醫(yī)院運營管理在醫(yī)保支付改革中的策略探索演講人2025-12-15CONTENTS醫(yī)院運營管理在醫(yī)保支付改革中的策略探索醫(yī)保支付改革對醫(yī)院運營管理的核心挑戰(zhàn)醫(yī)院運營管理應對醫(yī)保支付改革的策略體系醫(yī)院運營管理策略落地的保障機制總結與展望：醫(yī)院運營管理在醫(yī)保支付改革中的價值重塑目錄01醫(yī)院運營管理在醫(yī)保支付改革中的策略探索ONE醫(yī)院運營管理在醫(yī)保支付改革中的策略探索作為醫(yī)院運營管理實踐者，我親身經歷了醫(yī)保支付制度從“按項目付費”到“按病種付費（DRG/DIP）”的深刻變革。這場改革不僅是支付方式的調整，更是對醫(yī)院運營邏輯的重塑——從“多做多得”的規(guī)模擴張思維，轉向“價值醫(yī)療”的質量效益導向。在此過程中，醫(yī)院運營管理需扮演“戰(zhàn)略解碼者”“資源整合者”和“風險管控者”的三重角色，通過系統性策略應對改革帶來的挑戰(zhàn)，將政策壓力轉化為高質量發(fā)展的動力。本文結合實踐觀察與行業(yè)思考，從挑戰(zhàn)識別、策略構建到保障機制，全面探索醫(yī)院運營管理在醫(yī)保支付改革中的實踐路徑。02醫(yī)保支付改革對醫(yī)院運營管理的核心挑戰(zhàn)ONE醫(yī)保支付改革對醫(yī)院運營管理的核心挑戰(zhàn)醫(yī)保支付改革的核心是通過“支付引導行為”，倒逼醫(yī)院優(yōu)化資源配置、提升服務效率、控制醫(yī)療成本。這一過程必然觸及醫(yī)院運營的底層邏輯，帶來多維度挑戰(zhàn)。作為運營管理者，我們需清醒識別這些挑戰(zhàn)，才能精準施策。1成本管控壓力：從“收入增長”到“成本約束”的范式轉換在傳統按項目付費模式下，醫(yī)院運營的核心目標是“擴大服務量以增加收入”，檢查、藥品、耗材等收入占比高，成本管控意識相對薄弱。而DRG/DIP支付方式以“打包付費”為核心，超出支付標準的部分由醫(yī)院承擔，結余留用，這直接將成本管控提升為醫(yī)院生存發(fā)展的“生命線”。具體表現：-成本核算精細化不足：多數醫(yī)院仍以科室為單位的粗放式核算，難以精準到病種、診療環(huán)節(jié)，導致DRG/DIP分組下成本數據失真。例如，某三甲醫(yī)院在DRG實際付費初期，發(fā)現部分病種“虧損”并非診療不合理，而是將行政成本、設備折舊等間接費用分攤不當，掩蓋了真實成本結構。1成本管控壓力：從“收入增長”到“成本約束”的范式轉換-高值耗材與藥品占比過高：以心血管介入治療為例，傳統模式下進口支架、高價藥物的使用能為醫(yī)院帶來更高收入，但在DRG/DIP打包付費下，這些成本若超出支付標準，直接侵蝕利潤。我們曾調研某地市醫(yī)院，其冠心病介入治療DRG組支付標準為3.2萬元，而實際次均費用達4.5萬元，差額部分需醫(yī)院自行承擔，單月虧損超200萬元。-人力成本與效率失衡：隨著分級診療推進，三級醫(yī)院患者結構向復雜重癥傾斜，但護理人員、醫(yī)技人員配置未能同步優(yōu)化，導致“高成本、低效率”現象。例如，某醫(yī)院ICU床位成本占比達全院18%，但床位使用率僅75%，人力成本分攤過高，進一步加劇了成本壓力。2病種管理難度：從“分散診療”到“路徑協同”的流程重構DRG/DIP支付以“病種”為單元，要求醫(yī)院對同一病種的患者實現“同質化、標準化”診療。但傳統診療模式中，科室各自為政、臨床路徑執(zhí)行隨意，導致同一病種在不同醫(yī)生、不同科室間的費用、時長、療效差異顯著，增加了病種管理的復雜性。具體表現：-臨床路徑落地率低：盡管多數醫(yī)院制定了臨床路徑，但實際執(zhí)行中常因醫(yī)生習慣、患者個體差異等原因偏離路徑。例如，2型糖尿病合并腎病患者的臨床路徑規(guī)定應首選口服降糖藥，但部分醫(yī)生為“求穩(wěn)”直接使用胰島素，導致藥品費用超出路徑標準，影響病種入組與支付匹配。2病種管理難度：從“分散診療”到“路徑協同”的流程重構-編碼準確性與入組率問題：DRG/DIP分組依賴疾病診斷和手術操作編碼（ICD-10/ICD-9-CM-3），而臨床醫(yī)生對編碼規(guī)則不熟悉、編碼員對診療過程不了解，常導致“高編”“漏編”。我們曾遇到某醫(yī)院將“急性闌尾炎伴穿孔”編碼為“慢性闌尾炎”，導致入組至低權重組，支付標準下降30%，直接造成損失。-合并癥與并發(fā)癥（CC/MCC）管理不足：DRG分組中，CC/MCC是影響支付權重的關鍵因素。但傳統診療中，醫(yī)生常忽略對基礎疾病、并發(fā)癥的規(guī)范化記錄，導致病種入組時未獲得更高權重。例如，老年患者因“肺炎”住院，若未記錄“高血壓、糖尿病”等基礎疾病，可能入組至普通肺炎組，而非伴有CC/MCC的復雜肺炎組，支付標準相差1.5倍以上。2病種管理難度：從“分散診療”到“路徑協同”的流程重構1.3服務質量與成本平衡：從“數量導向”到“價值導向”的理念沖突醫(yī)保支付改革的終極目標是“提升醫(yī)療價值”，即以合理成本獲得最佳療效。但在實踐中，部分醫(yī)院為追求“結余”，可能出現“減少必要服務”“推諉重癥患者”等行為，導致服務質量下降，引發(fā)醫(yī)患矛盾與醫(yī)保監(jiān)管風險。具體表現：-“挑肥揀瘦”現象：在DRG/DIP支付下，復雜重癥患者治療成本高、難度大，部分醫(yī)院可能通過“降低收治標準”“延遲入院”等方式規(guī)避。例如，某醫(yī)院神經外科將“腦出血伴嚴重并發(fā)癥”患者轉至二級醫(yī)院，表面降低了本院成本，但患者因延誤治療導致預后惡化，最終被醫(yī)保部門認定為“分解住院”，處以罰款并扣減下年度醫(yī)保額度。2病種管理難度：從“分散診療”到“路徑協同”的流程重構-“降質控費”風險：為壓縮成本，部分科室可能減少必要的檢查、縮短住院日或使用低價替代藥品。例如，骨科手術中使用低價但質量不達標的內固定材料，雖降低了成本，但增加了患者術后并發(fā)癥風險，反而因二次住院產生更高費用，得不償失。-患者滿意度與運營效率的矛盾：縮短平均住院日是DRG/DIP下的重要效率指標，但若為追求指標而倉促出院，可能導致患者康復不充分。我們曾調研一家醫(yī)院，其骨科平均住院日從12天降至8天，但30天內再入院率從5%升至12%，患者滿意度下降，最終因“醫(yī)療服務質量不達標”被醫(yī)保約談。2病種管理難度：從“分散診療”到“路徑協同”的流程重構1.4信息化與數據治理能力：從“經驗管理”到“數據驅動”的技術瓶頸醫(yī)保支付改革依賴“數據說話”——成本核算、病種分組、績效評價都需要精準、及時的數據支撐。但多數醫(yī)院的信息化建設仍停留在“電子病歷替代紙質病歷”階段，數據孤島、標準不統一、分析能力不足等問題，成為運營管理的“卡脖子”環(huán)節(jié)。具體表現：-數據碎片化：HIS、EMR、LIS、PACS等系統獨立運行，數據接口不互通，導致診療數據、成本數據、醫(yī)保數據難以整合。例如，某醫(yī)院在進行DRG成本核算時，需從5個系統中manually提取數據，耗時3天，且易出現數據錯漏，無法滿足動態(tài)管理需求。2病種管理難度：從“分散診療”到“路徑協同”的流程重構-數據質量低下：臨床數據中存在“空填”“錯填”“邏輯矛盾”等問題，如患者性別為“男”，但診斷記錄“妊娠糖尿病”；手術日期早于入院日期等。這些“臟數據”直接影響DRG/DIP分組準確性，我們曾遇到某醫(yī)院因“入院診斷”與“出院診斷”邏輯錯誤，導致10%的病種入組失敗，損失醫(yī)?；鸪?00萬元。-數據分析能力薄弱：多數醫(yī)院僅能實現“數據統計”，難以進行“數據挖掘”。例如，無法通過數據分析識別“高成本、低效率”的病種，無法預測某類患者的治療成本與風險，導致運營決策仍依賴“經驗判斷”，而非“數據支撐”。03醫(yī)院運營管理應對醫(yī)保支付改革的策略體系ONE醫(yī)院運營管理應對醫(yī)保支付改革的策略體系面對上述挑戰(zhàn)，醫(yī)院運營管理需構建“戰(zhàn)略引領-流程優(yōu)化-技術支撐-績效驅動”的立體化策略體系，將醫(yī)保支付改革要求轉化為醫(yī)院內部管理動作，實現“成本可控、質量提升、效率優(yōu)化”的目標。1構建全成本管控體系：從“粗放分攤”到“精細核算”成本管控是醫(yī)保支付改革下的核心命題，醫(yī)院需打破“重收入、輕成本”的傳統思維，建立覆蓋“院-科-病種-診療環(huán)節(jié)”的全成本核算體系，實現“每一分錢花在刀刃上”。1構建全成本管控體系：從“粗放分攤”到“精細核算”1.1建立基于DRG/DIP的病種成本核算模型傳統成本核算多采用“科室成本-醫(yī)療服務項目成本”分攤法，難以匹配DRG/DIP“打包付費”要求。需引入“作業(yè)成本法（ABC）”，將成本歸集到“診療作業(yè)”再分配至“病種”。具體而言：-成本歸集：將醫(yī)院成本分為直接成本（藥品、耗材、人力、設備折舊等）和間接成本（管理費用、水電費等），直接成本直接計入病種，間接成本按“作業(yè)動因”分攤（如檢驗科費用按“檢驗項目數量”分攤，手術室費用按“手術臺次”分攤）。-成本測算：根據歷史數據，測算每個DRG/DIP組的“標準成本”，包括“標準住院日”“藥品占比”“耗材占比”等指標。例如，某醫(yī)院通過測算發(fā)現，其“急性闌尾炎”DRG組的標準成本為4500元，而實際費用為5200元，超支部分主要因“術中一次性耗材使用過多”，遂通過談判采購將耗材成本降低15%，使標準成本降至4200元，實現結余300元/例。1構建全成本管控體系：從“粗放分攤”到“精細核算”1.2實施重點成本管控措施-高值耗材與藥品的“陽光采購”與“臨床使用監(jiān)控”：建立高值耗材“目錄管理”，優(yōu)先選擇性價比國產品牌，并通過“SPD供應鏈管理系統”實現耗材“掃碼計費、全程追溯”，避免“流失”與“濫用”。對藥品實施“處方點評”與“用藥合理性監(jiān)測”，重點監(jiān)控抗生素、輔助用藥的不合理使用，降低藥品占比。-人力成本的“效率優(yōu)化”：通過“崗位價值評估”優(yōu)化人員配置，例如，推行“醫(yī)護比”動態(tài)調整（根據患者病情嚴重程度配置護士），減少“人浮于事”；通過“彈性排班”提高人力資源利用率，如手術室根據手術量安排早晚班，避免“閑置浪費”。-固定資產的“共享與折舊優(yōu)化”：建立大型設備“共享中心”，如CT、MRI等，提高設備使用率，降低單次檢查成本；對利用率低于50%的設備，通過“調撥、出租、淘汰”等方式處置，減少固定資產折舊對成本的壓力。1構建全成本管控體系：從“粗放分攤”到“精細核算”1.2實施重點成本管控措施2.2優(yōu)化臨床路徑與病種管理：從“經驗診療”到“標準化協同”DRG/DIP支付的本質是“對同質化病例的標準化支付”，醫(yī)院需以臨床路徑為抓手，規(guī)范診療行為，提升病種管理的精細度，確?！巴瑯拥牟?，同樣的治，同樣的成本”。1構建全成本管控體系：從“粗放分攤”到“精細核算”2.1構建“分層分類”的臨床路徑體系-分層：根據患者病情嚴重程度（如APACHE評分、Charlson合并癥指數）將同一病種分為“簡單、中等、復雜”三層，制定差異化路徑。例如，2型糖尿病路徑分為“單純控制”“伴有并發(fā)癥”“伴有嚴重并發(fā)癥”三層，分別規(guī)定不同的檢查項目、用藥方案和住院日。-分類：結合中醫(yī)、康復等特色，制定“臨床路徑+中醫(yī)適宜技術”“臨床路徑+康復干預”等復合路徑，既保證療效，又體現差異化優(yōu)勢。例如，中風患者路徑中加入“針灸、推拿”等中醫(yī)治療，縮短平均住院日1.5天，降低康復成本20%。1構建全成本管控體系：從“粗放分攤”到“精細核算”2.2強化編碼管理與入組優(yōu)化-建立“臨床-編碼”協同機制：臨床科室指定“編碼聯絡員”，與醫(yī)保編碼員共同學習DRG/DIP分組規(guī)則，確保診斷與手術操作的“應編盡編、準確編碼”。例如，對“急性心肌梗死”患者，若伴有“心源性休克”，需在診斷中明確記錄，以確保入組至高權重組。-實施“病種入組預判”：通過信息化系統對住院患者進行實時入組預判，對可能“低編”“漏編”的病例提前干預。例如，系統提示“慢性阻塞性肺疾病”患者若未記錄“呼吸衰竭”，可能入組至普通組，編碼員及時與臨床醫(yī)生溝通，補充診斷，確保獲得更高支付權重。1構建全成本管控體系：從“粗放分攤”到“精細核算”2.3推動多學科協作（MDT）模式復雜重癥患者的診療涉及多個科室，MDT模式可避免“科室各自為政”，減少重復檢查、不合理用藥，控制整體成本。例如，腫瘤患者的MDT由腫瘤科、外科、放療科、營養(yǎng)科等共同制定方案，避免“過度治療”或“治療不足”，將治療成本控制在DRG支付標準范圍內，同時提高生存率。3提升服務質量與醫(yī)療價值：從“成本控制”到“價值創(chuàng)造”醫(yī)保支付改革并非“單純控費”，而是“以價值為導向”的改革——醫(yī)院需在控制成本的同時，提升療效、改善患者體驗，實現“成本-質量-效率”的平衡。2.3.1建立“以患者outcomes為核心”的質量評價體系傳統質量評價多關注“過程指標”（如病歷書寫合格率、三級查房率），而DRG/DIP支付下，“結果指標”（如術后并發(fā)癥率、30天再入院率、患者滿意度）更能反映醫(yī)療價值。醫(yī)院需建立“結果指標+過程指標”的綜合評價體系，例如：-結果指標：將“DRG組死亡率”“術后并發(fā)癥率”“患者功能恢復評分”納入科室績效考核；-過程指標：將“臨床路徑執(zhí)行率”“合理用藥率”“平均住院日”作為過程監(jiān)控指標，確保結果指標的達成有過程保障。3提升服務質量與醫(yī)療價值：從“成本控制”到“價值創(chuàng)造”2.3.2推廣“日間手術”與“快速康復外科（ERAS）”模式日間手術具有“住院時間短、費用低、效率高”的優(yōu)勢，是DRG/DIP支付下的“效益增長點”。醫(yī)院需擴大日間手術病種范圍（如白內障、疝氣、乳腺結節(jié)等），優(yōu)化術前檢查、術后隨訪流程，確?！?4小時內出院”。例如，某醫(yī)院通過ERAS模式，將結直腸癌手術的平均住院日從14天降至8天，術后并發(fā)癥率從12%降至5%，治療成本降低25%，患者滿意度提升至98%。3提升服務質量與醫(yī)療價值：從“成本控制”到“價值創(chuàng)造”3.3加強患者教育與全程管理患者對疾病的認知和行為直接影響治療效果與成本。醫(yī)院需通過“患教課堂”“一對一咨詢”“出院隨訪”等方式，提高患者依從性。例如，對高血壓患者，通過“智能血壓監(jiān)測儀+APP提醒”實現居家血壓管理，將血壓控制達標率從65%提升至85%，減少因血壓控制不佳導致的急診再入院，降低醫(yī)保基金支出。4強化醫(yī)保精細化管理：從“被動執(zhí)行”到“主動博弈”醫(yī)保支付改革后，醫(yī)院需從“被動接受醫(yī)保政策”轉向“主動參與醫(yī)保管理”，包括政策解讀、費用監(jiān)控、爭議處理等，確保醫(yī)?；稹坝玫煤侠怼⒔Y得有效”。4強化醫(yī)保精細化管理：從“被動執(zhí)行”到“主動博弈”4.1建立“醫(yī)保政策-臨床運營”聯動機制醫(yī)保政策是醫(yī)院運營的“指揮棒”，需確保政策解讀與臨床落地無縫銜接。具體措施包括：-成立“醫(yī)保運營管理部”：由醫(yī)保辦、財務科、質控科、臨床科室代表組成，負責政策解讀、成本測算、績效制定等工作；-定期召開“醫(yī)保運營分析會”：每月分析各科室DRG/DIP入組情況、成本效益、違規(guī)風險，對問題科室進行“一對一”指導，例如，對“藥品占比超標”的科室，要求其制定整改方案，3個月內未達標則扣減科室績效。4強化醫(yī)保精細化管理：從“被動執(zhí)行”到“主動博弈”4.2構建智能醫(yī)保監(jiān)控系統壹利用信息化技術實現“事前預警、事中監(jiān)控、事后分析”的全流程醫(yī)保管理。例如：肆-事后分析：生成“醫(yī)保費用分析報告”，識別“高成本、低效率”病種，為臨床路徑優(yōu)化提供數據支持。叁-事中監(jiān)控：實時監(jiān)控住院患者費用，對“高值耗材使用”“重復檢查”等異常行為進行攔截，并及時反饋至臨床科室；貳-事前預警：通過系統預設“DRG/DIP支付標準”“藥品耗材占比上限”等規(guī)則，醫(yī)生開具醫(yī)囑時若超出標準，系統自動彈出提示；4強化醫(yī)保精細化管理：從“被動執(zhí)行”到“主動博弈”4.3積極參與醫(yī)保談判與爭議處理DRG/DIP支付標準的制定需“醫(yī)院-醫(yī)?！彪p方博弈，醫(yī)院應主動參與，爭取合理的支付標準。例如，某醫(yī)院通過分析本院“復雜腎衰竭”患者的治療成本，發(fā)現現行支付標準低于實際成本15%，遂向醫(yī)保部門提交數據證明，最終獲得支付標準上調10%。同時，對醫(yī)保部門的審核結果存在異議時，可通過“申訴、復議”等途徑維護醫(yī)院權益，避免“誤判”導致的損失。5推動服務模式創(chuàng)新：從“單體運營”到“協同發(fā)展”醫(yī)保支付改革強調“分級診療”“區(qū)域醫(yī)療資源共享”，醫(yī)院運營管理需跳出“單體醫(yī)院”思維，通過醫(yī)聯體、互聯網醫(yī)療等模式，優(yōu)化資源配置，降低整體醫(yī)療成本。5推動服務模式創(chuàng)新：從“單體運營”到“協同發(fā)展”5.1構建“醫(yī)聯體+DRG/DIP”協同體系以三級醫(yī)院為龍頭，聯合二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構建立“醫(yī)聯體”，通過“雙向轉診、資源共享”實現患者分流。例如：1-三級醫(yī)院：聚焦疑難重癥，開展高難度手術，控制DRG/DIP高權重組成本；2-二級醫(yī)院：承接常見病、多發(fā)病，通過“臨床路徑+遠程會診”提升診療水平，確保入組準確性與成本可控；3-基層醫(yī)療機構：負責慢性病管理、康復隨訪，減少“小病大治”現象。4通過“醫(yī)聯體內醫(yī)?；鹂傤~包干、結余共享”，激勵各級醫(yī)院主動控制成本，提升服務效率。55推動服務模式創(chuàng)新：從“單體運營”到“協同發(fā)展”5.2發(fā)展“互聯網+醫(yī)保支付”服務利用互聯網技術打破時空限制，實現“線上復診、處方流轉、醫(yī)保支付”一體化，降低患者就醫(yī)成本。例如：-線上復診：對高血壓、糖尿病等慢性病患者，提供“圖文問診+視頻復診”，醫(yī)保部門按“門診慢性病標準”支付費用，免去患者往返醫(yī)院的交通、時間成本；-處方流轉：患者在線復診后，處方可直接流轉至合作藥店，醫(yī)?！熬€上結算”，實現“就醫(yī)取藥零跑腿”。5推動服務模式創(chuàng)新：從“單體運營”到“協同發(fā)展”5.3探索“長期護理保險（長護險）”與康復服務協同對于失能、半失能患者，長期康復護理是降低醫(yī)療成本的關鍵。醫(yī)院可與長護險機構合作，提供“住院治療-康復護理-居家照護”的全周期服務，避免“長期住院”導致的資源浪費。例如，某醫(yī)院與長護險機構合作，將腦卒中后遺癥患者轉入康復機構，醫(yī)保按“長護險標準”支付護理費用，既降低了醫(yī)院住院成本，又改善了患者生活質量。04醫(yī)院運營管理策略落地的保障機制ONE醫(yī)院運營管理策略落地的保障機制再完美的策略若無保障機制支撐，也將淪為“空中樓閣”。醫(yī)院需從組織、人才、技術、文化四個維度構建保障體系，確保醫(yī)保支付改革下的運營管理策略落地見效。1組織保障：建立“一把手”負責的醫(yī)保運營管理體系醫(yī)保支付改革涉及全院資源整合，需成立由院長任組長的“醫(yī)保支付改革領導小組”，統籌協調各部門工作。領導小組下設辦公室（設在運營管理部），負責政策解讀、方案制定、監(jiān)督考核等具體工作。同時，各科室設立“醫(yī)保運營專員”，負責本科室的DRG/DIP成本核算、臨床路徑執(zhí)行、醫(yī)保數據上報等工作，形成“院級統籌-科室落實-個人執(zhí)行”的三級管理架構。3.2人才保障：培養(yǎng)“懂臨床+懂醫(yī)保+懂管理”的復合型人才醫(yī)保支付改革對醫(yī)院人才隊伍提出新要求，需培養(yǎng)三類核心人才：-臨床編碼員：熟悉臨床診療與ICD編碼規(guī)則，確保編碼準確性與入組優(yōu)化；-醫(yī)保運營專員：掌握DRG/DIP成本核算、政策解讀、績效管理知識，能指導臨床科室運營；1組織保障：建立“一把手”負責的醫(yī)保運營管理體系-數據分析人才：精通數據挖掘與可視化，能從海量數據中識別運營問題并提出解決方案。醫(yī)院可通過“外部引進+內部培養(yǎng)”的方式建設人才隊伍：與高校合作開設“醫(yī)保運營管理”方向課程，定向培養(yǎng)復合型人才；組織臨床醫(yī)生、編碼員參加DRG/DIP政策培訓，提升全員醫(yī)保素養(yǎng)。3技術保障：建設“智慧醫(yī)?！毙畔⑵脚_03-智能分析：通過AI算法實現DRG/DIP入組預判、成本趨勢分析、異常費用預警；02-數據集成：打通HIS、EMR、LIS、PACS等系統，實現診療數據、成本數據、醫(yī)保數據的一體化管理；01信息化