胎膜早破的定義胎膜早破（prelaborruptureofmembranes，PROM）是孕婦臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂的生物學(xué)現(xiàn)象，具體可分為未足月和足月胎膜早破兩種類型。這兩種類型的區(qū)分依據(jù)是各自的出現(xiàn)時(shí)間——未足月胎膜早破（pretermPROM，PPROM）出現(xiàn)于妊娠37周之前，而足月胎膜（PROM）早破出現(xiàn)于臨產(chǎn)之前，換言之，后者是在孕婦生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的正常生理現(xiàn)象，此時(shí)，子宮內(nèi)的胎兒無論是生長進(jìn)程還是發(fā)育情況，都處在成熟穩(wěn)定的狀態(tài)下，臨床建議是終止妊娠[1]。但是需要指出，這只是臨床建議，并不存在其在實(shí)際操作中的明確規(guī)定，也就是方法還不明確。本研究主要著眼于這兩種胎膜早破現(xiàn)象的最新臨床處理方式和實(shí)踐成果、研究進(jìn)程。胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于PROM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前都是摸著石頭過河，一般情況下，常規(guī)檢查和評(píng)估是必不可少的環(huán)節(jié)，而這兩個(gè)環(huán)節(jié)都要基于孕婦的病史和體檢結(jié)果。病史通過門診問詢進(jìn)行，體檢的主要項(xiàng)目是對(duì)陰道羊水的檢查、對(duì)陰道液的酸堿度的檢查以及對(duì)陰道液中成分的檢查。如果檢測到羊水排出、陰道液呈堿性與陰道液中發(fā)現(xiàn)樹葉齒狀結(jié)晶的現(xiàn)象，就基本可以斷定發(fā)生了胎膜破裂。對(duì)陰道液的檢測：這一檢測首先要得到檢測標(biāo)本，然后對(duì)檢測到的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，所以要使用無菌窺器獲取標(biāo)本。檢測結(jié)果出來之后，就可以對(duì)孕婦是否出現(xiàn)子宮頸擴(kuò)張、臍帶是否脫垂等情況進(jìn)行判斷。除了無菌窺器之外，這一檢測還可以用更簡單的指檢進(jìn)行，但是孕婦體檢要極力降低感染概率，所以并不推薦用這一方法檢查子宮頸，此外，其效果也沒有無菌窺器明顯；一般只有在孕婦在分娩活躍期或者臨盆的時(shí)候才會(huì)利用這一檢查方式［2］。對(duì)陰道液酸堿度的檢測：陰道液正常的酸堿度數(shù)值為3.8～4.5，陰道排出羊水的時(shí)候，這一數(shù)值會(huì)升高到7.1～7.3。需要指出的是，并不能將這種方法作為檢測排出羊水的唯一證據(jù)，原因是：第一，陰道中的生物環(huán)境較為復(fù)雜，體內(nèi)一部分其他體液也存在于陰道液中，這些體液也會(huì)造成酸堿度的數(shù)值變化，具有迷惑性；第二，即使陰道排出了羊水，也不一定能檢測出來，因?yàn)槠渑帕靠赡芎苄?，沒辦法達(dá)到判斷標(biāo)準(zhǔn)所需的數(shù)值，亦或是PROM發(fā)生時(shí)間太長，也會(huì)造成數(shù)值沒有顯著變化。綜上，在進(jìn)行陰道液酸堿度檢測之前，臨床建議先用超聲波檢查羊水量大小，以作為輔助判斷。試劑檢測PROM：對(duì)于胎膜早破，還有一種更為便捷的檢測方法，就是使用胎兒纖維連接蛋白。這種物質(zhì)特異度低、敏感度高，很適合PROM的診斷。但是，試劑檢測也存在弊端，目前臨床使用的試劑，并未得到穩(wěn)定的實(shí)驗(yàn)證明，效果待定。所以，在使用試劑檢測的同時(shí)，要配合超聲引導(dǎo)注射IC（靛藍(lán)胭脂紅染料）作為輔助診斷手段。具體做法是將IC注射進(jìn)羊膜腔內(nèi)，觀察陰道中是否出現(xiàn)了藍(lán)色染液，如果是，那么就可以斷定出現(xiàn)了PROM現(xiàn)象。（一）明確患病史無論孕婦來診時(shí)狀況如何，產(chǎn)科醫(yī)生要首先詢問孕婦的患病史以及用藥禁忌等等，為后續(xù)檢查做準(zhǔn)備。并且，這一環(huán)節(jié)決定了孕婦之后對(duì)期待療法和立即妊娠的選擇，如果有特殊患病史，就要根據(jù)實(shí)際情況為孕婦提供建議。（二）內(nèi)診內(nèi)診是對(duì)陰道內(nèi)部生理環(huán)境進(jìn)行的檢查，是診斷PROM的重要措施之一。產(chǎn)科醫(yī)生用無菌窺器觀察宮頸部位的液體狀況，若發(fā)現(xiàn)有液體流出、后穹窿位置存在胎脂液體[3]現(xiàn)象之一，就可以診斷為PROM。（三）檢測陰道的酸堿度陰道液正常的酸堿度數(shù)值為3.8～4.5，陰道排出羊水的時(shí)候，這一數(shù)值會(huì)升高到7.1～7.3。因此，如果發(fā)現(xiàn)會(huì)陰分泌物的酸堿度沒有在6~6.5的范圍內(nèi)，那孕婦出現(xiàn)PROM現(xiàn)象的可能性很大[4]。進(jìn)行臨床檢查的時(shí)候，使用的工具是pH試紙，隨著陰道液酸堿度的變化，試紙顏色會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變：pH值為6.5時(shí)，試紙呈現(xiàn)藍(lán)綠色；pH值為7時(shí)，呈現(xiàn)深藍(lán)色。但是這一方法會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果的出現(xiàn)，因?yàn)殛幍酪褐袣埓娴难骸⒕阂约澳蛞簳?huì)影響檢測過程[5]。（四）陰道后穹隆涂片明確羊齒狀結(jié)晶對(duì)羊齒狀結(jié)晶（或者植物葉齒狀）的檢查使用的是顯微鏡，觀測前，先要于后穹窿位置取涂片，干燥處理之后再用顯微鏡觀察。若在取得的涂片中發(fā)現(xiàn)了羊齒狀結(jié)晶，那么就可以作為PROM現(xiàn)象的診斷依據(jù)[6]。（五）B超檢驗(yàn)需要指出的是，B超檢查雖然單獨(dú)列出，但是此方式并非診斷PROM現(xiàn)象的直接方式，而是為診斷提供輔助性證明。B超檢查的目的是檢測孕婦體內(nèi)羊水情況，如果結(jié)果顯示羊水深度和指數(shù)都有下降，就可以輔助證明PROM現(xiàn)象的發(fā)生。（六）其他除了上面的檢測方法之外，還有另外兩種檢測方式，第一種是羊膜鏡檢查，同B超檢查一樣，也是作為輔助診斷措施；第二種是羊水中的結(jié)合蛋白-1的量的檢查。這是一種胰島素樣生長因子，也是作為輔助診斷措施[7]。如果發(fā)現(xiàn)這種結(jié)合蛋白數(shù)量大于3μg/ml，或者發(fā)現(xiàn)試紙測定檢測的結(jié)果是陽性，就可以考慮孕婦出現(xiàn)了PROM現(xiàn)象[8]。臨床處理胎膜早破注意事項(xiàng)和建議（一）對(duì)足月妊娠胎膜早破的處理分析對(duì)于妊娠大于等于37周并且沒有分娩禁忌證的PROM孕婦，在沒有自然臨產(chǎn)的前提下，一般建議是引產(chǎn)和12-24h的期待治療。如果是足月孕婦，那么引產(chǎn)是最好的方法，因?yàn)檫@一方法能夠降低新生兒和孕婦的感染風(fēng)險(xiǎn)，并且絨毛膜羊膜炎和（或）子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大減少，對(duì)新生兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的概率、陰道側(cè)切率［9］或剖宮產(chǎn)率的降低也有顯著效果。部分孕婦會(huì)選擇期待治療，盡管在母胎安全的情況下，這一治療方法并無不妥，但是此時(shí)醫(yī)護(hù)人員要讓孕婦意識(shí)到胎膜破裂后存在的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于足月PROM的孕婦，縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)是最常用的方法，也有用前列腺素制劑的，從效果來看，這兩種方式在會(huì)陰部分的應(yīng)用并無二致，但是也有風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率較高。另外，還有一種方法是促進(jìn)子宮頸成熟的物理方法（如Foley導(dǎo)管球囊），但是這種方法也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@些風(fēng)險(xiǎn)在臨床上并沒有妥當(dāng)?shù)囊?guī)避措施，所以盡管在實(shí)際操作中會(huì)使用，但其合理性和規(guī)范性都沒有明晰［10］。因而在實(shí)際操作過程中，只能對(duì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防或者盡量降低風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)使用抗生素進(jìn)行預(yù)防，但是抗生素的使用也沒有足夠的科研數(shù)據(jù)為其預(yù)防能力和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)能力做出支持。綜上，以上方法的使用都需要參考孕婦的實(shí)際情況。產(chǎn)婦如果是GBS陽性，那么為了預(yù)防其傳播，在分娩之前就應(yīng)當(dāng)使用抗生素，并且立刻核實(shí)孕周和胎位、利用電子胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測、評(píng)估胎兒在體內(nèi)的健康情況。使用抗生素的條件要滿足孕婦是PROM現(xiàn)象，不適用于PPROM現(xiàn)象的孕婦。使用之后，臨床建議是立即引產(chǎn)。盡管有孕婦會(huì)選擇期待治療，但是并不推薦［11］。（二）期待治療遺憾的是，在臨床治療中，足月妊娠和非足月妊娠兩種情況下的胎膜早破的處理方法是相同的，因?yàn)閷?duì)前者并沒有發(fā)現(xiàn)更好的處理方法，之所以會(huì)建議產(chǎn)婦采取引產(chǎn)的方法，本質(zhì)上就是為了減少母嬰死亡率。抗生素在臨床上確實(shí)有很大的作用，并且目前的實(shí)際情況也做出了證明：很多產(chǎn)科醫(yī)院在抗生素的使用上很頻繁、很普遍。因?yàn)榭股乜梢詭椭a(chǎn)科醫(yī)生判斷孕期致病菌的存在，并且還可以提高醫(yī)生對(duì)新生兒疾病的診斷水平，還可以提升醫(yī)院對(duì)新生兒的的監(jiān)護(hù)質(zhì)量。臨床上，對(duì)于選擇期待療法還是引產(chǎn)，并不完全取決于孕婦的主觀判斷，而是有著明確、嚴(yán)密的規(guī)定。如果孕婦的宮頸還未成熟，那么無論孕婦主觀意愿如何，醫(yī)院是不會(huì)推薦引產(chǎn)的，此時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇期待療法，需要進(jìn)一步觀察宮頸的成熟情況，再做判斷。但是期待療法的選擇時(shí)間也應(yīng)當(dāng)慎重考慮，婦產(chǎn)科專家為此選擇了156個(gè)樣本做了對(duì)照實(shí)驗(yàn)：作為樣本的孕婦均為足月PROM，分成了兩個(gè)對(duì)照小組——一組：期待治療；二組：立即引產(chǎn)。其中，一組所有的孕婦均無自然臨產(chǎn)的表征，并且PROM現(xiàn)象出現(xiàn)已超過24h。分組完成之后，對(duì)二組孕婦使用催產(chǎn)素，使用時(shí)間依次延長，具體延長區(qū)間為醫(yī)生給出診斷結(jié)果之后的2~12h[12]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：專家們對(duì)一、二組孕婦產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、是否發(fā)生產(chǎn)褥期感染以及圍產(chǎn)嬰兒是否患病這幾個(gè)指標(biāo)發(fā)生的比率分別進(jìn)行比對(duì)，無論是哪一組數(shù)值，二組的數(shù)值均比一組要低。因此可以得出實(shí)驗(yàn)結(jié)論：對(duì)于期待治療來說，治療時(shí)間不應(yīng)過長。因?yàn)殚L時(shí)間的期待治療，會(huì)使得孕婦和胎兒的患病風(fēng)險(xiǎn)大大提高。此外，對(duì)于引產(chǎn)時(shí)間的變化和妊娠后患病率之間的函數(shù)變化，產(chǎn)科專家們也做了實(shí)驗(yàn)：也是同樣的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果都表明，治療時(shí)間越短，母親和胎兒的患病風(fēng)險(xiǎn)越小[13]。胎膜早破情況出現(xiàn)之后，還會(huì)增加自然臨產(chǎn)的難度，因?yàn)榇藭r(shí)宮頸擴(kuò)張過程不能收到羊膜囊的完全作用，這一作用的減弱會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張進(jìn)程減緩[14]。另外，PROM現(xiàn)象發(fā)生后，胎兒還會(huì)有胎位不正的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檠蛩钠屏蚜鞒鲞^程，會(huì)影響到胎兒的頭部位置，可能造成不正常的內(nèi)旋轉(zhuǎn)。另外，由于擴(kuò)張宮頸這一自然過程受到了阻礙，要么進(jìn)程減緩，要么不出現(xiàn)擴(kuò)張。這就使得宮頸沒有辦法產(chǎn)生壓迫感，這種異常現(xiàn)象進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致不會(huì)出現(xiàn)宮縮，所以產(chǎn)婦沒有條件進(jìn)行自然臨產(chǎn)。這種情況出現(xiàn)之后，就需要考慮促進(jìn)生產(chǎn)過程，因?yàn)樽匀慌R產(chǎn)受到阻礙的根本原因是沒有辦法進(jìn)行宮縮，所以解決方法就是使用縮宮素?？s宮素可以通過加快胎膜破裂到生產(chǎn)的進(jìn)程，從而促進(jìn)宮縮作用。并且，正常宮縮的出現(xiàn)，也可以解決羊水破裂對(duì)胎兒頭部不良旋轉(zhuǎn)的情況，從而達(dá)到加快產(chǎn)婦的生產(chǎn)進(jìn)程的作用[15]。但是在使用縮宮素的過程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)破膜時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測，因?yàn)閶D產(chǎn)科專家的臨床研究表明，縮宮素的敏感程度和破膜時(shí)間有著緊密的聯(lián)系，因?yàn)樵谶@一時(shí)間大于24h的情況下，羊水中會(huì)滋生出致病菌，這種情況會(huì)降低宮體對(duì)縮宮素的敏感程度。因此，如果不監(jiān)測時(shí)間，作用被消解、影響了的縮宮素不僅不能起到原有的作用，反而還會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)果，不但會(huì)阻礙宮頸口擴(kuò)張，還會(huì)增加產(chǎn)婦難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。之所以會(huì)出現(xiàn)這一情況，根本原因還是在于羊水的更新問題，破膜時(shí)間大于24h，導(dǎo)致羊水的更新缺乏條件，但是其流失過程卻在正常進(jìn)行，羊水既無法發(fā)生交換，也不能有效補(bǔ)充，羊水量就會(huì)越來越少，這樣，保護(hù)胎體的羊水遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到需求，其應(yīng)有的緩沖作用沒有辦法保證，宮縮現(xiàn)象如果這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)，那么結(jié)果就是胎兒血流的風(fēng)險(xiǎn)大大增，同時(shí)也就增加了產(chǎn)婦難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。因?yàn)榇藭r(shí)的胎兒胎體是直接接觸在子宮壁上的，換言之，胎體受到了子宮壁的直接壓迫。（三）終止妊娠經(jīng)過期待治療，如果產(chǎn)婦破膜時(shí)間小于24h，并且在保證產(chǎn)婦不會(huì)發(fā)生感染、沒有臨產(chǎn)現(xiàn)象的出現(xiàn)的前提下，就可以用引產(chǎn)的方式終止妊娠了[18]。引產(chǎn)方法要根據(jù)實(shí)際情況選擇，常見的有靜脈和陰道用藥兩種方法：靜脈用藥。具體做法是將縮宮素（2.5個(gè)單位）加入到乳酸鈉林格注射液（500ml）中。靜脈用藥本質(zhì)上就是使用縮宮素引產(chǎn)，需要注意，二者充分融合之后需要調(diào)整滴速，在確保宮腔壓力不超過6.7~8.0kPa的前提下，混合液速度要控制在8~10滴/min(2.5mIU/min)之內(nèi)，之后可以實(shí)時(shí)調(diào)整滴速，但也要在40滴/min(10mIU/min)的范圍內(nèi)[20]。縮宮素的使用劑量必須由少到多，所以需要在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測下注射，如此才能保證最佳引產(chǎn)效果。陰道用藥。這種方法使用的藥物是米索前列醇片，用藥量為25μg，頻率為每次間隔6小時(shí)，需要注意的是，使用這一藥物不得超過100μg的閾值[19]。臨床上對(duì)于這種藥物有大量研究，實(shí)驗(yàn)表明，使用這一藥物，對(duì)PROM孕婦進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)，成功率很高，效果顯然好于只用催產(chǎn)素的引產(chǎn)效果。此藥物之所以用于促進(jìn)分娩，原理是其能夠促進(jìn)原纖維的降解，同時(shí)還可以通過軟化宮頸，促進(jìn)產(chǎn)婦的良好分娩。盡管使用米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)，效果要優(yōu)于縮宮素，而且更加便利、性價(jià)比高，但是在引產(chǎn)時(shí)使用此藥物還是會(huì)導(dǎo)致不良生產(chǎn)現(xiàn)象的出現(xiàn)，比如產(chǎn)婦宮縮過強(qiáng)、子宮破裂、胎兒窘迫、羊水栓塞等[21]。因此這一藥物的使用劑量和間隔時(shí)間，是引產(chǎn)時(shí)的重中之重，推薦最優(yōu)劑量是25μg，最好時(shí)間間隔為4~6h，并且在使用過程中對(duì)胎心和縮宮的變化狀況要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。（四）PPROM孕婦的管理1.分娩時(shí)機(jī)對(duì)于分娩時(shí)機(jī)的選擇，主要參考A級(jí)證據(jù)和B級(jí)證據(jù)。前者指出：對(duì)于PPROM孕婦，如無母胎禁忌證，那么妊娠期34周以內(nèi)的，就建議選擇期待治療；后者指出：若PPROM孕婦妊娠期在34～36+6周之間，終止妊娠或者期待治療均可。需要指出，胎兒監(jiān)護(hù)異常、羊膜腔感染和胎盤早剝也是需要進(jìn)行終止妊娠的。另外，對(duì)于分娩時(shí)機(jī)的選擇，還有一個(gè)主要參考因素——孕周。具體情況見表1：表1按孕周分類處理PROM類別處理方案足月PROM（妊娠37周及以上）為預(yù)防感染，應(yīng)進(jìn)行GBS預(yù)防治療，并且盡快分娩。若已經(jīng)出現(xiàn)羊膜腔感染，應(yīng)該在立即治療之后分娩（引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）晚期PPROM（妊娠34～36+6周）建議期待治療或立即分娩，若之前未給予糖皮質(zhì)激素治療，將在24h至一周內(nèi)引產(chǎn)或分娩且無絨毛膜羊膜炎證據(jù)者，應(yīng)使用單療程糖皮根據(jù)指征進(jìn)行GBS篩查和預(yù)防，若發(fā)現(xiàn)羊膜腔感染，應(yīng)立即治療后盡快分娩早期PPROM（妊娠24～33+6周）推薦期待療法若無禁忌證，推薦使用抗生素延長PPROM潛伏期單療程糖皮質(zhì)激素治療若有羊膜腔感染，應(yīng)立即治療后盡快分娩應(yīng)在初次就診時(shí)獲取陰道直腸拭子進(jìn)行GBS培養(yǎng)，并按指征給予GBS預(yù)防治療。若無禁忌證，且妊娠32周前有分娩風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)。圍存活期PROM（妊娠小于23～24周）為患者提供新生兒和母胎醫(yī)學(xué)咨詢期待治療或引產(chǎn)抗生素最早在妊娠20周開始胎兒有存活能力前，不推薦進(jìn)行GBS預(yù)防治療，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療，不推薦使用宮縮抑制劑和用硫酸鎂。注：在分類處理PROM孕婦時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并據(jù)此估計(jì)胎兒存活可能，針對(duì)具體情況選擇個(gè)體化治療。評(píng)估范圍包括孕周、胎兒出生體重和胎兒性別；需要參考ACOG產(chǎn)科保健共識(shí)第6號(hào)文件：Periviablebirth；如果使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致分娩進(jìn)程的延后，就應(yīng)當(dāng)放棄使用；臨床研究表明硫酸鎂能夠有效保護(hù)胎兒神經(jīng)；最早可在妊娠23周開始使用抗生素。針對(duì)PPROM孕婦，在沒有期待治療禁忌證的前提下，研究分析結(jié)果更推薦期待治療。之所以不推薦PPROM孕婦選擇立即終止妊娠，是因?yàn)榱⒓唇K止妊娠會(huì)對(duì)孕婦和胎兒造成不同程度的傷害，具體會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫、新生兒死亡和NICU入住等概率的增加，因此臨床上更推薦PPROM孕婦選擇期待治療［22］。妊娠時(shí)間大于34周的PROM孕婦在某些產(chǎn)科專家看來屬于特殊群體，即便滿足上述條件，也不應(yīng)該選擇期待治療。然而有對(duì)照試驗(yàn)研究提供的證據(jù)表明，這一“特殊群體”在方式選擇上并不具有特殊性。因?yàn)闊o論選擇哪種治療方式，不管是新生兒并發(fā)癥還是產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)病率基本上并無二致，只有一點(diǎn)不同：選擇立即分娩的孕婦，產(chǎn)后新生兒的呼吸窘迫和機(jī)械通氣的發(fā)生率高于期待治療。因此兩種治療方法都適合妊娠時(shí)間在34～36+6周的PPROM孕婦，只不過選擇期待療法的孕婦對(duì)其終止妊娠的孕周有要求——≤37周，治療過程中還應(yīng)當(dāng)監(jiān)測其絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)前出血狀況。2.常規(guī)處理常規(guī)處理是PPROM孕婦選擇期待療法所進(jìn)行的必要環(huán)節(jié)，入院之后，需要對(duì)母親和胎兒的情況進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測。常規(guī)處理分為孕婦和胎兒兩個(gè)方面：對(duì)胎兒來說，要通過定期監(jiān)測其胎心率來評(píng)估其存活能力；對(duì)PPROM孕婦來說，護(hù)理人員需要隨時(shí)監(jiān)測其羊膜腔感染情況。這里的關(guān)鍵詞是“隨時(shí)監(jiān)測”，因?yàn)檫@一狀況前期可能沒有明顯表征，不易發(fā)現(xiàn)。臨床上也有連續(xù)監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)的方式，但是這一方式隨著胎膜破裂后，陰道藥物的連續(xù)使用不僅沒有實(shí)用性和安全性保障，并且還會(huì)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的增加；而且PPROM孕婦如果使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素，若沒有感染的臨床證據(jù)，并沒有數(shù)據(jù)支撐這一做法是有效的，因此這一方法并不推薦［23］。3.宮縮抑制劑臨床藥物的使用需要考慮到各種影響因素，宮縮抑制劑也是如此，其使用條件較為苛刻，如果已經(jīng)給予孕周較小的PPROM孕婦產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素，并且伴隨著宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的情況，那么宮縮抑制劑就要慎重使此時(shí)就不建議使用抑制劑。此外，以下情況，也不能使用此抑制劑：胎盤早剝或者感染；PPROM孕婦是妊娠34～36+6周［24］；PPRO孕婦在妊娠34周前。4.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素用于孕婦，要十分慎重。如果PPROM孕婦滿足以下條件：妊娠24～33+6周（甚至早至妊娠23周）；妊娠34～36+6周且一周內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；以及之前未接受糖皮質(zhì)激素治療且在24h至一周內(nèi)將分娩或引產(chǎn)，那么根據(jù)A級(jí)證據(jù)，就可以使用單療程糖皮質(zhì)激素治療。之所以對(duì)于PPROM孕婦采取這一療法，是因?yàn)槠淇梢院雎蕴ツな欠衿屏?，并且有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)為其做數(shù)據(jù)支撐：這一療法對(duì)新生兒存活率的提高有顯著效果，并且還能夠有效降低新生兒的各種并發(fā)癥，并且這一療法可以不考慮孕周帶來的影響，胎兒和孕婦均不會(huì)出現(xiàn)感染現(xiàn)象。在一項(xiàng)含有22%的PPROM孕婦樣本量的最新研究中，研究人員針對(duì)妊娠34～36+6周的早產(chǎn)PPROM孕婦，應(yīng)用了倍他米松，發(fā)現(xiàn)對(duì)新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)病率有了明顯下降［25］。相對(duì)于上面宮縮抑制劑的使用條件，糖皮質(zhì)激素治療所需條件十分寬松，但是也有例外——有絨毛膜羊膜炎以及晚期早產(chǎn)（妊娠34～36+6周）的PPROM孕婦不能使用這一療法。此外，糖皮質(zhì)激素雖然對(duì)使用時(shí)間沒有硬性要求，但是臨床建議還是在胎兒具備存活能力之前使用。如無必要，這一治療過程無需重復(fù)，只有針對(duì)妊娠小于34周、一周內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)且距前次使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療已超兩周的PPROM孕婦，才能重復(fù)一次治療，但是如果重復(fù)治療會(huì)導(dǎo)致分娩進(jìn)程的延后，就應(yīng)當(dāng)放棄使用。5.硫酸鎂根據(jù)A級(jí)證據(jù)，硫酸鎂能夠有效保護(hù)胎兒神經(jīng)。同樣地，硫酸鎂也有自己的適用條件：使用硫酸鎂的PPROM孕婦必須具備妊娠小于32周并且有即將分娩風(fēng)險(xiǎn)的條件。之所以這樣規(guī)定，是因?yàn)椋瑢?duì)于具備以上條件的孕婦，硫酸鎂除了原有作用之外，還能夠降低新生兒腦癱的可能性［26］。因?yàn)槟壳芭R床對(duì)于胎兒神經(jīng)保護(hù)的治療措施并沒有其他有效的進(jìn)展，所以只能使用硫酸鎂進(jìn)行治療，但是這一方法也需要根據(jù)實(shí)際情況，具體對(duì)待，特別要注意對(duì)PPROM孕婦病史的詢問。6.抗生素根據(jù)A級(jí)證據(jù)：若PPROM孕婦妊娠小于34周，那么在期待治療期間，就可以使用抗生素治療。一般情況下，抗生素治療是為期一周的藥物靜脈注射和口服，依次進(jìn)行。前者為氨芐西林，后者為阿莫西林，兩者均需要配合紅霉素。為了防止垂直傳播，在抗生素治療的同時(shí)，要對(duì)PPROM孕婦進(jìn)行分娩期GBS預(yù)防治療，此治療方式的前提是胎兒的存活能夠得到保障。對(duì)，依然建議使用靜脈注射和口服治療交替進(jìn)行，只不過療程為5天，并且用藥劑量要根據(jù)實(shí)際情況做出調(diào)整。需要指出，如果PPROM孕婦妊娠小于34周，那么臨床上并不建議使用阿莫西林-克拉維酸，因其與壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率的增加具有相關(guān)性［27］。7.圍存活期PROM根據(jù)C級(jí)證據(jù)，針對(duì)圍存活PROM，經(jīng)一段時(shí)間的住院治療后，可考慮門診觀察。在這一過程中，要保證孕婦充足的信息獲取，讓孕婦清晰期待療法與立即分娩分別有何優(yōu)劣。臨床實(shí)踐證明，若選擇期待療法，PROM發(fā)生于妊娠22周后的新生兒存活率遠(yuǎn)高于發(fā)生于妊娠22周前的。那么就說明圍存活期PROM的妊娠區(qū)間是有風(fēng)險(xiǎn)的，所以并不推薦期待療法，如果孕婦慎重考慮后選擇期待治療，那么可以采取門診隨訪管理和監(jiān)測的方式，但是孕婦的臨床表現(xiàn)必須穩(wěn)定，并且沒有感染現(xiàn)象，此時(shí)可以考慮使用廣譜抗生素而非宮縮抑制劑［28］。一旦胎兒有了存活能力，孕婦就需要進(jìn)行入院治療。8.妊娠中期羊膜腔穿刺術(shù)后發(fā)生PROM對(duì)于妊娠中期進(jìn)行過羊膜腔穿刺手術(shù)的孕婦，一般不對(duì)入院做硬性要求，選擇定期觀察即可，只需要定期檢查羊水量，因?yàn)檫@一情況下PROM的風(fēng)險(xiǎn)低于1%［29］。正常情況下，孕婦體內(nèi)的羊水量可逐漸積聚至正常值，并沒有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。雖然這種情況下孕婦狀況相對(duì)來說較為安全，但是還是要預(yù)防絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)，所以觀察、監(jiān)測措施不能松懈，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行治療。9.具有PPROM病史的孕婦根據(jù)B級(jí)證據(jù)，對(duì)于具有PPROM病史的孕婦，尤其是單胎孕婦，應(yīng)該預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)的復(fù)發(fā)，應(yīng)對(duì)措施就是根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行孕酮補(bǔ)充劑治療。需要指出的是，目前對(duì)于這一情況，并沒有有效的研究結(jié)果。少部分研究指出，對(duì)于自發(fā)性早產(chǎn)的復(fù)發(fā)，孕期補(bǔ)充孕酮確實(shí)是很好的應(yīng)對(duì)措施，但是這類研究并沒有知名其中PPROM病史孕婦的比例，也沒有對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)分析，盡管如此，根據(jù)目前臨床實(shí)踐對(duì)這一方法有效性的證明，還是推薦這一療法。。預(yù)防感染感染也會(huì)引起胎膜早破，所以在妊娠過程、檢查過程中都要盡可能的預(yù)防感染。針對(duì)這一方面，無論是臨床還是理論研究，熱度一直居高不下。前面提到，指檢會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，所以不管是在檢查還是妊娠過程中，陰道指檢這一方法要盡可能避免。研究表明，生產(chǎn)過程中母嬰感染的可能性的增加條件是多于8次的陰道指檢[30]。此外，待產(chǎn)過程中，孕婦要進(jìn)行體溫、脈搏、下腹壓痛感以及羊水的各項(xiàng)指標(biāo)檢測，否則可能會(huì)忽略某些感染表征。一旦發(fā)現(xiàn)孕婦出現(xiàn)感染癥狀，就要立刻使用光譜抗生素，孕婦PROM現(xiàn)象大于12h也是同樣的做法。

結(jié)束語產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中有患上并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而胎膜早破就是其中之一，而這一現(xiàn)象會(huì)帶來一系列的連鎖反應(yīng)，對(duì)胎兒和產(chǎn)婦都造成很大的威脅。羊水量的減少和PROM的出現(xiàn)有直接關(guān)系，對(duì)胎兒來說：這一結(jié)果會(huì)導(dǎo)致子宮縮小，胎兒失去了羊水的緩沖，在子宮壁的壓迫之下很有可能出現(xiàn)窘迫現(xiàn)象；對(duì)產(chǎn)婦來說：PROM現(xiàn)象的出現(xiàn)直接讓產(chǎn)婦失去了保護(hù)罩，進(jìn)而出現(xiàn)致病菌的大量滋生現(xiàn)象，產(chǎn)婦感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加，并且，隨之而來的可能就是胎兒感染的情況[24]。有臨床研究數(shù)據(jù)表明，PROM發(fā)生率約10%，而PPROM的發(fā)生率2%~4%[25]。因此，PROM現(xiàn)象很容易引發(fā)難產(chǎn)，所以，及時(shí)引產(chǎn)是很妥當(dāng)?shù)淖龇ǎ饶芙档驮袐D感染風(fēng)險(xiǎn)，又可以降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)病率，所以及時(shí)引產(chǎn)面臨PROM狀況時(shí)的最優(yōu)解。綜上，有關(guān)PROM處理策略的相關(guān)臨床研究，無論是實(shí)踐還是理論方面，都有重大意義。參考文獻(xiàn)[1]劉艷麗.足月妊娠胎膜早破的處理新進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18(2)：31-32.[2]劉艷敏.齊齊哈爾市某三甲醫(yī)院孕足月不良妊娠結(jié)局的相關(guān)因素分析[D].長春：吉林大學(xué)，2017.[3]鄒艷芬，胡小玲，熊蘭姣，等.足月妊娠胎膜早破影響因素及其與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14(15)：2254-2256.[4]劉靜芳.二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破危險(xiǎn)因素及其妊娠結(jié)局的調(diào)查研究[D].青島：青島大學(xué)，2017.[5]劉宗花.P38-MAPK-MMPs/TIMPs級(jí)聯(lián)信號(hào)通路在未足月胎膜早破的機(jī)制研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2016.[6]程寶珠.未足月妊娠胎膜早破并發(fā)早產(chǎn)108例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2016，35(15)：106-107.[7]沈國珍.探討足月妊娠胎膜早破對(duì)妊娠結(jié)局及母嬰