合并腎功能不全的CTEPH介入治療策略演講人01合并腎功能不全的CTEPH介入治療策略02引言：臨床挑戰(zhàn)與治療意義03術(shù)前評估：多維度風(fēng)險分層與個體化決策04介入治療策略選擇：PEA與BPA的個體化應(yīng)用05術(shù)中管理與并發(fā)癥防治：腎功能保護(hù)的核心環(huán)節(jié)06術(shù)后管理與長期隨訪：維持療效與腎功能穩(wěn)定07總結(jié)：多學(xué)科協(xié)作下的個體化治療策略目錄01合并腎功能不全的CTEPH介入治療策略02引言：臨床挑戰(zhàn)與治療意義引言：臨床挑戰(zhàn)與治療意義慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（ChronicThromboembolicPulmonaryHypertension,CTEPH）是一種由肺動脈內(nèi)機(jī)化血栓導(dǎo)致肺血管阻力進(jìn)行性增加，最終進(jìn)展為右心衰竭的致命性疾病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約0.5%-3.8%的急性肺栓塞患者可繼發(fā)CTEPH，而未經(jīng)治療的CTEPH患者中位生存期僅2.8年。肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PulmonaryEndarterectomy,PEA）作為CTEPH的根治性治療手段，可有效改善患者預(yù)后，5年生存率可達(dá)80%以上；但對于手術(shù)禁忌、遠(yuǎn)端病變或術(shù)后殘余/復(fù)發(fā)性肺動脈高壓患者，球囊肺動脈成形術(shù)（BalloonPulmonaryAngioplasty,BPA）已成為重要的替代治療方式。引言：臨床挑戰(zhàn)與治療意義然而，臨床實(shí)踐中約30%-40%的CTEPH患者合并不同程度腎功能不全（ChronicKidneyDisease,CKD），定義為估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml/min/1.73m2或存在腎損傷標(biāo)志物異常。腎功能不全不僅增加CTEPH患者全因死亡風(fēng)險（HR=1.8，95%CI1.3-2.5），更顯著影響介入治療的決策與實(shí)施：一方面，腎功能不全患者常合并電解質(zhì)紊亂、容量負(fù)荷過重及藥物代謝障礙，增加手術(shù)麻醉風(fēng)險；另一方面，對比劑使用、術(shù)中血流動力學(xué)波動等因素可能誘發(fā)急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI），進(jìn)一步惡化腎功能。因此，合并腎功能不全的CTEPH患者的介入治療策略需在“改善肺循環(huán)”與“保護(hù)腎功能”間尋求平衡，這要求臨床醫(yī)生具備多學(xué)科協(xié)作思維，通過精細(xì)化評估、個體化方案及全程化管理，實(shí)現(xiàn)患者遠(yuǎn)期獲益最大化。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究證據(jù)，系統(tǒng)闡述合并腎功能不全的CTEPH患者介入治療的策略與要點(diǎn)。03術(shù)前評估：多維度風(fēng)險分層與個體化決策術(shù)前評估：多維度風(fēng)險分層與個體化決策術(shù)前評估是介入治療成功的基礎(chǔ)，對于合并腎功能不全的CTEPH患者，需全面評估肺血管病變、腎功能狀態(tài)、心功能及合并癥，以制定安全有效的治療方案。腎功能不全的精準(zhǔn)評估與分期腎功能狀態(tài)是決定介入治療可行性的核心指標(biāo)，需通過多維度檢查明確：1.腎小球?yàn)V過功能：采用CKD-EPI公式計算eGFR，結(jié)合血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。根據(jù)KDIGO指南，腎功能不全分為5期：G1期（eGFR≥90ml/min/1.73m2，伴腎損傷）、G2期（eGFR60-89ml/min/1.73m2，伴腎損傷）、G3a期（eGFR45-59ml/min/1.73m2）、G3b期（eGFR30-44ml/min/1.73m2）、G4期（eGFR15-29ml/min/1.73m2）、G5期（eGFR<15ml/min/1.73m2或透析）。值得注意的是，CTEPH患者常因右心衰竭導(dǎo)致腎臟低灌注，Scr水平可能假性正常，需結(jié)合胱抑素C（CysC）或24小時肌酐清除率校正。腎功能不全的精準(zhǔn)評估與分期2.腎小管功能與結(jié)構(gòu)損傷：檢測尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、β2-微球蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，早期識別腎小管間質(zhì)損傷。對于長期透析患者，需明確透析頻率、血管通路情況及術(shù)中抗凝管理方案。3.容量狀態(tài)評估：通過生物電阻抗、中心靜脈壓（CVP）及下肢超聲評估容量負(fù)荷。腎功能不全患者常存在“隱性容量超負(fù)荷”，過度利尿可加劇腎灌注不足，需在改善右心功能與維持有效循環(huán)間平衡。肺血管病變的精準(zhǔn)分型肺動脈病變的分布與程度直接影響介入方式選擇（PEAvsBPA），需結(jié)合以下檢查：1.CT肺動脈造影（CTPA）：觀察肺動脈內(nèi)充盈缺損、鈣化、管壁增厚及側(cè)支循環(huán)，區(qū)分中央型（主肺動脈、葉肺動脈）與外周型（段及以下肺動脈）病變。中央型病變是PEA的絕對適應(yīng)證，而外周型病變或PEA術(shù)后殘余/復(fù)發(fā)性病變需BPA治療。2.肺動脈造影+血管造影積分（PVR）：采用日本呼吸學(xué)會（JRS）評分系統(tǒng)，對每個肺段（共20段）進(jìn)行評分（0分：無狹窄；1分：管徑減少≤50%；2分：管徑減少51%-99%；3分：完全閉塞），計算總積分（0-60分）。積分≥40分提示重度病變，BPA治療需分次進(jìn)行以降低風(fēng)險。肺血管病變的精準(zhǔn)分型3.右心導(dǎo)管檢查（RHC）：明確肺動脈平均壓（mPAP）、肺血管阻力（PVR）、心輸出量（CO）及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），是診斷CTEPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于腎功能不全患者，RHC需選擇小口徑導(dǎo)管（5F），減少血管損傷，術(shù)后充分水化以預(yù)防AKI。心功能與合并癥評估1.右心功能評估：通過超聲心動圖測量三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、右心室面積變化分?jǐn)?shù)（RVFAC）、肺動脈收縮壓（PASP），結(jié)合NT-proBNP水平判斷右心衰竭嚴(yán)重程度。腎功能不全患者NT-proBNP清除率下降，需結(jié)合臨床綜合判斷。2.合并癥篩查：重點(diǎn)評估高血壓（需控制血壓<130/80mmHg，優(yōu)先使用RAAS抑制劑，但eGFR<30ml/min/1.73m2時需減量）、糖尿?。刂艸bA1c<7%，避免使用對比劑）、冠心?。ū匾獣r冠脈造影后同期PCI）及肺部感染（術(shù)前抗感染治療，避免感染加重腎損傷）。介入治療策略的初步?jīng)Q策基于上述評估，介入策略需遵循“個體化原則”：-PEA適應(yīng)證：中央型病變，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級，eGFR≥30ml/min/1.73m2（G3a-G3b期），且術(shù)前可糾正可逆因素（如感染、貧血、容量超負(fù)荷）。對于eGFR15-29ml/min/1.73m2（G4期）患者，需多學(xué)科討論（心外科、腎內(nèi)科、麻醉科），評估手術(shù)風(fēng)險與獲益，必要時術(shù)前過渡性透析。-BPA適應(yīng)證：外周型病變、PEA術(shù)后殘余/復(fù)發(fā)性肺動脈高壓、手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者。對于eGFR<30ml/min/1.73m2患者，優(yōu)先選擇BPA，因其創(chuàng)傷小、對腎功能影響相對可控，但需嚴(yán)格限制對比劑劑量（<100ml/次，碘克沙醇等低滲對比劑）并分次治療。04介入治療策略選擇：PEA與BPA的個體化應(yīng)用肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）的腎功能保護(hù)策略PEA是CTEPH的根治性治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，體外循環(huán)（CPB）可加重腎功能損傷。對于合并腎功能不全的患者，需優(yōu)化圍術(shù)期管理以降低AKI風(fēng)險：1.麻醉與CPB管理：-麻醉選擇：采用靜吸復(fù)合麻醉，避免腎毒性藥物（如萬古霉素、氨基糖苷類），優(yōu)先使用瑞芬太尼（不經(jīng)腎臟代謝）和順式阿曲庫銨（經(jīng)Hofmann消除）。-CPB策略：使用膜式氧合器，維持灌注流量2.2-2.5L/min/m2，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（或基礎(chǔ)血壓的70%），避免低灌注。采用“溫和低溫”（32-34℃）減少氧耗，術(shù)中使用超濾技術(shù)（改良超濾或連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，CVVH）清除炎癥介質(zhì)及多余水分，同時維持電解質(zhì)平衡（尤其是鉀、鎂離子）。肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）的腎功能保護(hù)策略2.手術(shù)技術(shù)與心肌保護(hù)：-采用“深低溫停循環(huán)”（DHCA）時，需限制停循環(huán)時間<20分鐘，期間每15分鐘給予甲基強(qiáng)的松龍（30mg/kg）保護(hù)腎功能。-心肌保護(hù)：使用含血心肌停搏液（含鎂、葡萄糖、胰島素），維持心肌氧供需平衡，避免右心缺血再灌注損傷加重腎損傷。3.術(shù)后腎功能保護(hù)：-容量管理：術(shù)后前48小時嚴(yán)格控制入量（出量+500ml），維持CVP5-8mmHg，避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致右心衰竭及腎淤血。-藥物選擇：避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、造影劑），利尿劑優(yōu)先選用袢利尿劑（呋塞米），聯(lián)合噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）增強(qiáng)利尿效果；對于eGFR<30ml/min/1.73m2患者，慎用RAAS抑制劑，必要時減量或停用。肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）的腎功能保護(hù)策略-腎替代治療（RRT）指征：術(shù)后Scr升高>基線50%或持續(xù)>48小時，或出現(xiàn)高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（HCO3-<12mmol/L），需盡早啟動RRT（CVVH或持續(xù)性腎臟替代治療，CRRT），以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。球囊肺動脈成形術(shù)（BPA）的精細(xì)化操作BPA是通過球囊擴(kuò)張開通慢性閉塞的肺動脈，改善血流動力學(xué)，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)，無需開胸及CPB，尤其適用于外周型病變及腎功能不全患者。但BPA存在對比劑腎病、肺動脈損傷、再灌注肺水腫等風(fēng)險，需精細(xì)化操作：1.術(shù)前準(zhǔn)備與患者篩選：-對比劑準(zhǔn)備：使用等滲對比劑（碘克沙醇、碘普羅胺），劑量控制在<100ml/次（或<3ml/kg），術(shù)前12小時及術(shù)后6小時靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液（1-1.5ml/kg/h），避免使用含碳酸氫鈉的液體（最新研究顯示生理鹽水水化效果更佳）。球囊肺動脈成形術(shù)（BPA）的精細(xì)化操作-抗凝方案：術(shù)前口服華法林（INR2.0-3.0）或直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班，但需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量：eGFR15-50ml/min/1.73m2時減半），術(shù)中靜脈給予普通肝素（70-100U/kg），激活凝血時間（ACT）維持在250-300秒。2.術(shù)中操作要點(diǎn)：-通路選擇：優(yōu)先選擇右側(cè)股靜脈，避免左側(cè)（髂靜脈角度過大，導(dǎo)管支撐力差）；對于eGFR<30ml/min/1.73m2患者，選擇6F鞘管，減少血管損傷。-病變定位與擴(kuò)張：采用“序貫、低壓、分次”原則，優(yōu)先處理病變嚴(yán)重、血流動力學(xué)影響大的肺段。使用順應(yīng)性球囊（直徑4-8mm，長度2cm），初始壓力為atmospheres(atm)，避免高壓擴(kuò)張（>8atm）導(dǎo)致肺動脈撕裂；每次擴(kuò)張后造影評估血流改善情況，若殘余狹窄>30%，可更換高壓球囊（如Score球囊）或間隔1-2周再次擴(kuò)張。球囊肺動脈成形術(shù)（BPA）的精細(xì)化操作-血流動力學(xué)監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測mPAP、PVR、CO，避免肺動脈壓驟降（mPAP下降>40%）導(dǎo)致心輸出量下降；對于嚴(yán)重右心衰竭患者，術(shù)中可啟用肺血管擴(kuò)張劑（如伊前列環(huán)素）或吸入一氧化氮（iNO）改善肺循環(huán)。3.術(shù)后并發(fā)癥防治：-對比劑腎?。–IN）：術(shù)后48小時監(jiān)測Scr、eGFR，對于高危患者（eGFR<45ml/min/1.73m2、對比劑劑量>100ml），可給予N-乙酰半胱氨酸（NAC，600mg口服，每日2次，術(shù)前1天至術(shù)后3天）或維生素C（1g靜脈輸注，術(shù)后1次）。-再灌注肺水腫：發(fā)生率約5%-10%，與肺動脈突然開通、毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)；術(shù)后給予呋塞米（20-40mg靜脈推注）、人血白蛋白（10g靜脈滴注）維持膠體滲透壓，嚴(yán)重者需機(jī)械通氣支持（PEEP5-10cmH2O）。球囊肺動脈成形術(shù)（BPA）的精細(xì)化操作-肺動脈損傷：術(shù)中出現(xiàn)造影劑外滲、假性動脈瘤時，需植入覆膜支架隔絕；術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動，定期復(fù)查CTPA觀察有無遲發(fā)性肺動脈狹窄。PEA與BPA的選擇困境與聯(lián)合策略部分CTEPH患者存在“混合型病變”（中央型+外周型），或PEA術(shù)后出現(xiàn)外周型殘余/復(fù)發(fā)性肺動脈高壓，此時需考慮PEA與BPA的聯(lián)合治療：01-先PEA后BPA：對于中央型病變?yōu)橹骱喜⑼庵苄筒∽兓颊撸刃蠵EA解決中央型阻塞，術(shù)后3-6個月復(fù)查RHC，若PVR仍>300dynscm??，再行BPA治療外周型病變。02-分期BPA替代PEA：對于手術(shù)高危（如高齡、合并嚴(yán)重CKD）患者，可分期行BPA（每次治療2-4個肺段，間隔2-4周），逐步降低PVR，避免一次治療過多肺段導(dǎo)致再灌注肺水腫。0305術(shù)中管理與并發(fā)癥防治：腎功能保護(hù)的核心環(huán)節(jié)麻醉策略對腎功能的影響腎功能不全患者麻醉需維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)與氧合，避免腎灌注不足：-麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯（0.3mg/kg）或丙泊酚（1-2mg/kg）對循環(huán)影響小，聯(lián)合芬太尼（3-5μg/kg）鎮(zhèn)痛；避免使用氯胺酮（升高血壓，增加心肌耗氧）。-麻醉維持：七氟烷（1-2MAC）維持麻醉，其具有腎血管擴(kuò)張作用，可能改善腎灌注；肌松劑選擇羅庫溴銨（0.6mg/kg，不經(jīng)腎臟代謝）。-術(shù)中監(jiān)測：有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（持續(xù)MAP監(jiān)測）、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）監(jiān)測（如PiCCO系統(tǒng)），尿量維持在0.5-1.0ml/kg/h；對于eGFR<30ml/min/1.73m2患者，術(shù)中需放置腎動脈導(dǎo)管（若技術(shù)可行），直接監(jiān)測腎灌注壓。液體管理與電解質(zhì)平衡腎功能不全患者液體管理需遵循“量出為入、動態(tài)調(diào)整”原則：-術(shù)前容量負(fù)荷過重：術(shù)前3天給予托伐普坦（7.5-15mg/d）口服，排水不排鈉，避免電解質(zhì)紊亂；對于eGFR<30ml/min/1.73m2患者，需提前24小時開始透析脫水，目標(biāo)體重減輕2-3kg。-術(shù)中液體選擇：晶體液選擇0.9%氯化鈉（避免乳酸林格氏液，代謝后產(chǎn)生乳酸，加重酸中毒）；膠體液選擇羥乙基淀粉（130/0.4，最大劑量33ml/kg），但eGFR<30ml/min/1.73m2患者慎用（可能增加腎損傷風(fēng)險）。-電解質(zhì)監(jiān)測：術(shù)中每2小時監(jiān)測血鉀、血鎂，低鉀（<3.5mmol/L）時給予氯化鉀（10mmol/h靜脈泵入），低鎂（<0.65mmol/L）時給予硫酸鎂（2g靜脈推注后，1-2g/h持續(xù)泵入），維持電解質(zhì)穩(wěn)定以避免心律失常。對比劑腎病的預(yù)防對比劑是BPA及RHC中誘發(fā)AKI的主要因素，需采取“綜合預(yù)防策略”：-風(fēng)險評估：采用對比劑急性腎損傷風(fēng)險評分（CAT），積分≥16分（高齡、eGFR<45ml/min/1.73m2、糖尿病、對比劑劑量>100ml）為高?；颊?。-對比劑選擇：優(yōu)先使用等滲對比劑（碘克沙醇），其滲透壓為290mOsm/kg，接近血漿滲透壓，減少腎小管細(xì)胞損傷；避免使用高滲對比劑（如泛影葡胺，滲透壓>1500mOsm/kg）。-水化方案：術(shù)前12小時開始靜脈輸注0.9%氯化鈉（1ml/kg/h），術(shù)后持續(xù)6小時；對于高?；颊?，術(shù)后可延長水化至24小時，并聯(lián)合NAC（600mg口服，每日3次）。06術(shù)后管理與長期隨訪：維持療效與腎功能穩(wěn)定術(shù)后早期監(jiān)測與管理術(shù)后48小時是并發(fā)癥高發(fā)期，需密切監(jiān)測：1.腎功能監(jiān)測：術(shù)后每6小時監(jiān)測Scr、eGFR、尿量，若Scr升高>25%或尿量<0.5ml/kg/h，需排除腎灌注不足（如低血壓、容量不足）、對比劑腎病或藥物腎毒性，必要時啟動RRT。2.容量管理：根據(jù)CVP、尿量及超聲評估調(diào)整利尿劑劑量，維持“負(fù)平衡”（出量>入量500-1000ml/d），但避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔悖∕AP<65mmHg）。術(shù)后早期監(jiān)測與管理3.抗凝與抗血小板治療：-PEA術(shù)后：口服華法林（INR2.5-3.5）或利伐沙班（20mg/d，eGFR≥50ml/min/1.73m2；15mg/d，eGFR15-49ml/min/1.73m2），聯(lián)合阿司匹林（100mg/d）預(yù)防血栓形成。-BPA術(shù)后：口服利伐沙班（15mg/d，eGFR15-49ml/min/1.73m2）或華法林（INR2.0-3.0），持續(xù)3-6個月；若合并肺動脈支架，需延長抗凝至12個月。長期隨訪與腎功能保護(hù)CTEPH合并腎功能不全患者需終身隨訪，目標(biāo)是改善肺循環(huán)功能、延緩腎功能進(jìn)展：1.隨訪頻率：術(shù)后3個月、6個月、12個月，之后每年1次；隨訪內(nèi)容包括NYHA心功能分級、6分鐘步行距離（6MWD）、NT-proBNP、超聲心動圖、RHC（每年1次）及腎功能指標(biāo)（Scr、eGFR、UACR）。2.藥物治療調(diào)整：-肺動脈高壓靶向藥物：對于PEA或BPA后mPAP仍>25mmHg或PVR>240dynscm??的患者，需聯(lián)合靶向藥物（如內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦、5型磷酸二酯酶抑制劑西地那非），但需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（波生坦在eGFR<30ml/min/1.73m2時減半）。長期隨訪與腎功能保護(hù)-腎保護(hù)藥物：對于CKDG3-G4期患者，使用SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈，10mg/d，eGFR≥20