醫(yī)療費用知情同意書范本及注意點在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療費用知情同意書是明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)、防范費用相關(guān)糾紛的核心文件。它不僅是醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務(wù)的憑證，也是患者行使知情權(quán)、選擇權(quán)的重要載體。本文結(jié)合臨床實踐與法律規(guī)范，提供通用范本并解析關(guān)鍵注意點，助力醫(yī)患雙方規(guī)范費用溝通流程。一、醫(yī)療費用知情同意書（通用范本示例）患者信息姓名：________性別：____年齡：____病歷號：________聯(lián)系方式：________家庭住址：________授權(quán)委托人（如有）：________與患者關(guān)系：________聯(lián)系方式：________（一）診療相關(guān)說明1.擬實施診療項目：本次診療擬開展的項目包括[具體診療/手術(shù)/檢查/藥品名稱]，涉及的醫(yī)療服務(wù)類型為□門診□住院□急診（根據(jù)實際勾選）。2.診療必要性：上述項目基于患者病情（[簡要描述病情，如“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”]）實施，目的為[如“緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、明確診斷”]。（二）費用相關(guān)告知1.預(yù)估費用范圍：根據(jù)當(dāng)前診療方案，本次診療預(yù)估總費用約為[區(qū)間金額，如“0.5萬-1萬元”]，具體明細如下（可附頁或另列清單）：檢查檢驗費：約____元（含[如“血常規(guī)、腹部超聲”]等項目）手術(shù)/操作費：約____元（如適用）藥品費：約____元（含[如“抗生素、止痛藥物”]等）耗材費：約____元（如“一次性穿刺包、吻合器”等，如適用）其他費用（如床位費、護理費）：約____元2.費用支付方式：□自費□醫(yī)保報銷（醫(yī)保類型：□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)?！跗渌鸰___）□商業(yè)保險□其他____（注：醫(yī)保報銷金額以醫(yī)保部門最終結(jié)算為準(zhǔn)，自費部分需由患者/家屬承擔(dān)。）3.費用動態(tài)調(diào)整說明：診療中若因病情變化（如并發(fā)癥、追加檢查/治療）、耗材升級、政策調(diào)整等導(dǎo)致費用顯著增加（超出預(yù)估的__%，可約定比例），醫(yī)療機構(gòu)將及時告知并重新取得書面同意。（三）雙方權(quán)利與義務(wù)患者/家屬權(quán)利：有權(quán)要求詳細解釋費用明細，對不明事項提出疑問；有權(quán)在知情后決定是否接受診療或調(diào)整方案?；颊?家屬義務(wù)：如實提供醫(yī)保/身份信息，按約定支付費用；若拒絕后續(xù)診療或變更方案，應(yīng)及時書面告知。醫(yī)療機構(gòu)義務(wù)：嚴(yán)格按物價規(guī)定收費，提供費用清單及票據(jù)；及時告知費用變動情況，保障患者知情權(quán)。（四）簽字確認(rèn)本人（患者/授權(quán)委托人）已充分了解診療項目的必要性、預(yù)估費用及變動可能，對費用明細無異議，同意按約定接受診療并支付費用?；颊吆炞郑ㄊ钟。篲_______日期：____年____月____日授權(quán)委托人簽字（手印）：________日期：____年____月____日醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)（蓋章）：________醫(yī)務(wù)人員簽字：________日期：____年____月____日二、醫(yī)療費用知情同意書關(guān)鍵注意點解析（一）費用明細：“清晰性”與“完整性”并重分項列舉：避免“治療費”“雜費”等模糊表述，需明確檢查、藥品、耗材、服務(wù)類項目的具體名稱及大致金額。例如，手術(shù)費應(yīng)拆分“手術(shù)操作費”“麻醉費”“術(shù)中監(jiān)護費”等，耗材需注明品牌、規(guī)格（如“進口/國產(chǎn)吻合器”）。特殊項目提示：對自費項目（如高端耗材、超醫(yī)保目錄藥品）需單獨標(biāo)注“自費”字樣，并說明替代方案（如有），例如“該藥品為進口自費藥，醫(yī)保不予報銷，國產(chǎn)醫(yī)保報銷藥品可替代，療效差異為……”。（二）告知方式：“書面+口頭”保障理解分層溝通：復(fù)雜診療（如腫瘤手術(shù)、多學(xué)科聯(lián)合治療）的費用告知，建議先由主管醫(yī)師口頭講解（結(jié)合病情、治療邏輯解釋費用合理性），再通過書面同意書固化內(nèi)容。特殊人群適配：針對老年、文化程度較低或認(rèn)知障礙患者，可采用“圖文說明+家屬同步講解”的方式，必要時留存溝通錄音或視頻，避免“形式知情”。（三）動態(tài)調(diào)整：“預(yù)見性”與“靈活性”結(jié)合預(yù)設(shè)變動觸發(fā)條件：在同意書中明確費用變動的觸發(fā)場景（如“病情惡化需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護”“病理結(jié)果異常需追加活檢”），并約定告知時限（如“24小時內(nèi)書面告知”）。預(yù)留協(xié)商空間：對高風(fēng)險、高費用的后續(xù)治療（如腫瘤靶向藥、器官移植），可約定“階段性知情同意”，即每完成一個治療周期后重新確認(rèn)費用及方案。（四）法律合規(guī)：錨定核心法規(guī)要求遵循《民法典》：根據(jù)《民法典》第1219條，醫(yī)療機構(gòu)需“向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意”。費用告知是“醫(yī)療措施說明”的必要組成部分。契合醫(yī)保監(jiān)管要求：若涉及醫(yī)保報銷，需在同意書中提示“醫(yī)保報銷范圍以醫(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)，超范圍費用由患者自費”，避免因“誘導(dǎo)過度診療”“串換項目”等違規(guī)行為引發(fā)基金監(jiān)管風(fēng)險。（五）簽字環(huán)節(jié)：“主體適格”與“時效性”保障簽字人資格：患者本人具備完全民事行為能力時，應(yīng)由本人簽字；若患者為未成年人、精神障礙患者或昏迷狀態(tài)，需由法定監(jiān)護人（父母、配偶等）或授權(quán)委托人簽字，并附關(guān)系證明（如戶口本、授權(quán)委托書）。日期精確性：簽字日期需精確到日，避免因時間模糊引發(fā)“是否在知情后簽字”的爭議。三、常見問題與應(yīng)對建議（一）患者不識字或無法簽字怎么辦？可由患者按手印，并邀請2名與診療無利害關(guān)系的見證人（如同病房患者、社區(qū)工作人員）簽字見證；同步錄制“患者口頭確認(rèn)+家屬復(fù)述費用內(nèi)容”的視頻，存儲于病歷檔案。（二）費用超出預(yù)估過多，患者拒付怎么辦？醫(yī)療機構(gòu)需舉證“已履行充分告知義務(wù)”（如書面同意書、溝通記錄、費用變動告知單）；建議在診療中設(shè)置“費用預(yù)警機制”：當(dāng)費用接近預(yù)估上限的80%時，主動與患者溝通，確認(rèn)是否繼續(xù)治療。（三）醫(yī)保報銷比例與告知不符，責(zé)任如何劃分？醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在同意書中注明“醫(yī)保報銷比例以醫(yī)保部門實時結(jié)算為準(zhǔn)，最終報銷金額可能因政策調(diào)整、患者參保類型變化等因素變動”；若因醫(yī)療機構(gòu)錯誤解讀醫(yī)保政策導(dǎo)致患者損失，需承擔(dān)賠償責(zé)任（如故意隱瞞“某項檢查醫(yī)保不予報銷”）。結(jié)語醫(yī)療費用知情同意書的核心價值，在于通過透明化溝通平衡醫(yī)患雙