石嘴山市中西醫(yī)結合醫(yī)院

2024年醫(yī)院感染管理工作總結

2024年在院領導的正確領導和大力支持下，仔細實行衛(wèi)

計委頒布的醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)如《醫(yī)療機構消毒

技術規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構醫(yī)療廢物管理方法》，以規(guī)范化、

流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質量管理，提升全員醫(yī)院感染

防控學問和意識，嚴格質量監(jiān)測考核，降低了醫(yī)院感染率，

保證醫(yī)療平安?，F(xiàn)將本院年度醫(yī)院感染管理限制工作總紿如

下：

一、加強組織領導，完善相關制度，細化考核標準。

完善了醫(yī)院感染管理限制的三級管控網(wǎng)絡體系，明確

各部門的崗位職責及工作要求，定期召開醫(yī)院感染管理委員

會會議和科室管控會議，結合科室實際狀況，對工作中出現(xiàn)

的問題剛好提出看法和整改方案，持續(xù)改進。細化各科室醫(yī)

院感染考核標準，加強對臨床科室醫(yī)院感染預防限制工作的

督導，發(fā)覺問題剛好溝通、反饋、指導、改正。

二、加強質量管理，確保醫(yī)療平安

（一）質量限制：每月進行一次大檢查，每周隨即檢查,

系統(tǒng)調查收集、整理、分析有關醫(yī)院感染狀況，對存在的問

題剛好反饋、整理、有效的預防和限制醫(yī)院感染，利用醫(yī)院

1

感染簡報向全院醫(yī)務人員剛好通報醫(yī)院感染動態(tài)，醫(yī)院環(huán)境

衛(wèi)生學監(jiān)測狀況，醫(yī)院感染發(fā)病率及漏報率，對存在的問題,

進行緣由分析、總結，提出改進措施。

（二）環(huán)節(jié)質量限制

1、加強重點部門的醫(yī)院感染管理；手術室供應室、胃

鏡室、產(chǎn)房、口腔科、治療室、換藥室等感染管理重點科室,

每周不定時檢查，做到日有支配，周有重點，制定各重點科

室感染質量檢查標準，依據(jù)醫(yī)院感染質量檢查標準對手術室

重點檢查手術后各類器械清洗、包裝消毒及室內消毒效果監(jiān)

測，嚴格執(zhí)行器械包外送滅菌接送流程，醫(yī)務人員嚴格接送

環(huán)節(jié)的管理。上半年對產(chǎn)房重點檢查醫(yī)療廢物的處理，各類

器械的用后清洗、包裝消毒及個人防護；口腔科的小型滅菌

器的監(jiān)測、滅菌效果的判別，器械清洗質量及包裝要求等等,

使各重點部門感染管理制度落到實處。

2、強化手衛(wèi)生：監(jiān)督各科室配備洗手設施及洗手圖，

對全員進行了手衛(wèi)生學問及洗手方法的培訓，并考核人人過

關。大大提高了醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和洗手質量，削減了院

內感染的發(fā)生。

三、加強醫(yī)院感染監(jiān)測及監(jiān)管，供應平安的醫(yī)療環(huán)境

1、本年度1-10月份共計出院病例4275人，報告醫(yī)院

感染病例14例，其中下呼吸道各7例、泌尿道5例，胃腸

道1例、表淺手術切口1例，醫(yī)院感染率0.3%,低于本醫(yī)院

2

感染率8%的標準，實行病例回顧性調查和前瞻性調查相紿合

進行了院感病例的漏報遲報調查，結果無漏報，監(jiān)測手術23

例，1例感染為化膿性闌尾炎手術切口，每季度對感染監(jiān)測

狀況進行統(tǒng)計公布，分析醫(yī)院感染危急因素，并提出防控措

施。

2、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每季度對重點部門空氣、物表、

醫(yī)務人員手進行監(jiān)測，并將監(jiān)測結果進行匯總分析，通過院

感簡報反饋到各科室。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測狀況：共監(jiān)測空

氣、物體表面、醫(yī)務人員手共計215份，合格213份，合格

率99%o

3、7月份開展了住院病人現(xiàn)患率調查，調查前對參與現(xiàn)

患率調查的監(jiān)控人員進行了調查方法、個案登記表的填寫，

醫(yī)院感染診斷標準等學問的培訓。順當?shù)耐瓿闪苏{查，調查

結果：應查117人，實查117人，實查率100%,醫(yī)院感染現(xiàn)

患率為0,均符合衛(wèi)計委評價指標。

4、紫外線強度監(jiān)測：監(jiān)督各科室對本病區(qū)運用的燈管

進行了指示卡監(jiān)測法監(jiān)測，并對監(jiān)測不合格燈管剛好更換。

四、鎮(zhèn)靜主動應對突發(fā)事務

針對季節(jié)相關性傳染病的流行特征，做好傳染病的院內

感染防控工作，尤其對急診及發(fā)熱門診進行現(xiàn)場督導，剛好

發(fā)覺消毒、滅菌、隔離、登記等方面存在的問題，剛好訂正

整改，并對醫(yī)務人員進行職業(yè)防護的培訓、演練，以備強化

3

實戰(zhàn)實力，為突發(fā)事務供應學問保障。

五、加強醫(yī)療廢物的管理

完善各項規(guī)章制度，職責明確，對醫(yī)療廢物從源產(chǎn)地

就起先進行嚴格的分類、收集，由專職人員進行收集、儲存、

轉運、交接等做到規(guī)范化管埋，同時要求轉運收集人員做好

個人防護。

六、加強人員培訓學習，提高醫(yī)務人員感染防控意識。

重視人員培訓學習，本年度著重對新上崗人員進行崗

前院感學問的培訓并考核合格后方可上崗；通過多種渠道進

行全院醫(yī)務人員相關學問的培訓學習，先后組織對保潔公司

保潔員、重視對重點部門的培訓，比如手術室消毒技術規(guī)范

的培訓，胃鏡清洗消毒學問的培訓，口腔科院感學問的培訓I。

為提高培訓效果，對培訓人員進行培訓后的考核。監(jiān)督科室

每個月對院感學問學習考核一次，學習內容：結合本科室工

作須要學習相關的規(guī)范、標準，醫(yī)院感染診斷標準，院外的

重大院感事務的回顧學習，引以為戒，以避開醫(yī)院感染的發(fā)

生。

院感專職人員參與區(qū)級院感防控培訓學習班1次。

通過培訓提高了醫(yī)務人員的感控意識，把一些新觀念、

新思想吸引進來，使醫(yī)院感染防控工作日趨規(guī)范化。

七、加強醫(yī)務人員職業(yè)防護工作

醫(yī)務人員職業(yè)防護是院感比較關注的問題，對醫(yī)務人員

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職業(yè)暴露進行監(jiān)測，嚴格要求醫(yī)務人員執(zhí)行標準預防措施，

盡量避開職業(yè)暴露，本年度共上報針刺傷2例，其中護士1

例，醫(yī)生1例，未發(fā)生感染病例。

八、剛好做好統(tǒng)計上報工作

1、病例統(tǒng)計上報：每月對全院出院病例進行統(tǒng)計、整

理、按疾病進行分類，照實填寫自治區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測統(tǒng)計報

表按時上報，

2.醫(yī)療廢物管理上報：月度、季度、年度統(tǒng)計醫(yī)療廢物

的轉交數(shù)量剛好填表上報環(huán)保大隊。

主動響應上級部門的通知、文件要求，剛好按要求上報

各項指標數(shù)據(jù)。

九、接受上級部門的督導檢查

接受市監(jiān)督所的檢查及環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測及惠農區(qū)衛(wèi)計

局的督導檢查，針對上述檢查中發(fā)覺的問題，剛好進行了整

改并加強督導。

存在問題：

1、科室一次性無菌用品有運用不完過期現(xiàn)象；

2、手術器械包運用量少、反復清洗消毒，耗損較大；

3、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性不高，手衛(wèi)生意識薄弱；

4、平安注射方面有無菌操作不嚴格、個別科室利器盒運

用欠規(guī)范；

5、科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組開展工作不主動，整改措

5

施執(zhí)行監(jiān)督不剛好。

6、多重耐藥菌相關學問駕馭不到位，藥敏試驗陽性檢出

率低，不能為臨床抗菌藥物的運用供應指導作用。

7、醫(yī)務人員職業(yè)防護方面：洗手設施有，冬季無熱水，

手衛(wèi)生依從性較低；不按要求佩戴手套、口罩、帽子等，忽

視自身的防護。

8、醫(yī)療廢物管理存在生活垃圾混放醫(yī)療廢物的現(xiàn)象。

改進措施：

1、院感專職人員須要努力學習專業(yè)學問及管理技巧，主

動參與院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓，

隨時對科室人員進行指導。

2、以各種形式來加強宣揚和培訓，提高醫(yī)務人員的感染

防控學問和意識，如每月針對質控檢查較突出的問題可以將

規(guī)范性文件或資料下發(fā)科室組織學習并進行考核；利用微信

平臺學習相關院感信息和防控學問。

3、堅持每周下科室督導、巡查，發(fā)覺問題剛好反饋，借

助月度、季度質控考核來督促科室改進。

4、院感專職人員須要不斷更新學問，加強自身業(yè)務實力

的不斷提升。

石嘴山市中西醫(yī)結合醫(yī)院

2024年11月

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石嘴山市中西醫(yī)結合醫(yī)院

2024年醫(yī)院感染工作支配

一、主動學習落實好上級主管部門下發(fā)的各種醫(yī)院感染

管理相關文件，嚴格執(zhí)行相關法律、法規(guī)。

二、加強質量限制，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事務發(fā)生：

1、落實醫(yī)院感染管理睬議制度，至少每半年召開一次

醫(yī)院感染管理委員會會議，探討解決醫(yī)院感染管理中遇到的

疑難問題等。

2、充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理體系作用，特殊是科室感控

小組的作用，如醫(yī)院感染病例的上報，科室消毒隔離制度的

監(jiān)督落實等，防上醫(yī)院感染暴發(fā)事務的發(fā)生。

三、持續(xù)開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作

1、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每季度按支配對重點科室如手術

室、供應室、產(chǎn)房、治療室、注射室等的衛(wèi)生學監(jiān)測，督促

科室做好消毒滅菌隔離等工作。

2、每半年一次對全院各科室的紫外線燈管的照耀強度

進行監(jiān)測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒

劑督促剛好更換，對新購入的燈管進行強度監(jiān)測，合格的產(chǎn)

品才可以投入科室運用。

3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測，督導科室剛好主動上報，實行

不定時下科室主動監(jiān)測與月度漏報調查相結合，每月第三周

重點進行醫(yī)院感染的漏報調查，調查后對全院及各科的感染

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狀況進行匯總，對醫(yī)院感染的發(fā)病率、漏報率、漏報、遲報

病例及醫(yī)院感染部位分布狀況進行統(tǒng)計、分析、對感染率高

的科室和部位提出相應的預防限制措施，并向全院書面饋，

杜絕醫(yī)院感染漏報的發(fā)生。

4、依據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，初步定

于6月份開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查。

5、開展多重耐藥菌的監(jiān)測，重視耐藥菌相關診斷及防

控學問的培訓，強化病原學監(jiān)測意識，提高送檢率，及早發(fā)

覺多重耐藥菌流行趨勢，為臨床抗菌藥物的運用供應依據(jù)。

6、目標性監(jiān)測的開展如：手術部位、留置尿管的監(jiān)測

等。

7、對重點部門進行風險評估，逐步引導科室先做到自

我評估，每月對用關部門進行前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測，收集醫(yī)

院感染病例報告卡和各科室溝通、核實醫(yī)院感染診斷，并查

找引起感染的相關危急因素；剛好發(fā)覺醫(yī)院感染及醫(yī)院感染

的聚集性發(fā)生，剛好查找、分析緣由及危急因素并提出相應

的預防限制措施，最大限度的削減醫(yī)院感染發(fā)生，避開醫(yī)院

感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

四、加強院內感染學問的培訓，依據(jù)實際狀況，切實加

強院內感染學問的宣揚教化和培訓，全員參與，并針對不同

層次人員和不同崗位的特點，有重點的進行院感學問和技能

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的專業(yè)培訓。同時對院感專職人員的業(yè)務實力必需進一步提

高，才能適應醫(yī)院的發(fā)展。

五、接著加強對醫(yī)療廢物的管理，依據(jù)醫(yī)療廢物管理方

法的相關規(guī)范進行不定期的到科室督導和人員的再培訓。

六、強化手衛(wèi)生管理，依據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》完

善手衛(wèi)生設施，每月抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生學問駕馭狀況、手

衛(wèi)生執(zhí)行狀況，保證手衛(wèi)生預期效果，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生

依從性和正確率。

七、醫(yī)務人員職業(yè)防護管理做好宣揚和培訓工作，增

加醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護意識，正確配備合適的防護用具，

確保醫(yī)務人員職業(yè)平安。

八、加強消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作，定期

對運用中的狀況進行檢查。

九、質控考核，每月對醫(yī)院感染管理質量定期或不定期

檢查，在檢查中存在的問題，寫出書面反饋看法，科室制定

整改措施定期改進，保障醫(yī)療平安。

十、接著不斷完善各項制度及規(guī)范、流程，提高執(zhí)行力。

十一、目前醫(yī)院感染管理被重視程度越來越高，業(yè)務范

圍覆蓋面比較