透析病人護理查房單擊此處添加副標題演講人透析病人護理查房章節(jié)副標題Part01前言章節(jié)副標題Part02在腎內(nèi)科病房的走廊里，總能看到這樣一群特殊的患者——他們定期推著小輪椅往返于透析室，手臂上或頸側(cè)帶著透析導(dǎo)管，面色有些蒼白卻又努力保持著微笑。血液透析作為終末期腎病患者的“生命支持線”，不僅需要精準的醫(yī)療技術(shù)，更離不開細致入微的護理照護。護理查房是臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)之一，通過系統(tǒng)的病例回顧、多維度評估和團隊討論，能為透析患者制定個性化護理方案，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險，提升治療效果和生活質(zhì)量。今天，我們將以一例維持性血液透析患者為切入點，展開一場涵蓋病情觀察、護理干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防及健康教育的深度查房，既是對護理實踐的總結(jié)，更是對“以患者為中心”理念的踐行。前言病例介紹章節(jié)副標題Part03病例介紹本次查房的患者為58歲男性（為保護隱私，隱去真實姓名），因“慢性腎臟病5期，維持性血液透析3年”收入我科?；颊?0余年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓（最高180/110mmHg），未規(guī)律服藥；6年前因乏力、眼瞼水腫就診，查肌酐520μmol/L，確診慢性腎功能不全（CKD4期），予降壓、護腎治療；3年前血肌酐升至980μmol/L，開始規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時，使用左前臂動靜脈內(nèi)瘺）。近1月患者自覺食欲減退，體重較前增加2.5kg（干體重58kg，當前體重61.5kg），偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，今晨透析前測血壓165/95mmHg，遂收入院調(diào)整透析方案。入院后完善檢查：血紅蛋白92g/L（正常130-175g/L），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.8-1.6mmol/L）；心臟超聲提示左心室擴大（左室舒張末內(nèi)徑58mm），射血分數(shù)55%；內(nèi)瘺血管雜音減弱，震顫減輕。目前治療方案：規(guī)律血液透析（調(diào)整為每周3次，每次4.5小時）、重組人促紅素皮下注射糾正貧血、碳酸鈣咀嚼片降磷、厄貝沙坦控制血壓。病例介紹護理評估章節(jié)副標題Part04生理評估1.生命體征：體溫36.8℃（正常），脈搏88次/分（稍快），呼吸20次/分（正常），血壓165/95mmHg（偏高）；2.癥狀體征：顏面部及雙下肢凹陷性水腫（++），活動后氣促（爬2層樓即感呼吸困難），夜間需高枕臥位；內(nèi)瘺側(cè)手臂無紅腫、滲液，但觸診震顫減弱（正常應(yīng)如“貓喘”樣明顯），聽診雜音低鈍；3.實驗室指標：貧血（血紅蛋白偏低）、低白蛋白血癥（提示營養(yǎng)狀況差）、高磷血癥（增加血管鈣化風險）、血鉀臨界值（需警惕高鉀）；4.排泄情況：尿量約200ml/日（接近無尿），大便1-2次/日（質(zhì)軟，無黑便）?；颊咄诵萸笆枪S技術(shù)工人，性格內(nèi)向，患病后因不能從事體力勞動產(chǎn)生“拖累家人”的愧疚感；配偶無固定收入，兒子在外地上班，日常主要由62歲的妻子照顧；近期因體重增長、透析后乏力加重，患者出現(xiàn)失眠（每晚僅睡3-4小時）、唉聲嘆氣，多次表示“活著沒意思”；對透析間期體重控制知識掌握不足，自述“覺得口渴就喝，沒太在意量”。心理社會評估長期規(guī)律透析（未出現(xiàn)自行停透情況），但降壓藥偶有漏服（“有時候忘了，有時候覺得血壓不高就不吃”）；飲食控制差（喜食腌制菜、喝菜湯，認為“透析能把毒素排掉，吃咸點沒關(guān)系”）；未按要求監(jiān)測體重（僅透析當天稱重）。治療依從性評估護理診斷章節(jié)副標題Part05基于上述評估，結(jié)合NANDA護理診斷標準，整理出以下5項主要護理問題：1.體液過多：與水鈉攝入過多、腎臟排水功能喪失、透析超濾不足有關(guān)；2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與食欲減退、透析過程中蛋白質(zhì)丟失、高磷血癥抑制食欲有關(guān)；3.有感染的危險：與內(nèi)瘺維護不當、低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)；4.焦慮/抑郁：與疾病預(yù)后差、經(jīng)濟負擔重、生活質(zhì)量下降有關(guān)；5.知識缺乏（特定的）：缺乏透析間期體重管理、飲食控制及內(nèi)瘺自我護理的相關(guān)知識。護理診斷護理目標與措施章節(jié)副標題Part06體液過多目標：1周內(nèi)患者體重降至干體重±1kg（即57-59kg），水腫減輕，血壓控制在140/90mmHg以下。措施：1.精準容量管理：每日晨起空腹、排尿后測量體重（穿相同衣物），記錄24小時出入量（包括飲水、湯類、水果含水量），告知患者“體重增長＜干體重的3%（約1.7kg）/次透析間期”的目標；2.飲食指導(dǎo)：限制鈉鹽（每日＜3g），避免腌制品、醬油等高鈉食物；指導(dǎo)用含冰塊漱口、咀嚼無糖口香糖緩解口渴；3.透析方案調(diào)整：與醫(yī)生溝通增加單次超濾量（本次透析超濾3.5L），但需警惕超濾過快導(dǎo)致低血壓，密切監(jiān)測透析中血壓（每30分鐘測量1次），必要時調(diào)整血流量；4.藥物輔助：遵醫(yī)囑使用利尿劑（雖患者尿量少，但小劑量呋塞米可減輕口渴感），觀察用藥后反應(yīng)。目標：2周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上，患者每日蛋白質(zhì)攝入量達1.2g/kg（約70g/日）。措施：1.飲食個體化指導(dǎo)：制定“優(yōu)質(zhì)蛋白為主”的食譜（如雞蛋1個、牛奶200ml、瘦肉50g、魚100g），避免植物蛋白（如豆類）；指導(dǎo)患者將蛋白質(zhì)分配至三餐，避免集中食用；2.補充營養(yǎng)劑：推薦口服復(fù)方α-酮酸片（開同），既能提供必需氨基酸，又減少含氮廢物生成；食欲差時可短期使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代）；3.改善食欲：評估是否因高磷血癥導(dǎo)致惡心（血磷1.8mmol/L需加強降磷），指導(dǎo)餐中嚼服碳酸鈣（與食物同服可結(jié)合食物中的磷）；調(diào)整透析時間（避免餐前透析導(dǎo)致饑餓感）；4.監(jiān)測與反饋：每周測前白蛋白（比白蛋白更敏感），每月測體重（排除水腫影響），及時調(diào)整飲食方案。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標：住院期間內(nèi)瘺無紅腫、滲液，體溫正常（＜37.3℃）。措施：1.內(nèi)瘺日常維護：指導(dǎo)患者透析后24小時內(nèi)保持穿刺點干燥（不沾水、不抓撓），24小時后用喜療妥軟膏按摩內(nèi)瘺（從遠心端向近心端），促進血管修復(fù)；2.感染預(yù)警教育：告知“紅、腫、熱、痛、雜音消失”為感染或血栓前兆，出現(xiàn)需立即就診；3.免疫力提升：糾正低白蛋白血癥（通過飲食和營養(yǎng)劑），避免去人群密集處，外出戴口罩；4.操作規(guī)范：透析護士嚴格執(zhí)行無菌操作（穿刺前碘伏消毒3遍，范圍＞10cm），穿刺后按壓時間≥15分鐘（壓力以不出血且能觸及震顫為宜）。有感染的危險目標：患者1周內(nèi)自述“情緒好轉(zhuǎn)”，睡眠改善（每晚睡眠＞5小時）。措施：1.心理疏導(dǎo)：利用查房、治療間隙與患者聊天，傾聽其“覺得拖累家人”的擔憂，肯定其“堅持透析3年”的努力，鼓勵表達情緒（“說出來會舒服些”）；2.家庭支持：與患者妻子溝通，建議兒子每周視頻通話1次，表達“需要爸爸”的情感；指導(dǎo)妻子多陪伴（如一起看電視、散步），減少其孤獨感；3.放松訓練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒）助眠，推薦聽輕音樂（如自然白噪音）；4.社會資源鏈接：介紹醫(yī)院“腎友會”，安排透析依從性好的老患者分享經(jīng)驗（“張叔透析5年了，現(xiàn)在還能種菜呢”）。焦慮/抑郁知識缺乏（特定的）目標：患者3天內(nèi)掌握“體重監(jiān)測、飲食禁忌、內(nèi)瘺護理”3項核心技能，能復(fù)述關(guān)鍵注意事項。措施：1.一對一示范：用量杯演示“每日限水800ml”（包括湯、粥、水果），教患者用帶刻度的杯子喝水；2.圖文手冊：發(fā)放自制《透析患者飲食指南》（附常見食物含鈉量表、高磷食物圖片），重點標注“不能吃的”（如動物內(nèi)臟、堅果、可樂）；3.情景模擬：模擬“口渴了怎么辦”（備小噴壺裝涼開水，口渴時噴口腔）、“內(nèi)瘺被碰撞后怎么做”（立即按壓、冷敷并就診）；4.反饋驗證：通過提問（“今天喝了多少水？”“哪些食物不能吃？”）確認患者掌握情況，未掌握的部分重復(fù)講解。并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題Part07并發(fā)癥的觀察及護理透析患者如同“走鋼絲”，稍有不慎就可能出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)合本例患者當前狀況，需重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：透析中低血壓觀察要點：透析中出現(xiàn)頭暈、冷汗、打哈欠、血壓＜90/60mmHg；發(fā)生原因：本例患者因近期體重增長多（超濾3.5L）、老年血管彈性差易發(fā)生；護理措施：-提前告知患者“透析中可能會有點頭暈，別緊張，我們會處理”；-透析前30分鐘避免進食（防止血液聚集胃腸道導(dǎo)致低血壓）；-出現(xiàn)低血壓時，立即減慢血流量（從250ml/min降至150ml/min），取頭低腳高位，快速輸注0.9%氯化鈉100ml；-若頻繁發(fā)生，建議醫(yī)生調(diào)整透析液鈉濃度（提高至140mmol/L），或改用序貫透析（先超濾后彌散）。觀察要點：首次透析或透析間隔過長后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，嚴重者抽搐、昏迷；本例風險：患者雖非首次透析，但近期超濾量增加，血尿素氮下降過快可能誘發(fā)；護理措施：-控制透析中尿素氮下降率＜30%（本次透析前尿素氮28mmol/L，目標透析后＞19.6mmol/L）；-出現(xiàn)頭痛時，予吸氧（2L/min），遵醫(yī)囑靜推50%葡萄糖40ml；-抽搐者需保護氣道（放置口咽通氣管），避免舌咬傷，禁止強行按壓肢體。失衡綜合征觀察要點：內(nèi)瘺震顫減弱或消失、血管變硬、皮膚溫度降低；本例風險：患者近期體重增長多，透析時超濾量大，血容量不足易導(dǎo)致內(nèi)瘺血流減少；護理措施：-透析后24小時內(nèi)避免內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓（不戴緊手鐲、不測血壓）；-指導(dǎo)患者做“握力球”運動（每日3次，每次10分鐘）促進血流；-發(fā)現(xiàn)震顫減弱，立即通知醫(yī)生，予尿激酶溶栓（黃金時間6小時內(nèi)），必要時行血管造影。內(nèi)瘺血栓形成觀察要點：肌無力（從下肢開始）、心律失常（心電圖T波高尖）、嚴重者心跳驟停；本例風險：患者血鉀5.2mmol/L（接近臨界值），若近期進食香蕉、橘子等高鉀食物易升高；護理措施：-嚴格飲食管理（避免高鉀食物，如菠菜需焯水后食用）；-透析中監(jiān)測血鉀（每2小時測1次），必要時調(diào)整透析液鉀濃度（從2mmol/L降至1mmol/L）；-血鉀＞6.5mmol/L時，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（對抗心肌毒性），予胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），并緊急透析。高鉀血癥健康教育章節(jié)副標題Part08健康教育健康教育是透析患者“自我管理”的鑰匙，需貫穿住院全程，并延伸至出院后。針對本例患者，我們分3個階段開展：重點解決“緊急問題”：-教會患者“看、觸、聽”三步法自查內(nèi)瘺（看血管是否鼓包，觸是否有震顫，聽是否有雜音）；-示范“如何用手機記錄每日飲水量”（下載記賬APP，拍照記錄喝的水和吃的水果）；-解釋“為什么不能喝菜湯”（菜湯含大量鉀、磷，透析無法完全清除）；-強調(diào)“降壓藥必須按時吃”（血壓高會加重心臟負擔，增加內(nèi)瘺壓力）。住院期（當前階段）透析間期（出院后至下次住院）重點培養(yǎng)“日常習慣”：-制定“一周飲食計劃表”（固定早餐吃雞蛋+牛奶，午餐吃米飯+瘦肉，晚餐吃面條+魚）；-設(shè)定“體重鬧鐘”（每天早晨7點提醒稱重，超過干體重1kg立即聯(lián)系護士）；-教會家屬“內(nèi)瘺護理四不要”（不要揉按穿刺點、不要測血壓、不要提重物、不要戴緊首飾）；-指導(dǎo)“如何識別透析不適”（如透析后乏力超過2小時、持續(xù)頭痛需及時就診）。長期管理（透析5年以上）重點關(guān)注“生活質(zhì)量”：-鼓勵參與輕度運動（如太極拳、散步），避免久坐；-建議接種流感疫苗、肺炎疫苗（降低感染風險）；-指導(dǎo)“心理調(diào)節(jié)小技巧”（寫日記記錄情緒，參加腎友會活動）；-強調(diào)“定期復(fù)查”的重要性（每3個月查血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)，每半年做內(nèi)瘺超聲）?？偨Y(jié)章節(jié)副標題Part09總結(jié)這場護理查房，我們從一個具體病例出發(fā)，串聯(lián)起透析患者護理的“全鏈條”——從生理指標的監(jiān)測到心理需求的滿足，從急性并發(fā)