一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥竇性停搏護(hù)理課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)理組長，我常說：“心律失常的戰(zhàn)場，每一秒都在和死神賽跑?！倍]性停搏，這個看似“靜默”的危機，卻可能在瞬間讓心跳戛然而止。2023年《中國心律失常防治藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)顯示，急危重癥患者中竇性停搏的檢出率較5年前上升了18%，其中合并器質(zhì)性心臟病、老年患者及服用抗心律失常藥物的群體風(fēng)險最高。它不像室顫那樣“來勢洶洶”，卻因竇房結(jié)功能突然抑制，導(dǎo)致心臟停跳數(shù)秒甚至更長時間——這幾秒的空白，足以讓患者陷入黑蒙、暈厥，甚至猝死。護(hù)理，是這場戰(zhàn)役中最貼近患者的“前哨”。從識別早期癥狀到配合急救，從動態(tài)監(jiān)測到心理支持，每個環(huán)節(jié)都關(guān)乎生死。今天，我將結(jié)合近期科內(nèi)一例典型病例，和大家分享急危重癥竇性停搏的全流程護(hù)理經(jīng)驗——這不僅是技術(shù)的比拼，更是對“生命以秒計數(shù)”的深刻理解。02病例介紹病例介紹記得2024年11月那個夜班，急救鈴聲劃破寂靜。“68歲男性，主訴‘反復(fù)黑蒙3天，暈厥1次’，120途中心電監(jiān)護(hù)顯示最長停搏5.2秒！”對講機里的聲音急促，我和團(tuán)隊立即推著急救車沖向搶救室。患者張大爺被平車推進(jìn)來，面色蒼白，意識模糊，家屬攥著他的手直掉眼淚：“他有冠心病史10年，最近吃著胺碘酮調(diào)心律，誰知道……”查體：BP88/50mmHg，HR38次/分（交界性逸搏心律），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。急診心電圖提示：竇性心律，可見長RR間期5.2秒，期間無P波，符合竇性停搏表現(xiàn)；動態(tài)心電圖（Holter）回示24小時內(nèi)長停搏（＞3秒）發(fā)作12次，最長5.8秒。心肌酶譜、電解質(zhì)（血鉀4.2mmol/L）無明顯異常，排除急性心梗及電解質(zhì)紊亂誘因。病例介紹明確診斷后，我們立即予阿托品0.5mg靜推，同時聯(lián)系心內(nèi)科急會診。30分鐘后，患者意識轉(zhuǎn)清，但心電監(jiān)護(hù)仍可見3-4秒停搏?？紤]竇房結(jié)功能嚴(yán)重受損，當(dāng)日凌晨行臨時起搏器置入術(shù)，后續(xù)轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)一步觀察。這個病例像面鏡子：它既暴露了竇性停搏“隱匿性強、進(jìn)展快”的特點，也提醒我們——護(hù)理干預(yù)必須從“接患者的第一秒”開始。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的患者，護(hù)理評估絕非“按流程打鉤”，而是要像“偵探”一樣，從蛛絲馬跡中捕捉風(fēng)險。我們從四個維度展開：病史與誘因追溯01基礎(chǔ)疾?。汗谛牟∈?0年（心肌缺血可能損傷竇房結(jié)血供）；用藥史：近2周規(guī)律服用胺碘酮（該藥可抑制竇房結(jié)自律性，是藥物性竇性停搏的常見誘因）；癥狀演變：黑蒙3天（提示腦供血不足早期），暈厥1次（停搏已影響意識），符合“從輕到重”的進(jìn)展規(guī)律。0203身體狀況評估生命體征：血壓偏低（88/50mmHg）提示心輸出量不足；心率38次/分（交界性逸搏代償），但逸搏心律不穩(wěn)定，存在停搏復(fù)發(fā)風(fēng)險；意識狀態(tài)：入院時意識模糊（停搏導(dǎo)致腦缺血），經(jīng)處理后轉(zhuǎn)清，需動態(tài)觀察是否再次下降；外周灌注：四肢濕冷、甲床發(fā)紺（組織低灌注表現(xiàn)），需警惕多器官功能受累。輔助檢查解讀心電圖：長RR間期＞3秒（診斷竇性停搏的金標(biāo)準(zhǔn)），且無P波（區(qū)別于二度房室傳導(dǎo)阻滯）；01Holter：24小時停搏次數(shù)及最長時限（評估嚴(yán)重程度）；02心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)：排除急性心梗、低鉀/高鉀等可逆誘因（張大爺結(jié)果正常，提示竇房結(jié)功能本身受損）。03心理社會狀態(tài)患者：因暈厥產(chǎn)生恐懼，反復(fù)問“我是不是快不行了”（焦慮評分7分，中度焦慮）；家屬：對疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“吃著藥就安全”，存在潛在的照護(hù)漏洞。這些評估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“精準(zhǔn)靶心”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們提煉出4項核心護(hù)理診斷，環(huán)環(huán)相扣：潛在并發(fā)癥：心源性猝死與竇性停搏導(dǎo)致心臟射血中斷有關(guān)（依據(jù)：24小時內(nèi)最長停搏5.8秒，逸搏心律不穩(wěn)定，存在停搏延長風(fēng)險）活動無耐力與心輸出量減少導(dǎo)致全身組織供氧不足有關(guān)（依據(jù)：患者稍活動即感乏力、頭暈，NRS乏力評分6分）焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠差，家屬情緒緊張）知識缺乏（特定）缺乏竇性停搏的誘因識別及自我監(jiān)測知識（依據(jù)：家屬未意識到胺碘酮可能引發(fā)停搏，患者不了解黑蒙是預(yù)警信號）每個診斷都“扎根”于評估數(shù)據(jù)，這是護(hù)理措施“有的放矢”的關(guān)鍵。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：24小時內(nèi)控制停搏發(fā)作（＜3秒），72小時內(nèi)無暈厥，患者焦慮評分＜4分，家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)知識。圍繞目標(biāo)，措施分五部分推進(jìn)：急救與生命支持——爭分奪秒的“前30分鐘”患者入院時意識模糊、血壓低，我們立即啟動“停搏急救包”：體位：去枕平臥位，抬高下肢15（增加回心血量）；氣道管理：面罩吸氧（5L/min），保持SpO?＞95%（腦缺氧耐受僅4-6分鐘?。?；用藥：遵醫(yī)囑予阿托品0.5mg靜推（提升竇房結(jié)興奮性），觀察10分鐘后心率升至45次/分，但仍有3秒停搏，隨即予異丙腎上腺素1μg/min泵入（維持逸搏心律）；起搏準(zhǔn)備：同步聯(lián)系心內(nèi)科，準(zhǔn)備臨時起搏器（備用除顫儀置于床旁，電極片提前粘貼）。病情監(jiān)測——“數(shù)字里的預(yù)警”我們制定了“3-5-10”監(jiān)測計劃：每3分鐘記錄心率、節(jié)律（重點看是否出現(xiàn)長RR間期）；每5分鐘測量血壓（低于90/60mmHg提示心輸出量不足）；每10分鐘評估意識（格拉斯哥評分＜13分需警惕腦缺血加重）。張大爺轉(zhuǎn)入CCU后，我們持續(xù)使用遙測心電監(jiān)護(hù)（2025年新型設(shè)備可自動標(biāo)記＞2.5秒的停搏并報警），護(hù)士站屏幕實時跳動的“心率曲線”，成了我們最緊張的“心電圖”?；顒优c休息——“靜”也是治療張大爺?shù)谝淮巫饡r，我們握著他的手說：“慢慢來，我們數(shù)著秒呢?！边@種“陪伴式”活動指導(dǎo)，既保證安全，又緩解焦慮。恢復(fù)期（24-72小時）：床頭搖高30，坐起5分鐘/次，每日2次（評估有無頭暈、黑蒙）；患者活動無耐力，我們按“階梯式”管理：急性期（24小時內(nèi)）：絕對臥床，進(jìn)食、如廁均由護(hù)士協(xié)助（減少心肌耗氧）；72小時后：床邊站立→室內(nèi)慢走（需家屬陪同，攜帶急救卡）。心理護(hù)理——“恐懼比停搏更耗竭”STEP4STEP3STEP2STEP1張大爺反復(fù)說：“晚上一閉眼就怕睡過去。”我們用“三步驟”安撫：信息透明：用通俗語言解釋“停搏是竇房結(jié)‘累了’，起搏器像‘小鬧鐘’會提醒它工作”（避免專業(yè)術(shù)語加重恐慌）；情感支持：允許家屬陪伴（簽署探視協(xié)議），教家屬握患者手說“我們陪著你”（觸摸能降低應(yīng)激激素水平）；成功案例：分享本科室類似患者康復(fù)的故事（“李叔和您情況差不多，現(xiàn)在每天遛彎半小時”）。用藥護(hù)理——“細(xì)節(jié)決定安全”胺碘酮是誘因之一，我們與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整用藥：暫停胺碘酮，監(jiān)測血藥濃度（避免蓄積）；異丙腎上腺素泵入時，每小時巡視：觀察注射部位有無外滲（該藥外滲可致組織壞死），記錄心率（目標(biāo)維持50-60次/分，過快增加心肌耗氧）；告知患者：“如果感覺心慌、胸痛，馬上按呼叫鈴?！保ㄋ幬锔弊饔玫脑缙谧R別）。這些措施環(huán)環(huán)相扣，就像給患者織了一張“安全網(wǎng)”——既守住生命底線，又為后續(xù)治療爭取時間。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理竇性停搏最兇險的并發(fā)癥是阿-斯綜合征（心源性腦缺血）和心臟驟停，我們總結(jié)了“3早”策略：早識別——抓住“前5秒”阿-斯綜合征發(fā)作前常有“預(yù)警三聯(lián)征”：突發(fā)黑蒙→意識模糊→抽搐（或面色發(fā)紺）。張大爺入院當(dāng)晚，心電監(jiān)護(hù)突然報警“長停搏5.1秒”，我們沖過去時，他剛出現(xiàn)眼上翻、四肢輕微抖動——這正是發(fā)作初期！早干預(yù)——黃金4分鐘球囊面罩通氣（30:2比例）；靜推腎上腺素1mg（每3-5分鐘重復(fù)）。拍肩呼叫（確認(rèn)無反應(yīng)）；同時喊人取除顫儀（雖然竇性停搏非除顫指征，但需排除室顫）；胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）；一旦發(fā)現(xiàn)停搏＞5秒且患者意識喪失，立即啟動：早預(yù)防——降低復(fù)發(fā)風(fēng)險避免誘因：指導(dǎo)患者避免突然站立（體位性低血壓可能誘發(fā)停搏）、用力排便（Valsalva動作增加迷走張力）；起搏器護(hù)理：臨時起搏器患者需固定電極，避免牽拉（我們用“高舉平臺法”粘貼敷貼，每天檢查穿刺點有無滲血、紅腫）。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：監(jiān)測血鉀（＜3.5mmol/L或＞5.5mmol/L均易誘發(fā)心律失常）；張大爺在CCU期間，因及時識別1次3.8秒停搏（未導(dǎo)致暈厥），通過調(diào)整異丙腎上腺素劑量成功控制，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。07健康教育——“出院不是終點”健康教育——“出院不是終點”張大爺要出院了，家屬拉著我的手說：“我們現(xiàn)在最怕他在家再犯。”健康教育必須“實用到能裝進(jìn)患者口袋”，我們分四層展開：疾病知識——“知其然更知其所以然”解釋竇性停搏的本質(zhì)：“竇房結(jié)是心臟的‘總司令’，它累了就會‘罷工’，起搏器是幫它‘喊口號’的小助手?！睆娬{(diào)誘因：“胺碘酮我們已經(jīng)停用，但以后看病要告訴醫(yī)生‘我裝過起搏器’，避免用類似藥物?！庇盟幹笇?dǎo)——“一顆藥都不能錯”列出當(dāng)前用藥（如阿司匹林、阿托伐他?。?，用彩筆標(biāo)記“晨起空腹”“睡前服用”；重點交代：“如果漏服阿托品類藥物，不要補雙倍，第二天按原量吃！”（避免過量誘發(fā)心動過速）?；顒庸芾怼皠优c靜的平衡”制定“活動日記”：記錄每天活動時間、強度及有無頭暈（如“上午散步10分鐘，無不適”）；明確禁忌：“3個月內(nèi)不做劇烈運動（如爬山、跑步），不提＞5kg重物（避免牽拉起搏器導(dǎo)線）?！彪S訪與預(yù)警——“關(guān)鍵時刻找對人”04030102發(fā)放“急救卡”（寫有姓名、診斷、起搏器型號、責(zé)任護(hù)士電話）；教會家屬摸脈搏：“如果脈搏＜40次/分或突然摸不到，立即撥打120！”（張大爺老伴當(dāng)場練習(xí)了5遍）；預(yù)約隨訪：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查Holter（評估起搏器工作狀態(tài)）。出院時，張大爺拍著胸口說：“現(xiàn)在我心里有底了！”這，就是健康教育的意義——讓患者從“被動接受”變成“主動守護(hù)”自己的生命。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)陌咐校疑羁腆w會到：竇性停搏的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。它需要我們像“精密儀器”一樣掌握監(jiān)測要點，又要像“家人”一樣理解患者的恐懼；它要求我們在停搏的幾秒內(nèi)迅速反應(yīng)，更需要在日常護(hù)理中“防患于未然”。2025年的急危重癥護(hù)理，正在向“