早期結(jié)直腸癌全程管理指南2026結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）是中國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一，疾病負(fù)擔(dān)沉重。《中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020）》

［1］

及《結(jié)直腸癌篩查與早診早治方案（2024年版）》

［2］

已為早期篩查提供了科學(xué)依據(jù)，但針對(duì)早期病變的全程管理（包括篩查、診斷、治療、隨訪）仍需系統(tǒng)化整合。本指南旨在構(gòu)建覆蓋全生命周期的規(guī)范化管理路徑，提升早期CRC的早診率、治愈率和生存質(zhì)量，助力“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略目標(biāo)。一、指南制訂的方法1.指南發(fā)起和支持單位：本指南制定由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科專(zhuān)委會(huì)發(fā)起和制訂，由中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院具體組織實(shí)施。指南制訂啟動(dòng)時(shí)間為2025年1月10日。2.指南工作組：本指南成立了多學(xué)科工作組，工作組成員主要涵蓋外科學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)、病理學(xué)、影像科、流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生管理學(xué)等學(xué)科專(zhuān)家。證據(jù)的檢索和評(píng)價(jià)由國(guó)家癌癥中心、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院和中山大學(xué)腫瘤防治中心合作完成。全體成員簽署利益沖突聲明，均聲明不存在與本指南直接的經(jīng)濟(jì)利益沖突。3.指南制訂的整體設(shè)計(jì)與實(shí)施：參照《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》、《臨床診療指南的基本方法與程序》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》來(lái)制訂

［3,4］

；參考指南評(píng)價(jià)工具（AGREEⅡ）

［5］

和衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（RIGHT）

［6］

制訂指南計(jì)劃書(shū)（

https：//）和正式指南文件。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)（PREPARE-2025CN194）。4.指南制訂的目的和目標(biāo)人群：目前，我國(guó)仍缺乏基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的早期CRC全程管理指南，為規(guī)范和優(yōu)化早期CRC的臨床實(shí)踐及管理，進(jìn)一步改善早期CRC患者的生存和預(yù)后，我們聯(lián)合外科學(xué)、消化內(nèi)科學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)、臨床檢驗(yàn)學(xué)、流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生管理學(xué)等多學(xué)科專(zhuān)家，成立早期CRC全程管理指南制定專(zhuān)家組，基于世界衛(wèi)生組織推薦的指南制定原則和方法，制訂了本指南，以期為我國(guó)早期CRC的規(guī)范開(kāi)展提供參考，提升我國(guó)早期CRC防控效果。共識(shí)面向的目標(biāo)人群為從事早期CRC診治的基層衛(wèi)生服務(wù)人員、內(nèi)鏡醫(yī)師、病理醫(yī)師、影像醫(yī)師和內(nèi)外科醫(yī)師等，旨在確保以上醫(yī)務(wù)工作者掌握早期CRC診治的流程及原則以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。5.臨床問(wèn)題的遴選和確定：通過(guò)系統(tǒng)檢索CRC篩查領(lǐng)域已發(fā)表的指南和系統(tǒng)綜述，以及對(duì)早期CRC領(lǐng)域部分專(zhuān)家的訪談（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，2025年1月22日和3月15日），工作組初步擬定了5大類(lèi)的關(guān)鍵問(wèn)題框架，涵蓋20個(gè)臨床問(wèn)題。2025年4月19日在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院召開(kāi)指南制訂啟動(dòng)會(huì)，以線(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合的形式對(duì)臨床問(wèn)題的重要性進(jìn)行調(diào)研和評(píng)分，收集匯總兩輪專(zhuān)家函評(píng)反饋，最終遴選出本指南擬解決的13個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。6.證據(jù)的檢索：指南制訂工作組針對(duì)最終納入的關(guān)鍵臨床問(wèn)題，按照人群、干預(yù)、對(duì)照和結(jié)局（population，intervention，comparisonandoutcome，PICO）原則對(duì)其進(jìn)行多源中文和英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，具體檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、C、CochraneLibrary、WebofScience、GoogleScholar、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)。證據(jù)檢索截止日期為2025年6月。7.證據(jù)的評(píng)價(jià)與分級(jí)：證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組對(duì)于納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究采用CochraneReviewer'sHandbook5.0.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)

［7］

；對(duì)于納入的隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（theNewcastle-OttawaScale）進(jìn)行評(píng)價(jià)

［8］

；對(duì)于診斷準(zhǔn)確性研究采用QUADAS-2（QualityAssessmentofDiagnosticAccuracyStudies）進(jìn)行評(píng)價(jià)

［9］

。評(píng)價(jià)過(guò)程由兩人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢(xún)第三方解決。使用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）方法

［10］

對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。展開(kāi)閱讀項(xiàng)目?jī)?nèi)容證據(jù)質(zhì)量分級(jí)高（A）非常有把握：觀察值接近真實(shí)值中（B）對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但亦有可能差別很大低（C）對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有較大差別極低（D）對(duì)觀察值幾乎無(wú)把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別推薦強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)推薦明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱推薦利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)表1GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)

［10］8.推薦意見(jiàn)的形成：基于證據(jù)評(píng)價(jià)小組提供的國(guó)內(nèi)外證據(jù)，同時(shí)考慮我國(guó)早期CRC目標(biāo)人群的偏好和價(jià)值觀、干預(yù)措施的成本和利弊后，初步擬定了早期CRC關(guān)鍵問(wèn)題的推薦意見(jiàn)。于2025年7月20日及2025年8月23日進(jìn)行了一輪德?tīng)柗仆扑]意見(jiàn)調(diào)查和一輪面對(duì)面評(píng)議，共收集到52人次的專(zhuān)家意見(jiàn)反饋。于2025年9月至10月，執(zhí)筆專(zhuān)家結(jié)合修改意見(jiàn)進(jìn)一步完善推薦意見(jiàn)；在2025年10月9日指南會(huì)議中，共收集46位專(zhuān)家意見(jiàn)反饋，本指南的推薦意見(jiàn)贊成率達(dá)到80%以上即達(dá)成共識(shí)，最終就所有推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)。9.指南的發(fā)布、傳播與更新：指南發(fā)布后，指南工作組將主要通過(guò)以下方式對(duì)指南進(jìn)行傳播和推廣：（1）在“第十一屆廣州消化道疾病周”學(xué)術(shù)會(huì)議上對(duì)指南進(jìn)行線(xiàn)上線(xiàn)下全國(guó)范圍內(nèi)宣講；（2）在學(xué)術(shù)期刊和書(shū)籍出版社公開(kāi)發(fā)表本指南；（3）通過(guò)媒體等進(jìn)行推廣。指南工作組將綜合臨床實(shí)踐的需求與證據(jù)產(chǎn)生的進(jìn)展，計(jì)劃在3年內(nèi)按照國(guó)際指南更新要求的方法，對(duì)本指南的推薦意見(jiàn)進(jìn)行更新。二、早期CRC的定義推薦意見(jiàn)1：早期CRC定義為局限于結(jié)直腸黏膜層及黏膜下層的癌。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：高，專(zhuān)家組投票贊同率：97.8%）推薦說(shuō)明目前，中國(guó)多部指南及共識(shí)均提出，將局限于結(jié)直腸黏膜層及黏膜下層的癌定義為早期CRC，其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤(rùn)至黏膜下層、但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌

［1，11,12,13］

。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第8版對(duì)CRC的細(xì)化定義，早期CRC主要包括Tis期CRC及T1期CRC

［14］

。目前，國(guó)際主流指南對(duì)于早期CRC的定義如下：美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南認(rèn)為，早期CRC是指T1N0期CRC

［15］

。日本結(jié)直腸癌研究學(xué)會(huì)（JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum，JSCCR）將早期CRC定義為當(dāng)癌癥侵襲結(jié)腸壁的深度停留在黏膜和黏膜下層，即Tis~T1期CRC

［16］

。歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南中認(rèn)為，早期結(jié)腸癌是指0期及Ⅰ~Ⅲ期結(jié)腸癌

［17］

；而對(duì)于早期直腸癌無(wú)明確定義

［18］

。而英國(guó)癌癥研究中心支持的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中認(rèn)為，早期直腸癌是指T1~2N0的Ⅰ期直腸癌。歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)將早期直腸癌定義為T(mén)1N0期的直腸癌

［19］

。國(guó)際主流指南對(duì)于早期CRC定義中均包含T1期CRC。本指南基于我國(guó)國(guó)情、現(xiàn)有文獻(xiàn)及指南共識(shí)意見(jiàn)給出上述定義。三、早期CRC的篩查（一）高危人群的定義推薦意見(jiàn)2：高危人群包括散發(fā)性CRC高危人群及遺傳性CRC高危人群。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：高，專(zhuān)家組投票贊同率：97.8%）推薦意見(jiàn)3：散發(fā)性CRC高危人群需要綜合年齡、性別、家族史、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)對(duì)人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)4：遺傳性CRC高危人群包括非息肉病性CRC高危人群和息肉病性CRC綜合征高危人群。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：高，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦說(shuō)明1.散發(fā)性CRC高危人群：采用國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)推薦的改良亞太CRC篩查評(píng)分

［2，20］

；綜合年齡、性別、家族史、吸煙史和體質(zhì)指數(shù)等基本信息，識(shí)別散發(fā)型CRC高危人群

［21,22］

。具體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案見(jiàn)表2。危險(xiǎn)因素分值年齡（歲）40~49050~591≥602性別女0男1家族史無(wú)0一級(jí)親屬患CRC1吸煙不吸煙0現(xiàn)在或過(guò)去吸煙1體質(zhì)指數(shù)（kg/m

2）<230≥231風(fēng)險(xiǎn)分層低風(fēng)險(xiǎn)0中風(fēng)險(xiǎn)1~3高風(fēng)險(xiǎn)4~6表2改良的亞太結(jié)直腸癌（CRC）篩查評(píng)分2.遺傳性CRC高危人群：指因明確的遺傳基因突變或家族聚集性發(fā)病特征導(dǎo)致CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群的群體。遺傳性CRC主要包括：非息肉病性CRC和息肉病性CRC綜合征。其中，非息肉病性CRC包括林奇綜合征和家族性CRC的X型林奇綜合征

［23］

。息肉病性CRC綜合征包括家族性腺瘤性息肉病、

MUTYH基因相關(guān)息肉病、遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征（也稱(chēng)為“PJ綜合征”）、幼年性息肉綜合征、鋸齒狀息肉病綜合征等

［11］

。（二）早期篩查方案推薦意見(jiàn)5：建議40~74歲人群接受CRC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議接受CRC篩查。有1個(gè)一級(jí)親屬<60歲時(shí)被診斷為CRC，或者2個(gè)一級(jí)親屬患CRC，推薦從40歲開(kāi)始、或比一級(jí)親屬中最早確診CRC者診斷年齡提前10歲開(kāi)始進(jìn)行CRC篩查。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：低，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)6：遺傳性CRC高危人群根據(jù)不同的遺傳風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查推薦。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：低，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦說(shuō)明1.篩查對(duì)象：考慮到我國(guó)國(guó)情，建議40~74歲人群接受CRC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議接受CRC篩查。其中，如有1個(gè)一級(jí)親屬<60歲時(shí)被診斷為CRC，或者2個(gè)一級(jí)親屬患CRC，推薦從40歲開(kāi)始或比一級(jí)親屬中最早確診CRC者診斷年齡提前10歲開(kāi)始進(jìn)行CRC篩查

［24,25,26,27］

。對(duì)于遺傳性CRC高危人群，建議按如下規(guī)則開(kāi)始篩查

［21，28,29,30,31］

。MLH1或

MSH2突變引起的林奇綜合征的患者：接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為20~25歲、或比家族中最年輕患者的發(fā)病年齡提前2~5年。MSH6或

PMS2突變引起的林奇綜合征的患者：接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為30~35歲、或比家族中最年輕患者的發(fā)病年齡提前2~5年。家族性CRC的X型和林奇綜合征的患者：接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡比家族中最年輕患者的發(fā)病年齡前5~10年。經(jīng)典型家族性腺瘤性息肉病家系中的高危人群：從10~11歲開(kāi)始接受結(jié)腸鏡篩查，每1~2年做1次結(jié)腸鏡，并且持續(xù)終生。衰減型家族性腺瘤性息肉病家系的高危人群：應(yīng)從18~20歲開(kāi)始，每2年做1次結(jié)腸鏡，并且持續(xù)終生。MUTYH基因相關(guān)息肉病患者：接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為40歲、或比一級(jí)親屬患CRC的診斷年齡提前10年。遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征患者：從18~20歲開(kāi)始接受結(jié)腸鏡篩查。幼年性息肉病綜合征患者：從15歲開(kāi)始接受結(jié)腸鏡篩查。鋸齒狀息肉病綜合征患者：接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為40歲、或比一級(jí)親屬患CRC的診斷年齡提前10年。2.篩查方法：了解基本狀況，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等基本信息，CRC家族史或腸息肉等疾病史以及吸煙、飲酒等多種危險(xiǎn)因素來(lái)進(jìn)行綜合判定。主要檢查方法包括：（1）結(jié)腸鏡：是CRC篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡醫(yī)師在可視鏡頭下可以完整地檢視整個(gè)結(jié)直腸的情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的可疑病變，可以取組織活檢進(jìn)一步明確病理診斷；（2）大便潛血檢測(cè)：大便潛血檢查適用于CRC篩查，對(duì)CRC診斷靈敏度較高，但對(duì)癌前病變靈敏度有限；（3）其他還有乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸CT成像、多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)等方法，但其作為一線(xiàn)篩查方法的證據(jù)尚不充分，通常作為替代或補(bǔ)充方案。3.篩查頻率：每5~10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查，無(wú)病變檢出者，結(jié)腸鏡復(fù)查間隔可為10年；每年進(jìn)行1次大便潛血檢查。四、早期CRC的診斷（一）結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制及診斷技術(shù)推薦意見(jiàn)7：在50歲以上無(wú)癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群中，腺瘤檢出率（adenomadetectionrate，ADR）應(yīng)>20%。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：97.8%）推薦意見(jiàn)8：腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量需在徹底沖洗抽吸后，通過(guò)評(píng)分量表（如波士頓量表、Aronchick量表、氣泡評(píng)分CEBuS量表等）進(jìn)行評(píng)估。良好的腸道準(zhǔn)備率應(yīng)>90%。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：97.8%）推薦意見(jiàn)9：白光內(nèi)鏡盲腸插鏡率應(yīng)>95%；平均退鏡時(shí)間（不包括活檢或息肉切除）應(yīng)不少于6min。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：82.6%）推薦意見(jiàn)10：高清白光結(jié)腸鏡檢查是檢出早期CRC及癌前病變的有效方式，可結(jié)合圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡（imageenhancedendoscopy，IEE）技術(shù)來(lái)提高病變檢出率以及評(píng)估病變浸潤(rùn)深度。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)11：高清白光結(jié)腸鏡可適當(dāng)結(jié)合人工智能輔助病變?cè)\斷技術(shù)。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦說(shuō)明結(jié)腸鏡檢查是早期CRC篩查與診斷的核心手段，其質(zhì)量控制（質(zhì)控）水平直接影響篩查效能、患者預(yù)后及CRC發(fā)病率與死亡率。其中，ADR為核心指標(biāo)。研究證實(shí)，ADR每提升1%可降低3%間期癌風(fēng)險(xiǎn)（目標(biāo)：總體>20%，男>25%，女>15%）

［32］

。目前，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評(píng)估優(yōu)先采用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表進(jìn)行，要求≥90%的腸道段達(dá)到量表評(píng)分≥2分

［33］

。此外，還有Aronchick量表、氣泡評(píng)分CEBuS量表等

［34,35］

。分次劑量2L的聚乙二醇（PEG）方案在低風(fēng)險(xiǎn)人群中具有非劣效性、且耐受性更佳；高危人群（如便秘、糖尿病等）需強(qiáng)化至4LPEG+促動(dòng)力藥

［36］

。盲腸插鏡率（≥95%）是檢查完整性的核心指標(biāo)。研究顯示，盲腸插鏡率>95%的醫(yī)師較插鏡率<80%醫(yī)師操作的患者間期癌風(fēng)險(xiǎn)降超50%，需完成全結(jié)腸檢查，以避免遺漏右半結(jié)腸或回盲部病變（我國(guó)右半結(jié)腸癌占45%，隱匿性高）

［37］

。多項(xiàng)研究證據(jù)顯示，平均退鏡時(shí)間>6min是檢測(cè)早期CRC的最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)能有效降低結(jié)腸鏡檢查后的結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)

［38,39,40,41,42,43］

。早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確識(shí)別早期CRC及癌前病變，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。然而，傳統(tǒng)白光成像（whitelightimaging，WLI）在檢測(cè)扁平病變、低對(duì)比度病變及區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性組織方面能力有限，從而推動(dòng)了IEE的發(fā)展

［44］

。IEE包含窄帶成像（narrowbandimaging，NBI）、藍(lán)激光成像（bluelightimaging，BLI）、聯(lián)動(dòng)成像（linkedcolorimaging，LCI）和紋理及色彩增強(qiáng)成像（textureandcolorenhancementforendoscopicimaging，TXI）等多種先進(jìn)模式，分別通過(guò)特定波長(zhǎng)濾光技術(shù)增強(qiáng)血管或表面模式識(shí)別、激光窄帶寬光源提升黏膜或血管對(duì)比度、強(qiáng)化黏膜色彩對(duì)比度以提高扁平或鋸齒狀病變的可見(jiàn)性，以及利用先進(jìn)光源技術(shù)優(yōu)化亮度、色彩及紋理對(duì)比度等機(jī)制，顯著提升了病變檢測(cè)與表征的準(zhǔn)確性

［45,46,47,48,49,50］

。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，相較于WLI，NBI可提高ADR。一項(xiàng)薈萃分析顯示，其腫瘤性病變檢出能力增強(qiáng)（近端結(jié)腸效果尤為顯著）

［51］

。Leung等

［52］

研究也表明，高清NBI較高清WLI能更有效檢出結(jié)直腸腺瘤。除NBI外，LCI作為提升結(jié)直腸腫瘤檢出率的潛力技術(shù)亦嶄露頭角

［53］

。Paggi等

［54］

的多中心隨機(jī)試驗(yàn)，進(jìn)一步支持LCI在規(guī)范篩查項(xiàng)目中優(yōu)于WLI的病變檢出能力。針對(duì)無(wú)蒂鋸齒狀病變（sessileserratedlesion，SSL）這類(lèi)因扁平形態(tài)和顏色差異細(xì)微而難以檢出的病變，IEE技術(shù)雖被證實(shí)可提高其檢出率，但其最佳檢查方式仍不明確。Fujimoto等

［55］

研究顯示，LCI能提升SSL檢出率；Staudenmann等

［56］

前瞻性隨機(jī)多中心研究則表明，盡管NBI可提高SSL檢出率，但其相對(duì)于WLI的優(yōu)勢(shì)，弱于對(duì)傳統(tǒng)腺瘤的檢出率。人工智能輔助結(jié)腸鏡通過(guò)實(shí)時(shí)檢測(cè)，顯著提升了ADR，薈萃分析顯示，其可使ADR從37.4%提升至44.8%，并降低腺瘤和息肉漏檢率

［57］

；同時(shí)優(yōu)化光學(xué)診斷策略，減少不必要的病理檢查

［58］

。然而，其非特異性較高，導(dǎo)致非腫瘤性息肉切除率增加11%

［59］

；且在近端結(jié)腸的診斷特異性顯著低于遠(yuǎn)端（62%比84%）

［60］

。盡管如此，人工智能通過(guò)減少間期CRC風(fēng)險(xiǎn)和推動(dòng)光學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)化，仍展現(xiàn)出變革性潛力。人工智能輔助結(jié)腸鏡可實(shí)時(shí)檢測(cè)病變，提升ADR并降低漏檢率，亦有助于優(yōu)化光學(xué)診斷。然而，其診斷特異性，尤其在近端結(jié)腸相對(duì)較低，可能導(dǎo)致非必要息肉切除率的增加。在臨床實(shí)踐中，建議使用人工智能初篩提示可疑病變，再由內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行最終判斷，避免過(guò)度治療。因此，人工智能輔助診斷目前應(yīng)定位為醫(yī)師的有效補(bǔ)充，其使用需建立在醫(yī)師主導(dǎo)決策的基礎(chǔ)上，并充分認(rèn)知其技術(shù)局限性。（二）內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理評(píng)估推薦意見(jiàn)12：息肉切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）標(biāo)本，均應(yīng)正確取材和描述。病理評(píng)估應(yīng)包括組織學(xué)分型及分級(jí)、切緣、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤出芽、脈管浸潤(rùn)及神經(jīng)侵犯的情況。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：低，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)13：對(duì)于所有經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)后病理新確診為CRC的患者，進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)（mismatchrepair，MMR）蛋白表達(dá)免疫組化或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability，MSI）分子檢測(cè)。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：低，專(zhuān)家組投票贊同率：97.8%）推薦說(shuō)明1.黏膜活檢標(biāo)本：黏膜活檢是確診CRC的關(guān)鍵步驟，但對(duì)于可內(nèi)鏡完整切除的早期CRC病變，應(yīng)優(yōu)先選擇相應(yīng)的切除術(shù)?；顧z標(biāo)本應(yīng)全部取材，描述標(biāo)本直徑和數(shù)目。病理評(píng)估應(yīng)包括組織學(xué)分型及分級(jí)，如能明確看到黏膜下層浸潤(rùn)，可直接診斷為浸潤(rùn)癌；如不能，則診斷為黏膜內(nèi)癌。2.息肉切除標(biāo)本：首先應(yīng)全部取材并描述。帶蒂息肉垂直于蒂切開(kāi)，無(wú)蒂息肉垂直于燒灼面切開(kāi)，描述并記錄息肉的外觀和顏色，測(cè)量蒂部直徑（如有）和息肉的大?。ㄩL(zhǎng)徑×寬徑）。病理評(píng)估應(yīng)包括：（1）組織學(xué)分型及分級(jí)；（2）切緣：需明確周邊及基底部切緣有無(wú)腫瘤累及，腫瘤細(xì)胞距切緣<1mm、或電刀切緣見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，為切緣陽(yáng)性；（3）浸潤(rùn)深度：如為浸潤(rùn)癌應(yīng)測(cè)量。3.EMR和ESD標(biāo)本：首先應(yīng)觀察并描述并記錄腫瘤的外觀和顏色，測(cè)量標(biāo)本及腫瘤的大小、腫瘤各方位距切緣的距離。避開(kāi)距切緣最近處，每隔2~3mm平行切開(kāi)標(biāo)本，將標(biāo)本分成大小適宜的組織塊，按同一方向包埋，并在送檢單上記錄組織塊對(duì)應(yīng)的位置。病理評(píng)估應(yīng)包括：（1）組織學(xué)分型及分級(jí)；（2）切緣：需明確周邊及基底部切緣有無(wú)腫瘤累及，腫瘤細(xì)胞距切緣<1mm或電刀切緣見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，為切緣陽(yáng)性；（3）浸潤(rùn)深度：如為浸潤(rùn)癌應(yīng)測(cè)量；（4）其他：腫瘤出芽，脈管浸潤(rùn)。具體解釋1.組織學(xué)分型：主要參考世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)（2019年版）

［61］

。包括非特殊類(lèi)型腺癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀癌、黏液腺癌、低黏附性癌、印戒細(xì)胞癌、髓樣癌、腺瘤樣腺癌、腺鱗癌、非特殊類(lèi)型未分化癌以及伴肉瘤樣成分的癌

［62］

。2.組織學(xué)分級(jí)：參考WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)（2019年版）

［61］

。按照腺管形成比例，分為低級(jí)別（高分化：>95%腺管形成，中分化：50%~95%腺管形成）和高級(jí)別（低分化：0~49%腺管形成），并指出分級(jí)依據(jù)分化最差的成分。侵襲前沿的腫瘤出芽及分化差的細(xì)胞簇不納入分級(jí)評(píng)估，需單獨(dú)報(bào)告。3.切緣：根據(jù)美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（theCollegeofAmericanPathologists，CAP）的息肉切除標(biāo)本檢測(cè)規(guī)范

［63］

。應(yīng)報(bào)告周邊及基底部切緣有無(wú)腫瘤累及，腫瘤細(xì)胞距基底部切緣<1mm或電刀切緣見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，為切緣陽(yáng)性

［64］

。如有條件，應(yīng)測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)最深處距基底或蒂部切緣的距離及距周邊或側(cè)切緣的距離。此外，周邊及基底部切緣可見(jiàn)非浸潤(rùn)性腫瘤時(shí)，切緣為陰性，但需備注。4.浸潤(rùn)深度：是內(nèi)鏡下切除后早期CRC的重要病理學(xué)因素之一

［64］

。不同的指南有不同的表述和細(xì)微的差別

［63，65,66,67］

。本指南推薦使用絕對(duì)數(shù)值來(lái)衡量，并對(duì)帶蒂病變和扁平病變進(jìn)行區(qū)分。對(duì)于扁平病變，黏膜肌層可明確時(shí)，從黏膜肌層的下緣開(kāi)始測(cè)量；黏膜肌層完全損毀，則從腫瘤表面開(kāi)始測(cè)量。對(duì)于帶蒂病變，參考Haggit分級(jí)，以?xún)蓚?cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線(xiàn)為基線(xiàn)，基線(xiàn)以上的浸潤(rùn)視為頭浸潤(rùn)，此時(shí)無(wú)論浸潤(rùn)深度絕對(duì)數(shù)值大小，都屬于淺層浸潤(rùn)；基線(xiàn)以下的浸潤(rùn)，從基線(xiàn)開(kāi)始測(cè)量

［65］

。（三）早期CRC手術(shù)切除標(biāo)本的病理評(píng)估推薦意見(jiàn)14：早期CRC手術(shù)切除標(biāo)本，應(yīng)正確取材和描述。病理評(píng)估包括組織學(xué)分型及分級(jí)、切緣、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤出芽、脈管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)和病理分期情況。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：低，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)15：對(duì)于所有CRC手術(shù)切除標(biāo)本，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MMR免疫組化或MSI分子檢測(cè)。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：低，專(zhuān)家組投票贊同率：97.8%）推薦說(shuō)明1.標(biāo)本固定和取材：推薦使用新鮮配制的3.7%中性緩沖甲醛固定液固定（離體30min內(nèi)固定最佳），固定液量應(yīng)為組織的10倍，固定時(shí)間8~48h。系統(tǒng)觀察并記錄標(biāo)本及腫瘤的數(shù)目、部位、大小、肉眼類(lèi)型、顏色、質(zhì)地、有無(wú)出血壞死、浸潤(rùn)深度、浸潤(rùn)范圍以及腫瘤與兩側(cè)切緣的距離。如見(jiàn)明顯腫塊，取材應(yīng)不少于4塊，須包括腫瘤浸潤(rùn)最深處、腫瘤與鄰近正常組織交界區(qū)域。取材組織塊體積不宜超過(guò)2.0cm×1.5cm×0.3cm。2.病理評(píng)估應(yīng)包括：（1）肉眼分型；（2）組織學(xué)類(lèi)型；（3）組織學(xué)分級(jí)；（4）切緣；（5）浸潤(rùn)深度（pT）；（6）脈管［血管和（或）淋巴管］和神經(jīng)侵犯；（7）腫瘤出芽；（8）區(qū)域淋巴結(jié)；（9）MMR免疫組化和MSI分子檢測(cè)；（10）病理分期（pTNM分期）。具體解釋1.組織學(xué)類(lèi)型：參考世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)（2019年版）

［61］

。包括：非特殊類(lèi)型腺癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀癌、黏液腺癌、低黏附性癌、印戒細(xì)胞癌、髓樣癌、腺瘤樣腺癌、腺鱗癌、非特殊類(lèi)型未分化癌以及伴肉瘤樣成分的癌。2.組織學(xué)分級(jí)：參考WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)（2019年版）

［61］

。按照腺管形成比例分為低級(jí)別（高分化：>95%腺管形成及中分化：50%~95%腺管形成）和高級(jí)別（低分化：0~49%腺管形成），并指出分級(jí)依據(jù)分化最差的成分。侵襲前沿的腫瘤出芽及分化差的細(xì)胞簇不納入分級(jí)評(píng)估，需單獨(dú)報(bào)告

［68］

。3.切緣評(píng)估：切緣陽(yáng)性定義為腫瘤細(xì)胞距切緣<1mm或電刀切緣見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。如有條件，應(yīng)測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)最深處距切緣的距離。此外，切緣見(jiàn)非浸潤(rùn)性腫瘤時(shí)，切緣為陰性，但需備注

［64］

。4.浸潤(rùn)深度：推薦使用絕對(duì)數(shù)值報(bào)告浸潤(rùn)深度（見(jiàn)黏膜、息肉、EMR和ESD標(biāo)本處理部分）。如為黏膜下層浸潤(rùn)癌應(yīng)進(jìn)行SM分級(jí)

［69］

。5.脈管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯：應(yīng)報(bào)告是否存在脈管（淋巴管或血管）浸潤(rùn)和神經(jīng)束侵犯。輔助診斷時(shí)可使用彈力纖維染色（即EVG染色）評(píng)估靜脈侵犯，D2-40或CD31免疫組化染色評(píng)估淋巴管及血管浸潤(rùn)

［70］

；S-100免疫組化染色評(píng)估神經(jīng)侵犯

［71］

。6.腫瘤出芽：定義為浸潤(rùn)前沿間質(zhì)內(nèi)散在的≤4個(gè)腫瘤細(xì)胞的孤立細(xì)胞或細(xì)胞簇。在pT1期CRC中，高級(jí)別腫瘤出芽提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高

［72］

。推薦參考《基于腫瘤出芽國(guó)際共識(shí)（ITBCC）2016》對(duì)CRC腫瘤出芽進(jìn)行分級(jí)，在20倍目鏡（0.785mm

2）下選定一個(gè)熱點(diǎn)區(qū)域計(jì)數(shù)：0~4個(gè)為1級(jí)（低級(jí)別），5~9個(gè)為2級(jí)（中級(jí)別），≥10個(gè)為3級(jí)（高級(jí)別）

［73］

。7.區(qū)域淋巴結(jié)：按淋巴引流方向取材并分組（腸旁、中間及中央），應(yīng)全部包埋分組淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開(kāi)。未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)檢出至少12枚淋巴結(jié)。若第一次未找到12枚淋巴結(jié)，建議復(fù)檢。8.免疫組化和分子病理檢測(cè)：建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行MMR蛋白表達(dá)或MSI檢測(cè)，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)治療等

［74］

。

MLH1缺陷型腫瘤應(yīng)行

BRAFV600E突變和（或）

MLH1甲基化檢測(cè)，以評(píng)估林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。9.病理分期：pTNM病理分期采用AJCC和UICC第8版

［14］

。（四）早期CRC術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)評(píng)估推薦意見(jiàn)16：對(duì)于早期CRC推薦應(yīng)用CT和（或）MRI增強(qiáng)掃描評(píng)估術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：高，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)17：CRC術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估可適當(dāng)結(jié)合人工智能輔助診斷技術(shù)。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦說(shuō)明早期CRC的術(shù)前影像評(píng)估主要包括CT、MRI、超聲及PET-CT。超聲內(nèi)鏡能夠從垂直方向直接觀察病變的浸潤(rùn)深度及周?chē)鞴俳?rùn)情況，可作為其他橫斷面成像方法的補(bǔ)充技術(shù)。超聲內(nèi)鏡可以提供高度準(zhǔn)確、深入的腫瘤浸潤(rùn)評(píng)估，在早期CRC的診斷中表現(xiàn)最佳

［75］

。但超聲內(nèi)鏡判斷腫瘤N分期的準(zhǔn)確性欠佳，難以區(qū)分炎性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，由此限制了超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用場(chǎng)景。CT和MRI檢查主要用于判斷CRC有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)薈萃分析研究指出，CT評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為71%（95%CI：59%~81%），特異度為67%（95%CI：46%~83%）

［76］

。盆腔MRI檢查是直腸癌術(shù)前評(píng)估的首選檢查方法，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估，MRI的靈敏度為0.73（95%CI：0.68~0.77），特異度為0.74（95%CI：0.68~0.80）

［77］

。對(duì)于側(cè)方淋巴結(jié)的評(píng)估，一項(xiàng)薈萃分析指出，盆腔MRI的靈敏度為0.88（95%CI：0.85~0.91），特異度為0.85（95%CI：0.78~0.90）

［78］

；而PET-CT的靈敏度為0.72（95%CI：0.51~0.87），低于MRI檢查；但是特異度0.95（95%CI：0.86~0.98），優(yōu)于MRI。因此，PET-CT可作為檢測(cè)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充手段。然而，PET-CT在判斷有無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面并不優(yōu)于CT或MRI，且檢查費(fèi)用較高，不推薦常規(guī)應(yīng)用。因此，早期結(jié)腸癌推薦腹部增強(qiáng)CT檢查，而早期直腸癌則推薦盆腔增強(qiáng)MRI檢查。如何預(yù)測(cè)早期CRC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前臨床熱點(diǎn)問(wèn)題。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析提出，影像組學(xué)預(yù)測(cè)CRC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異性分別為0.77（95%CI：0.69~0.84）和0.73（95%CI：0.67~0.78）

［79］

。一項(xiàng)納入3134例T1期患者的AI結(jié)合臨床信息預(yù)測(cè)模型，其性能優(yōu)于指南高危因素模型（AUC：0.83比0.73）

［80］

。對(duì)比JSCCR指南模型，H&E全掃描玻片深度學(xué)習(xí)訓(xùn)練的AI模型使15.1%的患者避免不必要的追加手術(shù)（67.4%比82.5%）

［81］

。血液中外泌體miRNA

［82］

或基于miRNA及mRNA的表達(dá)譜

［83］

液體活檢手段，可在術(shù)前有效地識(shí)別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者?？偠灾?，未來(lái)AI聯(lián)合臨床信息、影像、病理和液體活檢等多模態(tài)工具，有望成為預(yù)測(cè)早期CRC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要工具。五、早期CRC的治療（一）早期CRC局部切除指征及方式推薦意見(jiàn)18：早期CRC內(nèi)鏡切除指征為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)、根據(jù)腫瘤大小以及部位預(yù)計(jì)內(nèi)鏡下能夠完整切除的腫瘤。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：高，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)19：對(duì)帶蒂隆起型病變，根據(jù)其蒂部特征選用合適的圈套器切除術(shù)進(jìn)行處理。對(duì)可一次性完全切除的平坦型以及部分無(wú)蒂病變，推薦使用EMR治療。原則上，EMR可一次性整塊切除的病變最大徑<20mm。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)20：對(duì)于最大徑>20mm、難以使用EMR行一次性完全切除的病變或行EMR切除困難的病變，推薦使用ESD進(jìn)行處理。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)21：對(duì)于符合指征的中低位早期直腸癌患者，推薦使用經(jīng)肛局部切除手術(shù)治療。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦說(shuō)明大多數(shù)帶蒂息肉可通過(guò)熱圈套器息肉切除術(shù)（hotsnarepolypectomy，HSP）完全切除。EMR技術(shù)的有效性和安全性在臨床實(shí)踐中已得到充分驗(yàn)證

［84,85］

。通過(guò)切除前在黏膜下注射生理鹽水的方式，黏膜病變與黏膜肌層分離，使得EMR更易于切除平坦的病變

［86］

。對(duì)于直徑>20mm的病變，盡管可采用分片EMR（endoscopicpiecemealmucosalresection，EPMR）對(duì)其進(jìn)行處理，但有研究表明，分塊切除是病變切除后復(fù)發(fā)的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素

［87］

。因此，推薦EMR用于直徑<20mm的病變以實(shí)現(xiàn)一次性整塊切除。與傳統(tǒng)EMR相比，ESD的主要優(yōu)勢(shì)在于整塊切除率更高、且復(fù)發(fā)率更低

［88,89］

。其劣勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率更高和學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭

［90］

。對(duì)于最大直徑超過(guò)20mm的難以使用EMR行一次性完全切除的病變、抬舉征陰性的病變以及>10mm的EMR殘留或治療后復(fù)發(fā)再次行EMR治療困難的病變，推薦采用ESD治療，尤其是根據(jù)病變的形態(tài)高度懷疑黏膜下層淺層浸潤(rùn)（SM1）的病變

［91］

。內(nèi)鏡肌層間剝離術(shù)（endoscopicintramusculardissection，EID）是近年新發(fā)展的內(nèi)鏡技術(shù)，可以完整切除早期直腸癌，且不損傷腸道完整性

［92］

。對(duì)于中低位早期直腸癌患者，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南推薦，病灶距肛緣<8cm的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變行經(jīng)肛局部切除術(shù)或內(nèi)鏡下切除術(shù)；而T1期直腸癌，對(duì)保留肛門(mén)括約肌有困難的患者行經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)，也可根據(jù)臨床實(shí)際情況和患者意愿（如保肛意愿強(qiáng)烈），選擇同步放療等綜合治療方案，但應(yīng)充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并密切觀察等待，如腫瘤復(fù)發(fā)或重新生長(zhǎng)，及時(shí)予以外科治療

［13］

。NCCN推薦，行經(jīng)肛局部切除術(shù)必須滿(mǎn)足以下全部要求：（1）腫瘤長(zhǎng)徑<3cm；（2）腫瘤侵犯腸周<30%；（3）切緣距離腫瘤≥3mm；（4）活動(dòng)而不固定；（5）距肛緣<8cm；（6）T1期腫瘤；（7）無(wú)血管和淋巴管浸潤(rùn)及神經(jīng)侵犯；（8）高-中分化；（9）影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。經(jīng)肛局部切除術(shù)包括傳統(tǒng)經(jīng)肛局部切除術(shù)、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）及經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）

［93］

。多項(xiàng)薈萃分析提示，對(duì)比全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME），TEM手術(shù)在早期直腸癌治療中具有生存率高、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥發(fā)生率低以及安全性和有效性好

［94,95］

。在治療早期直腸癌方面，TAMIS具有與TEM相當(dāng)?shù)亩唐诏熜Ш烷L(zhǎng)期療效

［96］

。但由于TAMIS手術(shù)開(kāi)展時(shí)間相對(duì)較晚，其與TEM的療效對(duì)比仍有待大樣本及前瞻性臨床研究證實(shí)。一項(xiàng)針對(duì)T1期直腸癌局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析指出，與其他局部手術(shù)切除技術(shù)相比，T1期直腸癌患者在TEM和TAMIS術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能顯著降低

［97］

。（二）早期CRC局部切除后追加手術(shù)的指征及方式推薦意見(jiàn)22：早期CRC內(nèi)鏡切除后追加手術(shù)的指征主要包括：（1）病理學(xué)檢查顯示陽(yáng)性水平切緣（癌組織距切緣<1mm，存在腫瘤或電刀切緣可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞）；（2）陽(yáng)性垂直切緣或黏膜下層浸潤(rùn)深度≥1000μm；（3）存在脈管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯；（4）腫瘤分化程度差；（5）腫瘤出芽G2或G3；（6）非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，病理檢查結(jié)果不明確等。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：95.6%）推薦意見(jiàn)23：追加外科手術(shù)的時(shí)機(jī)暫無(wú)定論。對(duì)于結(jié)腸癌，建議在追加手術(shù)指征明確后盡快（4~8周內(nèi)）完成追加手術(shù)。對(duì)于直腸癌，應(yīng)綜合患者情況，確保手術(shù)安全性后盡快完成追加手術(shù)。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)分級(jí)：極低，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)24：（1）推薦追加根治性手術(shù)。（2）對(duì)于低位直腸癌患者，也可根據(jù)臨床實(shí)際情況和患者意愿，選擇放療等綜合治療方案。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：95.6%）推薦意見(jiàn)25：追加手術(shù)中常規(guī)清掃至第2站淋巴結(jié)（D

2），僅在影像學(xué)檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血管根部存在腫大淋巴結(jié)時(shí)，清掃范圍擴(kuò)大至第3站淋巴結(jié)（D

3）。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦說(shuō)明某些早期CRC患者內(nèi)鏡治療后，病理結(jié)果提示存在高風(fēng)險(xiǎn)特征，如陽(yáng)性切緣、淋巴血管浸潤(rùn)或深層浸潤(rùn)等，需考慮追加手術(shù)以確保完全清除腫瘤并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

［98,99］

。因此，明確何時(shí)進(jìn)行追加手術(shù)以及如何選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)于提高患者生存率至關(guān)重要。JSCCR指南推薦，T1期CRC內(nèi)鏡切除后，若伴隨以下任一高危因素，則屬于“非治愈性切除”，需追加根治性外科手術(shù)

［16］

：（1）黏膜下層浸潤(rùn)深度≥1000μm；（2）存在淋巴血管浸潤(rùn)；（3）腫瘤分化差（低分化癌、未分化癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）；（4）腫瘤出芽中度或高度（Bd2/Bd3）；（5）切緣陽(yáng)性。2024年的大規(guī)模真實(shí)世界多中心研究結(jié)果，證實(shí)了JSCCR標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)局部切除后的pT1期CRC患者的有效性，可有效識(shí)別存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者

［100］

。本指南結(jié)合我國(guó)的《早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加手術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2025版）》

［101］

而推薦的追加外科手術(shù)的指征主要包括：（1）病理學(xué)檢查顯示陽(yáng)性水平切緣（癌組織距切緣<1mm，存在腫瘤或電刀切緣可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞）；（2）陽(yáng)性垂直切緣或黏膜下層浸潤(rùn)深度≥1000μm；（3）存在脈管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯；（4）腫瘤分化程度差（低分化癌、未分化癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）；（5）腫瘤出芽G2/G3；（6）非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，病理檢查結(jié)果不明確等情況。追加外科手術(shù)的時(shí)機(jī)暫無(wú)定論，需考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、水腫消退、潰瘍愈合、殘余腫瘤定位和患者意愿等因素。研究表明，在早期胃癌中，非治愈性切除后30d內(nèi)與超過(guò)30d行追加手術(shù)，其長(zhǎng)期總體生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率及復(fù)發(fā)率方面比較，均無(wú)顯著差異

［102］

。在CRC中，類(lèi)似的結(jié)果同樣成立

［103］

。已有研究表明，內(nèi)鏡切除術(shù)后局部創(chuàng)面會(huì)經(jīng)歷相對(duì)規(guī)律的修復(fù)過(guò)程，即術(shù)后最初的1~2周，以急性炎性病變與充血滲出為主，隨后炎性病變逐步減輕；4~8周時(shí)，絕大多數(shù)創(chuàng)面已進(jìn)入明顯縮小、上皮再生與瘢痕化階段

［104,105］

。本指南建議，結(jié)腸癌患者可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，盡早行追加手術(shù)治療，并在內(nèi)鏡下切除后4~8周完成追加手術(shù)。直腸癌患者需充分評(píng)估傷口局部狀況，確保手術(shù)安全性后盡快完成追加手術(shù)。追加手術(shù)前建議采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam，MDT）模式以期達(dá)到最佳外科學(xué)和腫瘤學(xué)結(jié)果

［106］

。追加手術(shù)的具體方式也尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，局部切除或是腸管切除、淋巴結(jié)是否清掃以及清掃范圍尚存爭(zhēng)議。《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）》

［67］

和《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南2025》

［13］

推薦追加腸段切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，即根治性手術(shù)。臺(tái)灣多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，T1期CRC患者在內(nèi)鏡非治愈性切除后追加根治性手術(shù)，其5年生存率與原手術(shù)相當(dāng)，但若合并≥2個(gè)高危病理因素，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，強(qiáng)調(diào)了淋巴結(jié)清掃的必要性

［107］

。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，局部切除手術(shù)較根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率更高，僅適合極低危患者，提示對(duì)大多數(shù)非治愈性病例仍應(yīng)選擇根治性切除

［108］

。對(duì)于低位直腸癌患者，也可根據(jù)臨床實(shí)際情況和患者意愿（如保肛意愿強(qiáng)烈），選擇放療等綜合治療方案，但應(yīng)充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并密切觀察等待，如腫瘤復(fù)發(fā)或重新生長(zhǎng)，及時(shí)外科治療。根治性切除術(shù)具有較嚴(yán)格的要求。對(duì)于殘余病灶在結(jié)腸和上段直腸的患者，如殘余病灶術(shù)中難以定位，可行內(nèi)鏡下定位（如納米炭、亞甲藍(lán)）后按照常規(guī)根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除腸段，或雙鏡聯(lián)合的方式進(jìn)行手術(shù)

［109,110,111］

。推薦遠(yuǎn)近端切緣距離原創(chuàng)面潰瘍邊緣（瘢痕）≥5cm

［112］

。對(duì)于殘余病灶在中低位直腸的患者，在根治腫瘤基礎(chǔ)上需要盡可能保留肛門(mén)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。因而，對(duì)于遠(yuǎn)端切緣距離要求可適當(dāng)放寬，在嚴(yán)格遵循TME原則的基礎(chǔ)上，推薦遠(yuǎn)端切緣距離潰瘍邊緣≥1cm

［113］

。對(duì)于低位直腸癌殘留，采用經(jīng)肛全直腸系膜切除（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）能更準(zhǔn)確控制下緣切除距離，可接受更短的遠(yuǎn)切緣，但需對(duì)遠(yuǎn)端切緣進(jìn)行術(shù)中快速病理檢查，明確有無(wú)腫瘤浸潤(rùn)

［101］

。但對(duì)于早期CRC淋巴結(jié)清掃范圍，NCCN指南未對(duì)其作出明確推薦。JSCCR指南指出，cTis期可行D

0和D

1切除，cT1期可行D

2切除，若評(píng)估為cN（+），則需行D

3切除

［114］

?，F(xiàn)我國(guó)推薦，在追加手術(shù)中常規(guī)清掃至第2站淋巴結(jié)（D

2），僅在影像學(xué)檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血管根部存在腫大淋巴結(jié)時(shí)，清掃范圍擴(kuò)大至第3站淋巴結(jié)（D

3）

［101］

。（三）早期CRC多學(xué)科聯(lián)合診療推薦意見(jiàn)26：早期CRC，建議納入結(jié)直腸外科、胃腸外科、病理科、消化內(nèi)鏡、醫(yī)學(xué)影像科、腫瘤內(nèi)科和腫瘤放療科等多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的MDT模式進(jìn)行診療。MDT的臨床實(shí)踐病種包括早期CRC伴高危因素患者、早期低位直腸癌患者和T分期不明確患者等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：極低，專(zhuān)家組投票贊同率：97.8%）推薦說(shuō)明目前，美國(guó)的NCCN和歐洲的ESMO指南均推薦采用MDT診療模式來(lái)指導(dǎo)CRC的治療方案。CRC的MDT診療理念和模式在國(guó)內(nèi)已處于普及推廣階段，以中低位直腸癌、T4b期結(jié)腸癌、CRC肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)性CRC患者為診療對(duì)象的MDT診療模式已經(jīng)見(jiàn)諸各大型綜合醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院

［115］

。然而，針對(duì)早期CRC的MDT診療模式卻鮮有提及。針對(duì)早期CRC，建議納入結(jié)直腸外科、胃腸外科、病理科、消化內(nèi)鏡、醫(yī)學(xué)影像科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科和造口師等多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成協(xié)作組進(jìn)行MDT模式的診療?？舍槍?duì)早期CRC患者進(jìn)行分期及病理危險(xiǎn)因素評(píng)估，探討其治療方式。對(duì)于MDT專(zhuān)家組成員的要求，建議專(zhuān)家職稱(chēng)應(yīng)為副主任醫(yī)師或者主任醫(yī)師，具有臨床決斷力和執(zhí)行力。MDT專(zhuān)家組的人員和場(chǎng)所應(yīng)該相對(duì)固定，并配備工作秘書(shū)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)MDT參與人員、準(zhǔn)備會(huì)診材料以及分配和執(zhí)行MDT診療決策等。早期CRC的MDT，建議臨床實(shí)踐病種包括早期CRC伴高危因素患者、早期低位直腸癌患者、T分期不明確患者、伴可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者以及追加外科手術(shù)的患者。在高危pT1期低位直腸癌非治愈性局部切除患者中，等待觀察或輔助放化療相較于根治性手術(shù)具有保留直腸的優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)針對(duì)高危T1期CRC追加手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，5年癌癥特異性生存率局部切除組+追加手術(shù)組與局部切除組的差異僅為1.8%

［116］

。薈萃分析顯示，高危pT1期直腸癌患者的局部切除聯(lián)合輔助放化療與追加TME手術(shù)比較，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)

［117］

。因此，針對(duì)早期低位直腸癌伴高危因素，可利用MDT模式為病例提供個(gè)性化的治療方案，還能通過(guò)集體智慧減少個(gè)體決策的局限性，提高疾病診斷的精確度，從而顯著提升患者的生活質(zhì)量和生存率。（四）特殊類(lèi)型早期CRC的治療推薦意見(jiàn)27：林奇綜合征伴發(fā)早期CRC的治療可選腸段切除或次全結(jié)腸切除術(shù)，需綜合分析患者的基因突變情況、年齡、個(gè)人意愿、后期隨訪監(jiān)測(cè)的依從性和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平進(jìn)行個(gè)體化選擇。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：低，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)28：家族性腺瘤性息肉病伴發(fā)早期CRC推薦行手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)息肉情況可選擇全結(jié)腸切除或全結(jié)直腸切除。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)質(zhì)量：低，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦意見(jiàn)29：潰瘍性結(jié)腸炎合并早期CRC建議行全結(jié)直腸切除手術(shù)治療；克羅恩病合并早期CRC，可根據(jù)病變局限情況考慮腸段切除術(shù)。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量：中，專(zhuān)家組投票贊同率：100%）推薦說(shuō)明林奇綜合征是由于DNA的

MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）和EPCAM基因胚系突變而引起的遺傳性癌癥綜合征，占所有CRC的3%~5%［11，118］

。MLH1和MSH2基因突變攜帶者患CRC的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于MSH6和PMS2基因突變攜帶者。EPCAM基因3'端缺失突變的林奇綜合征患者的臨床表現(xiàn)和MSH2突變者相似。林奇綜合征相關(guān)CRC的組織學(xué)特征為組織學(xué)分化差、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腫瘤、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌或篩孔狀組織學(xué)特征。但是此類(lèi)CRC患者的預(yù)后好于散發(fā)性CRC［119］

。只有找到了有臨床意義的MMR基因的胚系突變（致病性變異或疑似致病性變異），才能確診為林奇綜合征［120］

。對(duì)于林奇綜合征合并結(jié)腸癌的患者，歐洲指南指出，考慮到異時(shí)性CRC的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此推薦MHL1和MSH2突變的患者行次全結(jié)腸切除術(shù)，而MSH6及PMS2突變患者建議行結(jié)腸節(jié)段切除術(shù)［121］

。而對(duì)于林奇綜合征合并直腸癌，可以考慮行保留或不保留括約肌的TME。僅對(duì)同時(shí)患有結(jié)直腸腫瘤的年輕攜帶者，建議行次全結(jié)腸切除術(shù)。由于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查是CRC的有效預(yù)防措施，因此不建議對(duì)林奇綜合征進(jìn)行預(yù)防性結(jié)直腸手術(shù)［121］

。家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP）是一組以結(jié)直腸多發(fā)腺瘤為特征的常染色體顯性遺傳綜合征。其表現(xiàn)為青春期大量結(jié)直腸腺瘤，與

APC基因的胚系致病突變有關(guān)，約占所有診斷的CRC的1%。歐洲遺傳性息肉病臨床管理指南提出，合并CRC的FAP是絕對(duì)手術(shù)指征

［28］

。手術(shù)方式則根據(jù)息肉的數(shù)量和部位進(jìn)行選擇：其中直腸腺瘤數(shù)不超過(guò)5個(gè)、且結(jié)腸腺瘤數(shù)<500個(gè)的患者，建議選擇全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)（totalcolectomyandileorectalanastomosis，IRA）；而直腸腺瘤>20個(gè)或結(jié)直腸腺瘤>500個(gè)的患者，建議選擇全結(jié)直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術(shù)（ilealpouch-analanastomosis，IPAA）。研究提示，患者最初的直腸腺瘤<5個(gè)、且結(jié)腸腺瘤<1000個(gè)，則IRA后直腸切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)為0。據(jù)報(bào)道，在術(shù)前5~20個(gè)直腸腺瘤的患者中，直腸切除術(shù)率為13%，但當(dāng)有20個(gè)或更多直腸腺瘤時(shí)，直腸切除術(shù)率增加到54%

［122］

。此外，具有嚴(yán)重基因型（密碼子1250-1464）的患者也建議行IPAA手術(shù)，因?yàn)樗麄冊(cè)诒Ａ糁蹦c手術(shù)后，具有最高的直腸癌累計(jì)發(fā)生率（15年內(nèi)8%）和繼發(fā)直腸切除術(shù)率（20年內(nèi)74%）

［123,124］

。炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）作為一類(lèi)慢性復(fù)發(fā)性免疫介導(dǎo)的胃腸道炎性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）和克羅恩?。–rohn'sdisease，CD）。研究表明，IBD患者的CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2~3倍

［125］

。目前，根據(jù)歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（EuropeanCrohn'sandColitisOrganisation，ECCO）指南，對(duì)于息肉樣病變或無(wú)侵襲性癌或纖維化、邊界明顯的非息肉樣病變，建議內(nèi)鏡專(zhuān)家行內(nèi)鏡下整塊切除（EMR、ESD、混合ESD）；對(duì)于無(wú)法切除的邊界不清的大病灶、侵襲性癌、多灶性低級(jí)別或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，建議外科手術(shù)

［126］

。然而，UC患者和CD患者合并早期CRC的手術(shù)方式卻大相徑庭。對(duì)于UC而言，IPAA是UC外科治療的首選術(shù)式，全結(jié)直腸切除+永久性回腸造口術(shù)、IRA也是常見(jiàn)的手術(shù)方式。中國(guó)UC外科治療指南及ECCO的UC外科治療指南推薦行二期或三期IPAA

［127,128］

。一項(xiàng)回