癌活檢標(biāo)本具體病理診斷要點(diǎn)如下（主線診斷流程圖見圖1）。HE形態(tài)明確的腺癌形態(tài)（呈現(xiàn)貼壁、腺泡、乳頭、微乳頭等形態(tài)）或具有鱗狀細(xì)胞癌形態(tài)（如角化、細(xì)胞間橋、角化珠等），應(yīng)直接診斷為腺癌或鱗狀細(xì)胞癌，無(wú)需加染免疫組化等指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦）。HE形態(tài)缺乏明確腺癌或鱗狀細(xì)胞癌分化特征，可加做腺癌及鱗狀細(xì)胞癌特異性免疫組化進(jìn)一步明確，以TTF-1、p40為優(yōu)先標(biāo)志物，黏液特殊染色對(duì)鑒別診斷也有幫助。若表達(dá)TTF-1和/或黏液染色陽(yáng)性，p40陰性，推薦診斷為NSCLC，傾向腺癌（強(qiáng)烈推薦）；反之，TTF-1陰性，p40陽(yáng)性，推薦診斷為NSCLC，傾向鱗狀細(xì)胞癌（強(qiáng)烈推薦）。NSCLC非特殊型屬于排除性診斷，應(yīng)盡可能少使用，適用于形態(tài)學(xué)、免疫表型、黏液染色等手段均無(wú)法明確歸類為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。推薦診斷為NSCLC非特殊型（強(qiáng)烈推薦）?！跋禀[癌”這一術(shù)語(yǔ)不可在活檢標(biāo)本中診斷?；顧z標(biāo)本中有時(shí)可見腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分并存，或腫瘤分化較差，免疫表型提示不同癌細(xì)胞區(qū)域分別具有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分化，推薦診斷為NSCLC伴有腺癌和鱗狀分化，不除外腺鱗癌可能（強(qiáng)烈推薦）。“多形性癌”不可在活檢標(biāo)本中診斷?；顧z標(biāo)本鏡下見梭形和/或巨細(xì)胞形態(tài)，推薦診斷為NSCLC伴有梭形和/或巨細(xì)胞特征，可能為多形性癌（強(qiáng)烈推薦）。肺母細(xì)胞瘤和癌肉瘤在活檢標(biāo)本中較難診斷，但如出現(xiàn)較典型形態(tài)學(xué)（如腺癌及間葉成分并存）及免疫表型特征，也可在報(bào)告中提示該診斷（推薦）?；顧z腺癌呈非浸潤(rùn)性非黏液型貼壁生長(zhǎng)方式時(shí)，不要直接診斷為原位腺癌，應(yīng)描述為單純貼壁成分，鑒別診斷包括原位腺癌、微小浸潤(rùn)腺癌、伴貼壁成分的浸潤(rùn)性腺癌。但上述診斷均無(wú)法在活檢中直接診斷，需在手術(shù)切除標(biāo)本中方可明確。此時(shí)病理報(bào)告推薦診斷為“腺癌，主要呈貼壁生長(zhǎng)方式，至少為原位腺癌”并備注需待手術(shù)完整切除病灶后最終明確診斷（強(qiáng)烈推薦）。貼壁成分為高柱狀的黏液型細(xì)胞，但缺少乳頭簇或結(jié)構(gòu)紊亂成分，則可提示為貼壁生長(zhǎng)型的黏液型腺癌，至少為黏液型原位腺癌，浸潤(rùn)性成分不能除外；如果存在明確浸潤(rùn)結(jié)構(gòu)，則可考慮為浸潤(rùn)性黏液腺癌（推薦）。類癌非特殊型這一術(shù)語(yǔ)，一般用于典型類癌和不典型類癌難以界定的情況。在活檢標(biāo)本中，由于取材的局限性等因素限制，難以準(zhǔn)確區(qū)分兩者，因此可使用類癌非特殊型這一診斷（推薦）。病理報(bào)告中需注明有無(wú)壞死、核分裂像、Ki-67指數(shù)等重要病理參數(shù)，以期給予臨床危險(xiǎn)分層和治療方案的指導(dǎo)（弱推薦）。小細(xì)胞癌因其特征性的形態(tài)和免疫表型，可在活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本直接診斷（強(qiáng)烈推薦）。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌在活檢標(biāo)本中診斷難度較大，首先腫瘤形態(tài)學(xué)具有NSCLC特征，即胞質(zhì)豐富，同時(shí)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的結(jié)構(gòu)特征，包括器官樣結(jié)構(gòu)、菊形團(tuán)、巢周柵欄狀排列等，且免疫組化提示有神經(jīng)內(nèi)分泌分化表型，推薦診斷為NSCLC傾向大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（強(qiáng)烈推薦）。當(dāng)活檢標(biāo)本缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)特征時(shí)，不推薦常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，即使神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記有陽(yáng)性表達(dá)，亦不建議使用NSCLC伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的診斷術(shù)語(yǔ)，避免對(duì)臨床醫(yī)師的診治造成誤導(dǎo)（推薦）。由于活檢組織擠壓傷或廣泛壞死，HE形態(tài)下無(wú)法評(píng)估腫瘤細(xì)胞學(xué)特征，難以鑒別大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌或小細(xì)胞癌，推薦診斷“高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，非特殊型”，但是需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)該盡量少用該診斷術(shù)語(yǔ)（推薦）?；顧z標(biāo)本不宜診斷“大細(xì)胞癌”，應(yīng)歸入NSCLC非特殊型（強(qiáng)烈推薦）。支氣管鏡活檢標(biāo)本僅見鱗狀上皮異型增生或鱗狀細(xì)胞原位癌結(jié)構(gòu)時(shí)，需結(jié)合影像所見，并注明取材表淺，不除外浸潤(rùn)可能（推薦）。（三）肺癌手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)評(píng)估肺癌手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷總體原則（強(qiáng)烈推薦）是應(yīng)滿足臨床分期及診治需要，包括腫瘤大小、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、胸膜侵犯、手術(shù)切緣情況、氣腔內(nèi)播散（spreadthroughairspaces，STAS）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等（強(qiáng)烈推薦）。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）/國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC）第8版或第9版分期系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后病理分期（pTNM）。手術(shù)標(biāo)本診斷術(shù)語(yǔ)依據(jù)第5版《WHO肺部腫瘤組織學(xué)分類》（強(qiáng)烈推薦），肺癌病理組織學(xué)分型包括腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌和肉瘤樣癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（小細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌）、涎腺型癌及其他一些少見類型惡性腫瘤等。具體組織學(xué)亞型及常見評(píng)估指標(biāo)診斷原則如下。1.

腺癌及其前驅(qū)病變：前驅(qū)病變包括非典型腺瘤樣增生和原位腺癌（圖2A），主要形態(tài)鑒別點(diǎn)在于細(xì)胞異型性和細(xì)胞增生的密集程度。前者輕度異型性，細(xì)胞稀疏排列不連續(xù)，病變范圍小，?！?mm，但5mm大小不是診斷的必須條件；后者分為非黏液型（多見）和黏液型（少見），細(xì)胞輕度至中度異型性，連續(xù)單層排列，偶爾可見細(xì)胞重疊或輕微復(fù)層，缺乏核分裂像，腫瘤最大徑≤30mm。非典型腺瘤樣增生和原位腺癌的診斷是基于腫瘤完全取材后進(jìn)行充分病理評(píng)估的結(jié)果，活檢標(biāo)本及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不能直接診斷，術(shù)中冰凍診斷也會(huì)存在診斷局限性（強(qiáng)烈推薦）。腺癌包括微小浸潤(rùn)性腺癌（浸潤(rùn)灶≤5mm，分為非黏液型和少見的黏液型）、浸潤(rùn)性非黏液腺癌、浸潤(rùn)性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌（強(qiáng)烈推薦）。非黏液型微小浸潤(rùn)腺癌（圖2B）應(yīng)與肺泡擴(kuò)張不良造成的肺泡塌陷進(jìn)行鑒別，主要鑒別點(diǎn)為類似腺泡狀的塌陷肺泡上皮與擴(kuò)張良好的單層排列的肺泡上皮形態(tài)相似，肺泡間隔增寬不是由增生的癌性肌纖維母細(xì)胞成分造成，上皮結(jié)構(gòu)缺乏典型的腺泡型、乳頭型或其他高級(jí)別浸潤(rùn)亞型。黏液型微小浸潤(rùn)腺癌少見，以貼壁排列的異型性較小的高柱狀黏液上皮為主并出現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂或明確肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)中的浸潤(rùn)成分，且范圍≤5mm。浸潤(rùn)性非黏液腺癌常見亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型，常為多個(gè)亞型混合存在。病理診斷以5%為增量單位記錄不同亞型所占比例，從高至低依次列出（弱推薦）。肺浸潤(rùn)性非黏液性腺癌的IASLC新分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)主要亞型及有無(wú)20%及以上的高級(jí)別成分（包括實(shí)性、微乳頭、篩狀和/或復(fù)雜腺體成分）將腺癌分為三級(jí)，即高（G1）、中（G2）、低（G3）分化腺癌。該三級(jí)分類對(duì)于肺浸潤(rùn)性非黏液腺癌患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于主要組織學(xué)亞型的分級(jí)系統(tǒng)。由于各亞型占比重復(fù)性較差，推薦組織學(xué)分級(jí)作為診斷的重要內(nèi)容（強(qiáng)烈推薦）。肺浸潤(rùn)性黏液腺癌（圖2C）主要背景特點(diǎn)是貼壁排列的杯狀或柱狀黏液上皮，核小位于基底部，輕度核異型性或缺乏核異型性，浸潤(rùn)成分可以是腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀、實(shí)性和篩狀結(jié)構(gòu)等。2.

鱗狀細(xì)胞癌及其前驅(qū)病變：前驅(qū)病變包括鱗狀上皮異型增生（輕、中、重度）和原位鱗狀細(xì)胞癌。鱗狀細(xì)胞癌包括角化型鱗狀細(xì)胞癌、非角化型鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌和淋巴上皮癌四個(gè)亞型。淋巴上皮癌是一類伴有不等量的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)的鱗狀細(xì)胞癌，常與EBV感染有關(guān)。肺鱗狀細(xì)胞癌需要與肺原發(fā)性涎腺腫瘤、SMARCA4缺失的未分化腫瘤、NUT癌及轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌、胸腺癌等腫瘤鑒別。3.

腺鱗癌：含有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分，每種成分占全部腫瘤比例≥10%，因此該亞型須在手術(shù)切除標(biāo)本中方可診斷（強(qiáng)烈推薦）。4.

大細(xì)胞癌：未分化NSCLC，診斷時(shí)形態(tài)學(xué)必須先排除鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及其他NSCLC亞型組織學(xué)特征，免疫組化及黏液染色亦不支持鱗、腺分化。大細(xì)胞癌需要手術(shù)切除標(biāo)本充分取材后才能診斷，活檢標(biāo)本、冰凍切片（取材有限）、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和轉(zhuǎn)移灶標(biāo)本均不宜診斷大細(xì)胞癌（強(qiáng)烈推薦）。5.

肉瘤樣癌：分為多形性癌、肺母細(xì)胞瘤及癌肉瘤三個(gè)亞型，而多形性癌又包括既往的巨細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌亞型。其中肉瘤樣成分需占腫瘤的10%及以上方可診斷多形性癌。6.

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：包括典型類癌、不典型類癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。低級(jí)別的典型類癌和中等級(jí)別的非典型類癌相當(dāng)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrinetumor，NET）1級(jí)（G1）和2級(jí)（G2），小細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌又稱之為高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrinecarcinoma，NEC）。值得注意的是，伴高增殖活性/核分裂增多的非典型類癌組織學(xué)形態(tài)類似于非典型類癌，但核分裂像（＞10/2mm2）和/或Ki-67指數(shù)＞30%，相當(dāng)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3級(jí)（NET，G3），該類腫瘤分子遺傳學(xué)更接近于類癌（MEN1突變），而不同于大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌/小細(xì)胞癌（TP53、RB1共突變?yōu)橹鳎?。該類腫瘤原發(fā)在肺極為罕見，暫不推薦診斷。核分裂及壞死指標(biāo)是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類的主要指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦），具體為典型類癌：核分裂像＜2個(gè)/2mm2，無(wú)壞死；不典型類癌：核分裂像（2～10個(gè)）/2mm2，和/或小灶或點(diǎn)狀壞死；高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌：核分裂像＞10個(gè)/2mm2，和/或大片壞死。目前與消化系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)不同，Ki-67不是診斷肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亞型的必需指標(biāo)，但對(duì)其分級(jí)極為重要，特別是活檢樣本中鑒別NETs和NEC至關(guān)重要（強(qiáng)烈推薦）。7.

肺涎腺腫瘤：包括多形性腺瘤、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、上皮?肌上皮癌及涎腺型玻璃樣變透明細(xì)胞癌等。玻璃樣變透明細(xì)胞癌是一種極為少見的涎腺型低度惡性腫瘤，起源于氣管、支氣管黏膜下小涎腺，臨床常常引起阻塞性癥狀，腫瘤呈惰性生長(zhǎng)，幾乎不復(fù)發(fā)。肺的涎腺型腫瘤與頭頸部發(fā)生的涎腺腫瘤的組織病理學(xué)形態(tài)及分子遺傳學(xué)相似。8.

胸部SMARCA4缺失性未分化腫瘤：具有高度惡性生物學(xué)行為，患者通常為年輕至中年男性吸煙者。組織學(xué)上該類腫瘤的由彌漫、失黏附性、大而圓的上皮樣細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，空泡狀核，核仁明顯。腫瘤中可局灶性出現(xiàn)橫紋肌樣細(xì)胞，較易出現(xiàn)核分裂像及壞死。罕見表現(xiàn)包括梭形、黏液變、硬化、肺泡樣、透明細(xì)胞變。免疫組化典型病例表現(xiàn)為SMARCA4（BRG1）表達(dá)完全缺失，約有25%的病例表現(xiàn)為SMARCA4染色彌漫性減弱，同時(shí)常伴隨SMARCA2（BRM）染色缺失并表達(dá)SMARCB1（INI1）蛋白。許多病例可伴有CD34、SOX2、SALL4、Syn陽(yáng)性，p53常過(guò)表達(dá)，腫瘤細(xì)胞CK表達(dá)局灶或弱陽(yáng)性，通常不會(huì)彌漫性表達(dá)Claudin4、p63、TTF-1、p40、WT-1。值得注意的是約有5%的NSCLC病例可出現(xiàn)SMARCA4缺失，可通過(guò)其典型的腺、鱗狀細(xì)胞癌形態(tài)結(jié)構(gòu)及免疫組化表達(dá)（如廣譜CK彌漫強(qiáng)陽(yáng)）情況加以鑒別，切記勿將SMARCA4缺失的肺癌誤診為SMARCA4缺失的未分化腫瘤（推薦）。另外胸外其他臟器亦可發(fā)生SMARCA4缺失的腫瘤，需注意與其他部位的轉(zhuǎn)移腫瘤相鑒別。9.STAS：9版AJCC癌癥分期系統(tǒng)STAS（圖2D）定義為肺癌腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在主瘤灶以外周圍肺實(shí)質(zhì)的第一層及/或以外肺泡腔內(nèi)，診斷需≥2個(gè)獨(dú)立細(xì)胞簇并排除人為假象，可表現(xiàn)為微乳頭、實(shí)性巢狀或單個(gè)游離細(xì)胞3種形式（推薦）。由于存在假陰性及假陽(yáng)性分類風(fēng)險(xiǎn)，目前冰凍診斷尚不推薦常規(guī)報(bào)告STAS；腺癌是STAS最常見病理類型，其他肺癌病理類型如鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌等也可存在STAS。STAS作為第9版AJCCTNM分期補(bǔ)充組織學(xué)描述，目前尚未直接用于T分期調(diào)整內(nèi)容。10.

胸膜侵犯（強(qiáng)烈推薦）：胸膜是否受侵以及侵犯程度與T分期密切相關(guān)。腫瘤破壞胸膜彈力纖維層，或腫瘤侵達(dá)臟層胸膜表面定義為臟層胸膜受侵（圖2E、F），與T2分期相關(guān)，更嚴(yán)重甚或累及壁層胸膜，則代表T3?？梢尚啬な芾蹠r(shí)，必須行彈力纖維組織化學(xué)染色輔助判斷。11.

肺內(nèi)多結(jié)節(jié)癌灶：肺內(nèi)多癌灶及其關(guān)系的判斷對(duì)腫瘤臨床分期至關(guān)重要。不同組織類型的癌灶診斷多原發(fā)，同一組織類型尤其是多發(fā)肺腺癌鑒別多原發(fā)和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移則需要結(jié)合影像、形態(tài)、分子病理，并與臨床多學(xué)科商議判斷（弱推薦）?；鶎硬±砜茟?yīng)重點(diǎn)做到大體檢查或取材勿遺漏多灶癌結(jié)節(jié)病變，給上級(jí)醫(yī)院或有經(jīng)驗(yàn)的病理中心提供規(guī)范全面的病理原始資料，以進(jìn)一步會(huì)診或明確診斷（強(qiáng)烈推薦）。12.

淋巴結(jié)被膜外侵犯（extracapsularextension，ECE）的評(píng)估：2005年IASLC修訂版R分類，將腫瘤ECE從R0升級(jí)為R1，但當(dāng)時(shí)因數(shù)據(jù)不足未獲廣泛采納。新近研究結(jié)果提示ECE患者預(yù)后與R1患者相似，ECE與局部復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，ECE是術(shù)后臨床制定局部控制策略的重要參考指標(biāo)，尤其對(duì)N2患者影響顯著，因此第9版TNM分期強(qiáng)調(diào)在病理報(bào)告中需明確標(biāo)注是否存在ECE。但由于肺癌根治切除術(shù)清掃的淋巴結(jié)往往破碎、不完整，對(duì)被膜外侵犯難以準(zhǔn)確評(píng)估，因此基層醫(yī)院對(duì)ECE的病理評(píng)估暫不推薦。（四）肺癌冰凍病理診斷由于冰凍切片的技術(shù)局限性以及受到早期肺腺癌本身存在的組織異質(zhì)性等因素影響，存在冰凍病理診斷與常規(guī)病理診斷的不一致性，規(guī)范準(zhǔn)確的冰凍病理診斷能夠更好的指導(dǎo)手術(shù)方式。值得注意的是，參考患者的CT影像學(xué)資料，對(duì)準(zhǔn)確取材及冰凍病理診斷均有重要指導(dǎo)意義，對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)病理應(yīng)謹(jǐn)慎診斷為浸潤(rùn)性腺癌。1.

原位腺癌和微小浸潤(rùn)腺癌的冰凍病理診斷：正如前面相關(guān)章節(jié)所述，這兩種亞型的肺癌不能在冰凍層面確診，需待腫瘤全部取材后方可診斷，因此，對(duì)冰凍切片評(píng)估只能給出大致診斷意見。術(shù)前CT影像學(xué)檢查提示≤3cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，如冰凍切片上顯示腫瘤細(xì)胞呈貼壁樣生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞異型性較小，缺乏肌纖維母細(xì)胞性腫瘤間質(zhì)侵犯或其他浸潤(rùn)癌形態(tài)，推薦結(jié)合CT影像結(jié)果純/混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)診斷為“目前符合/至少為原位腺癌，需待石蠟充分取材觀察最終診斷/進(jìn)一步明確有無(wú)浸潤(rùn)”。若腫瘤可疑小灶浸潤(rùn)時(shí)，推薦診斷為“可疑微小浸潤(rùn)腺癌，需待石蠟充分取材觀察最終診斷”。若可明確局部浸潤(rùn)（切片中浸潤(rùn)灶＜5mm），推薦診斷“至少微小浸潤(rùn)腺癌，需待石蠟充分取材觀察判斷浸潤(rùn)范圍以最終明確腺癌亞型”（強(qiáng)烈推薦）。2.

浸潤(rùn)性腺癌的冰凍病理診斷：對(duì)于影像學(xué)部分實(shí)性或?qū)嵭苑谓Y(jié)節(jié)，冰凍切片中見原位腺癌背景下的浸潤(rùn)成分明確＞5mm，或病灶雖小但表現(xiàn)為以細(xì)胞異型性明顯或結(jié)構(gòu)明確的浸潤(rùn)成分為主的腺癌，可直接診斷浸潤(rùn)性腺癌（強(qiáng)烈推薦）。3.

肺癌與轉(zhuǎn)移性癌冰凍診斷：對(duì)于同時(shí)性肺內(nèi)多結(jié)節(jié)病灶，如分別可見異型性小的貼壁樣生長(zhǎng)成分，考慮為多原發(fā)腺癌，否則需要石蠟包埋后常規(guī)HE切片充分觀察評(píng)估并結(jié)合必要的分子指標(biāo)等因素判斷多結(jié)節(jié)之間的關(guān)系（弱推薦）。如既往有其他腫瘤史，當(dāng)肺內(nèi)病灶出現(xiàn)與原腫瘤類型相似的形態(tài)時(shí)，應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)移癌可能性大，但需石蠟切片和必要的免疫組化等輔助診斷（強(qiáng)烈推薦）。（五）新輔助治療后肺癌手術(shù)切除標(biāo)本顯微鏡下病理評(píng)估（推薦）新輔助治療后肺癌手術(shù)切除標(biāo)本，推薦采用國(guó)際肺癌聯(lián)盟的多學(xué)科病理評(píng)估建議。pCR是指送檢的肺癌所有標(biāo)本中均未見活的腫瘤細(xì)胞殘存，包括原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)。MPR是指原發(fā)灶瘤床內(nèi)的殘存活腫瘤細(xì)胞的百分比≤10%，無(wú)論淋巴結(jié)內(nèi)殘存腫瘤細(xì)胞的數(shù)量。瘤床由殘存活腫瘤細(xì)胞（residualvisibletumor，RVT）、壞死和間質(zhì)三種成分組成，三者之和為百分之百。瘤床黏液湖中漂浮多少不等的腫瘤細(xì)胞，建議將殘存活腫瘤細(xì)胞與黏液湖一起視為殘存活腫瘤細(xì)胞。如只有黏液湖存在而無(wú)腫瘤細(xì)胞成分，將其視為間質(zhì)。采用半定量評(píng)估法，計(jì)算每張帶瘤床的切片中上述3種成分所占百分比。每一種成分以10%增量法記錄，任何小于10%的成分記錄具體百分比數(shù)值。然后取所有切片的RVT%平均值即為最終殘存腫瘤占比。當(dāng)最終顯微鏡下評(píng)估結(jié)果為pCR，如瘤床尚未全部取材，則應(yīng)將剩余瘤床全部取材后，重新進(jìn)行評(píng)估。最終報(bào)告內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)RVT%的具體數(shù)值，是否達(dá)到MPR或pCR。對(duì)于淋巴結(jié)的病理評(píng)估尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，建議按照AJCC標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于淋巴結(jié)進(jìn)行分期。除了上述信息，還應(yīng)包含病理分期（ypTNM）和預(yù)后相關(guān)的其他信息，如脈管瘤栓、胸膜侵犯、腫瘤氣腔內(nèi)播散等。三、肺癌免疫組織化學(xué)與特殊染色（一）肺癌診斷及鑒別診斷免疫組化檢測(cè)1.

目前臨床最常用3種不同克隆號(hào)的TTF-1抗體：包括8G7G3/1、SPT24、SP141，其中8G7G3/1特異性最好。不同克隆號(hào)對(duì)原發(fā)肺腺癌診斷的最佳臨界值不同，目前研究顯示，活檢樣本中8G7G3/1克隆號(hào)試劑任何強(qiáng)度的陽(yáng)性對(duì)肺腺癌都具有診斷意義，即臨界值為1%，而SPT24克隆號(hào)抗體的陽(yáng)性臨界值為50%。值得注意的是，TTF-1抗體的SPT24克隆號(hào)在少數(shù)低分化鱗狀細(xì)胞癌可呈不同程度陽(yáng)性表達(dá)，但8G7G3/1克隆號(hào)通常無(wú)表達(dá)，而p40彌漫強(qiáng)陽(yáng)性（＞50%陽(yáng)性細(xì)胞判讀為陽(yáng)性，圖2G～I(xiàn)）有助于鱗狀細(xì)胞癌診斷（強(qiáng)烈推薦）。2.p40和p63：鱗狀細(xì)胞癌免疫組化標(biāo)志物，p40的特異性高于p63。p63不能作為鱗狀細(xì)胞癌特異標(biāo)志物。CK7非腺癌診斷的特異性標(biāo)志物，不能區(qū)分腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，亦不能區(qū)分腺癌和間皮瘤（強(qiáng)烈推薦）。3.TTF-1和p40：分別是區(qū)分腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的最敏感、最特異的一線免疫組化標(biāo)志物（強(qiáng)烈推薦）。NapsinA和CK5/6有助于提高腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的診斷，可視為二線免疫組化標(biāo)志物（推薦），但CK5/6敏感度高但特異度有限，因此單獨(dú)CK5/6陽(yáng)性不能作為診斷鱗狀細(xì)胞癌依據(jù)。對(duì)于TTF-1和p40共表達(dá)的分化差的NSCLC，診斷前提是使用特異性高的8G7G3/1克隆TTF-1抗體，p40染色顯示50%～100%細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性，并表達(dá)于共同細(xì)胞群體。近期研究這類肺癌可能屬于一類來(lái)源于基底層細(xì)胞分化較幼稚的特殊類型NSCLC，臨床實(shí)踐中非常罕見。原發(fā)肺的浸潤(rùn)性黏液腺癌可表達(dá)CK7及部分腸型標(biāo)志物，少部分可表達(dá)TTF-1和NapsinA。一組免疫組化標(biāo)志物（CK7，CK20，TTF-1，NapsinA，CDX2、SATB2及器官特異性標(biāo)志物）有助于鑒別原發(fā)肺腺癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤，但診斷仍具有挑戰(zhàn)性，臨床腫瘤史對(duì)診斷有幫助（強(qiáng)烈推薦）。低級(jí)別胎兒型腺癌中桑葚小體核表達(dá)β-catenin，高級(jí)別胎兒型腺癌可表達(dá)SALL4、AFP、GPC-3及CDX2等（弱推薦）。4.

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)：具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征的上皮性腫瘤，需進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)免疫組化標(biāo)志物（CgA、Syn、CD56和/或INSM1）檢測(cè)證實(shí)，而對(duì)于形態(tài)學(xué)不提示神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腫瘤，則不宜進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)免疫組化標(biāo)志物檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦）。CgA特異性高，敏感性低，Syn與INSM1屬于敏感性高，特異性稍差的標(biāo)志物，可表達(dá)于非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。CD56是最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，但特異性差，大約25%肺小細(xì)胞癌的CgA和Syn均陰性，此時(shí)CD56仍可陽(yáng)性。10%的肺小細(xì)胞癌可能出現(xiàn)常用的3種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（Syn、CgA、CD56）均陰性，當(dāng)排除了其他小圓細(xì)胞腫瘤，可使用POU2F3、INSM1等標(biāo)記輔助診斷，或小細(xì)胞癌形態(tài)典型且具有CK特征性核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性表達(dá)模式、TTF-1彌漫陽(yáng)性以及高Ki-67指數(shù)仍可以做出該診斷。Ki-67在典型類癌中通常＜5%，不典型類癌中常＜30%，而高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌＞30%。在活檢標(biāo)本中，Ki-67、Rb1和p53有助于區(qū)分類癌與高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)Rb1核表達(dá)缺失與p53表達(dá)缺失或彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。而當(dāng)無(wú)法區(qū)分小細(xì)胞癌與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌時(shí)，可使用“神經(jīng)內(nèi)分泌癌，非特指型”的診斷術(shù)語(yǔ)，但應(yīng)盡可能少使用。5.

肺部涎腺腫瘤：其免疫組化表型與發(fā)生于其他部位的涎腺腫瘤相同，通過(guò)免疫組化可起到鑒別診斷的作用。玻璃樣變透明細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等涎腺腫瘤常表達(dá)的p63、p40、CK5/6，與肺鱗狀細(xì)胞癌存在交叉，應(yīng)注意避免誤診。此外，分子檢測(cè)已成為診斷肺涎腺型腫瘤診斷的重要手段，對(duì)于形態(tài)學(xué)診斷存在困難的病例應(yīng)注意節(jié)約樣本，留存足夠的組織進(jìn)行分子（如EWSR1、MAML2或MYB融合基因等）檢測(cè)以輔助鑒別診斷（推薦）。6.

其他原發(fā)肺腫瘤的鑒別：基底細(xì)胞標(biāo)志物（p40、p63及CK5/6）有助于具有雙層結(jié)構(gòu)的細(xì)支氣管腺瘤的鑒別。肺NUT癌表達(dá)NUT蛋白，＞50%腫瘤細(xì)胞表達(dá)NUT蛋白具有診斷價(jià)值。NUT癌亦可表達(dá)角蛋白及基底細(xì)胞標(biāo)志物（p40、p63及CK5/6），p63敏感性高于p40。胸部SMARCA4缺失性未分化腫瘤的免疫組化指標(biāo)應(yīng)用詳見前述。7.

轉(zhuǎn)移性癌的鑒別診斷：組織形態(tài)和免疫組化標(biāo)志物難以區(qū)分肺原發(fā)與肺轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌，需密切結(jié)合臨床病史及其他檢查結(jié)果（強(qiáng)烈推薦）。CK7、CK20、p63、Uroplakin和GATA3可用于鑒別原發(fā)肺鱗狀細(xì)胞癌與轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。CK7/CK20、TTF-1/NapsinA及CDX2、SATB2有助于鑒別原發(fā)肺腸型腺癌與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌，肺腸型腺癌CDX2可陽(yáng)性，但一般不表達(dá)SATB2，表型特點(diǎn)通常為CK7+/CK20-/SATB2-，轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌通常CK7-/CK20+/SATB2+。ER/PR、GATA-3、mammaglobin可用于鑒別轉(zhuǎn)移性乳腺癌，而轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌推薦使用GATA-3、SOX-10及TRPS1。腎細(xì)胞癌結(jié)合CD10、PAX8，卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌結(jié)合PAX8、ER/PR、WT-1以及前列腺癌結(jié)合PSA、PSMA、NKX3.1有助于鑒別診斷（推薦）。8.

特殊染色：常用的指標(biāo)為黏液相關(guān)染色和彈力纖維染色，前者包括黏液卡紅和奧辛蘭-過(guò)碘酸雪夫（AB/PAS）法染色。彈力纖維受累是腫瘤侵犯臟層胸膜的關(guān)鍵證據(jù)，判斷標(biāo)準(zhǔn)為癌巢外無(wú)完整彈力纖維層。（二）治療相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)1.ALK免疫組化檢測(cè)：ALK基因融合陽(yáng)性肺癌患者可從ALK抑制劑治療中獲益。目前免疫組化法獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration，NMPA）批準(zhǔn)的伴隨診斷注冊(cè)證的產(chǎn)品有ALK（D5F3克隆號(hào)）-Ventana（強(qiáng)烈推薦）和NMPA批準(zhǔn)的三類注冊(cè)證的產(chǎn)品ALK（1A4克隆號(hào)）（推薦），是易于基層病理科推廣和開展的NSCLCALK基因融合檢測(cè)的優(yōu)選方法。其他ALK免疫組化檢測(cè)不推薦使用。檢測(cè)適用人群詳見分子病理部分。ALK（D5F3）-Ventana檢測(cè)結(jié)果評(píng)估為二元判讀法，陽(yáng)性判讀標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤細(xì)胞存在強(qiáng)顆粒狀胞質(zhì)染色（任何百分比的陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞）。1A4克隆號(hào)抗體染色判讀與之相同。需要指出的是上述判讀標(biāo)準(zhǔn)僅適用于肺腺癌，對(duì)于判讀結(jié)果不確定的肺腺癌及根據(jù)上述判讀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估陽(yáng)性的非腺癌病理類型，應(yīng)備注說(shuō)明或建議使用其他伴隨診斷檢測(cè)方法［包括熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH）、RT-PCR及二代測(cè)序（next-generationsequencing，NGS）］進(jìn)一步驗(yàn)證（強(qiáng)烈推薦）。2.

程序性死亡受體配體1（programmedcelldeath-ligand1，PD-L1）免疫組化檢測(cè)：

PD-L1的表達(dá)水平與腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸能力相關(guān)，是預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的重要生物標(biāo)志物。在肺癌中，已有多項(xiàng)研究表明PD-L1檢測(cè)結(jié)果可幫助評(píng)估患者對(duì)免疫治療的潛在反應(yīng)。檢測(cè)需按規(guī)范化要求，設(shè)置陰性、陽(yáng)性對(duì)照并使用國(guó)內(nèi)獲批上市的克隆號(hào)抗體及相應(yīng)檢測(cè)平臺(tái)（強(qiáng)烈推薦）。PD-L1免疫組織化學(xué)檢測(cè)適用人群：晚期不可手術(shù)肺癌驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC患者需要檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦）。早中期NSCLC術(shù)后輔助免疫治療的患者需檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦），對(duì)于新輔助免疫聯(lián)合化療的NSCLC患者可考慮行術(shù)前PD-L1免疫組化檢測(cè)（弱推薦）。PD-L1的檢測(cè)試劑及判讀方法：目前國(guó)內(nèi)已有7款獲批上市的PD-L1抗體，不同臨床應(yīng)用對(duì)應(yīng)不同的閾值，具體信息詳見表2；判讀方法建議參考《非小細(xì)胞肺癌PD-L1免疫組織化學(xué)檢測(cè)規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》第5部分。3.

其他指標(biāo)免疫組化檢測(cè)：包括c-Met、BRAF-V600E、HER-2、ROS1等靶向治療相關(guān)的免疫組織化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，目前大多處于篩查或探索階段，基層病理醫(yī)師可予以了解或密切關(guān)注，有條件或臨床需求的中心可適當(dāng)開展c-Met、HER-2指標(biāo)檢測(cè)（弱推薦），而基因篩查指標(biāo)BRAF-V600E、ROS1目前則暫不做推薦。四、肺癌分子病理檢測(cè)近年來(lái)，隨著肺癌靶向治療領(lǐng)域的快速進(jìn)展，精準(zhǔn)的分子病理檢測(cè)已成為實(shí)施靶向治療的基礎(chǔ)和前提。選擇精準(zhǔn)、快速、有效的分子分型檢測(cè)方法，篩選出適合靶向治療的目標(biāo)患者人群，對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。地市和縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)各中心具體情況盡可能開展分子檢測(cè)（推薦），尤其是FISH技術(shù)或/和PCR平臺(tái)。若無(wú)條件開展，應(yīng)做好檢測(cè)前標(biāo)本質(zhì)控（強(qiáng)烈推薦），以滿足上級(jí)醫(yī)院或區(qū)域中心機(jī)構(gòu)等有條件單位檢測(cè)需求。1.

分子病理的檢測(cè)方法和樣本類型：隨著新一代分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，生物標(biāo)志物檢測(cè)和分子分型手段日益多樣化。各類檢測(cè)技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和適用范圍，具體特點(diǎn)可參考《非小細(xì)胞肺癌分子病理檢測(cè)臨床實(shí)踐指南（2024版）》。NSCLC的分子病理檢測(cè)應(yīng)優(yōu)先采用經(jīng)手術(shù)切除或活檢獲取的福爾馬林固定石蠟包埋腫瘤組織標(biāo)本。檢測(cè)前需通過(guò)病理評(píng)估確認(rèn)腫瘤細(xì)胞占比（通常要求≥20%）。對(duì)于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本離心沉渣或細(xì)胞蠟塊，需在評(píng)估腫瘤細(xì)胞含量（≥200個(gè)細(xì)胞）符合要求后方可進(jìn)行檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦）。對(duì)于極少數(shù)無(wú)法獲取組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的晚期肺癌患者，可考慮采用液體活檢，檢測(cè)外周血、腦脊液或胸腔積液等體液標(biāo)本中的游離腫瘤DNA（弱推薦），但由于液體活檢分子檢測(cè)的靈敏度較組織標(biāo)本低，對(duì)于液體樣本檢測(cè)的陰性結(jié)果，建議謹(jǐn)慎解讀，必要時(shí)組織樣本復(fù)檢。2.NSCLC分子病理的檢測(cè)內(nèi)容：研究表明，NSCLC精準(zhǔn)治療可以顯著提高患者療效，且隨著分子檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的基因及位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)。在《非小細(xì)胞肺癌分子病理檢測(cè)臨床實(shí)踐指南（2024版）》推薦基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)新增上市相關(guān)藥物，可將其分為必檢基因（強(qiáng)烈推薦）和擴(kuò)展基因（弱推薦），各基因的