**精神病?？漆t(yī)院常見癥狀、疾病護理常規(guī)**精神病?？漆t(yī)院護理部202*年10月修訂目錄第一節(jié)精神分裂癥護理常規(guī) 3第二節(jié)抑郁癥護理常規(guī) 5第三節(jié)躁狂癥護理常規(guī) 8第四節(jié)神經(jīng)癥護理常規(guī) 10第五節(jié)癲癇所致精神障礙護理常規(guī) 14第六節(jié)精神發(fā)育遲滯護理常規(guī)16第七節(jié)急性應激障礙護理常規(guī)19第八節(jié)木僵狀態(tài)患者護理常規(guī) 20第九節(jié)體位性低血壓患者護理常規(guī) 22第十節(jié)幻覺、妄想狀態(tài)患者護理常規(guī) 22第十一節(jié)興奮狀態(tài)患者護理常規(guī) 23第十二節(jié)譫妄患者護理常規(guī) 24第十三節(jié)拒食患者護理常規(guī) 25第十四節(jié)防自殺（消極）患者護理常規(guī) 25第十五節(jié)防暴力行為患者護理常規(guī) 27第十六節(jié)防出走（擅自離院）患者護理常規(guī) 28第十七節(jié)防噎食護理常規(guī) 29附1兒童情緒障礙護理常規(guī) 31附2老年精神障礙護理常規(guī) 33附3老年癡呆護理常規(guī) 35附4酒精所致精神和行為障礙患者護理常規(guī) 38第一節(jié)精神分裂癥護理常規(guī)精神分裂癥：是一組病因未明的精神疾病,多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙和明顯的智能障礙，病程多遷延。分為偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型、未分化型等類型?！咀o理評估】1、患者的一般情況2、患者的近期狀況3、軀體狀況評估4、精神狀況評估5、社會家庭資料評估【主要護理問題】1、有暴力行為的危險（自傷或傷人、毀物）與幻覺、妄想、精神運動性興奮、自知力缺乏等有關。2、思維感知改變（如幻覺、妄想）與感知障礙、思維障礙有關。3、軀體移動障礙（如木僵）與意志行為障礙有關。4、不合作、有出走行為的危險與自知力喪失，不安心住院有關。5、社會孤立與精神狀態(tài)異常有關。6、自我形象紊亂與感知綜合障礙、幻覺、妄想、抑郁有關。7、個人應對無效與應對能力、應對動力下降或缺乏，社會歧視等感到難以應對有關?！咀o理措施及健康宣教】（一）安全和基礎護理1、提供安全住院環(huán)境，嚴格執(zhí)行病區(qū)安全管理與檢查制度。2、落實有效身份識別制度，按要求佩戴腕帶。3、密切觀察患者病情，加強巡視，做好交接班。4、做好基礎生活護理，保證合理飲食與睡眠。5、觀察患者排泄情況并記錄。（二）癥狀和心理護理1、建立良好護患關系，正確應用溝通技巧，洞悉患者內(nèi)心世界和思維紊亂形式。2、掌握病情，針對各種癥狀做好相應的護理。（1)幻覺和妄想護理：①不要與患者爭辯幻覺、妄想的對象是否存在，嘗試去體驗患者的感受，產(chǎn)生同理心。②減少周圍環(huán)境的不良刺激，在適當時機可對其病態(tài)體驗提出合理解釋。③避免在患者看不見卻聽得見的地方說笑或當患者面前說悄悄話。（2)沖動行為的護理：①接觸興奮、躁動患者時，要正面耐心勸導，安定情緒。②對能接受勸告的患者，鼓勵參加適當?shù)膴蕵坊顒?。③對有傷人毀物的患者，應遵醫(yī)囑做好相應的約束保護。（三）藥物和健康宣教1、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好“三查八對”，藥物看服下肚，防藏藥。2、觀察藥物療效及副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3、鼓勵患者參加集體活動，保持良好的生活習慣，避免精神刺激。4、教會患者和家屬有關精神分裂癥的基本知識。5、指導患者及家屬有關精神藥物的知識，對藥物的作用、不良反應有所了解。6、教育患者或家屬能及早識別疾病復發(fā)的早期征兆。第二節(jié)抑郁癥護理常規(guī)抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕R床特征的一類精神障礙，并伴有相應的認知和行為的異常。典型抑郁發(fā)作的患者表現(xiàn)為“三低”癥狀，即情緒低落、思維遲緩、意志活動減退，部分病例有明顯的焦慮和運動性激越，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。【護理評估】1、生理評估2、心理評估3、家庭及社會功能的評估4、治療用藥情況【主要護理問題】1、有自傷自殺的危險與自責自罪觀念和無價值感受、悲觀絕望的情緒有關。2、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與食欲下降能量攝入不足有關。3、睡眠形態(tài)紊亂與悲觀情緒和對精神困擾個人無力應對有關。4、自我形象紊亂:低自尊與自責自罪、悲觀情緒有關。5、社交孤立與嚴重悲觀情緒和健康狀況有關。6、生活自理能力下降與悲觀情緒懶于生活料理及不顧個人衛(wèi)生有關。7、個人應對無效與不能滿足角色期望無力解決來自各方面的問題有關?！咀o理措施及健康宣教】（一）安全和基礎護理1、提供安靜舒適的住院環(huán)境，嚴格執(zhí)行病區(qū)安全管理與檢查制度。2、落實有效身份識別制度，按要求佩戴腕帶。3、觀察患者的飲食與睡眠，調(diào)理飲食并改善睡眠狀態(tài)。4、觀察患者排泄情況并記錄。5、嚴重消極的患者必要時應遵醫(yī)囑約束保護。（二）癥狀和心理護理1、進行有效的治療性溝通，鼓勵患者抒發(fā)內(nèi)心體驗，重視非語言溝通的作用，護理人員可通過眼神、手勢等表達和傳遞對患者的關心與支持。2、改善患者的消極情緒，協(xié)助建立新的應對技巧，嚴密觀察情緒變化，協(xié)助患者認識負性認知，打斷負性循環(huán)。3、評估患者的自殺、自傷風險。4、嚴密觀察患者的言行舉止，發(fā)現(xiàn)異常時及時制止。5、訓練患者學習新的心理應對方式。（三）藥物和健康宣教1、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好“三查八對”，藥物看服下肚，防藏藥攢躉后服藥自殺。2、觀察藥物療效和副作用，及時處理。3、指導家屬和患者學習疾病的相關知識及預防復發(fā)的知識。4、指導家屬為出院患者創(chuàng)建良好的家庭環(huán)境和人際互動關系。5、指導家屬幫助出院患者管理藥物并監(jiān)護患者按時服用。第三節(jié)躁狂癥護理常規(guī)躁狂癥是情感性精神障礙的類型之一，典型躁狂發(fā)作的患者表現(xiàn)為“三高”癥狀，即情緒高漲、思維奔逸、意志活動增多?！咀o理評估】1、生理評估2、心理評估3、家庭及社會功能的評估4、治療用藥情況【主要護理問題】1、有暴力行為的危險（對自己或他人）與情緒不穩(wěn)控制力缺乏有關。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與興奮體力消耗過多及攝入不足有關。3、睡眠形態(tài)紊亂與過度活動持久興奮對睡眠無需求有關。4、生活自理能力下降與行為活動增加有關。5、社交障礙與極度興奮愛管閑事，易激惹有暴力行為的危險有關。【護理措施及健康宣教】（一）安全和基礎護理1、提供安全安靜的住院環(huán)境，嚴格執(zhí)行病區(qū)安全管理與檢查制度。2、落實有效身份識別制度，按要求佩戴腕帶。3、保證患者足夠的飲食和飲水。4、鼓勵患者自行料理個人衛(wèi)生和衣著打扮。5、合理安排患者的活動時間，保證睡眠。6、嚴重沖動的患者應遵醫(yī)囑約束保護。（二）癥狀和心理護理1、建立良好的護患關系，鼓勵患者表達內(nèi)心想法。2、協(xié)助患者認識自己的疾病，學會應對方法。3、盡早發(fā)現(xiàn)和辨認患者潛在暴力行為的先兆表現(xiàn)，如情緒激動、挑剔、質(zhì)問、無理要求增多、出現(xiàn)辱罵性語言、動作多而快等，及早采取相應的安全措施，設法穩(wěn)定患者的情緒。4、評估患者暴力行為的風險，按照暴力行為的防范措施處理。5、指導患者參與各類康復活動，轉(zhuǎn)移過剩的精力。6、合理安置患者的居住環(huán)境，與其他躁動患者分開管理，避免相互影響。7、盡量滿足其合理要求，避免激惹患者。（三）藥物和健康宣教1、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好“三查八對”，藥物看服下肚，防藏藥。2、觀察藥物療效和副作用，及時處理。3、指導家屬和患者學習疾病的相關知識及預防復發(fā)的知識。4、指導家屬為出院患者創(chuàng)建良好的家庭環(huán)境，鍛煉患者的生活和工作能力。5、指導家屬幫助出院患者管理藥物并監(jiān)督患者按時服用。 第四節(jié)神經(jīng)癥護理常規(guī)神經(jīng)癥：是一組精神障礙的總稱，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱等癥狀。主要包括恐怖焦慮障礙、強迫性障礙、嚴重應激反應及適應障礙、分離性障礙、軀體形式障礙等?！咀o理評估】1、生理功能方面2、心理功能方面3、家庭與環(huán)境方面4、其他方面【主要護理問題】1、睡眠形態(tài)紊亂與社會心理因素刺激、焦慮、藥物影響等有關。2、疼痛或身體不適與驚恐、焦慮、疑病等癥狀有關。3、焦慮與強迫、疑病、神經(jīng)衰弱等癥狀有關。4、恐懼與驚恐發(fā)作有關。5、自我概念紊亂：低自尊與擔心出錯或出丑有關。6、社交能力受損與恐怖焦慮障礙或強迫引起的回避行為等有關。7、個人應對無效與應激持續(xù)存在有關。8、知識缺乏與對疾病知識沒有正確的認知有關。【護理措施及健康宣教】（一）安全和基礎護理1、提供安靜舒適的環(huán)境，生活規(guī)律，保證睡眠。2、幫助患者改善自我照顧能力。（二）癥狀和心理護理1、建立良好護患關系真誠、尊重患者，有同理心，傳達關懷。2、針對性護理掌握病情，針對不同類型給予相應的護理。（1）驚恐發(fā)作①理解恐怖的內(nèi)容，接納患者。②鼓勵患者回憶或描述恐懼的感受和應對方法，共同討論處理恐懼的方式，及時給予保護和支持，幫助患者學會放松（2）焦慮①鼓勵患者表達焦慮的感受，與患者探討對待焦慮情緒的方法。②注意傾聽患者的主訴，鼓勵患者有適度的情緒宣泄，幫助患者了解疾病、認識疾病的性質(zhì)，消除疑慮。③在患者軀體不適時，教會患者放松技術，與醫(yī)生合作進行反饋治療。（3）強迫①重視患者體驗，及時調(diào)整措施。觀察了解強迫的思維及行為，循序漸進地分析患者心態(tài)，使患者真正做到自我了解，對周圍環(huán)境、現(xiàn)實狀況有正確客觀的判斷。②與患者一起討論，分析癥狀，使患者接受癥狀，放松心情。③配合實施心理治療。強迫癥其實是由于對自己追求完美的個性所致，因此加強對其心理護理，如厭惡療法、自我控制等，使患者對自己的個性和缺點進行糾正，從而逐步從強迫狀態(tài)中解脫出來。（4）軀體形式障礙①當患者主訴軀體不適時應理解其主訴是真實存在的，并選擇適當時機，結(jié)合檢查的正常結(jié)果，使患者相信其障礙并非器質(zhì)性病變所致。②鼓勵患者表達自己對疾病的內(nèi)心感受，及時鼓勵、深入、引導、探討、幫助患者探究并領悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。③幫助患者學會放松。如慢跑、靜坐、太極拳及利用生物反饋儀訓練肌肉放松。（5）進食障礙①向患者講解低體重的危害，糾正患者對體型的錯誤認知，并解釋治療目的，以取得患者的配合。②幫助患者建立正常的進食行為模式，鼓勵患者按計劃進食，保證患者必要的進食量。③定期測量體重，并密切觀察和記錄患者的生命體征。④進食時和進食后需嚴密觀察患者，以防止患者運動過度或能采取引吐、導瀉等清楚行為。3、安排活動為患者安排簡單、輕松的活動，要有趣味性，并能根據(jù)患者的興趣、愛好及癥狀的程度來調(diào)整活動內(nèi)容。4、鼓勵患者鼓勵患者參加團體心理治療、音樂、作業(yè)等治療。（三）藥物和健康宣教1、及時督促患者完成藥物治療，觀察藥物療效和副作用，給予服藥指導。2、協(xié)助患者獲得社會支持。家庭是患者最重要的社會支持系統(tǒng)，提高家屬對疾病的認識，得到家庭給予的支持；鼓勵患者發(fā)展新的社會支持系統(tǒng)，以增加情緒上的支持。3、根據(jù)患者特點，進行個體化的健康教育，并根據(jù)患者的知識領域逐漸給予更多的信息，提高患者及家屬對疾病的認識和可能的預后，指導家屬配合治療護理，做好患者的家庭治療護理，防止復發(fā)。第五節(jié)癲癇所致精神障礙護理常規(guī)癲癇是一種由不同原因引起的突然發(fā)作的短暫腦功能障礙，出現(xiàn)全身性或局部的抽搐。根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同可分為大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作、精神運動性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)等。根據(jù)其原因的不同，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性癲癇。無論是哪一種類型的癲癇，均可發(fā)生不同程度的精神障礙?！咀o理評估】1、健康史（癲癇發(fā)作的頻率、狀況，間歇期情況）2、心理狀況3、其他【主要護理問題】1、有跌傷/舌咬傷的風險與癲癇發(fā)作時意識喪失和肌肉強直有關2、有暴力行為的風險與癲癇發(fā)作后人格改變有關3、有窒息的危險與癲癇發(fā)作時呼吸肌痙攣有關【護理措施及健康宣教】癲癇發(fā)作較頻繁時期將患者安置在監(jiān)護室，除去義齒、眼鏡，床旁放置牙墊，認真、觀察病情。2、給予低鹽飲食，控制進水量，進食不宜過飽。3、癲癇大發(fā)作護理：（1）有發(fā)作先兆者，應立即讓患者臥床，做好抽搐前的準備，如牙墊、松解衣領扣、腰帶，取下義齒，并報告醫(yī)生。（2）保護患者安全，防止墜床，保護患者下頜、四肢，防止關節(jié)脫臼、骨折、咬傷舌唇。若在進食時發(fā)生抽搐，應立即清除口腔內(nèi)食物防止噎食。（3）抽搐發(fā)作后將患者側(cè)臥，大小便失禁者要更換衣褲，觀察有無意識障礙和精神發(fā)作并對癥處理。（4）詳細記錄發(fā)作時間、地點和抽搐情況并交接班。4、癲癇持續(xù)發(fā)作的護理：（1）專人護理，備好急救藥品和器械。（2）病室應安靜、清潔、光線暗淡，減少刺激。（3）密切觀察病情，遵醫(yī)囑測體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（4）做好基礎護理，保持口腔和皮膚清潔，預防并發(fā)癥的發(fā)生。（5）保證患者安全，防止墜床。（6）準備好急救器材，保證醫(yī)囑執(zhí)行及時、準確、到位。5、精神運動性癲癇發(fā)作的護理（1）癲癇發(fā)作伴有意識障礙時，應保證患者安全，嚴防沖動、傷人、自傷、外走等異常行為。（2）密切觀察病情變化，詳細記錄，認真交接班。第六節(jié)精神發(fā)育遲滯護理常規(guī)神發(fā)育遲滯（mentalretardation）是指個體在發(fā)育階段（通常指18歲以前）因先天或后天的各種不利因素導致精神發(fā)育遲滯或受阻，造成智力低下和社會適應不良。精神發(fā)育遲滯的患病率及發(fā)病率在不同的國家或地區(qū)存在較大差異，可能與調(diào)查所采用的診斷標準、方法和工具不一致有關?！咀o理評估】1.健康史2.生理功能方面3.心理功能方面4.社會功能方面5.家庭方面【主要護理問題】營養(yǎng)失調(diào)與智力水平低下所致貪食、食欲減退及消化不良等有關。有暴力行為的危險與認知功能障礙有關。生活自理能力下降與智力水平低下有關。社會交往障礙與智力低下、喪失語言能力及缺乏社會行為能力等有關。語言溝通障礙與智能發(fā)育障礙有關。父母角色沖突與智力水平低下、需要照顧增多有關?！咀o理措施及健康宣教】（一）安全和基礎護理做好晨晚間護理,定期給患者洗澡、更衣、理發(fā)、修剪指（趾）甲。密切觀察患者的進食情況、睡眠情況、大小便次數(shù)、性質(zhì)及量。提供安全安靜的住院環(huán)境，嚴格執(zhí)行病區(qū)安全管理與檢查制度。合理安排患者的活動時間，保證睡眠。嚴重沖動的患者應遵醫(yī)囑約束保護。（二）癥狀及心理護理1、尊重、包容患者，建立良好的醫(yī)患關系。2、耐心接觸，認真傾聽主訴，教會患者主動訴說自己的感受及不適。3、根據(jù)患者的病情，循序漸進的對患者進行訓練：（1）生活自理能力訓練：對精神發(fā)育遲滯的患兒應盡早教育和訓練，訓練培養(yǎng)患兒平時生活中的一些必要的技能，如洗臉、洗澡、如廁、穿衣服、鞋襪、整理床褥，吃飯。收拾餐具，打掃等。（2）語言功能訓練：語言障礙和缺陷常常成為精神發(fā)育遲滯患兒思維和智力發(fā)展的桎梏。訓練時學校教育和家庭教育要密切配合，協(xié)同進行。（3）勞動技能訓練：可從自我生活服務勞動培養(yǎng)開始如洗臉、穿衣、吃飯、掃地等，逐漸進入社會生活服務勞動技術的培養(yǎng)。（4）品德教育：愛護和保護患者的自尊心，把缺陷行為和不道德行為嚴格區(qū)別開來，對患者盡量少批評，少懲罰，多給予表揚和鼓勵。（三）藥物和健康宣教1、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好“三查八對”，藥物看服下肚，防藏藥。2、觀察藥物療效和副作用，及時處理。3、指導家屬應鼓勵患者多與外界接觸、多說話、多練習，及時表揚和強化。4、指導家屬為出院患者創(chuàng)建良好的家庭環(huán)境，鍛煉患者的生活和工作能力。第七節(jié)急性應激障礙護理常規(guī)急性應激障礙（ASR）是指個體在突然遭受異常強烈的精神刺激后立即出現(xiàn)的、持續(xù)短暫的精神障礙。本病發(fā)作急驟，癥狀歷時短暫，一般幾天到一周內(nèi)可恢復，預后良好，緩解完全?！咀o理評估】1、軀體方面2、心理方面3、社會功能4、家庭環(huán)境方面5、應激源及應激過程的評估【主要護理問題】1、自我照顧能力缺失與生活不能自理有關。2、睡眠形態(tài)紊亂與應激事件導致的情緒不穩(wěn)、擔心等有關。3、焦慮與長期面對應激事件、主觀感覺不安、無法停止擔心有關。4、恐懼與經(jīng)歷強烈的應激有關。5、有自殺自傷的危險與應激事件引起的焦慮、抑郁情緒有關。6、應對無效與應激持續(xù)存在有關?！咀o理措施及健康宣教】1、滿足患者飲食、睡眠、個人衛(wèi)生等的基礎護理。2、做好安全護理，加強觀察和關心患者，注意有無自殺自傷、暴力行為的先兆，確保個人安全。3、實施特殊護理：認同、理解患者當前的應對機制，鼓勵患者適當表達的焦慮、激動等情緒，必要時設專人護理，在嚴重應激障礙發(fā)作時應將家屬隔離，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。4、心理護理：護理人員要有足夠的耐心和愛心，與患者建立良好的護患關系，幫助患者了解自己的狀態(tài)和疾病的特點，幫助患者糾正自身的負性認知，建立積極的應對方式。5、健康教育：使患者和家屬正確認識應激源，掌握疾病康復的途徑，從而提高自我康復能力。第八節(jié)木僵狀態(tài)患者護理常規(guī)木僵為嚴重的精神運動性抑制，指動作、行為和言語活動的完全抑制或減少。患者經(jīng)常保持一種固定姿態(tài)，很少活動或完全不動。輕者言語和動作明顯減少或緩慢、遲鈍。重者全身肌力增高，隨意運動完全抑制。木僵不同于昏迷，患者一般無意識障礙，各種反射存在，對外界事物能正確感知?！咀o理評估】木僵的原因及危險因素評估、木僵的表現(xiàn)等?！局饕o理問題】1、營養(yǎng)障礙：攝入食物低于機體需要與不能自行進食有關2、生活自理缺陷：如進食、沐浴、如廁等與精神運動抑制有關3、有暴力行為危險與突然進入興奮狀態(tài)有關4、有受傷的危險與自我保護能力缺失有關5、有感染的危險如皮膚、口腔、肺部感染等部位與長期臥床、抵抗力下降有關6、有肢體功能減退的危險與長期臥床有關7、便秘和尿潴留與精神運動抑制有關【護理措施及健康宣教】1、將患者安置在監(jiān)護室，保護患者的安全。2、加強患者的基礎護理，保證患者營養(yǎng)和水分的攝入，必要時遵醫(yī)囑鼻飼或給予胃腸外營養(yǎng)，同時注意加強對大小便的觀察。3、根據(jù)木僵程度為患者進行翻身、肢體按摩、活動關節(jié)，預防并發(fā)癥（壓瘡、肌肉萎縮、關節(jié)強直等）。4、執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，對患者態(tài)度和藹耐心，避免言語刺激。5、合理集中安排各項操作，動作輕柔，使患者舒適。6、密切觀察患者的病情變化，警惕患者突然出現(xiàn)緊張性興奮，及時進行護理干預，嚴防意外，詳細記錄病情變化并交班。第九節(jié)體位性低血壓患者護理常規(guī)體位性低血壓多發(fā)生在藥物治療初期，以年老體弱、基礎血壓偏低者多見，與藥物種類（氯丙嗪、氯氮平多見）、劑量（增加劑量過快）、給藥途徑（肌肉注射，尤其靜脈注射最易發(fā)生）有關?！九R床表現(xiàn)】當患者突然改變體位（起床、站立、蹲起）時，出現(xiàn)跌倒，面色蒼白，出冷汗、眩暈、心悸、神志不清，測血壓可低于80/65mmgh，甚至測不到。【護理要點】1、定時測量血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥量。2、首次服藥及年老體弱者加強護理。3、服藥前向患者告知服藥中可能發(fā)生的不良反應和服藥后的注意事項，囑患者在變換體位時幅度宜小，動作宜慢，掌握3個30秒的原則。4、發(fā)生體位性低血壓時的處理原則：（1）立即將患者就地平臥，取頭低腳高位（將腳抬高30°）。（2）測血壓、脈搏、呼吸，觀察瞳孔大小。（3）立即報告醫(yī)生，準備搶救藥品。（4）注：禁用腎上腺素進行升壓。第十節(jié)幻覺、妄想狀態(tài)患者護理常規(guī)【概述】幻覺狀態(tài)是一種缺乏外界相應的客觀刺激作用于感覺器官時所出現(xiàn)的知覺體驗。聽幻覺和視幻覺是臨床上最常見的一種癥狀。妄想是一種病理信念，其內(nèi)容和現(xiàn)實不符，也不符合患者的文化水平及社會背景，但患者堅信不疑，不能以道理說服。這是精神障礙患者最常見的癥狀之一。【護理措施】1、受幻覺妄想支配有自殺、自傷、沖動、外出行為的患者，安置在重癥監(jiān)護室，必要時限制患者的活動范圍。2、密切觀察患者的病情變化，掌握幻覺妄想出現(xiàn)的時間、頻率、內(nèi)容及患者的反應，并采取相應的護理措施。3、對患者態(tài)度和藹耐心，避免一切刺激因素誘發(fā)或加重患者的癥狀。4、注意接觸患者的方法，善于觀察患者思維、情感和行為方面的表現(xiàn)，詳細記錄并交班。5、加強心理護理，正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6、根據(jù)病情合理安排患者參加工娛療活動。第十一節(jié)興奮狀態(tài)患者護理常規(guī)1、將興奮狀態(tài)的患者安置在重點病房，控制活動范圍，注意觀察表情變化，防止意外事件發(fā)生。2、對患者態(tài)度和藹耐心，滿足合理要求，穩(wěn)定患者情緒，避免激惹。3、加強基礎護理，保證入量，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。4、加強與患者溝通交流，適時做好心理護理和健康宣教。5、患者出現(xiàn)攻擊行為時，護士要果斷做出反應，在保證患者（含其他患者）和護士安全的情況下，遵醫(yī)囑采取必要的保護措施。6、對持續(xù)興奮難以護理的患者，應組織醫(yī)護聯(lián)合查房，研究治療護理方案，做到早期控制，對癥處理，并觀察精神狀態(tài)改善情況。第十二節(jié)譫妄患者護理常規(guī)1、按病情及特點安排在重癥監(jiān)護室或單間病室，嚴重時專人護理，隨時加強防范。2、臥床患者應加床護欄，控制患者的活動范圍，保護患者的安全。3、密切觀察病情變化，評估患者譫妄狀態(tài)的程度、特點及行為表現(xiàn)，并采取相應的護理措施。4、嚴重意識障礙的患者，注意觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。如發(fā)現(xiàn)患者意識障礙程度加深時，立即報告醫(yī)生。5、當患者煩躁時，護士要陪伴在患者身邊，耐心予以安撫，幫助其穩(wěn)定情緒。6、加強基礎護理，給予充足的營養(yǎng)和水分，保證飲食攝入，以防衰竭。7、要注意患者的衣著保暖及個人衛(wèi)生，防止發(fā)生并發(fā)癥。8、必要時遵醫(yī)囑給予保護性約束、鎮(zhèn)靜劑，保證患者安全。第十三節(jié)拒食患者護理常規(guī)一、了解拒食的原因，做好心理護理。二、安排在飲食護理專座，集體就餐，作為重點看護對象，觀察疾病進展和拒食緩解情況。三、耐心勸食、喂食喂水，無效時進行鼻飼，將每日的口服藥碾細，連同流質(zhì)飲食一同灌入，保證足夠的機體需要量和藥物治療的有效性。四、鼻飼時務必確保規(guī)范操作、安全有效。五、加強生活護理，保持口腔清潔。六、重點交接班，認真記錄各餐進食情況。第十四節(jié)防自殺（消極）患者護理常規(guī)自殺是指有意識地傷害自己的身體，以達到結(jié)束自己生命的目的。自殺是精神科較為常見的急危事件之一，也是精神疾病患者死亡的最常見原因?！咀o理評估】1、自殺的原因及危險因素評估（精神疾病、社會心理學因素、其他因素等）。2、自殺行為發(fā)生的征兆評估?！局饕o理問題】1、有暴力行為的危險（對自己）與絕望的情緒、幻聽等有關。2、無效應對與社會支持不足，處理事物的技巧缺乏有關?！咀o理措施及健康宣教】1、對自殺高風險患者在白板上標記黑圈紅十字“⊕”。并告知醫(yī)生。2、當班者熟記患者床號、姓名、病情和面貌，重點交接班。3、總分≥30分者安排在監(jiān)護室或一級護理病室內(nèi)24小時重點看護。⊕4、可根據(jù)醫(yī)囑給予約束帶保護，盡量請家屬陪護。5、必須進行床旁交接，加強觀察，嚴格落實巡視制度，巡視到患者面前，查看其面色、表情。6、每日行安全檢查，如外出返回后立即做安全檢查。7、多與患者溝通，及時掌握內(nèi)心動態(tài)和病情，給予支持性心理護理，根據(jù)病情適當安排有益患者的康復活動。第十五節(jié)防暴力行為患者護理常規(guī)暴力行為通常是指一種強烈的攻擊行為，可能是身體的、言語的或象征性的攻擊行為，對患者、家庭及社會造成嚴重危害甚至危及生命。精神科的暴力行為多見于精神分裂癥、情感性障礙、人格障礙、精神活性藥物依賴、腦器質(zhì)性精神障礙、病理性激情等患者?！咀o理評估】1、暴力行為發(fā)生的原因及危險因素評估精神癥狀、心理學因素、社會與人口學因素、誘發(fā)因素等。2、暴力行為發(fā)生的征兆評估先兆行為、語言方面、情感方面、意識水平等?！局饕o理問題】有暴力行為的危險（對他人）與精神癥狀、應對方式、環(huán)境因素等有關?！咀o理措施及健康宣教】對評估總分≥31分者，在白板上標記紅圈，紅圈上劃斜線“○上劃紅斜線”，并告知醫(yī)生。熟記該類患者的床號、姓名、病情和面貌，重點交接班。盡量安置在監(jiān)護病室（或一級護理區(qū)域），常置患者在視線范圍內(nèi)，必要時遵醫(yī)囑約束保護。加強與患者的溝通交流與接觸，了解內(nèi)心動態(tài)，準確評估風險。處理暴力沖突時盡量不單獨與患者同置一室，須有2人以上協(xié)同工作以免受到傷害，在與患者接觸時，保持適當?shù)陌踩嚯x。每日進行安全檢查，消除潛在的危險物品。做好患者的心理疏導，根據(jù)病情適當安排有益患者的康復活動。第十六節(jié)防出走（擅自離院）患者護理常規(guī)出走是精神科的重要緊急事件之一，它是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準、擅自離開醫(yī)院的行為。【護理評估】1、出走的原因及危險因素（如：精神癥狀、社會心理學因素）2、出走的征兆評估3、出走患者的表現(xiàn)【主要護理問題】1、有走失的危險與幻覺、妄想，思念親人或意識障礙有關。2、有受傷的危險與自我防御能力下降，意識障礙有關。【護理措施及健康宣教】1、出走評估總分≥14分在白板上標記“↗”，并告知醫(yī)生。2、當班護士熟記患者床號、姓名、面貌和病情，重點交接班。3、安置在監(jiān)護病室或一級護理病室，嚴密觀察其行為動態(tài)。4、外出時要有專人或多人陪護。5、除開放管理患者外一律穿病號服。6、避免患者在門口徘徊或活動，發(fā)現(xiàn)時及時勸離門口。7、多與患者溝通和交流，了解其內(nèi)心動態(tài)和精神癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)出走苗頭。做好患者的心理疏導，根據(jù)病情適當安排有益的康復活動。第十七節(jié)防噎食護理常規(guī)噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管，導致呼吸窒息。表現(xiàn)為患者在進食時突然發(fā)生嚴重嗆咳、呼吸困難，出現(xiàn)面色蒼白或青紫等危象，甚至窒息死亡?！咀o理評估】1、噎食的原因及危險因素2、噎食的表現(xiàn)【主要護理問題】1、有噎食的危險與抗精神病藥物不良反應或腦器質(zhì)性疾病有關。2、窒息與進食時急促有關?！咀o理措施及健康宣教】1、識別噎食的危險因素及征兆。2、采用噎食風險評估表，確定患者的風險等級。3、根據(jù)患者的風險等級提供相應護理措施。（1）遵醫(yī)囑給予合理飲食。（2）設飲食護理患者專座，保證患者在工作人員的視線范圍內(nèi)進食，待患者進食完畢后方可離桌。（3）進食以坐位、半坐位為佳。（4）指導患者小口進食，細嚼慢咽，進食時勿與患者交談，不要催促患者。（5）做好每日安全檢查，向患者宣教勿將食物帶回病房。（6）了解患者用藥情況，加強巡視觀察，做好提示。4、做好陪護人員宣教指導，確認陪護人員掌握噎食的相關風險點及注意事項。5、避免進食含骨、刺多的食物和粘性較高的食物，如糯米團、年糕等，如需進食饅頭、蛋糕等食物時，應用水將其泡爛后再緩慢進食。6、做好家屬宣教，對于有噎食風險的患者，請家屬不要將易發(fā)生哽噎的食物留給患者，并告誡家屬讓患者進食的速度要慢，并且將食物分割成小塊。附1兒童情緒障礙護理常規(guī)兒童情緒障礙：是指特發(fā)于兒童期的情緒障礙，表現(xiàn)為焦慮、強迫、恐懼或害羞等情緒，與社會心理因素、患者的發(fā)育和境遇有一定的關系，他們自身感到痛苦或影響到日常的學習和生活，病程較短。【護理評估】1、健康史2、生理功能3、心理功能4、社會功能5、其他【主要護理問題】1、有受傷的危險與智力低下，不會躲避危險或認知功能障礙有關。2、營養(yǎng)失調(diào)與智力低下所至的飲食障礙、活動過度有關。3、語言溝通障礙與語言發(fā)育障礙有關。4、焦慮／恐懼與其所對應的疾病癥狀有關。5、個人角色困難與智力低下，需要照顧有關【護理措施及健康宣教】（一）安全和基礎護理1、提供安全住院環(huán)境，嚴格執(zhí)行病區(qū)安全管理與檢查制度。2、落實有效身份識別制度，按要求佩戴腕帶。3、密切觀察患兒病情，加強巡視，做好交接班。4、做好日常生活護理，保證合理飲食與睡眠。5、觀察患兒排泄情況并記錄。（二）癥狀和心理護理1、建立良好護患關系真誠、尊重患者，運用同情心，傳達關懷。2、針對性護理掌握病情，針對不同類型的情緒障礙給予相應的護理。（1）兒童恐懼癥①鼓勵參與各種形式的松弛訓練。②教會社交技能，增加社交活動量，培養(yǎng)良好的社交行為模式。③鼓勵患兒談出自己的感受。（2）焦慮①鼓勵患兒表達焦慮的感受。②注意傾聽患兒的主訴，鼓勵患兒有適度的情緒宣泄，幫助患兒了解疾病、認識疾病的性質(zhì)，消除疑慮。③在患兒軀體不適時，教會患兒放松技術，與醫(yī)生合作，進行生物反饋治療。（3）強迫①注意患兒的儀式性動作與行為，對限制的行為加以控制。②采用勸說及轉(zhuǎn)移注意力的方法，讓患兒多參與喜愛的娛樂活動。3、安排活動為患兒安排簡單、輕松的活動，要有趣味性，并能根據(jù)患兒的興趣、愛好及癥狀的程度來調(diào)整活動內(nèi)容。4、家長的心理干預對個性有焦慮傾向的家長，進行心理干預。（三）藥物和健康宣教1、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好“三查八對”，防藏藥。2、觀察療效及副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3、鼓勵患兒參加文體活動等，保持良好的生活習慣，避免精神刺激。4、教會患兒和家屬有關疾病的相關知識。5、向患兒及家屬指導有關藥物的知識，對藥物的作用、不良反應有所了解。6、讓家長正確認識患兒的康復與家庭支持密切相關。附2老年精神障礙護理常規(guī)【護理評估】1、主觀資料（認知活動、情感活動、意志行為等）2、客觀資料:(1)軀體情況（生命體征、進食及營養(yǎng)狀況、排泄、睡眠、皮膚情況、自理能力等）；（2）既往史、家族史、藥物過敏史等；（3）對疾病的認識、社會心理狀況等?！局饕o理問題】1、急性意識障礙與各種腦器質(zhì)性疾病所致腦組織損傷有關。2、生活自理缺陷與意識障礙或精神障礙、運動障礙有關。3、言語溝通障礙與言語功能障礙、思維障礙有關。4、社交障礙與溝通障礙、認知障礙有關。5、有受傷的危險與意識障礙、感覺障礙、精神障礙有關。6、有走失的危險與記憶力、智能障礙有關。7、有皮膚完整性受損的危險與感知障礙、活動障礙有關?！咀o理措施及健康宣教】1、病室環(huán)境整潔，舒適安靜，空氣流通，室內(nèi)布置簡單安全。2、根據(jù)患者生活自理能力，指導、協(xié)助、提供患者的個人衛(wèi)生、飲食排泄、藥物和安全的護理。3、由于智力低下，智力減退，癡呆患者經(jīng)常會錯拿別人的東西，睡錯床位，找不到廁所等，易造成患者間的爭執(zhí)、沖突，故應重點照顧，及時糾正，耐心誘導。4、對有收藏廢物、臟物行為的癡呆患者應耐心勸阻，經(jīng)常檢查。嚴防吞服臟物，必要時專人看護。5、對年老、體弱、步態(tài)不穩(wěn)的癡呆患者，走動時應給以照顧，防其他患者惹事碰撞，警防跌倒等意外。6、對孤獨、行為退縮的癡呆患者，應針對不同對象，積極組織患者參加簡單的工娛活動，開展適應的文體活動，以促進患者的智能、行為等精神狀態(tài)得到不同程度的改善、延緩進一步衰退。7、對興奮躁動或行為紊亂的癡呆患者，則按興奮狀態(tài)患者護理要求，對一般患者要嚴防沖動，以防發(fā)生意外。8、尊重患者，盡量滿足患者的合理需求，根據(jù)老年人的特點做好心理護理。9、密切觀察患者的病情變化及用藥后的不良反應，在實施精神科護理的同時，應注意患者的軀體疾患，觀察及護理。10、幫助患者建立健康的生活模式，指導患者獨立完成生活護理，指導患者家屬共同參與康復訓練等。附3老年癡呆護理常規(guī)老年癡呆是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,是老年期的常見病、多發(fā)病。它以記憶力明顯減退為主要臨床癥狀,從輕微認知功能障礙逐漸發(fā)展為認知功能重度受損、記憶力喪失、生活不能自理、生活質(zhì)量嚴重下降?！咀o理評估】1、主觀資料（認知活動、情感活動、意志行為）2、客觀資料（軀體情況、對疾病的認識、治療情況等）3、家屬（能否提供連續(xù)的支持、是否具備照料的技能和常識）【主要護理問題】1、生活自理缺陷與意識障礙或精神障礙等有關。2、有受傷的危險與意識障礙、感覺障礙、精神障礙等有關。3、有走失的危險與記憶力、智能障礙等有關。4、有皮膚完整性受損的危險與感知覺障礙、活動障礙等有關。5、家庭應對無效與失去應對疾病能力或經(jīng)濟承受能力有關?！咀o理措施及健康宣教】（一）安全和基礎護理1、提供舒適、整潔、安全的住院環(huán)境。2、落實有效身份識別制度，按要求佩戴腕帶。3、及時攙扶患者，防跌倒等意外發(fā)生。4、密切觀察并協(xié)助患者的飲食情況，防止噎食或窒息。5、創(chuàng)造舒適、安靜的睡眠環(huán)境。6、觀察患者的排泄情況，并保證個人衛(wèi)生。（二）癥狀和心理護理1、在一定范圍內(nèi)讓患者自由活動，患者外出由專人陪護。2、加強生活能力的訓練，幫助建