圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持演講人圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持現(xiàn)狀分析：被重新定義的”手術(shù)護(hù)航者”問題識別：被忽視的”隱形風(fēng)險”科學(xué)評估：多維度”畫像”患者營養(yǎng)狀態(tài)方案制定：個性化的”營養(yǎng)作戰(zhàn)圖”實施指導(dǎo)：從”方案”到”落地”的關(guān)鍵效果監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整的”導(dǎo)航系統(tǒng)”總結(jié)提升：從”經(jīng)驗”到”體系”的跨越圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持01現(xiàn)狀分析：被重新定義的”手術(shù)護(hù)航者”02現(xiàn)狀分析：被重新定義的”手術(shù)護(hù)航者”走進(jìn)外科病房，總能看到這樣的場景：即將手術(shù)的患者攥著護(hù)士發(fā)的”術(shù)前禁食單”反復(fù)確認(rèn)——“今晚12點后不能喝水？”；術(shù)后第一天，家屬端著保溫桶輕聲問：“能喝點粥嗎？”；而床旁的監(jiān)護(hù)儀上，白蛋白數(shù)值的波動讓醫(yī)生皺起眉頭。這些日常片段，串聯(lián)起當(dāng)下圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的真實圖景。近十年，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的推廣，臨床對圍手術(shù)期營養(yǎng)的重視程度顯著提升。以前”手術(shù)是關(guān)鍵，營養(yǎng)靠后放”的觀念逐漸轉(zhuǎn)變，越來越多的醫(yī)院開始將營養(yǎng)評估納入術(shù)前常規(guī)流程，術(shù)后24-48小時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的比例從不足30%提升到60%以上。但不可否認(rèn)的是，仍有相當(dāng)一部分患者和家屬認(rèn)為”手術(shù)做得好就行，吃不吃東西沒關(guān)系”，甚至有醫(yī)護(hù)人員將營養(yǎng)支持簡單等同于”輸點脂肪乳、氨基酸”?，F(xiàn)狀分析：被重新定義的”手術(shù)護(hù)航者”我曾參與過一位72歲腸癌患者的多學(xué)科討論。老人術(shù)前體重3個月內(nèi)下降了8公斤，血紅蛋白90g/L，白蛋白32g/L，但主管醫(yī)生最初的關(guān)注點全在腫瘤分期上，直到營養(yǎng)科會診指出”中重度營養(yǎng)不良會增加吻合口瘺風(fēng)險40%“，才緊急調(diào)整了術(shù)前7天的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。這個案例讓我深刻意識到：圍手術(shù)期營養(yǎng)支持已從”輔助角色”升級為”核心治療”，但認(rèn)知普及與實踐落地之間仍有鴻溝。問題識別：被忽視的”隱形風(fēng)險”03傳統(tǒng)術(shù)前禁食指南要求”禁食12小時、禁飲4小時”，本意是減少誤吸風(fēng)險，卻在執(zhí)行中常被”一刀切”延長。我見過有患者為求”絕對安全”，術(shù)前16小時就滴水未進(jìn)，結(jié)果進(jìn)手術(shù)室時嘴唇干裂、血糖3.2mmol/L，麻醉誘導(dǎo)時出現(xiàn)低血壓。更常見的是，醫(yī)護(hù)人員對”清流質(zhì)”的定義模糊，患者術(shù)前只能喝白水，而像米湯、果汁等含碳水化合物的液體被錯誤限制，導(dǎo)致術(shù)前糖原儲備不足，術(shù)后分解代謝加劇。術(shù)前準(zhǔn)備：從”過度禁食”到”營養(yǎng)透支”術(shù)后銜接：從”饑餓等待”到”功能退化”“等排氣了再吃東西”仍是很多病房的”潛規(guī)則”。一位胃大部切除術(shù)后的患者，術(shù)后第3天還在輸葡萄糖，家屬看著老人虛弱的樣子偷偷喂了勺溫水，卻被護(hù)士嚴(yán)厲制止。事實上，現(xiàn)代研究證實，只要沒有吻合口瘺風(fēng)險，術(shù)后6-8小時就可少量飲水，24小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)能有效維持腸道屏障功能。延遲進(jìn)食不僅讓患者承受饑餓的痛苦，更會導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸道菌群失調(diào)，增加感染風(fēng)險。支持方式：從”重腸外”到”輕腸內(nèi)”腸外營養(yǎng)（靜脈輸液）因其”直接有效”，曾被視為術(shù)后營養(yǎng)的”主力軍”。但長期使用會引發(fā)靜脈炎、肝功能異常等問題，更重要的是”用進(jìn)廢退”的腸道功能。我接觸過一位胰腺癌術(shù)后患者，連續(xù)14天全腸外營養(yǎng)，最終出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、電解質(zhì)紊亂。而同期另一位類似病例，術(shù)后第2天開始經(jīng)鼻空腸管滴注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)，雖然初期有腹脹，但逐步耐受后，術(shù)后第7天就能經(jīng)口進(jìn)食半流食，恢復(fù)速度明顯更快。認(rèn)知偏差：從”患者忽視”到”專業(yè)斷層”很多患者認(rèn)為”手術(shù)后要大補(bǔ)”，于是術(shù)后馬上喝老母雞湯、豬蹄湯，結(jié)果脂肪含量過高引發(fā)腹瀉；也有患者因擔(dān)心”傷口發(fā)炎”拒絕吃雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白。更值得關(guān)注的是部分醫(yī)護(hù)人員的知識更新滯后，比如仍在使用”白蛋白低于30g/L才需要營養(yǎng)支持”的過時標(biāo)準(zhǔn)，而最新指南強(qiáng)調(diào)”營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）≥3分”就應(yīng)啟動干預(yù)?？茖W(xué)評估：多維度”畫像”患者營養(yǎng)狀態(tài)04要做好圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，首先得給患者”畫張營養(yǎng)像”。這個過程不是簡單稱體重、查血液，而是需要多維度、動態(tài)化的評估?？茖W(xué)評估：多維度”畫像”患者營養(yǎng)狀態(tài)飲食史：術(shù)前2-3周的進(jìn)食情況最關(guān)鍵。我常問患者：“最近一個月吃飯有沒有覺得沒胃口？每頓飯能吃多少？有沒有反酸、吞咽困難？”曾有位食管癌患者隱瞞了”只能喝稀粥”的情況，直到評估時才說”吃干飯會卡住”，這直接提示存在嚴(yán)重的攝入不足。體重變化：3-6個月內(nèi)體重下降5%或1個月內(nèi)下降2%，就是重要的預(yù)警信號。記得有位胃癌患者，家屬說”老人最近瘦了點是因為控制飲食”，但詳細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)3個月瘦了10公斤，這已經(jīng)屬于重度營養(yǎng)不良風(fēng)險。癥狀體征：肌肉萎縮（尤其是握力下降）、水腫（尤其是下肢）、毛發(fā)枯黃都是直觀線索。有次給一位肝癌患者做評估，發(fā)現(xiàn)他雙下肢指壓后有明顯凹陷，結(jié)合白蛋白28g/L，立即建議增加蛋白質(zhì)攝入?；A(chǔ)信息采集：細(xì)節(jié)里的”營養(yǎng)密碼”工具化篩查：讓評估更”有據(jù)可依”目前臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具是NRS2002，它結(jié)合了疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損程度和年齡三個維度。比如一個65歲的結(jié)直腸癌患者（疾病嚴(yán)重程度2分），3個月體重下降10%（營養(yǎng)狀態(tài)受損3分），年齡加分1分，總分6分，提示需要積極營養(yǎng)干預(yù)。這個工具的好處是簡單易行，護(hù)士培訓(xùn)后就能操作，適合在病房大規(guī)模推廣。前白蛋白：半衰期僅2-3天，能更敏感反映近期營養(yǎng)狀況。術(shù)后第3天前白蛋白從100mg/L升至150mg/L，說明營養(yǎng)支持有效；若持續(xù)低于100mg/L，可能需要調(diào)整方案。淋巴細(xì)胞計數(shù)：雖然受感染等因素影響，但低于1.5×10^9/L常提示免疫功能受損，需要加強(qiáng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充。炎癥因子：C反應(yīng)蛋白（CRP）與白蛋白的比值（CAR）能幫助區(qū)分”營養(yǎng)不良”和”炎癥性低蛋白血癥”。如果CRP正常但白蛋白低，更可能是攝入不足；如果CRP升高伴白蛋白下降，需同時控制炎癥。實驗室指標(biāo)：動態(tài)觀察的”信號燈”多學(xué)科協(xié)作：讓評估更”立體全面”營養(yǎng)支持不是營養(yǎng)科的”獨角戲”。我所在的醫(yī)院建立了”外科醫(yī)生-營養(yǎng)師-護(hù)士-患者家屬”的四方評估小組。術(shù)前由外科醫(yī)生提供手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度；營養(yǎng)師完成篩查和評估；護(hù)士記錄患者每日進(jìn)食量和耐受情況；家屬反饋患者的飲食偏好和日常習(xí)慣。曾有位糖尿病患者，家屬提到”他平時就愛吃甜粥”，我們據(jù)此調(diào)整了腸內(nèi)營養(yǎng)的碳水化合物比例，避免了術(shù)后血糖波動。方案制定：個性化的”營養(yǎng)作戰(zhàn)圖”05基于評估結(jié)果，需要為每位患者制定”私人定制”的營養(yǎng)方案。這個方案不是固定模板，而是根據(jù)手術(shù)類型、患者基礎(chǔ)狀況、術(shù)后恢復(fù)階段動態(tài)調(diào)整的”作戰(zhàn)圖”。方案制定：個性化的”營養(yǎng)作戰(zhàn)圖”術(shù)前：儲備能量，改善狀態(tài)1.營養(yǎng)良好患者：重點是避免過度禁食。按照ERAS理念，術(shù)前6小時禁食固體食物，2小時禁清流質(zhì)（如糖水、運動飲料）。我會建議患者術(shù)前晚8點前吃一頓高蛋白晚餐（如魚、雞蛋、豆腐），術(shù)前2小時喝200ml含12.5%碳水化合物的飲品（如葡萄糖水或?qū)Ｓ眯g(shù)前營養(yǎng)補(bǔ)充劑），這樣既能減少饑餓感，又能維持血糖穩(wěn)定，降低術(shù)后胰島素抵抗。2.營養(yǎng)不良患者：需要”突擊補(bǔ)充”。如果評估為中重度營養(yǎng)不良（NRS≥5分），應(yīng)提前7-10天啟動營養(yǎng)支持。曾管理過一位賁門癌患者，術(shù)前只能吃流食，白蛋白29g/L，我們給他使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS），每天額外補(bǔ)充500kcal（相當(dāng)于2杯全營養(yǎng)配方粉），同時靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸，7天后白蛋白升至34g/L，手術(shù)風(fēng)險明顯降低。術(shù)中的營養(yǎng)支持常被忽視，但卻是”承前啟后”的關(guān)鍵。麻醉狀態(tài)下，患者的代謝率會升高10-20%，尤其是大手術(shù)時，應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致血糖波動、蛋白質(zhì)分解加速。現(xiàn)在很多醫(yī)院開始在術(shù)中使用”目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致的腸水腫；同時維持血糖在6-10mmol/L（糖尿病患者8-12mmol/L），既防止低血糖，又避免高血糖增加感染風(fēng)險。對于預(yù)計手術(shù)時間超過4小時的患者，可靜脈輸注葡萄糖-胰島素-鉀溶液（GIK液），幫助維持能量供應(yīng)。術(shù)中：維持穩(wěn)定，保護(hù)功能術(shù)后：分階段，逐步過渡術(shù)后營養(yǎng)支持要遵循”早啟動、慢增量、重耐受”的原則，一般分為四個階段：1.復(fù)蘇期（術(shù)后0-24小時）：重點是恢復(fù)腸道功能。只要沒有禁忌（如吻合口瘺、腸梗阻），術(shù)后6小時可少量飲水（每次10-20ml，每小時1次），術(shù)后12小時喝清流質(zhì)（如米湯、菜湯），每次50-100ml。我曾遇到一位膽囊切除術(shù)后患者，家屬擔(dān)心”喝水會脹氣”，堅持不輸營養(yǎng)，結(jié)果患者術(shù)后18小時出現(xiàn)低血糖頭暈，及時飲水后癥狀緩解，這說明早期微量喂養(yǎng)是安全的。2.適應(yīng)期（術(shù)后2-3天）：啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)口攝入不足50%目標(biāo)量時，需通過鼻胃管或鼻空腸管給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（如含短肽、中鏈脂肪酸的制劑），初始速度20-40ml/h，逐漸增加到80-100ml/h。記得有位胃部分切除患者，術(shù)后第2天開始管飼，前2小時滴注速度20ml/h，患者主訴腹脹，我們減慢到10ml/h并熱敷腹部，2小時后耐受良好，第3天就加到了60ml/h。術(shù)后：分階段，逐步過渡3.過渡期（術(shù)后4-7天）：腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)口飲食結(jié)合。此時可嘗試經(jīng)口進(jìn)食半流食（如粥、軟面條、蒸蛋），同時繼續(xù)管飼補(bǔ)充不足部分。目標(biāo)是經(jīng)口攝入達(dá)到60-70%總需求，逐步減少管飼量。一位結(jié)腸癌術(shù)后患者，術(shù)后第5天經(jīng)口能吃200ml粥+1個雞蛋羹，我們計算他攝入了約300kcal，然后通過管飼補(bǔ)充500kcal，總能量達(dá)到800kcal，滿足當(dāng)日需求的70%。4.穩(wěn)定期（術(shù)后7天以上）：以經(jīng)口飲食為主。此時應(yīng)強(qiáng)調(diào)”高蛋白、高維生素、適量碳水”，每天蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg（如60kg患者需72-90g），可選擇魚、蝦、瘦肉、豆制品等。同時注意補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)傷口愈合）、鋅（參與免疫）。曾有位乳腺癌術(shù)后患者，家屬天天煮”大補(bǔ)湯”，但湯里蛋白質(zhì)含量低，我們指導(dǎo)她改為”清蒸魚+豆腐湯+蔬菜”，術(shù)后10天傷口愈合良好，體力明顯恢復(fù)。消化道手術(shù)：食管、胃、腸切除術(shù)后，需避免高滲性食物（如蜂蜜、濃縮果汁），選擇低渣、易消化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于吻合口瘺高風(fēng)險患者，可采用”空腸造瘺”，直接將營養(yǎng)輸注到吻合口遠(yuǎn)端，減少局部刺激。01糖尿病患者：術(shù)后易出現(xiàn)高血糖，需選擇低糖或糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（碳水化合物占比40-50%，添加膳食纖維），同時監(jiān)測血糖，必要時皮下注射胰島素。02老年患者：消化吸收功能減退，可將食物打成勻漿（如肉糜、菜泥、果泥），少量多餐（每天5-6餐），并補(bǔ)充維生素D和鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松。03特殊情況：精準(zhǔn)應(yīng)對，靈活調(diào)整實施指導(dǎo)：從”方案”到”落地”的關(guān)鍵06實施指導(dǎo)：從”方案”到”落地”的關(guān)鍵好的方案需要精準(zhǔn)實施，這離不開醫(yī)護(hù)人員的耐心指導(dǎo)、患者的積極配合和家屬的精心照護(hù)。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注：溫度要控制在37-40℃（可用恒溫泵或暖水袋保溫），速度從慢到快，濃度從稀到濃。每次輸注前要回抽胃液，殘余量＞200ml時需減慢速度或暫停。曾有位患者因未回抽胃液，輸注后出現(xiàn)反流誤吸，幸好及時處理才避免嚴(yán)重后果?？谇蛔o(hù)理：長期管飼患者容易發(fā)生口腔感染，每天需用生理鹽水或氯己定漱口水清潔口腔2-3次，昏迷患者用棉球擦拭，保持口腔濕潤。并發(fā)癥處理：腹瀉是最常見的問題，可能是速度過快、溫度過低或乳糖不耐受?？蓽p慢速度、加熱營養(yǎng)液，或更換無乳糖制劑。腹脹時可順時針按摩腹部，鼓勵早期下床活動（術(shù)后24小時可在床邊坐，48小時可扶走）。醫(yī)護(hù)端：細(xì)節(jié)決定成敗要讓患者明白”吃飯不是任務(wù)，是治療”。我常跟患者說：“您每多吃一口飯，就是在給傷口愈合加把勁，給免疫力充次電?！睂τ谑秤畹幕颊撸山ㄗh少量多次進(jìn)食（每2-3小時吃一次），選擇顏色鮮艷、氣味清淡的食物（如番茄蛋湯、蒸水蛋）。有位術(shù)后患者說”聞到油味就惡心”，我們推薦他吃冷的酸奶、水果冰沙，既補(bǔ)充營養(yǎng)又能緩解惡心?；颊叨耍航ⅰ敝鲃訝I養(yǎng)”意識家屬是患者最直接的照護(hù)者，需要教會他們?nèi)绾螠?zhǔn)備食物、觀察反應(yīng)。記得有位家屬給術(shù)后患者煮了”紅棗桂圓湯”，結(jié)果患者血糖飆升到16mmol/L，我們趕緊解釋”甜湯升糖快，術(shù)后早期不適合”，并教他做”青菜肉末粥”。還有位家屬擔(dān)心”發(fā)物”影響傷口，拒絕給患者吃雞蛋，我們用通俗的話解釋：“雞蛋里的蛋白質(zhì)就像建筑材料，傷口愈合需要它，沒有發(fā)物這回事。”現(xiàn)在很多家屬會主動問：“今天的菜怎么煮更有營養(yǎng)？”這種轉(zhuǎn)變讓人欣慰。家屬端：成為”家庭營養(yǎng)師”效果監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整的”導(dǎo)航系統(tǒng)”07營養(yǎng)支持不是”一錘子買賣”，需要像開車一樣隨時看”儀表盤”，根據(jù)反饋調(diào)整方案。效果監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整的”導(dǎo)航系統(tǒng)”攝入達(dá)標(biāo)率：每天記錄經(jīng)口和管飼的攝入量，目標(biāo)是術(shù)后3天內(nèi)達(dá)到50%需求，7天內(nèi)達(dá)到80%以上。如果連續(xù)2天攝入不足60%，需查找原因（是食欲差？還是方案不合適？）并調(diào)整。A癥狀改善：觀察患者的饑餓感、體力、精神狀態(tài)。術(shù)后第2天還喊”餓得心慌”，可能是攝入不足；第5天能自己下床走路，說明營養(yǎng)開始起作用。B實驗室指標(biāo)：術(shù)后第3天、第7天復(fù)查前白蛋白、血紅蛋白，前白蛋白每周上升30-50mg/L是理想狀態(tài)。如果前白蛋白持續(xù)不升，可能需要增加蛋白質(zhì)供給或排查感染。C短期指標(biāo)：看”有沒有效”傷口愈合：術(shù)后7-10天觀察切口是否紅腫、滲液。營養(yǎng)良好的患者，切口邊緣整齊，無滲液；營養(yǎng)不良患者可能出現(xiàn)延遲愈合甚至裂開。感染指標(biāo)：監(jiān)測白細(xì)胞、CRP，術(shù)后7天CRP應(yīng)降至正常范圍（＜10mg/L）。如果CRP持續(xù)升高，排除感染后，可能提示營養(yǎng)支持不足導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。住院時間：正常情況下，腹部大手術(shù)患者住院時間約10-14天。營養(yǎng)支持到位的患者，可能提前3-5天出院，減少醫(yī)療費用。中期指標(biāo)：看”恢復(fù)如何”出院后1個月、3個月的隨訪很重要。要了解患者的飲食情況（能否正常進(jìn)食？有沒有挑食？）、體重變化（3個月內(nèi)體重是否穩(wěn)定或回升）、生活質(zhì)量（能否恢復(fù)日?；顒樱浚?。曾有位患者出院后自行停掉營養(yǎng)補(bǔ)充劑，3個月后體重下降5公斤，我們及時指導(dǎo)他恢復(fù)”每日1杯全營養(yǎng)粉”，6個月后體重基本穩(wěn)定。長期指標(biāo)：看”是否持久”總結(jié)提升：從”經(jīng)驗”到”體系”的跨