一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025小兒傳染性傳染性腸炎復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件01前言前言作為兒科病房工作了12年的護理組長，我對小兒傳染性腸炎的“反復(fù)”二字始終印象深刻。記得去年冬天，夜班接診了一個3歲的小患者，媽媽抱著孩子沖進護士站時，孩子的褲腿還沾著稀水樣便，媽媽紅著眼說：“這已經(jīng)是這個月第三次犯了，上次好了剛一周，又開始拉……”這樣的場景，幾乎每個月都要在我們科上演幾次。小兒傳染性腸炎是由病毒、細菌或寄生蟲感染引起的腸道炎癥，以腹瀉、嘔吐為主要表現(xiàn)，好發(fā)于6個月至5歲兒童。根據(jù)2023年《中國兒童急性感染性腹瀉病管理指南》數(shù)據(jù)，我國5歲以下兒童年發(fā)病率約1.9次/人，其中約15%會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)不僅延長病程、增加醫(yī)療負擔，更可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩等遠期問題。尤其近年來，隨著抗生素濫用、腸道微生態(tài)失衡等因素，復(fù)發(fā)率有上升趨勢。前言今天，我想結(jié)合臨床真實病例，從護理視角梳理“復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——如何通過精準評估識別復(fù)發(fā)風(fēng)險？怎樣制定針對性護理策略？又該如何指導(dǎo)家庭預(yù)防，真正打破“發(fā)作-緩解-再發(fā)作”的惡性循環(huán)？02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例：小宇，男，2歲8個月，2024年11月15日因“腹瀉4天，加重伴發(fā)熱1天”收治入院?，F(xiàn)病史：11月11日無誘因出現(xiàn)腹瀉，每日6-8次，稀水樣便，無黏液膿血，伴嘔吐1次（胃內(nèi)容物）。家長自行予“蒙脫石散”口服，2天后腹瀉減至3-4次/日，家長認為“好了”便停藥。11月14日患兒再次出現(xiàn)腹瀉，每日10余次，蛋花湯樣便，伴發(fā)熱（體溫38.7℃）、尿量減少（6小時無尿）。既往史：近3個月內(nèi)有2次急性腸炎病史，均為輪狀病毒感染，每次治療5-7天緩解。入院查體：T38.5℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg；精神萎靡，前囟凹陷，口唇干燥，皮膚彈性差，肛周皮膚發(fā)紅、可見散在皮疹；腸鳴音亢進，8-10次/分。病例介紹輔助檢查：便常規(guī)示白細胞2-3/HP，輪狀病毒抗原陽性；血生化：Na?132mmol/L（低滲性脫水），K?3.2mmol/L（低鉀血癥）；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，中性粒細胞58%。這個病例的典型性在于：短時間內(nèi)反復(fù)感染同一種病原體（輪狀病毒），家長過早停藥、護理不當是復(fù)發(fā)的重要誘因。通過追蹤小宇的治療護理全程，我們能更直觀地理解“復(fù)發(fā)”的干預(yù)要點。03護理評估護理評估面對復(fù)發(fā)患兒，護理評估不能局限于“當前癥狀”，更要像“偵探”一樣追根溯源。我們從三個維度展開：健康史評估——尋找復(fù)發(fā)“隱患”21通過與家長詳細溝通（小宇媽媽一開始很自責：“我真沒想到停藥這么快就反復(fù)……”），我們梳理出關(guān)鍵信息：環(huán)境暴露史：小宇上托育班，班級1周前有2名兒童因腹瀉請假，家長未主動告知托育機構(gòu)患兒病史。既往發(fā)作特點：3個月內(nèi)2次輪狀病毒腸炎，每次治療5天癥狀緩解即停藥，未完成足療程（輪狀病毒腸炎需隔離至癥狀消失后3天）；家庭護理習(xí)慣：家長未嚴格消毒患兒餐具（“就用清水沖了沖”），腹瀉期間仍給患兒喝鮮牛奶（輪狀病毒感染易繼發(fā)乳糖不耐受）；43身體狀況評估——量化病情嚴重度1我們采用“脫水程度評估表”動態(tài)監(jiān)測（見表1），小宇入院時：2輕度脫水？不，是中度?。呵柏栋枷?、皮膚彈性差（捏起后2秒恢復(fù)）、尿量減少（6小時無尿），符合中度低滲性脫水；3營養(yǎng)狀態(tài)：體重12kg（低于同年齡均值P25），腹部皮下脂肪厚度0.6cm（正常0.8-1.0cm），提示近期營養(yǎng)攝入不足；4腸道功能：腹瀉次數(shù)＞10次/日，便常規(guī)提示腸道黏膜損傷，腸鳴音亢進提示腸道蠕動過快。心理社會評估——關(guān)注“隱形壓力”小宇見到穿白大褂的就哭（“上次打針太疼了”），媽媽一直攥著手機看育兒群消息（“群里說腹瀉不能吃飯，我都不敢給他喂奶”），奶奶在走廊偷偷抹眼淚（“是不是我們沒帶好？”）。這些細節(jié)提示：患兒存在“治療恐懼”，可能影響依從性；家長存在“認知誤區(qū)”（如禁食、過早停藥）；家庭照護者存在“自責情緒”，可能影響后續(xù)護理配合。04護理診斷護理診斷020304050601腹瀉與輪狀病毒感染致腸黏膜損傷、腸道菌群失調(diào)有關(guān)（主要問題，直接導(dǎo)致脫水）；基于評估，我們提煉出5個核心護理問題（優(yōu)先排序）：體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多有關(guān)（威脅生命的首要問題）；焦慮（家長）與患兒病情反復(fù)、缺乏護理知識有關(guān)（影響家庭照護質(zhì)量）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腹瀉致消化吸收障礙、家長錯誤禁食有關(guān)（影響康復(fù)速度）；皮膚完整性受損的危險與反復(fù)腹瀉致肛周皮膚刺激有關(guān)（易被忽視的并發(fā)癥）；05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期控制癥狀-中期糾正失衡-長期預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標，措施落實到“每小時、每頓飯、每一次溝通”。目標1：48小時內(nèi)腹瀉次數(shù)降至≤4次/日，大便性狀轉(zhuǎn)稠措施：病原控制：遵醫(yī)囑予干擾素α噴霧（針對輪狀病毒），監(jiān)測便常規(guī)及病毒抗原轉(zhuǎn)陰情況；腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)：餐后30分鐘予布拉氏酵母菌散（水溫＜40℃），解釋“益生菌不是止瀉藥，是幫腸道恢復(fù)菌群平衡”；飲食干預(yù)：暫停配方奶（含乳糖），改用無乳糖奶粉，小宇一開始抗拒，我們用他喜歡的卡通碗裝，喂的時候說：“小宇的小肚子要喝‘保護湯’啦，喝了就不疼了～”；護理目標與措施用藥觀察：記錄每次腹瀉時間、量、性狀（我們做了表格，家長也學(xué)會拍照留存），發(fā)現(xiàn)黏液膿血便或血便立即報告醫(yī)生。目標2：24小時內(nèi)糾正脫水，尿量＞1ml/kg/h措施：補液方案：小宇中度脫水（累積損失量約50ml/kg），先予口服補液鹽Ⅲ（ORSⅢ）5ml/kg/次，每5-10分鐘喂1次（他一開始吐了1次，我們改成用針管推注，減少嗆咳）；2小時后尿量未恢復(fù)，遵醫(yī)囑予靜脈補液（0.9%氯化鈉+葡萄糖+氯化鉀，見尿補鉀）；監(jiān)測指標：每小時記錄尿量（用尿袋+量杯），每4小時測體重（晨起空腹、相同衣物），觀察前囟、眼窩凹陷是否緩解；護理目標與措施電解質(zhì)管理：小宇血鉀3.2mmol/L，靜脈補鉀濃度＜0.3%（100ml液體加10%氯化鉀不超過3ml），輸注時用輸液泵控制速度（≤0.3mmol/kg/h），避免外滲（我們專門用軟針，小宇手背上貼了他喜歡的貼紙）。目標3：住院期間體重穩(wěn)定，出院時體重較入院增加0.2-0.5kg措施：飲食過渡：腹瀉緩解期（大便次數(shù)≤4次/日）逐步添加米湯、粥、蒸蘋果泥（小宇喜歡蘋果味，每次喂都夸他“吃蘋果的小宇最棒”）；避免高脂、高糖食物（家長帶了巧克力，我們解釋“甜的會讓肚子更不舒服”）；營養(yǎng)補充：予鋅劑（元素鋅20mg/日），告知家長“鋅能修復(fù)腸黏膜，要堅持吃10-14天”；護理目標與措施喂養(yǎng)技巧：少量多餐（每2-3小時喂1次），喂養(yǎng)時保持患兒半臥位，喂后拍背防嘔吐。目標4：住院期間肛周皮膚無破損、感染措施：清潔護理：每次便后用溫水沖洗（不用濕巾，避免酒精刺激），軟毛巾蘸干，小宇怕水涼，我們特意調(diào)溫到38℃；隔離保護：涂抹含氧化鋅的護臀膏（厚度如一元硬幣），腹瀉次數(shù)多的時候每2小時補涂1次；暴露療法：白天讓小宇趴著，用烤燈照射（距離30cm，每次10分鐘），他一開始覺得好玩，后來主動說“要照小屁股”。目標5：家長焦慮評分（SAS）從入院時65分降至40分以下護理目標與措施措施：信息透明：每天用“病情溝通卡”告知家長：今日腹瀉5次→明日目標4次；尿量已恢復(fù)→電解質(zhì)正常；知識賦能：用圖畫書給小宇媽媽講解“輪狀病毒怎么來的”（手→口傳播），示范“七步洗手法”（我們一起用肥皂洗了3遍，她笑著說“原來我之前洗錯了”）；情感支持：奶奶自責時，我們說：“您和媽媽已經(jīng)做得很好了，現(xiàn)在我們一起學(xué)，下次就能避免了”；小宇爸爸加班來探視，我們特意讓他參與喂藥，增強家庭參與感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理復(fù)發(fā)患兒因腸道反復(fù)受損、免疫功能低下，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。我們總結(jié)了“三早”原則：早識別、早干預(yù)、早報告。脫水加重觀察：精神由萎靡變嗜睡，前囟凹陷加重，尿量＜1ml/kg/h，哭時無淚。護理：立即開放靜脈通道，加快補液速度（遵醫(yī)囑），監(jiān)測血氣分析。小宇入院第2小時曾出現(xiàn)6小時無尿，我們及時報告醫(yī)生，調(diào)整補液方案后30分鐘排出少量尿液。電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）觀察：低鉀表現(xiàn)為肌無力（小宇一開始不愿意抬手）、腹脹（叩診鼓音）、心音低鈍；低鈉表現(xiàn)為頭痛、抽搐（輪狀病毒腸炎易繼發(fā)良性驚厥）。護理：每4小時聽腸鳴音（小宇腹脹時，我們用溫毛巾熱敷腹部，順時針按摩），記錄出入量，遵醫(yī)囑補鉀補鈉（口服補鉀更安全，小宇喝了含鉀的口服補液鹽，說“像糖水”）。中毒性腸麻痹觀察：腹脹進行性加重，腸鳴音減弱或消失，嘔吐物含膽汁。護理：立即禁食，胃腸減壓（小宇用了小兒胃管，我們用玩具分散他注意力），肛管排氣（動作輕柔，避免損傷腸黏膜）。腸套疊（少見但兇險）觀察：陣發(fā)性哭鬧（小宇曾突然蜷腿哭）、血便（“果醬樣便”）、腹部包塊。護理：一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，配合空氣灌腸或手術(shù)準備（我們提前備好了腹帶，減少患兒移動時的不適）。07健康教育健康教育復(fù)發(fā)預(yù)防的關(guān)鍵在家庭，我們把教育分成“出院前-出院后1周-出院后1月”三個階段，用“小宇的康復(fù)日記”作為載體，讓家長看得見、學(xué)得會。出院前：“三個必須”必須完成足療程治療：輪狀病毒腸炎需隔離至癥狀消失后3天（小宇媽媽一開始說“不拉肚子就停藥”，我們解釋“病毒還在排，會傳染別人也會自己反復(fù)”）；必須做好消毒：玩具、餐具用含氯消毒液浸泡（1:100），衣物單獨清洗后暴曬，家長接觸患兒前后用肥皂洗手（我們給小宇家送了消毒噴壺和洗手計時器）；必須調(diào)整飲食：腹瀉后2周內(nèi)繼續(xù)無乳糖奶粉，添加輔食從單一到多樣（我們列了“安全食物清單”：粥、面條、蒸南瓜；“危險食物清單”：牛奶、果汁、油膩肉湯）。2.出院后1周：“三個觀察”觀察大便：記錄次數(shù)、性狀（教家長用手機拍照，上傳到我們的隨訪群），出現(xiàn)稀水便＞4次/日立即就診；出院前：“三個必須”觀察尿量：幼兒尿量＜200ml/日（小宇用的是帶刻度的尿壺），嬰兒＜150ml/日，提示脫水；觀察精神：患兒是否玩玩具、和家長互動（小宇媽媽說“他今天自己玩積木了，我就放心了”）。3.出院后1月：“三個預(yù)防”預(yù)防感染：托育機構(gòu)需上報患兒病史（我們幫小宇媽媽聯(lián)系了托育老師，說明“痊愈后2周再返園”）；預(yù)防乳糖不耐受：逐步轉(zhuǎn)回原奶粉時添加乳糖酶（我們給了試用裝，教她“奶前5分鐘滴6滴”）；預(yù)防營養(yǎng)不良：每月測體重（用我們送的兒童體重秤），低于生長曲線P10需就診（小宇出院1月體重長了0.6kg，媽媽特別開心）。08總結(jié)總結(jié)小宇出院時，媽媽塞給我一張手寫卡片：“謝謝你們教會我‘耐心比著急更重要’，這次我知道怎么和小宇的‘小肚子’做朋友了。”這讓我更深切