合并感染的IBD患者生物制劑過(guò)敏MDT處理策略演講人01引言：IBD生物制劑治療的雙重挑戰(zhàn)與MDT的必然選擇02合并感染與生物制劑過(guò)敏的病理生理機(jī)制及臨床風(fēng)險(xiǎn)03MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與協(xié)作流程：從“單兵作戰(zhàn)”到“系統(tǒng)作戰(zhàn)”04合并感染的IBD患者生物制劑過(guò)敏的MDT處理策略05病例分析：MDT協(xié)作下的復(fù)雜病例處理06總結(jié)與展望：MDT模式下的個(gè)體化精準(zhǔn)治療目錄合并感染的IBD患者生物制劑過(guò)敏MDT處理策略01引言：IBD生物制劑治療的雙重挑戰(zhàn)與MDT的必然選擇引言：IBD生物制劑治療的雙重挑戰(zhàn)與MDT的必然選擇炎癥性腸?。↖nflammatoryBowelDisease,IBD）包括克羅恩?。–rohn’sDisease,CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis,UC），是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病。近年來(lái)，隨著生物制劑在IBD治療中的廣泛應(yīng)用，誘導(dǎo)和維持緩解的療效顯著提升，已成為中重度IBD患者治療的“基石”。然而，生物制劑的臨床應(yīng)用并非一帆風(fēng)順——合并感染與過(guò)敏反應(yīng)是兩大核心挑戰(zhàn)，不僅影響治療效果，更可能威脅患者生命安全。數(shù)據(jù)顯示，IBD患者因疾病本身免疫紊亂及免疫抑制劑的使用，感染風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加2-4倍；而生物制劑作為蛋白質(zhì)類藥物，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)5%-10%，其中嚴(yán)重過(guò)敏（如過(guò)敏性休克）雖罕見(jiàn)但后果嚴(yán)重。當(dāng)“感染”與“過(guò)敏”兩大難題在IBD患者中疊加，臨床決策的復(fù)雜性呈幾何級(jí)數(shù)上升：此時(shí)，單一學(xué)科視角往往難以兼顧疾病活動(dòng)度控制、感染風(fēng)險(xiǎn)防控、過(guò)敏反應(yīng)管理等多重目標(biāo)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式應(yīng)運(yùn)而生。引言：IBD生物制劑治療的雙重挑戰(zhàn)與MDT的必然選擇作為臨床一線消化科醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：面對(duì)合并感染的IBD生物制劑過(guò)敏患者，MDT并非簡(jiǎn)單的“多科室會(huì)診”，而是基于疾病機(jī)制、藥物特性、患者個(gè)體差異的系統(tǒng)性協(xié)作——從感染源精準(zhǔn)識(shí)別到過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)評(píng)估，從抗感染方案制定到生物制劑再挑戰(zhàn)策略，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要多學(xué)科知識(shí)的深度融合。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述MDT模式下合并感染的IBD患者生物制劑過(guò)敏的處理策略，以期為同行提供可參考的臨床路徑。02合并感染與生物制劑過(guò)敏的病理生理機(jī)制及臨床風(fēng)險(xiǎn)IBD患者感染易感性的基礎(chǔ)病理機(jī)制IBD患者的感染易感性源于“免疫失衡”與“黏膜屏障破壞”的雙重打擊。一方面，腸道慢性炎癥導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞緊密連接蛋白（如occludin、claudin-1）表達(dá)下調(diào)，腸黏膜通透性增加，腸道內(nèi)細(xì)菌及其產(chǎn)物（如脂多糖）易位入血；另一方面，疾病活動(dòng)期中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能異常，而糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）與生物制劑的進(jìn)一步應(yīng)用，會(huì)抑制T細(xì)胞功能、減少抗體產(chǎn)生，削弱機(jī)體對(duì)病原體的清除能力。值得注意的是，不同生物制劑的感染風(fēng)險(xiǎn)譜存在差異：抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）制劑（如英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗）可增加結(jié)核、真菌（如曲霉菌、念珠菌）、病毒（如乙肝、巨細(xì)胞病毒）等機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)；整合素抑制劑（如維得利珠單抗）主要影響腸道黏膜歸巢T細(xì)胞，對(duì)全身免疫抑制較輕，但仍可能增加腸道感染（如艱難梭菌）風(fēng)險(xiǎn)；白細(xì)胞介素-12/23抑制劑（如烏司奴單抗）通過(guò)阻斷IL-12/23通路，可能增加皮膚分枝桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)。生物制劑過(guò)敏反應(yīng)的免疫學(xué)機(jī)制與臨床分型生物制劑過(guò)敏的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)異源蛋白或其結(jié)構(gòu)類似物的異常免疫應(yīng)答，根據(jù)免疫機(jī)制可分為四型（見(jiàn)表1），其中以I型（IgE介導(dǎo)）和IV型（T細(xì)胞介導(dǎo)）最為常見(jiàn)。表1生物制劑過(guò)敏反應(yīng)的分型及特點(diǎn)|分型|免疫機(jī)制|發(fā)生時(shí)間|臨床表現(xiàn)|常見(jiàn)生物制劑||------------|------------------------|----------------|------------------------------|----------------------------||I型|IgE介導(dǎo)、肥大細(xì)胞脫顆粒|數(shù)分鐘-2小時(shí)|蕁麻疹、血管性水腫、過(guò)敏性休克|英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗|生物制劑過(guò)敏反應(yīng)的免疫學(xué)機(jī)制與臨床分型|II型|IgG介導(dǎo)、細(xì)胞毒性|數(shù)小時(shí)-數(shù)天|溶血性貧血、血小板減少|(zhì)少見(jiàn)（多見(jiàn)于嵌合抗體）||III型|免疫復(fù)合物沉積|數(shù)天-數(shù)周|血管炎、血清病樣綜合征|英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗||IV型|T細(xì)胞介導(dǎo)、遲發(fā)性超敏|數(shù)天-數(shù)周|斑丘疹、瘙癢、皮膚壞死|所有生物制劑（尤其抗TNF-α）|臨床中，約60%-70%的生物制劑過(guò)敏為非IgE介導(dǎo)的IV型反應(yīng)，表現(xiàn)為輸注后3-14天出現(xiàn)的皮膚瘙癢、紅斑、脫屑，或關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等全身癥狀，易被誤認(rèn)為“疾病活動(dòng)”或“感染”，導(dǎo)致治療延誤。而I型過(guò)敏雖發(fā)生率僅1%-3%，但起病急驟，若不及時(shí)處理可危及生命，需高度警惕。感染與過(guò)敏的交互影響：臨床決策的“惡性循環(huán)”合并感染的IBD患者發(fā)生生物制劑過(guò)敏時(shí)，二者可形成“惡性循環(huán)”：一方面，感染本身（如病毒、細(xì)菌感染）可刺激免疫系統(tǒng)活化，誘發(fā)或加重過(guò)敏反應(yīng)；另一方面，過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致的免疫應(yīng)激可能進(jìn)一步破壞黏膜屏障，增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，或掩蓋感染進(jìn)展的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱被歸因于過(guò)敏）。典型病例：一名中重度CD患者使用英夫利西單抗治療3個(gè)月后，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肺部陰影，同時(shí)伴全身蕁麻疹——此時(shí)需鑒別是“英夫利西單抗相關(guān)肺部感染”還是“過(guò)敏反應(yīng)合并感染”。若僅按感染處理而忽略過(guò)敏，可能繼續(xù)使用生物制劑導(dǎo)致過(guò)敏加重；若僅按過(guò)敏處理而忽略感染，可能延誤抗感染時(shí)機(jī)。這類復(fù)雜場(chǎng)景，正是MDT模式的核心價(jià)值所在。03MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與協(xié)作流程：從“單兵作戰(zhàn)”到“系統(tǒng)作戰(zhàn)”MDT團(tuán)隊(duì)的核心成員及其職責(zé)MDT的成功依賴于多學(xué)科專業(yè)知識(shí)的整合，針對(duì)合并感染的IBD生物制劑過(guò)敏患者，核心團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括以下成員：1.消化內(nèi)科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)者）：負(fù)責(zé)IBD疾病活動(dòng)度評(píng)估（如CDAI、UCDAI評(píng)分）、生物制劑治療史梳理、患者整體治療目標(biāo)制定，協(xié)調(diào)各學(xué)科意見(jiàn)，最終制定個(gè)體化治療方案。2.感染科醫(yī)生：主導(dǎo)感染性疾病的診斷與治療，通過(guò)病原學(xué)檢測(cè)（細(xì)菌培養(yǎng)、宏基因組測(cè)序等）明確感染源，評(píng)估感染嚴(yán)重程度，制定抗感染藥物方案（種類、劑量、療程），并監(jiān)測(cè)藥物相互作用（如生物制劑與抗真菌藥的肝毒性疊加）。3.變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生：負(fù)責(zé)過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)評(píng)估（如RingandMeier評(píng)分），進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)（皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清特異性IgE檢測(cè)），指導(dǎo)脫敏治療方案制定，并評(píng)估生物制劑再挑戰(zhàn)的可行性。MDT團(tuán)隊(duì)的核心成員及其職責(zé)14.臨床藥師：重點(diǎn)關(guān)注藥物相互作用（如英夫利西單抗與利福平的代謝競(jìng)爭(zhēng)）、藥物劑量調(diào)整（如腎功能不全患者的抗感染藥物劑量）、不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)（如生物制劑輸注前的預(yù)處理用藥）。25.影像科醫(yī)生：通過(guò)CT、MRI、超聲等影像學(xué)手段，定位感染灶（如腹腔膿腫、肺炎），評(píng)估感染范圍及并發(fā)癥（如穿孔、瘺管），為感染診斷提供客觀依據(jù)。36.病理科醫(yī)生：對(duì)活檢組織（如腸黏膜、皮膚）進(jìn)行病理學(xué)檢查，鑒別感染性肉芽腫（如結(jié)核）、過(guò)敏性病變（如血管炎）或IBD復(fù)發(fā)，避免病理誤診。47.臨床檢驗(yàn)科醫(yī)生：優(yōu)化感染標(biāo)志物（如PCT、IL-6、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)）的檢測(cè)流程，提供快速病原學(xué)診斷技術(shù)（如宏基因組mNGS），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染控制效果。MDT協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化流程MDT協(xié)作需遵循“評(píng)估-決策-執(zhí)行-反饋”的閉環(huán)管理流程，具體步驟如下：1.病例篩選與啟動(dòng)：當(dāng)IBD患者使用生物制劑后出現(xiàn)疑似感染或過(guò)敏癥狀時(shí)，由消化科醫(yī)生啟動(dòng)MDT會(huì)診，提前準(zhǔn)備患者資料：基線疾病特征、生物制劑使用史（種類、劑量、輸注次數(shù)）、過(guò)敏癥狀（發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)）、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果。2.多維度評(píng)估會(huì)議：MDT成員共同參與病例討論，從各自專業(yè)角度提出問(wèn)題：-消化科：“當(dāng)前IBD疾病活動(dòng)度是否需要升級(jí)治療？生物制劑是否需立即停用？”-感染科：“發(fā)熱/咳嗽/腹瀉等癥狀是感染還是過(guò)敏導(dǎo)致？可能的病原體有哪些？”-變態(tài)反應(yīng)科：“過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度分級(jí)？是否存在交叉過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)？”-藥師：“當(dāng)前用藥方案是否存在相互作用？抗感染藥物是否影響生物制劑療效？”通過(guò)多學(xué)科交叉分析，明確核心矛盾（如“感染控制優(yōu)先”還是“過(guò)敏管理優(yōu)先”）。MDT協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化流程3.聯(lián)合決策與方案制定：基于評(píng)估結(jié)果，MDT共同制定個(gè)體化方案，例如：-若活動(dòng)性感染合并輕度過(guò)敏：先控制感染（停用生物制劑+抗感染治療），感染穩(wěn)定后再處理過(guò)敏（脫敏或換藥）；-若嚴(yán)重過(guò)敏合并疑似感染：立即停用生物制劑，啟動(dòng)過(guò)敏搶救（腎上腺素、糖皮質(zhì)激素），同時(shí)快速排查感染（避免因抗感染藥物掩蓋過(guò)敏表現(xiàn)）；-方案需明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如抗感染治療3天后復(fù)查PCT評(píng)估療效）、替代方案（如生物制劑換用小分子藥物）、患者教育要點(diǎn)（如過(guò)敏癥狀的自我識(shí)別）。4.方案執(zhí)行與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：由消化科醫(yī)生牽頭執(zhí)行方案，各學(xué)科分工負(fù)責(zé)：感染科監(jiān)測(cè)抗感染療效，變態(tài)反應(yīng)科評(píng)估過(guò)敏緩解情況，藥師調(diào)整藥物劑量，檢驗(yàn)科定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。每日記錄患者癥狀變化，每3-5天召開(kāi)MDT短會(huì)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。MDT協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化流程5.預(yù)后評(píng)估與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：患者出院或病情穩(wěn)定后，MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)治療方案進(jìn)行復(fù)盤，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)（如“早期mNGS檢測(cè)縮短了結(jié)核診斷時(shí)間”）、教訓(xùn)（如“未及時(shí)行皮膚活檢導(dǎo)致過(guò)敏誤診”），形成標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，用于指導(dǎo)后續(xù)病例。04合并感染的IBD患者生物制劑過(guò)敏的MDT處理策略合并感染時(shí)的生物制劑使用策略：以“感染控制”為首要目標(biāo)合并感染的IBD患者，生物制劑的使用需遵循“先控制感染，再評(píng)估治療”的核心原則，具體分為以下場(chǎng)景：1.活動(dòng)性感染未明確時(shí)的處理：暫用生物制劑，快速排查感染當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等疑似感染癥狀，但感染源未明時(shí)，立即暫停生物制劑（避免免疫抑制加重感染），同時(shí)啟動(dòng)感染排查流程：-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）、炎癥標(biāo)志物（PCT、CRP、IL-6）、病原學(xué)檢測(cè)（血培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)+艱難梭菌毒素檢測(cè)、G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)、T-SPOT.TB/γ-干擾素釋放試驗(yàn)）；-影像學(xué)檢查：胸部CT（排查肺結(jié)核、真菌肺炎）、腹部CT/MRI（排查腹腔膿腫、腸瘺）；合并感染時(shí)的生物制劑使用策略：以“感染控制”為首要目標(biāo)-內(nèi)鏡檢查：若腸道癥狀明顯，行腸鏡+活檢（病理+黏膜培養(yǎng)），鑒別IBD復(fù)發(fā)與感染性腸炎。典型案例：一名UC患者使用阿達(dá)木單抗4周后出現(xiàn)腹瀉（10次/天）、發(fā)熱（38.5℃），腸鏡示黏膜充血糜爛，初步考慮“UC復(fù)發(fā)”。MDT討論后，先行糞便艱難梭菌toxinA/B檢測(cè)（陽(yáng)性）和腸黏膜病理（見(jiàn)偽膜形成），確診“艱難梭菌感染（CDI）”，立即停用阿達(dá)木單抗，予萬(wàn)古霉素口服治療，3天后癥狀緩解，2周后復(fù)查糞便轉(zhuǎn)陰，后續(xù)換用維得利珠單抗（不增加CDI風(fēng)險(xiǎn)）控制UC。2.已明確感染時(shí)的處理：分層管理，個(gè)體化決策根據(jù)感染類型、嚴(yán)重程度及生物制劑種類，制定差異化方案：合并感染時(shí)的生物制劑使用策略：以“感染控制”為首要目標(biāo)非活動(dòng)性潛伏感染：預(yù)防性治療后再啟動(dòng)生物制劑常見(jiàn)潛伏感染包括結(jié)核、乙肝、巨細(xì)胞病毒（CMV）等，需在生物制劑治療前完成篩查與預(yù)防：-結(jié)核潛伏感染（LTBI）：對(duì)T-SPOT.TB陽(yáng)性但無(wú)活動(dòng)性結(jié)核證據(jù)者，予異煙肼+利福平預(yù)防性治療9個(gè)月，復(fù)查胸片確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性結(jié)核后，方可啟動(dòng)抗TNF-α制劑；-乙肝病毒攜帶（HBsAg陽(yáng)性+HBVDNA<2000IU/mL）：?jiǎn)?dòng)生物制劑前1周開(kāi)始恩替卡韋抗病毒治療，治療期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)HBVDNA，避免乙肝再激活；-CMV感染（血清CMVIgG陽(yáng)性，CMVDNA<500IU/mL）：無(wú)需特殊預(yù)防，但若出現(xiàn)CMV腸炎（CMVDNA>1000IU/mL），需更昔洛韋靜脈治療，直至DNA轉(zhuǎn)陰后再考慮生物制劑。合并感染時(shí)的生物制劑使用策略：以“感染控制”為首要目標(biāo)非活動(dòng)性潛伏感染：預(yù)防性治療后再啟動(dòng)生物制劑注意：對(duì)于重癥感染（如膿毒癥、感染性休克），需先控制感染（抗感染+支持治療），待感染完全控制（體溫正常、PCT<0.5ng/mL、病原學(xué)轉(zhuǎn)陰）后，再評(píng)估生物制劑重啟時(shí)機(jī)（一般建議感染控制后2-4周）。合并感染時(shí)的生物制劑使用策略：以“感染控制”為首要目標(biāo)活動(dòng)性細(xì)菌感染：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗感染藥物STEP1STEP2STEP3-腸道細(xì)菌感染：如沙門菌、志賀菌感染，予喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或頭孢菌素類治療，避免使用氨基糖苷類（可能加重IBD腸道黏膜損傷）；-腹腔膿腫：需在CT引導(dǎo)下穿刺引流+敏感抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）靜脈治療，膿腫完全閉合（影像學(xué)確認(rèn)）后，再考慮生物制劑；-尿路感染：予碳青霉烯類或廣譜頭孢菌素，控制感染后可繼續(xù)使用生物制劑（因尿路感染對(duì)全身免疫抑制影響較小）。合并感染時(shí)的生物制劑使用策略：以“感染控制”為首要目標(biāo)機(jī)會(huì)性感染：針對(duì)性治療，避免交叉耐藥-真菌感染：如念珠菌食道炎，予氟康唑口服；曲霉菌肺炎，予伏立康唑靜脈治療，療程需延長(zhǎng)至肺部病灶吸收（通常6-12周）；-病毒感染：如CMV結(jié)腸炎，更昔洛韋5mg/kgq12h靜脈治療，2周后改為口服纈更昔洛韋，直至CMVDNA<500IU/mL；水痘-帶狀皰疹病毒感染，予阿昔洛韋靜脈治療，避免使用激素（可能加重病毒擴(kuò)散）。關(guān)鍵原則：抗感染藥物的選擇需兼顧“抗感染療效”與“IBD患者安全”，避免使用可能加重腸道炎癥的藥物（如非甾體抗炎藥），同時(shí)關(guān)注藥物相互作用（如伏立康唑可升高英夫利西單血藥濃度，增加肝毒性風(fēng)險(xiǎn)）。生物制劑過(guò)敏后的處理策略：以“安全再治療”為核心目標(biāo)生物制劑過(guò)敏后，需根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)類型、嚴(yán)重程度及患者對(duì)IBD治療的迫切性，制定“脫敏治療”“換用其他生物制劑”或“換用小分子藥物”的個(gè)體化方案。生物制劑過(guò)敏后的處理策略：以“安全再治療”為核心目標(biāo)過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)評(píng)估：決定處理方向采用“RingandMeier評(píng)分”對(duì)過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)（見(jiàn)表2），指導(dǎo)后續(xù)決策：表2生物制劑過(guò)敏反應(yīng)的RingandMeier評(píng)分及處理原則|評(píng)分|臨床表現(xiàn)|處理方向||------|------------------------------|------------------------------||0分|無(wú)癥狀|可繼續(xù)原生物制劑治療||1分|輕度蕁麻疹、皮膚瘙癢|暫停生物制劑，預(yù)處理后可再挑戰(zhàn)||2分|中度蕁麻疹、血管性水腫|脫敏治療后可再挑戰(zhàn)||3分|重度蕁麻疹、支氣管痙攣|換用其他生物制劑或小分子藥物||4分|過(guò)敏性休克、呼吸循環(huán)衰竭|禁用該生物制劑，終身避免再暴露|生物制劑過(guò)敏后的處理策略：以“安全再治療”為核心目標(biāo)過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)評(píng)估：決定處理方向2.輕中度過(guò)敏（1-2分）：預(yù)處理或脫敏后原藥再挑戰(zhàn)對(duì)于非IgE介導(dǎo)的輕中度過(guò)敏（如斑丘疹、瘙癢），可考慮“預(yù)處理后原藥再挑戰(zhàn)”：-預(yù)處理方案：輸注前1小時(shí)予口服抗組胺藥（氯雷他定10mg）、靜脈輸注甲潑尼龍40mg，輸注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)生命體征；-再挑戰(zhàn)流程：首次以原劑量的25%緩慢輸注（如英夫利西單抗25mg），觀察30分鐘無(wú)反應(yīng)后，再輸注剩余75%，輸注后留觀2小時(shí)。若為IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏（如蕁麻疹伴呼吸困難），需行“脫敏治療”：-脫敏方案：采用10步梯度稀釋法（如英夫利西單抗原液稀釋至1:10、1:100、1:1000……），從極低劑量（0.002mg）開(kāi)始，每15分鐘遞增1倍劑量，直至完成標(biāo)準(zhǔn)劑量5mg/kg；生物制劑過(guò)敏后的處理策略：以“安全再治療”為核心目標(biāo)過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)評(píng)估：決定處理方向-注意事項(xiàng)：脫敏治療需在ICU或搶救室進(jìn)行，配備腎上腺素、氣管插管等搶救設(shè)備，全程由變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)。典型案例：一名CD患者使用阿達(dá)木單抗2次后出現(xiàn)全身瘙癢、散在蕁麻疹（RingandMeier評(píng)分1分），MDT討論后予氯雷他定+甲潑尼龍預(yù)處理，第三次輸注時(shí)以25%劑量起始，無(wú)不良反應(yīng)后完成全量，后續(xù)每次輸注前均預(yù)處理，未再出現(xiàn)過(guò)敏。3.重度過(guò)敏（3-4分）：換用無(wú)交叉反應(yīng)的生物制劑或小分子藥物對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏（如過(guò)敏性休克、喉頭水腫）或脫敏失敗者，終身禁用該生物制劑，并根據(jù)交叉反應(yīng)性選擇替代方案：生物制劑過(guò)敏后的處理策略：以“安全再治療”為核心目標(biāo)換用其他抗TNF-α制劑：低交叉反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)抗TNF-α制劑（英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗）均為人鼠嵌合或人源化抗體，存在部分交叉反應(yīng)性（約30%-50%）。研究顯示，對(duì)英夫利西單抗過(guò)敏者換用阿達(dá)木單抗后，再過(guò)敏發(fā)生率約15%-20%；而換用全人源戈利木單抗后，再過(guò)敏率可降至5%以下。因此，若患者需繼續(xù)抗TNF-α治療，優(yōu)先選擇全人源制劑。生物制劑過(guò)敏后的處理策略：以“安全再治療”為核心目標(biāo)換用非抗TNF-α生物制劑：無(wú)交叉反應(yīng)-整合素抑制劑（維得利珠單抗）：通過(guò)阻斷α4β7整合素抑制腸道黏膜歸巢T細(xì)胞，無(wú)交叉過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，適用于對(duì)抗TNF-α制劑過(guò)敏者，但需警惕進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）風(fēng)險(xiǎn)（用藥前篩查JC病毒抗體）；-IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗）：阻斷p40亞基，對(duì)TNF-α制劑過(guò)敏者安全，但可能增加銀屑病、肝酶升高風(fēng)險(xiǎn)，用藥前需篩查乙肝、丙肝；-IL-23抑制劑（古塞奇尤單抗、瑞莎珠單抗）：高選擇性阻斷IL-23p19亞基，對(duì)TNF-α制劑過(guò)敏者耐受性良好，但價(jià)格昂貴，需評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)承受能力。生物制劑過(guò)敏后的處理策略：以“安全再治療”為核心目標(biāo)換用小分子藥物：適用于生物制劑多次過(guò)敏者JAK抑制劑（如托法替布、烏帕替尼）為口服小分子藥物，通過(guò)阻斷JAK-STAT信號(hào)通路發(fā)揮抗炎作用，無(wú)需輸注，無(wú)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，適用于生物制劑多次過(guò)敏或無(wú)法耐受者。但需關(guān)注其感染風(fēng)險(xiǎn)（帶狀皰疹發(fā)生率增加）及血栓風(fēng)險(xiǎn)（尤其吸煙、高齡患者），用藥前需評(píng)估血栓高危因素。生物制劑過(guò)敏后的處理策略：以“安全再治療”為核心目標(biāo)過(guò)敏合并感染的特殊處理：平衡感染控制與脫敏安全當(dāng)過(guò)敏合并感染時(shí)，脫敏或再挑戰(zhàn)的時(shí)機(jī)需嚴(yán)格把控：01-活動(dòng)性感染未控制時(shí)：禁止脫敏或生物制劑再挑戰(zhàn)（免疫抑制狀態(tài)可能加重感染）；02-感染控制后：需間隔2-4周，待感染相關(guān)指標(biāo)（PCT、CRP、病原學(xué)）完全正常后再評(píng)估脫敏可行性；03-脫敏過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：若脫敏期間出現(xiàn)體溫升高、PCT升高，需立即暫停脫敏，重新評(píng)估感染進(jìn)展。0405病例分析：MDT協(xié)作下的復(fù)雜病例處理病例1：合并結(jié)核潛伏感染的CD患者英夫利西單抗過(guò)敏患者資料：男性，35歲，CD（回結(jié)腸型，A2B3L3），診斷1年，曾用激素、硫唑嘌呤治療不佳，擬啟動(dòng)英夫利西單抗治療。術(shù)前查T-SPOT.TB（陽(yáng)性），胸片示陳舊性結(jié)核灶，診斷“結(jié)核潛伏感染”。予異煙肼+利福平預(yù)防性治療9個(gè)月后，首次英夫利西單抗輸注后30分鐘出現(xiàn)全身蕁麻疹、呼吸困難，血壓降至85/50mmHg，考慮“過(guò)敏性休克”。MDT討論：-消化科：患者CD活動(dòng)度高，需盡快控制病情；-感染科：結(jié)核潛伏感染已規(guī)范預(yù)防，當(dāng)前無(wú)活動(dòng)性結(jié)核證據(jù)；-變態(tài)反應(yīng)科：I型過(guò)敏（RingandMeier評(píng)分4分），禁用英夫利西單抗及所有抗TNF-α制劑；病例1：合并結(jié)核潛伏感染的CD患者英夫利西單抗過(guò)敏-藥師：烏司奴單抗無(wú)交叉過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，且不增加結(jié)核再激活風(fēng)險(xiǎn)。治療方案：1.立即停用英夫利西單抗，予腎上腺素0.5mg肌注、甲潑尼龍80mg靜脈滴注，癥狀緩解后改為口服潑尼松20mg/d逐漸減量；2.換用烏司奴單抗（45mg皮下注射，4周后每12周1次）；3.每3個(gè)月復(fù)查胸片、T-SPOT.TB，監(jiān)測(cè)結(jié)核再激活風(fēng)險(xiǎn)。隨訪結(jié)果：患者用藥3個(gè)月后CD緩解（CDAI120），無(wú)發(fā)熱、咳嗽等結(jié)核癥狀，T-SPOT.TB仍陽(yáng)性但無(wú)變化，未再出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。病例1：合并結(jié)核潛伏感染的CD患者英夫利西單抗過(guò)敏（二）病例2：合并CMV感染的UC患者阿達(dá)木單抗過(guò)敏后脫敏治療患者資料：女性，42歲，UC（廣泛型，E3），診斷3年，阿達(dá)木單抗治療6個(gè)月后出現(xiàn)腹瀉（8次/天）、發(fā)熱（38.2℃），復(fù)查腸鏡示黏膜充血糜爛，CMVDNA（+）（1.2×10^5IU/mL），診斷“CMV結(jié)腸炎合并阿達(dá)木單抗過(guò)敏（斑丘疹、瘙癢，RingandMeier評(píng)分2分）”。MDT討論：-消化科：UC活動(dòng)合并CMV感染，需先控制感染；-感染科：更昔洛韋抗病毒治療2周，待CMVDNA<500IU/mL后再處理過(guò)敏；-變態(tài)反應(yīng)科：非IgE介導(dǎo)過(guò)敏，感染控制后可嘗試脫敏再挑戰(zhàn)。治療方案：病例1：合并結(jié)核潛伏感染的CD患者英夫利西單抗過(guò)敏1.停用阿達(dá)木單抗，予更昔洛韋5mg/kgq12h靜脈治療，2周后CMVDNA轉(zhuǎn)陰（120IU/mL），PCT0.2ng/mL；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.脫