一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025微生物與免疫學泌尿細菌感染查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，看著屏幕上“泌尿細菌感染”幾個大字，我想起上周值班時遇到的那位68歲的張阿姨——她捂著下腹部蜷在診床上，反復說“尿的時候火燒火燎的，夜里能起夜七八次”。這樣的場景在腎內科、泌尿外科并不少見：據(jù)《2024年中國尿路感染診療指南》統(tǒng)計，我國成人尿路感染年發(fā)病率約為2.3%，其中女性是男性的8-10倍，65歲以上老年人群更因免疫功能減退、尿路結構改變等因素，發(fā)病率攀升至10%以上。為什么同樣接觸尿路致病菌，有人安然無恙，有人卻反復感染？這正是微生物與免疫學的核心命題。當大腸埃希菌、克雷伯菌等條件致病菌突破尿道黏膜屏障，當患者的中性粒細胞趨化能力下降、分泌型IgA水平不足，當長期使用抗生素導致耐藥菌定植……這些微觀層面的“戰(zhàn)爭”，最終都會在患者身上表現(xiàn)為尿頻、尿急、腰痛甚至高熱。前言今天的查房，我們不僅要關注“如何緩解癥狀”，更要從微生物致病機制、宿主免疫應答的角度，探討“為什么會感染”“怎樣預防復發(fā)”。希望通過這個病例，讓大家理解：護理工作不是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是連接實驗室檢測與臨床癥狀的“翻譯官”，是觀察微生物動態(tài)、評估免疫狀態(tài)的“哨兵”。02病例介紹病例介紹先來看我們今天的主角——李奶奶，72歲，退休教師，因“尿頻、尿急伴尿痛3天，發(fā)熱1天”于2024年11月15日收入我科。主訴很典型：3天前無明顯誘因出現(xiàn)排尿時燒灼感，白天排尿10余次，夜間4-5次，每次尿量約50ml；1天前體溫升至38.9℃，伴畏寒、雙側腰部酸脹，無肉眼血尿、無惡心嘔吐。追問病史發(fā)現(xiàn)，李奶奶有2型糖尿病史10年，平時空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時10-12mmol/L；近1個月因“膝關節(jié)退行性變”口服潑尼松5mgqd；既往無尿路結石、盆腔手術史，絕經后未使用雌激素替代治療。入院查體：T38.7℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容，雙側腎區(qū)叩擊痛（+），恥骨上區(qū)壓痛（+），尿道口無紅腫、無異常分泌物。病例介紹實驗室檢查是關鍵：尿常規(guī)示白細胞（+++）、白細胞酯酶（+++）、亞硝酸鹽（+）、尿蛋白（+）；尿沉渣鏡檢白細胞50-60/HP，可見白細胞管型；血常規(guī)WBC12.8×10?/L，中性粒細胞比例89%；C反應蛋白（CRP）56mg/L，降鈣素原（PCT）0.3ng/ml；空腹血糖8.2mmol/L；尿培養(yǎng)（24小時）回報：大腸埃希菌，ESBL（+），對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦敏感，對左氧氟沙星中介。影像學檢查：泌尿系超聲提示雙腎大小形態(tài)正常，腎盂無擴張，膀胱壁稍增厚，殘余尿量40ml（正常＜50ml）。這個病例有幾個關鍵線索：老年女性、糖尿病、激素使用史、ESBL陽性大腸埃希菌感染——這些都與微生物致病力和宿主免疫力密切相關。03護理評估護理評估“護理評估是制定方案的基石。”帶教老師的話至今在耳邊回響。面對李奶奶，我們從三方面展開評估：身體評估：感染與損傷的“外顯信號”首先是局部癥狀：尿頻（每日＞8次）、尿急（無法延遲排尿）、尿痛（尿道燒灼感）構成典型“膀胱刺激征”；腎區(qū)叩痛提示感染可能波及上尿路（腎盂腎炎）。全身癥狀中，發(fā)熱（＞38℃）、中性粒細胞升高、CRP及PCT輕度升高，符合細菌感染的炎癥反應特點。其次是基礎疾病影響：糖尿病導致的高糖環(huán)境會抑制中性粒細胞的吞噬功能，激素（潑尼松）則進一步抑制機體的細胞免疫和體液免疫——這就像給尿路黏膜“拆了防御工事”，讓大腸埃希菌更容易黏附、定植。最后是排尿功能：殘余尿量40ml雖未達尿潴留標準（＞50ml），但提示膀胱收縮力可能減弱，尿液滯留會加劇細菌繁殖。心理社會評估：被忽視的“隱形負擔”晨間護理時，李奶奶拉著我的手說：“姑娘，我是不是得癌癥了？咋尿個尿都這么遭罪？”她的焦慮源于對疾病的未知：反復起夜影響睡眠，尿痛導致不敢喝水，子女工作忙只能晚上來陪，這些都讓她產生“拖累家人”的負罪感。老伴去世后獨居的她，更擔心“如果總犯病，以后是不是得長期住院”。微生物與免疫學評估：感染背后的“微觀戰(zhàn)場”尿培養(yǎng)結果是核心：ESBL（超廣譜β-內酰胺酶）陽性大腸埃希菌，意味著普通頭孢類抗生素可能無效；患者長期血糖控制不佳，會導致尿中葡萄糖含量升高，為細菌提供“營養(yǎng)”；激素使用則抑制了巨噬細胞的抗原呈遞功能，降低了IgG、IgA的分泌——這解釋了為什么李奶奶感染后癥狀進展快、炎癥指標高。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出5個主要護理診斷：體溫過高：與大腸埃希菌感染引起的炎癥反應有關（依據(jù)：T38.7℃，WBC及中性粒細胞升高）。排尿異常（尿頻、尿急、尿痛）：與膀胱黏膜炎癥刺激、膀胱逼尿肌反射亢進有關（依據(jù)：每日排尿＞10次，尿痛評分VAS6分）。舒適度改變（腰痛）：與腎盂黏膜充血水腫、腎包膜受牽拉有關（依據(jù)：雙側腎區(qū)叩擊痛（+），患者主訴“腰像壓了塊石頭”）。焦慮：與疾病癥狀反復、擔心預后及家庭支持不足有關（依據(jù)：SAS焦慮自評量表得分52分，屬輕度焦慮）。知識缺乏（特定的）：缺乏泌尿系感染預防、糖尿病及激素用藥管理的相關知識（依據(jù)：患者自述“不知道血糖高和尿感染有關系”“以為激素吃半片沒事”）。05護理目標與措施護理目標與措施“護理目標要具體、可測量、有時限?！蔽覀?yōu)槔钅棠讨贫?周內的短期目標和出院前的長期目標，并針對性落實措施。（一）體溫過高：3天內體溫降至37.3℃以下，炎癥指標（WBC、CRP）下降監(jiān)測：每4小時測量體溫，記錄熱型（李奶奶為弛張熱，符合泌尿系感染特點）；同時觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹等其他感染征象。物理降溫：體溫＞38.5℃時，予溫水擦?。ū荛_腹部及腎區(qū)，避免加重不適），冰袋置于腋下、腹股溝（注意包裹避免凍傷）；鼓勵多飲溫水（每日2000-2500ml，糖尿病患者需監(jiān)測血糖）。藥物干預：遵醫(yī)囑予哌拉西林/他唑巴坦2.25gq8h靜滴（針對ESBL陽性菌），用藥前詢問過敏史，輸注時觀察有無皮疹、瘙癢；體溫＞39℃時，予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用布洛芬，減少腎損傷風險）。護理目標與措施（二）排尿異常：5天內尿頻次數(shù)減少至白天≤6次/夜≤2次，尿痛VAS評分≤3分飲水指導：制定“定時定量飲水表”，白天每2小時飲水200ml（總量1500ml），睡前2小時限制飲水（避免夜尿過多）；解釋“多喝水能沖刷尿道”的原理，糾正李奶奶“少喝水減少尿痛”的誤區(qū)。膀胱訓練：教她“延遲排尿法”：有尿意時先深呼吸5次，收縮肛門括約肌10秒，逐步延長排尿間隔（從30分鐘延長至1小時）。局部護理：每日用溫水清洗會陰部2次（從前向后），避免使用肥皂（堿性環(huán)境利于細菌繁殖）；指導使用棉質透氣內褲，勤更換。舒適度改變：2天內腰痛緩解，叩擊痛減輕體位護理：協(xié)助取側臥位，腰部墊軟枕支撐；避免久站久坐（每30分鐘變換體位）。熱敷干預：用45℃左右熱水袋（包裹毛巾）敷于腎區(qū)，每次15分鐘（避開皮膚破損處），促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。焦慮：3天內SAS評分降至45分以下，能主動表達需求在右側編輯區(qū)輸入內容認知干預：用“科普卡片”講解疾病知識：“您的感染是大腸埃希菌引起的，和糖尿病控制不好、吃激素有關，但規(guī)范治療能治愈”；展示同類患者的康復案例（隱去隱私信息）。在右側編輯區(qū)輸入內容情感支持：安排子女每日視頻通話10分鐘，教李奶奶用手機播放戲曲（她以前愛聽）；我值夜班時，會特意多去病房陪她聊5分鐘，聽她講以前當老師的故事。個性化宣教：用血糖儀演示“空腹、餐后2小時血糖測量方法”，強調“血糖控制在7-9mmol/L（餐后）能減少細菌繁殖”；解釋“潑尼松要遵醫(yī)囑增減，突然停藥會加重免疫抑制”。情景模擬：讓李奶奶演示“如何清潔會陰部”“出現(xiàn)哪些癥狀需要立即就診”（如高熱不退、血尿、腰痛加?。m正錯誤操作。（五）知識缺乏：出院前能復述“三多三少”原則（多喝水、多排尿、多清潔；少憋尿、少辛辣、少久坐），掌握血糖監(jiān)測及激素用藥注意事項06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理泌尿系感染若控制不佳，可能引發(fā)腎盂腎炎、菌血癥甚至腎周膿腫。我們重點關注以下情況：腎盂腎炎進展表現(xiàn)為高熱持續(xù)＞3天、腰痛加劇、出現(xiàn)惡心嘔吐（提示感染波及腎實質）。護理上需每2小時監(jiān)測生命體征，觀察尿液顏色（有無渾濁、血尿），記錄24小時尿量（＜400ml提示腎功能損傷）。菌血癥若李奶奶出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫驟升至40℃、血壓下降（＜90/60mmHg）、意識模糊，需警惕細菌入血。此時應立即配合醫(yī)生抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套，間隔1小時），建立兩條靜脈通路（一條補液，一條輸注抗生素），快速補液30ml/kg（老年人需監(jiān)測CVP避免心衰）。腎周膿腫少見但危險，表現(xiàn)為腰部包塊、局部皮膚紅腫、超聲提示腎周低回聲區(qū)。需保持患側臥位，避免擠壓腰部；若需穿刺引流，術后觀察敷料滲液情況，記錄引流量及性質（膿性、血性）。李奶奶入院第2天體溫降至37.5℃，第3天正常；尿頻次數(shù)減少至白天5次/夜2次，腰痛明顯緩解——這說明我們的干預是有效的。07健康教育健康教育“出院不是終點，而是預防復發(fā)的起點?！蔽覀?yōu)槔钅棠讨贫恕叭壗逃媱潯保鹤≡浩冢?-3天）：建立基本認知用藥：強調“抗生素需足療程（14天），不可自行停藥”（李奶奶曾說“不燒了就不吃”，已糾正）；指導記錄用藥反應（如皮疹、腹瀉）。血糖：教會使用血糖監(jiān)測儀，制定“飲食-運動-用藥”日記，重點控制晚餐后血糖（建議＜10mmol/L）。出院前（5-7天）：掌握自我管理個人衛(wèi)生：演示“溫水清洗會陰部”的正確方法（從前向后，避免污染尿道）；強調“大便后用紙方向”“性生活后立即排尿”的重要性。生活方式：建議每日步行30分鐘（餐后1小時），避免久坐（每1小時起身活動）；飲食清淡（每日鹽＜5g），避免辛辣（李奶奶愛吃辣椒，已和她商量用番茄替代）。出院后（1-3個月）：定期隨訪出院第2周、1個月復查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)（評估感染是否根除）；每月監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標：空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；出現(xiàn)“尿頻尿急復發(fā)、發(fā)熱、腰痛”立即就診（已將科室電話存入李奶奶手機）。08總結總結合上查房記錄，李奶奶今天辦理了出院手續(xù)。她拉著我的手說：“姑娘，我現(xiàn)在知道了，控制血糖、按時吃藥、多喝水，比啥都強！”這句話讓我更深刻地理解：護理工作的價值，不僅在于緩解癥狀，更在于幫助患者成為“自己的健康管理者”。從微生物角度看，我們通過尿培養(yǎng)明確了致病菌（ESBL陽性大腸埃希菌）