一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥竇性心動(dòng)過速護(hù)理課件01前言前言作為急診科工作近十年的護(hù)理組長，我常說：“急危重癥的戰(zhàn)場(chǎng)，心跳是最直觀的生命刻度。”而竇性心動(dòng)過速（SinusTachycardia,ST），這個(gè)看似“普通”的心律失常，卻像一面鏡子，照見患者體內(nèi)隱藏的危機(jī)——它可能是感染高熱的應(yīng)激反應(yīng)，可能是心衰早期的代償信號(hào)，也可能是貧血、甲亢或電解質(zhì)紊亂的“警報(bào)器”。在急危重癥領(lǐng)域，ST的發(fā)生率高達(dá)30%-40%，尤其在膿毒癥、急性冠脈綜合征患者中更為常見。記得去年冬天搶救一位急性胰腺炎合并ST的患者時(shí)，他的心率從120次/分飆升至150次/分，伴隨大汗、血壓下降。當(dāng)時(shí)我握著他顫抖的手，一邊快速建立靜脈通路，一邊想：“這不是單純的‘心跳快’，是身體在喊‘救命’?！弊o(hù)理的關(guān)鍵，正是要透過“快”的表象，找到背后的“因”，并在最短時(shí)間內(nèi)阻斷惡性循環(huán)。前言今天，我們就以臨床真實(shí)案例為線索，從評(píng)估到干預(yù)，從監(jiān)護(hù)到教育，系統(tǒng)梳理急危重癥ST患者的護(hù)理邏輯——這不僅是技術(shù)的較量，更是對(duì)“整體護(hù)理”理念的深刻踐行。02病例介紹病例介紹2024年11月，我值大夜班時(shí)，急診科推進(jìn)來一位68歲的張大爺。家屬一邊抹淚一邊說：“他說胸口發(fā)悶、頭暈，剛才上廁所差點(diǎn)栽倒！”主訴：間斷心悸3天，加重伴頭暈、乏力2小時(shí)。現(xiàn)病史：患者3天前因“上呼吸道感染”自服退燒藥（具體不詳），體溫波動(dòng)在37.8-38.5℃，未規(guī)律就醫(yī)。2小時(shí)前起床時(shí)突發(fā)心悸加重，自覺“心跳要蹦出來”，伴頭暈、眼前發(fā)黑，無胸痛、惡心嘔吐。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病史5年（二甲雙胍0.5gtid）；否認(rèn)冠心病史。查體：T38.2℃，P132次/分（律齊），R22次/分，BP98/60mmHg；神清，面色蒼白，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心音稍弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：心電圖：竇性心律，心率134次/分，P波形態(tài)正常，PR間期0.14秒（正常0.12-0.20秒），ST段無偏移。血?dú)夥治觯簆H7.35（正常7.35-7.45），乳酸2.1mmol/L（正常0.5-1.6），提示輕度代謝性酸中毒。血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞89%（正常40-75）；Hb110g/L（正常130-175）。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04），CK-MB12U/L（正常0-25），暫排除急性心梗。病例介紹電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（正常3.5-5.0），Na?132mmol/L（正常135-145）。結(jié)合病史，初步判斷：感染未控制→發(fā)熱→交感神經(jīng)興奮→竇性心動(dòng)過速；同時(shí)存在低鉀血癥、低鈉血癥（可能與退熱后出汗多、攝入不足有關(guān)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的急危重癥ST患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急點(diǎn)”，又要梳理隱藏的“疑點(diǎn)”。我們從以下維度展開：主觀資料評(píng)估癥狀感知：患者主訴“心悸像敲鼓”“頭暈站不穩(wěn)”，需追問癥狀發(fā)作的時(shí)間（晨起活動(dòng)后加重）、誘因（體位改變、感染發(fā)熱）、緩解方式（靜臥稍減輕）。1誘因追溯：發(fā)熱（感染）是明確誘因；患者近3天因咽痛進(jìn)食少，僅喝稀粥，可能存在容量不足；自服退燒藥（可能含對(duì)乙酰氨基酚）后出汗多，加重電解質(zhì)丟失。2心理狀態(tài)：家屬反復(fù)說“會(huì)不會(huì)心梗？”，患者攥著床單說“我是不是不行了？”，提示明顯焦慮。3客觀資料評(píng)估生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：入科30分鐘內(nèi)每5分鐘測(cè)一次心率、血壓——心率130-138次/分波動(dòng)，血壓95-102/58-65mmHg（低于平時(shí)基線），提示心輸出量可能下降。心電圖連續(xù)監(jiān)護(hù)：持續(xù)顯示竇性P波，無寬大畸形QRS波，排除室速；ST段無壓低，暫不支持心肌缺血。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染可能）；低鉀（＜3.5mmol/L）會(huì)降低心肌興奮性，加重心律失常風(fēng)險(xiǎn)；低鈉（＜135mmol/L）可能導(dǎo)致細(xì)胞水腫，影響腦功能（解釋患者頭暈）。其他系統(tǒng)評(píng)估：皮膚濕冷（外周灌注不足）、尿量（入科2小時(shí)僅30ml，提示腎灌注減少）——這些都是心輸出量下降的早期信號(hào)。評(píng)估小結(jié)張大爺?shù)腟T是“多因疊加”：感染（發(fā)熱）→交感神經(jīng)激活→心率增快；容量不足+電解質(zhì)紊亂→心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性下降→心率代償性增快；兩者形成惡性循環(huán)，若不干預(yù)可能進(jìn)展為心衰或休克。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理問題：01心輸出量減少與心率過快（＞130次/分）導(dǎo)致心室充盈不足、心肌耗氧增加有關(guān)02依據(jù)：血壓低于基線，皮膚濕冷，尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。03活動(dòng)無耐力與心輸出量減少、組織缺氧（乳酸升高）有關(guān)依據(jù)：患者主訴“乏力、頭暈”，無法獨(dú)立完成如廁等日常活動(dòng)。1焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，家屬頻繁要求“快點(diǎn)用藥”。3潛在并發(fā)癥：心力衰竭/心源性休克與持續(xù)心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌疲勞、心輸出量進(jìn)一步下降有關(guān)4依據(jù)：乳酸進(jìn)行性升高（入科2小時(shí)復(fù)查2.8mmol/L），心率無自發(fā)下降趨勢(shì)。5電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）與發(fā)熱出汗、攝入不足有關(guān)6依據(jù)：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施要“精準(zhǔn)、可操作”。針對(duì)張大爺?shù)那闆r，我們制定了72小時(shí)內(nèi)的分層目標(biāo)：首要目標(biāo)：穩(wěn)定心率，改善心輸出量（24小時(shí)內(nèi)）措施：體位與環(huán)境：取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量；保持病房安靜，避免聲光刺激（曾有患者因家屬大聲說話心率驟升10次/分）。氧療支持：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min（SPO?97%），維持SaO?＞95%，降低心肌缺氧性代償。藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予美托洛爾2.5mg靜脈緩慢推注（5分鐘推完），推注過程中每2分鐘測(cè)心率（從134→120次/分），觀察有無房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期從0.14秒延長至0.18秒，未達(dá)0.20秒，可繼續(xù)）。首要目標(biāo)：穩(wěn)定心率，改善心輸出量（24小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)充容量：先快速靜滴0.9%氯化鈉250ml（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)血壓調(diào)整（30分鐘后BP105/68mmHg，心率118次/分）。糾正電解質(zhì)：10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水（濃度＜0.3%），以10mmol/h速度靜滴（每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，4小時(shí)后復(fù)查3.8mmol/L）；口服補(bǔ)鈉（建議喝淡鹽水，每日鈉攝入＞3g）。次要目標(biāo)：緩解癥狀，提升活動(dòng)耐力（48小時(shí)內(nèi)）措施：癥狀管理：每2小時(shí)評(píng)估心悸、頭暈程度（用0-10分?jǐn)?shù)字評(píng)分法，患者從“8分”降至“3分”）；指導(dǎo)患者深呼吸（用鼻深吸氣4秒，縮唇呼氣6秒），降低交感張力?；顒?dòng)指導(dǎo)：制定“床上-床邊-室內(nèi)”三級(jí)活動(dòng)計(jì)劃：急性期（24小時(shí)內(nèi)）：床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（由護(hù)士/家屬協(xié)助翻身、抬腿，每2小時(shí)1次）。亞急性期（24-48小時(shí)）：坐于床沿5分鐘（每日2次），無頭暈后站立3分鐘（扶床欄）?；謴?fù)期（48-72小時(shí)）：室內(nèi)慢走10步（家屬陪同），以不出現(xiàn)心悸加重（心率增幅＜20次/分）為限。長期目標(biāo)：心理安撫，預(yù)防復(fù)發(fā)（貫穿全程）措施：共情溝通：握著張大爺?shù)氖终f：“您現(xiàn)在心跳快是因?yàn)樯眢w在和感染‘打仗’，我們用了藥、補(bǔ)了水，它慢慢會(huì)‘累了休息’。”（患者點(diǎn)頭說“聽你們的我放心”）。家屬教育：單獨(dú)告知家屬：“大爺現(xiàn)在需要安靜，你們說話輕一點(diǎn)，他情緒穩(wěn)了，心跳也會(huì)穩(wěn)?！保覍僦鲃?dòng)調(diào)小手機(jī)音量）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ST本身可能是并發(fā)癥的“前哨”，而持續(xù)的ST又會(huì)誘發(fā)新的并發(fā)癥。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下風(fēng)險(xiǎn)：心力衰竭觀察要點(diǎn)：癥狀：突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽（咳白色泡沫痰）、夜間不能平臥。體征：雙肺底濕啰音（張大爺入科時(shí)無，需每班聽診）、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。指標(biāo)：BNP（腦鈉肽）＞100pg/ml（張大爺入院時(shí)58pg/ml，48小時(shí)復(fù)查72pg/ml，仍需警惕）。護(hù)理對(duì)策：一旦出現(xiàn)，立即取端坐位，高流量吸氧（4-6L/min），遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推），并準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)（觀察有無室早等惡性心律失常）。心源性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg），張大爺基礎(chǔ)血壓130/80mmHg，當(dāng)前98/60mmHg已屬“預(yù)警值”。尿量＜0.5ml/kg/h（張大爺體重70kg，每小時(shí)尿量應(yīng)＞35ml，入科2小時(shí)僅30ml，需加快補(bǔ)液）。意識(shí)改變（淡漠或煩躁），張大爺入科時(shí)神清，需每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（始終15分）。護(hù)理對(duì)策：快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），必要時(shí)使用血管活性藥物（如多巴胺2-5μg/kg/min），同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。電解質(zhì)紊亂加重觀察要點(diǎn)：低鉀可導(dǎo)致室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯（心電圖出現(xiàn)U波），需每4小時(shí)聽心率、看心電監(jiān)護(hù)；低鈉可導(dǎo)致頭痛、嗜睡（張大爺入院時(shí)無，但需警惕）。護(hù)理對(duì)策：補(bǔ)鉀時(shí)嚴(yán)格控制速度（＜1.5g/h），避免高鉀風(fēng)險(xiǎn)；補(bǔ)鈉時(shí)避免過快（每小時(shí)血鈉升高＜2mmol/L），防止腦橋中央髓鞘溶解。07健康教育健康教育張大爺病情穩(wěn)定后（72小時(shí)心率88-95次/分，體溫正常，血鉀4.1mmol/L），我們的護(hù)理從“治療期”轉(zhuǎn)向“預(yù)防期”。健康教育需“因人而異”，針對(duì)老年患者，重點(diǎn)是“簡化、重復(fù)、家屬參與”。疾病認(rèn)知教育“大爺，您這次心跳快主要是因?yàn)楦忻皼]好透，加上吃飯少、出汗多，身體‘缺鹽缺鉀’。以后感冒超過3天不好，或者發(fā)燒到38℃以上，一定要來醫(yī)院，別自己硬扛?！保ㄓ梅窖?手勢(shì)，患者點(diǎn)頭“記住了”）。用藥指導(dǎo)“您的降壓藥（氨氯地平）和降糖藥（二甲雙胍）還要繼續(xù)吃，但美托洛爾不能突然停，要慢慢減量（比如吃2周后找醫(yī)生調(diào)藥）。吃藥前摸摸脈搏，低于60次/分要停一次，馬上來醫(yī)院?！保ㄊ痉睹}搏的位置，讓家屬跟著學(xué)）。生活方式指導(dǎo)03監(jiān)測(cè)：“買個(gè)電子血壓計(jì)（教家屬怎么用），每天早晚測(cè)血壓、數(shù)脈搏，記在本子上（給手寫記錄表），下次復(fù)診帶來?！?2活動(dòng)：“以后起床要‘三步法’：先躺30秒，坐30秒，再站30秒，慢慢起來，避免頭暈?！保ìF(xiàn)場(chǎng)演示，患者練習(xí)2次）。01飲食：“每天吃鹽6克（啤酒蓋一平蓋），多吃香蕉、橙子（補(bǔ)鉀），但血糖高的話，每次吃半個(gè)橙子，兩餐之間吃?！保ńo家屬看食物模型）。預(yù)警信號(hào)教育“如果出現(xiàn)心跳突然超過120次/分，或者頭暈得站不住、尿少（半天沒尿），一定要馬上打120，別等！”（把關(guān)鍵信息寫在卡片上，塞到患者手機(jī)殼里）。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)陌咐?，我更深切體會(huì)到：急危重癥ST的護(hù)理，不是“降心率”的簡單操作，而是“尋因-控癥-防變-防復(fù)”的系統(tǒng)工程。它要求護(hù)士：有“偵探”的敏銳：透過心率增快，找到感染、容量、電解