一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性耳部腫瘤免疫查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理視角回望，免疫性耳部腫瘤仍是頭頸外科領(lǐng)域的“小眾難題”——說它“小眾”，是因這類腫瘤發(fā)病率不足頭頸部腫瘤的3%；說它“難”，則是因其發(fā)病機制深度交織微生物與免疫學(xué)的復(fù)雜關(guān)聯(lián)。我記得去年科室開展首例PD-1抑制劑聯(lián)合局部放療治療中耳腺樣囊性癌時，主任在術(shù)前討論會上說：“別小看耳朵這個‘小器官’，腫瘤微環(huán)境里的菌群失衡、T細(xì)胞浸潤模式，可能比肺或腸道腫瘤更難‘破解’?！泵庖咝远磕[瘤的“免疫”二字，不僅指向腫瘤本身的免疫原性，更涉及宿主免疫應(yīng)答與耳部微生態(tài)的動態(tài)博弈。耳道作為人體與外界相通的腔道，定植著約200種微生物（以葡萄球菌、丙酸桿菌為主），當(dāng)腫瘤細(xì)胞通過異常表達PD-L1逃避免疫監(jiān)視時，局部菌群可能通過代謝產(chǎn)物（如短鏈脂肪酸）或直接激活模式識別受體（PRRs），進一步擾亂Th1/Th2平衡。這種“微生物-免疫-腫瘤”的三角關(guān)系，讓護理工作從傳統(tǒng)的癥狀管理，延伸到了“調(diào)節(jié)微生態(tài)、維護免疫穩(wěn)態(tài)”的新維度。前言今天的查房病例，是一位62歲的右耳免疫性鱗癌患者，她的治療方案包含新型雙特異性抗體（靶向CD3與腫瘤新生抗原），這為我們觀察微生物-免疫互作對護理的影響提供了鮮活樣本。接下來，我將以第一視角，從病例到護理全程展開分享。02病例介紹病例介紹第一次見到張阿姨是在今年3月的門診。她捂著右耳坐在診椅上，眉頭緊蹙：“大夫，我這耳朵疼了快半年，一開始以為是中耳炎，滴了氧氟沙星沒管用，最近耳朵里還流帶血絲的水，聽聲音也模模糊糊的?！彼闹髟V很典型——進行性耳痛、血性耳漏、傳導(dǎo)性聽力下降，這讓我立刻聯(lián)想到惡性腫瘤可能。完善檢查后，病理結(jié)果回報：右中耳鱗狀細(xì)胞癌（低分化），免疫組化顯示PD-L1表達陽性（CPS=25），腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）中CD8+T細(xì)胞占比18%（提示潛在免疫應(yīng)答可能）。更關(guān)鍵的是，耳道分泌物16SrRNA測序發(fā)現(xiàn)：正常優(yōu)勢菌——表皮葡萄球菌的相對豐度從健康人群的65%降至22%，而具核梭桿菌（F.nucleatum）異常增殖至35%（該菌被證實可通過FadA蛋白結(jié)合腫瘤細(xì)胞E-鈣粘蛋白，促進上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化）。病例介紹結(jié)合影像學(xué)（顳骨CT示右側(cè)鼓室、乳突骨質(zhì)破壞，增強MRI見2.3cm×1.8cm軟組織腫塊，未突破硬腦膜），多學(xué)科會診（MDT）制定了“新輔助免疫治療（雙特異性抗體）+保留面神經(jīng)的顳骨次全切除+術(shù)后序貫放療”的方案。治療前評估時，張阿姨的焦慮溢于言表：“護士，這耳朵還能保住嗎？免疫治療會不會像化療那樣吐得厲害？”她是退休教師，平時喜歡和老同事唱京劇，聽力對她而言不僅是生理功能，更是社交紐帶。這些細(xì)節(jié)，都成了后續(xù)護理的重要切入點。03護理評估護理評估基于奧馬哈系統(tǒng)，我們從“生理-心理-社會”三維度對張阿姨進行了系統(tǒng)評估。生理維度No.3局部癥狀：右耳深部持續(xù)性鈍痛（NRS評分4分），耳道可見暗紅色血性滲出（每日約2ml），耳屏壓痛（+），右側(cè)鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)可見菜花樣新生物；聽力測試示右耳氣導(dǎo)平均聽閾65dB（中度傳導(dǎo)性聾）。全身狀態(tài)：KPS評分80分（生活可自理，輕度受限），血常規(guī)提示輕度貧血（Hb112g/L），肝腎功能正常，免疫功能檢測顯示CD4+/CD8+比值1.8（略高于正常1.5-1.7），提示Th細(xì)胞相對活躍。微生物與免疫關(guān)聯(lián)：耳道菌群失衡（具核梭桿菌過度增殖），腫瘤微環(huán)境中TILs浸潤以CD4+Th1細(xì)胞為主（IFN-γ分泌水平升高），這可能與免疫治療療效正相關(guān)，但也增加了免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）風(fēng)險。No.2No.1心理維度焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要源于對“毀容”（顳骨切除可能遺留耳后瘢痕）、“失聰”（術(shù)后聽力恢復(fù)不確定）及“免疫治療副作用”的擔(dān)憂。張阿姨反復(fù)提到：“要是耳朵沒了，我連和老姐妹視頻都不敢開攝像頭。”社會維度家庭支持系統(tǒng)良好，女兒在本地工作，每日陪伴；經(jīng)濟狀況中等（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋70%治療費用）；文化程度高中，對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解需通俗化解釋。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：急性疼痛（右耳）：與腫瘤侵犯骨膜、神經(jīng)及炎癥反應(yīng)有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與耳道解剖結(jié)構(gòu)破壞、菌群失衡及免疫治療導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞活化有關(guān)。焦慮：與疾病預(yù)后、外觀改變及治療不確定性有關(guān)。自我形象紊亂：與潛在的耳郭缺損、瘢痕形成有關(guān)。知識缺乏（特定的）：缺乏免疫治療相關(guān)知識及耳道微生態(tài)維護方法。05護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1周內(nèi)疼痛NRS評分≤3分；住院期間無感染（體溫＜37.5℃，耳道分泌物無膿性、無異味）；SAS評分降至45分以下；患者能說出2項免疫治療注意事項及3種耳道清潔方法。措施疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛+神經(jīng)調(diào)控藥物干預(yù)：按階梯給予對乙酰氨基酚（1gq6h）聯(lián)合加巴噴?。?00mgtid，針對神經(jīng)病理性疼痛），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況（NRS從4分降至2分）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“耳周穴位按壓法”（按壓耳門、聽宮、翳風(fēng)穴，每穴1分鐘），配合白噪音（自然雨聲）緩解注意力。張阿姨反饋：“按完耳朵好像沒那么脹了，雨聲也讓人心里靜。”措施感染防控：靶向調(diào)節(jié)微生態(tài)+無菌操作菌群干預(yù)：根據(jù)測序結(jié)果，經(jīng)MDT討論后，予耳道局部涂抹“表皮葡萄球菌益生菌凝膠”（每日2次），抑制具核梭桿菌過度增殖（2周后復(fù)查菌群，表皮葡萄球菌回升至45%）。清潔護理：用37℃生理鹽水（含0.5%醋酸）低壓沖洗耳道（壓力＜100mmHg，避免沖洗液進入顱內(nèi)），操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，使用無菌棉簽輕拭外耳道（避免損傷腫瘤表面）。措施心理支持：具象化引導(dǎo)+家庭參與預(yù)期管理：用3D打印模型展示手術(shù)范圍（“只切除耳后部分骨頭，耳郭大部分保留”），播放同類患者術(shù)后恢復(fù)視頻（重點展示瘢痕隱蔽位置）；家庭賦能：教會女兒“情緒安撫四步法”（傾聽主訴→肯定感受→提供信息→共同制定小目標(biāo)），母女倆一起列了“術(shù)后想做的事”清單（“去公園聽鳥叫”“和老姐妹用文字聊天”）。措施免疫治療護理：動態(tài)監(jiān)測+精準(zhǔn)宣教用藥觀察：雙特異性抗體輸注時，前30分鐘每15分鐘測血壓、心率（首次輸注出現(xiàn)1級寒戰(zhàn)，予保暖后緩解）；irAEs預(yù)警：每日檢查甲狀腺功能（免疫治療可能誘發(fā)甲狀腺炎）、監(jiān)測淀粉酶（警惕胰腺炎），重點觀察耳周皮膚是否出現(xiàn)紅斑（提示局部免疫反應(yīng)）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫性耳部腫瘤治療中，最棘手的并發(fā)癥是“免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）”與“腫瘤相關(guān)并發(fā)癥”的疊加。在張阿姨的治療周期中，我們重點關(guān)注了以下3類：免疫治療相關(guān)：甲狀腺功能減退第3次輸注雙特異性抗體后，張阿姨主訴“乏力、怕冷”，查TSH8.2mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T49.5pmol/L（正常12-22）。立即聯(lián)系主管醫(yī)生，予左甲狀腺素鈉50μgqd口服，同時指導(dǎo)“溫暖護理”（病房調(diào)至24℃，增加毛衣、毛毯），2周后癥狀緩解，TSH降至5.1mIU/L。腫瘤進展相關(guān)：面神經(jīng)麻痹術(shù)后第5天，張阿姨出現(xiàn)右側(cè)額紋變淺、口角左偏（House-Brackmann分級Ⅱ級）。我們立即啟動“面神經(jīng)康復(fù)護理”：每日2次面部按摩（從額部→眼周→口角，力度由輕到重），配合低頻電刺激（電流強度5mA，每次10分鐘），并教會她做“抬眉-閉眼-鼓腮”訓(xùn)練（每日3組，每組10次）。1個月后復(fù)查，面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅰ級。微生態(tài)失衡相關(guān)：耳道真菌感染第2次益生菌凝膠使用后，張阿姨訴耳道“奇癢”，分泌物涂片見白色念珠菌。我們調(diào)整方案：暫停益生菌（避免過度增殖），改用制霉菌素甘油（10萬U/ml）局部涂抹，同時口服氟康唑100mgqd（3天），3天后瘙癢緩解，1周后真菌轉(zhuǎn)陰。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕叭S度健康教育清單”，確保護理效果延續(xù)到家庭。疾病與治療知識講解“免疫治療不是‘殺癌藥’，而是‘激活免疫力的鑰匙’”，強調(diào)“即使腫瘤縮小也需定期復(fù)查（每3個月增強MRI）”；解釋“耳道菌群平衡的重要性”：避免自行掏耳（可用醫(yī)用棉簽輕拭外耳），游泳時戴防水耳罩（防止外界雜菌侵入）。癥狀自我監(jiān)測教會“疼痛-分泌物-聽力”日記：每日記錄耳痛程度（用數(shù)字評分）、分泌物顏色/量（“如果變成黃綠色或每天超過5ml，立即就診”）、聽力變化（“聽電視需調(diào)大音量時要警惕”）；識別irAEs預(yù)警信號：“如果出現(xiàn)持續(xù)腹瀉（＞3次/天）、眼干畏光或聲音嘶啞，馬上聯(lián)系我們。”生活方式指導(dǎo)壹飲食：多攝入富含益生元的食物（洋蔥、香蕉、燕麥），促進表皮葡萄球菌增殖；避免辛辣刺激（減少耳道充血）；貳心理：加入“頭頸腫瘤康復(fù)群”，分享京劇錄音（用文字+語音的方式保持社交）；叁復(fù)診：明確“術(shù)后1個月查面神經(jīng)功能，3個月查腫瘤標(biāo)志物（SCC），6個月復(fù)查耳道菌群”的時間節(jié)點。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護理全程，我最深的體會是：免疫性耳部腫瘤的護理，早已超越了“打針發(fā)藥”的范疇，而是需要我們“鉆進”微生物與免疫學(xué)的交叉領(lǐng)域——既要關(guān)注腫瘤微環(huán)境中的菌群博弈，又要精準(zhǔn)調(diào)控患者的免疫應(yīng)答；既要處理局部癥狀，又要兼顧全身免疫狀態(tài)；既要解決生理問題，更要撫平心理創(chuàng)傷。就像主任常說的：“耳朵雖小，卻連著全身的免疫網(wǎng)絡(luò)?！碑?dāng)我們?yōu)榛颊咔謇矶罆r，不僅是在清除分泌物，更是在維護微生態(tài)的“小宇宙”；當(dāng)我們講解免疫治療時，不僅是在傳遞知識，更是在幫患者建立“與免疫細(xì)胞并肩作戰(zhàn)”的信心。這次查房讓我更確信：護理