一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025微生物與免疫學(xué)免疫性結(jié)腸炎查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，免疫性結(jié)腸炎（Immune-mediatedColitis，IMC）已不再是消化科的“小眾難題”。隨著腫瘤免疫治療（如PD-1/PD-L1抑制劑）的普及、炎癥性腸?。↖BD）診療的精細(xì)化，以及微生物組學(xué)研究的突破性進(jìn)展，這類因免疫失衡、腸道菌群紊亂引發(fā)的腸道炎癥性疾病，正以更復(fù)雜的面貌出現(xiàn)在我們面前。我記得三年前剛接觸這類患者時，護(hù)理重點(diǎn)還停留在“控制腹瀉、緩解腹痛”的基礎(chǔ)層面；而如今，當(dāng)我們能通過糞便宏基因組測序精準(zhǔn)定位菌群失衡類型，通過流式細(xì)胞術(shù)動態(tài)監(jiān)測Th17/Treg細(xì)胞比例，甚至通過糞菌移植（FMT）重建腸道微生態(tài)時，護(hù)理工作早已從“對癥處理”升級為“多維度、精準(zhǔn)化干預(yù)”。今天要分享的這例免疫性結(jié)腸炎患者，正是微生物與免疫學(xué)交叉視角下的典型案例——從發(fā)病機(jī)制到護(hù)理策略，每一步都在提醒我們：理解“腸-菌-免疫軸”的動態(tài)平衡，是打開這類疾病護(hù)理之門的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹患者王某，男，58歲，2024年12月20日因“反復(fù)腹痛、腹瀉4周，加重3天”收入我科。病史回溯患者2024年8月確診肺鱗癌，9月起接受PD-1抑制劑（帕博利珠單抗）聯(lián)合化療，治療3周期后（11月初）出現(xiàn)間斷性下腹隱痛，排便后緩解，每日排便2-3次，為不成形便；未予重視。12月初癥狀加重，排便次數(shù)增至5-6次/日，伴黏液便，偶見少量血絲；自行服用“蒙脫石散”效果不佳。12月17日出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.2℃）、乏力，12月20日急診查糞便鈣衛(wèi)蛋白1200μg/g（正常＜50），CRP45mg/L（正常＜10），腸鏡提示“全結(jié)腸黏膜充血水腫，可見散在淺潰瘍，以左半結(jié)腸為主”，結(jié)合免疫治療史，診斷為“免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)性結(jié)腸炎（CTCAE3級）”。關(guān)鍵檢查數(shù)據(jù)（2024.12.20）微生物組：糞便16SrRNA測序顯示，厚壁菌門/擬桿菌門（F/B）比值0.3（正常1-3），柔嫩梭菌屬（已知產(chǎn)短鏈脂肪酸菌）相對豐度僅2%（正常10-15%）；病史回溯1免疫指標(biāo)：外周血Th17細(xì)胞比例8.2%（正常＜5%），Treg細(xì)胞比例2.1%（正常3-5%），IL-17水平35pg/mL（正常＜10）；2營養(yǎng)評估：BMI19.2kg/m2（近3月體重下降6kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）。3入院后予甲潑尼龍40mg/d（1mg/kg）靜脈滴注，暫停PD-1抑制劑，同時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持（短肽型制劑）及益生菌（含鼠李糖乳桿菌GG株、長雙歧桿菌）干預(yù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位由免疫治療誘發(fā)、合并微生物組紊亂的結(jié)腸炎患者，我們的評估必須跳出“單純腸道癥狀”的局限，從“微生物-免疫-整體狀態(tài)”三維度展開。身體評估（癥狀與體征）1腹痛：臍周及左下腹持續(xù)性隱痛，VAS評分4分（靜息），排便前加重至6分；2腹瀉：每日6-8次，黃色稀便，含黏液，無膿血（12.20-12.22記錄）；3生命體征：T37.8℃（12.20），后降至37.2℃（12.22）；HR88次/分，BP110/70mmHg；4腹部體征：左下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍（8-10次/分）；5肛周皮膚：輕度潮紅，無破損（因腹瀉頻繁，需重點(diǎn)觀察）。微生物與免疫狀態(tài)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，患者存在“菌群失調(diào)（F/B比值倒置、產(chǎn)丁酸菌減少）”與“免疫失衡（Th17/Treg比例升高、促炎因子釋放）”的雙向惡性循環(huán)——菌群紊亂破壞腸黏膜屏障，激活固有層免疫細(xì)胞；免疫過激又進(jìn)一步損傷腸上皮，加劇菌群移位。心理與社會支持患者因癌癥治療中斷、癥狀反復(fù)，表現(xiàn)出明顯焦慮：“本來化療就夠遭罪了，現(xiàn)在連肚子都管不住，是不是病情惡化了？”家屬（配偶）全程陪護(hù)，但對“免疫性結(jié)腸炎”認(rèn)知不足，更關(guān)注“何時能恢復(fù)抗癌治療”。營養(yǎng)與代謝體重3月下降6kg（原體重65kg，現(xiàn)59kg），血清前白蛋白降低提示近期蛋白質(zhì)合成不足；患者自述“不敢多吃，怕一吃就拉”，飲食以白粥、咸菜為主，存在“低熱量、低蛋白、低纖維”的不合理模式。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于上述評估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)均緊扣“微生物-免疫”關(guān)聯(lián)：2慢性疼痛（腹痛）與腸道黏膜炎癥刺激、腸壁痙攣有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4-6分，排便前加重）；3腹瀉與腸黏膜炎癥導(dǎo)致吸收功能障礙、腸道菌群失調(diào)引起滲透壓改變有關(guān)（依據(jù)：每日6-8次稀便，糞便鈣衛(wèi)蛋白顯著升高）；4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)吸收減少、攝入不足及炎癥消耗增加有關(guān)（依據(jù)：BMI19.2，前白蛋白降低，體重下降）；5焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、治療中斷及對預(yù)后的不確定感有關(guān)（依據(jù)：患者自述“擔(dān)心病情惡化”，睡眠質(zhì)量差）；6知識缺乏（特定疾?。┡c患者及家屬對免疫性結(jié)腸炎的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)（依據(jù)：家屬詢問“是不是癌癥轉(zhuǎn)移了？”“益生菌有用嗎？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每項(xiàng)診斷，我們制定了“短期（3-7天）+長期（出院前）”目標(biāo)，并融入微生物調(diào)節(jié)與免疫平衡的干預(yù)思路。慢性疼痛目標(biāo)：3天內(nèi)VAS評分≤3分，7天內(nèi)疼痛緩解（靜息時無不適）。措施：體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位或屈膝仰臥位，減少腸道牽拉；局部熱敷：用45℃熱水袋（包裹毛巾）置于左下腹，每次15分鐘，每日3次（避免燙傷）；藥物協(xié)同：觀察甲潑尼龍起效時間（通常24-48小時），疼痛加劇時遵醫(yī)囑予間苯三酚（緩解痙攣），避免使用阿片類止瀉藥（可能掩蓋中毒性巨結(jié)腸風(fēng)險）；認(rèn)知行為干預(yù)：教患者通過腹式呼吸（吸氣4秒、呼氣6秒）分散注意力，疼痛日記記錄（時間、誘因、緩解方式）。腹瀉目標(biāo)：3天內(nèi)排便次數(shù)≤4次/日，7天內(nèi)成形軟便（Bristol5型）。措施：微生物調(diào)節(jié)：嚴(yán)格按醫(yī)囑補(bǔ)充益生菌（餐后30分鐘溫水送服，避免與抗生素同服），觀察糞便性狀變化（如出現(xiàn)酸臭味減輕，可能提示菌群改善）；飲食管理：暫予低渣飲食（如爛面條、蒸蛋），避免高纖維（蔬菜、水果）、高乳糖（牛奶）及刺激性食物（辣椒、酒精）；肛周護(hù)理：每次排便后用溫水沖洗（避免紙巾摩擦），涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏，保持干燥；液體監(jiān)測：記錄24小時出入量，尿量＜1500mL/日時提示脫水風(fēng)險，及時報告醫(yī)生（患者入院第2日尿量1300mL，予口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充）。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：7天內(nèi)前白蛋白≥200mg/L，體重穩(wěn)定（每周下降＜0.5kg）。措施：腸內(nèi)營養(yǎng)支持：采用短肽型制劑（如瑞代），從500kcal/日起始，逐步增至1500kcal/日（分次輸注，泵速50-80mL/h），輸注時保持床頭抬高30，避免反流；飲食指導(dǎo)：向患者解釋“低渣≠無營養(yǎng)”，鼓勵添加蒸魚肉、嫩豆腐等優(yōu)質(zhì)蛋白（每日1.2-1.5g/kg），少量多餐（6-8餐/日）；代謝監(jiān)測：每周測體重（晨起空腹）、復(fù)查前白蛋白，觀察水腫、乏力是否改善（患者入院第5日排便次數(shù)降至3次/日，開始經(jīng)口進(jìn)食蒸蛋、魚肉粥）。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分，7天內(nèi)建立治療信心。措施：信息透明化：用通俗語言解釋“免疫性結(jié)腸炎是藥物激活免疫系統(tǒng)后的‘過度反應(yīng)’，并非癌癥進(jìn)展”，展示同類患者康復(fù)案例（如“李阿姨用了激素后1周就控制住了”）；家庭參與：組織家屬座談會，講解護(hù)理配合要點(diǎn)（如記錄排便次數(shù)、監(jiān)督飲食），鼓勵配偶多陪伴（患者妻子表示“之前光著急，現(xiàn)在知道怎么幫忙了”）；放松訓(xùn)練：每日1次引導(dǎo)式想象（如“想象腸道黏膜像被溫水輕輕沖洗，炎癥慢慢消退”），睡前聽輕音樂助眠（患者反饋“昨晚睡了5小時，比之前好”）。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“免疫性結(jié)腸炎誘因、用藥注意事項(xiàng)、復(fù)發(fā)識別”3項(xiàng)核心內(nèi)容。措施：圖文手冊：制作“一圖讀懂免疫性結(jié)腸炎”（含病因、癥狀、護(hù)理要點(diǎn)），重點(diǎn)標(biāo)注“哪些癥狀要立即就診”（如高熱、血便、劇烈腹痛）；用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)激素需“按醫(yī)囑減量，不可自行停藥”，益生菌需“冷藏保存、溫水送服”，記錄藥物不良反應(yīng)（如激素引起的失眠、血糖升高）；情景模擬：提問“如果出院后又出現(xiàn)腹瀉，你會怎么做？”，糾正錯誤認(rèn)知（如“馬上吃止瀉藥”→“先記錄次數(shù)、留取糞便樣本，聯(lián)系醫(yī)生”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫性結(jié)腸炎的并發(fā)癥往往來勢洶洶，尤其是中重度患者（如本例CTCAE3級），需24小時“警惕紅線”。中毒性巨結(jié)腸（最兇險）觀察要點(diǎn)：癥狀：突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛（VAS＞7分）、腹脹（腹圍24小時增加＞5cm）；體征：腸鳴音減弱或消失（＜2次/分）、全腹壓痛伴反跳痛；檢查：立位腹平片見結(jié)腸擴(kuò)張（橫結(jié)腸直徑＞6cm）。護(hù)理對策：一旦懷疑，立即禁食水、胃腸減壓，建立靜脈通道（備血、糾正電解質(zhì)紊亂）；通知醫(yī)生的同時，準(zhǔn)備腸鏡或手術(shù)相關(guān)用物（本例經(jīng)密切觀察，未出現(xiàn)此并發(fā)癥）。腸穿孔觀察要點(diǎn)：01癥狀：突發(fā)刀割樣腹痛，迅速蔓延至全腹；02體征：板狀腹、肝濁音界消失；03檢查：腹平片見膈下游離氣體。04護(hù)理對策：05絕對臥床，禁止灌腸或腹部按壓；06監(jiān)測生命體征（尤其是血壓、血氧），做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。07營養(yǎng)不良性并發(fā)癥（如貧血、低蛋白血癥）觀察要點(diǎn)：癥狀：乏力加重、活動后氣促、下肢水腫；檢查：血紅蛋白＜100g/L、白蛋白＜30g/L。護(hù)理對策：遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞、人血白蛋白；調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方（增加蛋白質(zhì)比例），必要時短期腸外營養(yǎng)支持（本例通過腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，出院前白蛋白35g/L）。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)榛颊呒凹覍匍_展了“一對一”健康教育，內(nèi)容緊扣“防復(fù)發(fā)、調(diào)菌群、穩(wěn)免疫”三大核心。疾病知識普及解釋“免疫性結(jié)腸炎與PD-1抑制劑的關(guān)系”：“藥物激活了T細(xì)胞，但這些細(xì)胞‘誤攻擊’了腸道，就像士兵在戰(zhàn)場誤傷了自己人?！睆?qiáng)調(diào)“復(fù)發(fā)預(yù)警信號”：腹瀉＞4次/日、血便、發(fā)熱＞38.5℃、腹痛持續(xù)不緩解，需立即返院。用藥指導(dǎo)激素：甲潑尼龍需按“40mg→30mg→20mg→10mg→5mg”階梯減量，每5天減5mg（總療程約6周），不可自行停藥（“減得太快容易復(fù)發(fā)，減得太慢副作用大”）；01益生菌：至少持續(xù)服用3個月（“有益菌需要時間在腸道‘扎根’”），避免與抗生素間隔＜2小時；01其他：暫停免疫治療期間，需與腫瘤內(nèi)科定期溝通（“下次用PD-1前，醫(yī)生會評估腸道情況”）。01飲食與生活方式21飲食：恢復(fù)期（1-3月）繼續(xù)低渣飲食，逐步添加熟制蔬菜（如南瓜泥、胡蘿卜泥），避免生、冷、硬及加工食品（如香腸、腌菜）；情緒：保持規(guī)律作息（22:30前入睡），可通過寫日記、養(yǎng)寵物等方式緩解壓力（患者表示“打算養(yǎng)盆綠蘿，每天看看心情好”）。運(yùn)動：每日散步20-30分鐘（避免劇烈運(yùn)動），順時針按摩腹部（促進(jìn)腸道蠕動）；3隨訪計劃出院后2周、1月、3月復(fù)查：糞便鈣衛(wèi)蛋白、CRP、糞便菌群（重點(diǎn)關(guān)注柔嫩梭菌豐度）；1每月門診隨訪，調(diào)整激素用量及益生菌方案；2出現(xiàn)任何新發(fā)癥狀（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），需警惕“腸外表現(xiàn)”，及時就診。308總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理全程，從“手忙腳亂應(yīng)對腹瀉”到“精準(zhǔn)調(diào)節(jié)菌群與免疫”，我們深刻體會到：在微生物與免疫學(xué)快速發(fā)展的今天，免疫性結(jié)腸炎的護(hù)理已不再是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是需要