一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性膽囊腫瘤免疫查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常常感慨醫(yī)學(xué)發(fā)展之快——當(dāng)“精準(zhǔn)醫(yī)療”“免疫微環(huán)境”“腸道菌群-免疫軸”這些曾經(jīng)只在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的詞匯，如今已成為我們?nèi)粘２榉坑懻摰年P(guān)鍵詞時(shí)，作為腫瘤護(hù)理工作者，我們的責(zé)任也從“對癥護(hù)理”升級(jí)為“基于病理機(jī)制的精準(zhǔn)干預(yù)”。今天要討論的“免疫性膽囊腫瘤”，正是近年肝膽外科與腫瘤免疫領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)認(rèn)知中，膽囊癌因起病隱匿、早期診斷率低、對放化療不敏感，5年生存率不足5%；但隨著微生物組學(xué)與腫瘤免疫學(xué)的交叉研究深入，我們逐漸認(rèn)識(shí)到：膽囊局部微環(huán)境中的菌群失衡（如幽門螺桿菌、梭桿菌屬的異常定植）可能通過激活慢性炎癥、誘導(dǎo)免疫抑制微環(huán)境（如M2型巨噬細(xì)胞浸潤、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞擴(kuò)增），推動(dòng)正常膽囊黏膜向腫瘤轉(zhuǎn)化；而腫瘤細(xì)胞表面PD-L1的高表達(dá)、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）的功能耗竭，則進(jìn)一步形成了“促癌-免疫逃逸”的惡性循環(huán)。前言本次查房的病例，是一位接受過“抗PD-1單抗聯(lián)合過繼性T細(xì)胞輸注”的免疫性膽囊腫瘤患者。通過梳理其診療全程，我們希望從護(hù)理視角探討：如何基于微生物與免疫學(xué)機(jī)制，實(shí)施“免疫功能監(jiān)測-微生態(tài)調(diào)節(jié)-免疫治療反應(yīng)管理”的全周期護(hù)理，這不僅是對傳統(tǒng)腫瘤護(hù)理模式的補(bǔ)充，更是未來精準(zhǔn)護(hù)理的重要方向。02病例介紹病例介紹患者張女士，58歲，因“間斷右上腹隱痛3月，加重伴皮膚黃染1周”于2025年3月15日入院。主訴與現(xiàn)病史患者3月前無誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，餐后加重，偶伴惡心，未予重視；1周前疼痛加劇，放射至右肩背部，同時(shí)出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色深如濃茶，遂就診。既往體健，無乙肝病史，否認(rèn)膽囊結(jié)石史，但近5年因“腸易激綜合征”長期服用益生菌（具體菌株不詳）。輔助檢查影像學(xué)：腹部增強(qiáng)CT示膽囊壁不規(guī)則增厚（最厚處約1.2cm），局部突入肝實(shí)質(zhì)，肝門部淋巴結(jié)腫大；PET-CT提示膽囊高代謝灶（SUVmax8.5），符合惡性腫瘤表現(xiàn)。病理學(xué)：超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺活檢，病理回報(bào)“低分化腺癌，PD-L1CPS評分25（陽性），TMB12Mut/Mb（中高負(fù)荷）”；免疫組化示CD8+TILs浸潤密度低（約5%），F(xiàn)OXP3+Treg細(xì)胞浸潤密度高（約18%）。主訴與現(xiàn)病史微生物檢測：膽汁微生物16SrRNA測序顯示，梭桿菌屬豐度較健康對照升高4倍（P<0.05），擬桿菌門/厚壁菌門比值失衡（2.3vs健康人群1.2）；糞便菌群檢測提示產(chǎn)丁酸鹽菌群（如羅斯拜瑞氏菌）顯著減少（P<0.01）。治療經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診（MDT）后，患者于4月2日開始“信迪利單抗（200mg，q3w）+自體TILs輸注（第1、15天，每次1×10^9個(gè)細(xì)胞）”免疫治療，聯(lián)合口服“雙歧桿菌四聯(lián)活菌（0.5gtid）+短鏈脂肪酸（SCFAs）補(bǔ)充劑（5gbid）”調(diào)節(jié)微生態(tài)。目前已完成2周期免疫治療，本次為第3周期入院。03護(hù)理評估身體評估生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；BMI22.1kg/m2（近3月體重下降3kg）。01免疫治療相關(guān)反應(yīng)：前2周期輸注TILs后，患者出現(xiàn)1級(jí)發(fā)熱（37.8℃）、2級(jí)乏力（NCI-CTCAE5.0），未出現(xiàn)皮疹、腹瀉等irAEs（免疫相關(guān)不良反應(yīng)）；本次入院查心肌酶、淀粉酶、甲狀腺功能均未見異常。03癥狀體征：皮膚鞏膜輕度黃染（總膽紅素42μmol/L，直接膽紅素28μmol/L），右上腹壓痛（+），無反跳痛；肝區(qū)叩擊痛（±）；腸鳴音4次/分，未聞及亢進(jìn)或減弱。02心理社會(huì)評估患者初中文化，家庭支持良好（丈夫全程陪護(hù)），但對“免疫治療”“菌群調(diào)節(jié)”等概念認(rèn)知模糊，曾因“治療費(fèi)用高、效果不確定”出現(xiàn)失眠（入睡困難，每日睡眠約4小時(shí)）；交談中多次詢問：“醫(yī)生說我的病和腸子的細(xì)菌有關(guān)，是不是以后不能吃油膩了？”“輸進(jìn)去的細(xì)胞會(huì)不會(huì)攻擊我自己？”實(shí)驗(yàn)室與功能指標(biāo)免疫功能：外周血CD4+/CD8+比值1.8（正常1.5-2.5），PD-1+CD8+T細(xì)胞比例12%（較治療前下降5%）；炎癥因子：IL-615pg/mL（治療前28pg/mL），TNF-α8pg/mL（治療前15pg/mL）；微生態(tài)：糞便菌群多樣性指數(shù)（Shannon）2.8（治療前2.2），產(chǎn)丁酸鹽菌豐度較前上升30%（P<0.05）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷框架，結(jié)合微生物與免疫學(xué)特點(diǎn)，梳理核心問題如下：慢性疼痛（與腫瘤浸潤、免疫治療后炎癥反應(yīng)有關(guān)）依據(jù)：患者主訴“右上腹持續(xù)隱痛，VAS評分4分（靜息）-6分（餐后）”；超聲示膽囊周圍少量滲出，IL-6水平仍高于正常（15pg/mLvs正常<10pg/mL）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、膽汁排泄障礙導(dǎo)致脂肪吸收不良有關(guān)）依據(jù)：近3月體重下降3kg（占原體重5%），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）；糞便脂肪球（+）（蘇丹Ⅲ染色陽性）。3.焦慮（與疾病預(yù)后不確定、免疫治療知識(shí)缺乏有關(guān)）依據(jù)：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）12分（>7分提示睡眠障礙）；患者反復(fù)詢問“治療副作用會(huì)不會(huì)越來越重？”“菌群調(diào)節(jié)真的能幫到我嗎？”4.有免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的風(fēng)險(xiǎn)（與PD-1抑制劑、TILs輸注相關(guān)慢性疼痛（與腫瘤浸潤、免疫治療后炎癥反應(yīng)有關(guān)））依據(jù)：患者接受雙免疫治療，雖前2周期未出現(xiàn)3級(jí)以上irAEs，但文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合治療irAEs發(fā)生率約35%，需重點(diǎn)監(jiān)測甲狀腺功能、肝功能及胃腸道反應(yīng)。5.微生態(tài)失衡（與長期益生菌不規(guī)范使用、腫瘤相關(guān)菌群失調(diào)有關(guān)）依據(jù)：糞便菌群Shannon指數(shù)2.8（正常3.5-4.5），產(chǎn)丁酸鹽菌豐度低；患者既往自行服用益生菌但未定期評估菌群狀態(tài)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：2周內(nèi)患者VAS評分≤3分，疼痛對睡眠、飲食無顯著影響。措施：疼痛動(dòng)態(tài)評估：每日9:00、15:00采用數(shù)字評分法（NRS）記錄疼痛程度，觀察與飲食（尤其是高脂餐）、體位（右側(cè)臥位是否加重）的關(guān)系；炎癥調(diào)控：協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測IL-6、TNF-α水平，遵醫(yī)囑予COX-2抑制劑（塞來昔布200mgbid），避免非甾體類藥物對胃腸道微生態(tài)的影響；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者餐后30分鐘行“腹部熱敷+深呼吸訓(xùn)練”（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，縮唇呼氣6秒，重復(fù)10次），分散注意力。目標(biāo)2：1個(gè)月內(nèi)體重穩(wěn)定（波動(dòng)<2%），前白蛋白≥200mg/L，糞便脂肪球轉(zhuǎn)陰。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：營養(yǎng)評估：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“低脂-中鏈甘油三酯（MCT）-高膳食纖維”飲食方案（脂肪占比<25%，MCT占脂肪30%，膳食纖維25g/d）；消化支持：餐前30分鐘服用復(fù)方阿嗪米特腸溶片（2片tid），補(bǔ)充外源性消化酶；微生態(tài)協(xié)同：指導(dǎo)患者餐后1小時(shí)服用SCFAs補(bǔ)充劑（溫水送服，避免與抗生素同服），觀察糞便性狀（目標(biāo)：每日1-2次軟便）。目標(biāo)3：1周內(nèi)PSQI評分≤7分，患者能復(fù)述免疫治療及微生態(tài)調(diào)節(jié)的核心注意事項(xiàng)。措施：認(rèn)知干預(yù)：制作“免疫治療小卡片”（內(nèi)容：常見irAEs表現(xiàn)/處理、TILs輸注后注意事項(xiàng)），用“提問-反饋”模式強(qiáng)化記憶（如問：“如果出現(xiàn)腹瀉，什么時(shí)候需要聯(lián)系護(hù)士？”答：“每天超過5次或帶血”）；護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：安排“康復(fù)患友連線”，邀請1位接受過類似治療的患者分享經(jīng)驗(yàn)（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“irAEs可控”“菌群調(diào)節(jié)需耐心”）；睡眠干預(yù)：指導(dǎo)“22:00前關(guān)閉電子設(shè)備”“睡前溫水泡腳15分鐘”，必要時(shí)遵醫(yī)囑短期使用唑吡坦（5mgqn，不超過7天）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生3級(jí)及以上irAEs，早發(fā)現(xiàn)早處理1-2級(jí)反應(yīng)。措施：重點(diǎn)監(jiān)測：每次輸注TILs后48小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)測體溫，觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹；每周復(fù)查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、肝功能（ALT、AST）、淀粉酶；預(yù)警教育：教會(huì)患者自我觀察（如“皮膚出現(xiàn)紅斑/脫屑”“大便次數(shù)突然增多”“吞咽時(shí)胸骨后疼痛”），并發(fā)放“irAEs癥狀記錄表”；護(hù)理目標(biāo)與措施應(yīng)急準(zhǔn)備：治療室備腎上腺素、甲潑尼龍等急救藥物，與醫(yī)生確認(rèn)“2級(jí)肺炎/結(jié)腸炎”的處理流程（如暫停免疫治療+激素起始劑量1-2mg/kg/d）。目標(biāo)5：4周內(nèi)糞便菌群Shannon指數(shù)≥3.2，產(chǎn)丁酸鹽菌豐度較前上升50%。措施：微生態(tài)干預(yù)：監(jiān)督患者規(guī)律服用雙歧桿菌四聯(lián)活菌（餐后30分鐘溫水送服，水溫<40℃），避免與抗菌藥物（如本次因上呼吸道感染需用阿莫西林時(shí)，間隔2小時(shí)以上）；飲食協(xié)同：鼓勵(lì)攝入“菌群友好型食物”（如燕麥、藍(lán)莓、發(fā)酵豆制品），記錄每日膳食纖維攝入量（目標(biāo)≥25g）；動(dòng)態(tài)評估：聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室每2周復(fù)查糞便菌群16SrRNA測序，結(jié)果及時(shí)反饋醫(yī)生調(diào)整微生態(tài)方案（如效果不佳，考慮糞菌移植）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫性膽囊腫瘤患者因腫瘤本身的侵襲性、免疫治療的特殊性及微生態(tài)失衡，需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：膽道感染（與腫瘤阻塞膽管、膽汁淤積有關(guān)）觀察要點(diǎn)：體溫>38.5℃、寒戰(zhàn)、右上腹劇痛（VAS>7分）、黃疸進(jìn)行性加重（總膽紅素>100μmol/L）；血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例>85%，C反應(yīng)蛋白（CRP）>100mg/L。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助完善血培養(yǎng)+藥敏；保持膽道引流管通暢（若有），記錄膽汁量（正常500-800ml/d）、顏色（正常金黃色，感染時(shí)呈渾濁黃綠色）；物理降溫（溫水擦?。苊饩凭猎〈碳てつw（免疫治療可能增加皮膚敏感性）。（二）免疫相關(guān)肺炎（irPneumonitis，與PD-1抑制劑激活T細(xì)胞攻擊肺膽道感染（與腫瘤阻塞膽管、膽汁淤積有關(guān)）組織有關(guān)）觀察要點(diǎn)：干咳（夜間加重）、活動(dòng)后氣促（爬2層樓即感呼吸困難）、氧飽和度<95%（靜息狀態(tài)）；胸部CT示磨玻璃影或?qū)嵶?。護(hù)理：低流量吸氧（2-3L/min），取半臥位減少膈肌壓迫；指導(dǎo)“縮唇呼吸”訓(xùn)練（用鼻吸氣，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2）；心理安撫：“咳嗽是身體在清理氣道，我們一起慢慢呼吸”，避免患者因焦慮加重缺氧。腸道微生態(tài)紊亂加重（與免疫治療破壞菌群平衡有關(guān)）觀察要點(diǎn)：腹瀉（每日>3次稀便）、腹脹、腹痛；糞便氣味酸臭（提示產(chǎn)酸菌過度增殖）；糞便鈣衛(wèi)蛋白>200μg/g（提示腸道炎癥）。護(hù)理：留取糞便標(biāo)本送“菌群測序+艱難梭菌檢測”；暫停高纖維飲食（避免加重腹瀉），改為“低渣飲食”（如粥、軟面條）；口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防脫水（目標(biāo)：尿量>1500ml/d，尿色清亮）。07健康教育健康教育出院前3天，我們通過“一對一講解+視頻演示+家屬參與”模式完成健康教育，重點(diǎn)內(nèi)容如下：疾病與治療知識(shí)通俗解釋“免疫性膽囊腫瘤”：“您的膽囊癌細(xì)胞像‘偽裝者’，用PD-L1蛋白讓免疫細(xì)胞‘看不見’它；我們用的藥物就像‘摘面具’，讓免疫細(xì)胞重新識(shí)別并攻擊癌細(xì)胞?！睆?qiáng)調(diào)微生態(tài)的重要性：“腸道里的細(xì)菌就像‘小助手’，能幫您增強(qiáng)免疫力；按時(shí)吃益生菌和SCFAs，就像給小助手‘送糧草’?！庇盟幹笇?dǎo)免疫治療：“信迪利單抗每21天打1次，記得提前3天來醫(yī)院查血；如果出現(xiàn)發(fā)燒超過38.5℃或胸悶，立刻停藥并聯(lián)系我們?！蔽⑸鷳B(tài)制劑：“益生菌要放冰箱冷藏，用溫水送服；SCFAs可能有點(diǎn)酸，隨餐吃可以減少胃不舒服?！憋嬍撑c生活方式飲食：“少吃肥肉、油炸食品，多吃燕麥、香蕉（富含膳食纖維）；可以喝酸奶（選無添加糖的），但別和益生菌藥一起吃?！被顒?dòng)：“每天散步30分鐘（心率不超過100次/分），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、跳廣場舞），防止撞傷右上腹。”隨訪計(jì)劃1周后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能；12周后復(fù)查糞便菌群（郵寄標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室）；2每2周期治療后復(fù)查腹部CT+PET-CT評估療效；3建立“微信隨訪群”，責(zé)任護(hù)士每日9:00-11:00在線答疑（如“今天大便2次，有點(diǎn)稀，需要處理嗎？”）。408總結(jié)總結(jié)回顧張女士的診療護(hù)理全程，我深刻體會(huì)到：在微生物與免疫學(xué)交叉的腫瘤護(hù)理領(lǐng)域，“以患者為中心”的內(nèi)涵已從“緩解癥狀”延伸至“調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境”。從入院時(shí)的焦慮迷茫，到現(xiàn)在能熟練記錄疼痛評分、復(fù)述微生態(tài)用藥注意事項(xiàng)，患者的每一點(diǎn)進(jìn)步都離不開多學(xué)科協(xié)作（MDT）的支持——外科醫(yī)生明確病理，免疫科醫(yī)生制定