202X演講人2025-12-12咯血合并休克患者的急診介入栓塞策略01咯血合并休克患者的急診介入栓塞策略02引言：咯血合并休克的臨床挑戰(zhàn)與介入栓塞的核心價(jià)值03咯血合并休克的病理生理機(jī)制與臨床評(píng)估04急診介入栓塞的適應(yīng)證、禁忌證與術(shù)前準(zhǔn)備05急診介入栓塞的核心技術(shù)要點(diǎn)：從“精準(zhǔn)識(shí)別”到“有效栓塞”06并發(fā)癥防治與預(yù)后管理07總結(jié)：急診介入栓塞策略的核心價(jià)值與未來方向目錄01PARTONE咯血合并休克患者的急診介入栓塞策略02PARTONE引言：咯血合并休克的臨床挑戰(zhàn)與介入栓塞的核心價(jià)值引言：咯血合并休克的臨床挑戰(zhàn)與介入栓塞的核心價(jià)值咯血是臨床常見的急危重癥癥狀，當(dāng)合并休克時(shí)，病情進(jìn)展迅猛，病死率顯著升高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大咯血合并休克患者的院內(nèi)病死率可達(dá)30%-50%，其核心病理生理基礎(chǔ)在于：短期內(nèi)大量血液涌入氣道或肺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇下降、組織灌注不足，同時(shí)血液堵塞氣道可引發(fā)窒息、缺氧，進(jìn)一步加重休克狀態(tài)，形成“出血-休克-缺氧-再出血”的惡性循環(huán)。在傳統(tǒng)治療模式下，內(nèi)科藥物止血效果有限（有效率約50%-70%），而外科手術(shù)因患者休克狀態(tài)、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒δ苷系K、嚴(yán)重心肺疾?。┑龋y以實(shí)施或風(fēng)險(xiǎn)極高。急診介入栓塞治療（EndovascularEmbolization，EVE）作為微創(chuàng)血管內(nèi)技術(shù)的代表，通過精準(zhǔn)定位責(zé)任血管并實(shí)施栓塞，可在短時(shí)間內(nèi)有效控制出血，同時(shí)避免外科手術(shù)的創(chuàng)傷，已成為咯血合并休克患者的一線挽救性治療策略。引言：咯血合并休克的臨床挑戰(zhàn)與介入栓塞的核心價(jià)值從1990年代首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血至今，隨著介入材料（如微彈簧圈、微顆粒栓塞劑）、影像設(shè)備（如DSA三維重建、Cone-CT）及操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，其即刻止血率已達(dá)85%-95%，并發(fā)癥發(fā)生率降至5%-10%，顯著改善了患者的預(yù)后。本文將從病理生理機(jī)制、臨床評(píng)估、介入策略、并發(fā)癥防治及預(yù)后管理五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述咯血合并休克患者的急診介入栓塞策略，以期為臨床實(shí)踐提供規(guī)范化指導(dǎo)。03PARTONE咯血合并休克的病理生理機(jī)制與臨床評(píng)估咯血的病因?qū)W分類與病理生理基礎(chǔ)咯血是指喉部以下呼吸道或肺組織血管破裂，血液經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。根據(jù)出血量可分為：少量咯血（<100ml/24h）、中等量咯血（100-500ml/24h）和大咯血（>500ml/24h或一次咯血>300ml，或持續(xù)咯血導(dǎo)致休克/窒息）。大咯血合并休克的根本原因是血管破裂口持續(xù)開放且出血速度超過機(jī)體代償能力，常見病因包括：咯血的病因?qū)W分類與病理生理基礎(chǔ)支氣管-肺血管疾病-非感染性疾?。褐夤軘U(kuò)張（占大咯血病因的30%-50%，因支氣管動(dòng)脈增扭曲、支氣管肺動(dòng)脈瘺形成）、肺動(dòng)靜脈畸形（PAVM，先天性血管發(fā)育異常，壓力差導(dǎo)致破裂）、肺栓塞（梗死區(qū)域壞死繼發(fā)出血）、肺癌（腫瘤侵犯血管或壞死感染）。-感染性疾?。悍谓Y(jié)核（支氣管動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或侵蝕性壞死，占大咯血病因的20%-30%）、肺膿腫（膿腫壁血管破裂）?？┭牟∫?qū)W分類與病理生理基礎(chǔ)心血管疾病-左心衰竭（肺靜脈壓升高導(dǎo)致肺泡出血）、二尖瓣狹窄（肺淤血致支氣管黏膜糜爛）、主動(dòng)脈瘤-支氣管動(dòng)脈瘺（感染性或創(chuàng)傷性）。咯血的病因?qū)W分類與病理生理基礎(chǔ)醫(yī)源性或創(chuàng)傷性因素-支氣管鏡檢查活檢、經(jīng)皮肺穿刺、抗凝治療過量（如華法林、肝素）、胸部創(chuàng)傷（肋骨骨折刺破肺組織）。其病理生理核心在于：責(zé)任血管破裂→血液涌入肺泡/氣道→氣體交換障礙（窒息）→有效循環(huán)血容量丟失（休克）→組織缺氧→血管通透性增加→再出血風(fēng)險(xiǎn)升高。休克進(jìn)一步導(dǎo)致心肌抑制、凝血功能障礙，形成惡性循環(huán)?？┭喜⑿菘说呐R床評(píng)估：快速分級(jí)與病因鎖定面對咯血合并休克患者，臨床評(píng)估需遵循“先救命、后病因”原則，在抗休克治療的同時(shí)快速完成以下評(píng)估：咯血合并休克的臨床評(píng)估：快速分級(jí)與病因鎖定生命體征與休克分級(jí)1采用休克指數(shù)（ShockIndex，SI=心率/收縮壓）快速評(píng)估休克嚴(yán)重程度：2-輕度休克：SI0.5-1.0（血壓90-120mmHg，心率100-120次/分），尿量>30ml/h，神志清楚；3-中度休克：SI1.0-1.5（血壓70-90mmHg，心率120-140次/分），尿量20-30ml/h，煩躁不安；4-重度休克：SI>1.5（血壓<70mmHg，心率>140次/分），尿量<20ml/h，意識(shí)模糊或昏迷。5關(guān)鍵目標(biāo)：立即建立兩條以上大靜脈通路（首選鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈），快速補(bǔ)液（晶體液：膠體液=2:1），必要時(shí)輸血（血紅蛋白<70g/L或活動(dòng)性出血時(shí)）?？┭喜⑿菘说呐R床評(píng)估：快速分級(jí)與病因鎖定出血量評(píng)估與氣道管理-咯血量估算：準(zhǔn)確記錄咯血次數(shù)、每次咯血量（可用彎盤測量），注意“隱性咯血”（血液咽入消化道導(dǎo)致黑便或血紅蛋白下降）。-氣道評(píng)估：觀察有無窒息征象（呼吸困難、三凹征、SpO2<90%），一旦出現(xiàn)，立即行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣支持?？┭喜⑿菘说呐R床評(píng)估：快速分級(jí)與病因鎖定病因診斷的“三步法”（1）初步篩查：病史（結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、心臟病史）、體格檢查（肺部濕啰音、心臟雜音、杵狀指）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、痰涂片/培養(yǎng)）。（2）影像學(xué)檢查：-床旁胸部X線：快速識(shí)別肺實(shí)變、空洞、腫塊（如支氣管擴(kuò)張呈“軌道征”，結(jié)核呈“蟲蝕樣空洞”）；-胸部CT（增強(qiáng)）：金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示責(zé)任血管（如支氣管動(dòng)脈增粗、造影劑外溢）、PAVM、肺梗死等，對指導(dǎo)栓塞治療至關(guān)重要。（3）緊急支氣管鏡檢查：適用于出血部位明確（如某肺葉出血）或需排除氣道內(nèi)腫瘤/異物，但需在病情相對穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行（休克指數(shù)<1.5）。04PARTONE急診介入栓塞的適應(yīng)證、禁忌證與術(shù)前準(zhǔn)備適應(yīng)證：從“挽救生命”到“病因治療”介入栓塞治療是咯血合并休克患者的一線選擇，其適應(yīng)證可概括為：適應(yīng)證：從“挽救生命”到“病因治療”絕對適應(yīng)證STEP1STEP2STEP3-大咯血（>500ml/24h）合并休克，內(nèi)科藥物止血（如垂體后葉素、氨甲環(huán)酸）無效或禁忌（如高血壓、冠心病患者禁用垂體后葉素）；-反復(fù)中等量咯血，存在窒息或休克風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)（如高齡、心肺功能不全、凝血功能障礙）；-明確責(zé)任血管（如CTA顯示支氣管動(dòng)脈增粗、造影劑外溢）需緊急止血。適應(yīng)證：從“挽救生命”到“病因治療”相對適應(yīng)證-肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等慢性病導(dǎo)致的頑固性咯血，預(yù)防性栓塞（如術(shù)前栓塞減少術(shù)中出血）；-肺動(dòng)靜脈畸形、支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺導(dǎo)致的反復(fù)咯血。禁忌證：權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益絕對禁忌證-嚴(yán)重過敏體質(zhì)對造影劑（如碘過敏）或栓塞材料（如微彈簧圈、PVA微粒）過敏；01-凝血功能障礙未糾正（INR>1.5，PLT<50×10?/L），且無法快速糾正；02-終末期多器官功能衰竭（如肝腎功能衰竭、MOGS），預(yù)期生存期<24小時(shí)。03禁忌證：權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益相對禁忌證A-脊髓動(dòng)脈參與供血（需警惕脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，需超選擇栓塞）；B-嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min），需使用低滲造影劑或水造影劑；C-未控制的全身感染（如膿毒血癥），可能加重感染擴(kuò)散。術(shù)前準(zhǔn)備：多學(xué)科協(xié)作與個(gè)體化方案團(tuán)隊(duì)組建與設(shè)備準(zhǔn)備-核心團(tuán)隊(duì)：介入科醫(yī)師（主導(dǎo)操作）、呼吸科醫(yī)師（病因評(píng)估）、麻醉科醫(yī)師（鎮(zhèn)靜/麻醉管理）、ICU醫(yī)師（術(shù)后監(jiān)護(hù)）、護(hù)理人員（生命體征監(jiān)測、藥品準(zhǔn)備）。-設(shè)備與耗材：-血管造影機(jī)（具備3D-DSA、Cone-CT功能）；-導(dǎo)管系統(tǒng)（4-5FCobra導(dǎo)管、Simmons導(dǎo)管、微導(dǎo)管如Headway17）；-栓塞材料（微彈簧圈（Cook、Terumo）、PVA微粒（300-500μm）、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA））；-急救設(shè)備（除顫儀、氣管插管包、升壓藥（去甲腎上腺素）、止血藥（凝血酶））。術(shù)前準(zhǔn)備：多學(xué)科協(xié)作與個(gè)體化方案患者準(zhǔn)備-抗休克治療：維持收縮壓≥90mmHg，心率<120次/分，尿量≥0.5ml/kgh，血紅蛋白≥70g/L（必要時(shí)輸紅細(xì)胞懸液）；01-氣道管理：氣管插管患者確保呼吸機(jī)參數(shù)合理，SpO2≥95%；02-實(shí)驗(yàn)室檢查：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)，交叉配血；03-知情同意：向家屬解釋手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)（如栓塞后綜合征、誤栓、再出血），簽署知情同意書。0405PARTONE急診介入栓塞的核心技術(shù)要點(diǎn)：從“精準(zhǔn)識(shí)別”到“有效栓塞”急診介入栓塞的核心技術(shù)要點(diǎn)：從“精準(zhǔn)識(shí)別”到“有效栓塞”介入栓塞治療的成功關(guān)鍵在于快速識(shí)別責(zé)任血管、精準(zhǔn)超選擇栓塞、避免并發(fā)癥，具體步驟如下：血管造影：責(zé)任血管的“精準(zhǔn)定位”造影路徑與導(dǎo)管選擇-穿刺路徑：首選股動(dòng)脈（Seldinger技術(shù)，6F動(dòng)脈鞘置入），因股動(dòng)脈解剖固定、操作便捷；若股動(dòng)脈閉塞或損傷，可選橈動(dòng)脈（但需注意導(dǎo)管支撐力不足）。-導(dǎo)管選擇：-4-5FCobra/Simmons導(dǎo)管：用于主動(dòng)脈弓造影，初步判斷責(zé)任血管來源（90%咯血責(zé)任血管為支氣管動(dòng)脈，5%-10%為肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈）；-微導(dǎo)管（如Headway17、Progreat）：用于超選擇進(jìn)入責(zé)任血管，提高栓塞精準(zhǔn)度。血管造影：責(zé)任血管的“精準(zhǔn)定位”造影參數(shù)與圖像分析-造影參數(shù)：對比劑（碘克醇370）用量5-8ml/次，流速3-4ml/s，采集幀率3幀/秒，包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期。-責(zé)任血管識(shí)別標(biāo)志：-直接征象：造影劑外溢（活動(dòng)性出血的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為對比劑聚集、彌散至肺實(shí)質(zhì)）；-間接征象：血管增粗（直徑>2mm）、扭曲、網(wǎng)狀血管叢、動(dòng)靜脈瘺（動(dòng)脈顯影后靜脈早期顯影）、假性動(dòng)脈瘤（囊狀造影劑滯留）。注意：30%-40%咯血患者為多支責(zé)任血管（如雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈參與供血），需對可疑血管逐一造影，避免遺漏。栓塞技術(shù)與材料選擇：“個(gè)體化”與“最大化止血”根據(jù)責(zé)任血管的解剖特點(diǎn)（如主干型vs末梢型）、出血速度（活動(dòng)性出血vs慢性滲血）選擇栓塞材料和技巧：栓塞技術(shù)與材料選擇：“個(gè)體化”與“最大化止血”栓塞材料的選擇與應(yīng)用|材料類型|特性|適應(yīng)證|注意事項(xiàng)||--------------------|---------------------------------------|-----------------------------------------|-------------------------------------------||微彈簧圈|機(jī)械性栓塞，永久性，不易移位|主干型責(zé)任血管（如支氣管動(dòng)脈主干）、假性動(dòng)脈瘤|需超選擇置入，避免覆蓋正常分支；彈簧圈直徑應(yīng)大于血管直徑20%-30%||PVA微粒|末梢栓塞，粒徑可控（300-700μm），暫時(shí)性|末梢型血管（如支氣管動(dòng)脈分支）、動(dòng)靜脈瘺|粒徑選擇：活動(dòng)性出血用300-500μm（快速閉塞），慢性滲血用500-700μm（保留部分血流）|栓塞技術(shù)與材料選擇：“個(gè)體化”與“最大化止血”栓塞材料的選擇與應(yīng)用|明膠海綿顆粒|可吸收，中期栓塞（1-2周）|臨時(shí)止血或聯(lián)合使用（如先用彈簧圈栓塞主干，再用明膠海綿填塞末梢）|顆粒大小1-2mm，避免過小導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞||液體栓塞劑|如Onyx，滲透性強(qiáng)，永久性|微小血管畸形、動(dòng)靜脈瘺|需專用微導(dǎo)管，避免誤栓正常血管|栓塞技術(shù)與材料選擇：“個(gè)體化”與“最大化止血”栓塞技巧與操作要點(diǎn)（1）超選擇栓塞：微導(dǎo)管尖端盡量越過脊髓動(dòng)脈（約90%支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干）、肋間脊髓動(dòng)脈等危險(xiǎn)分支，確保栓塞范圍局限于責(zé)任血管。例如，當(dāng)支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干時(shí)，需微導(dǎo)管進(jìn)入支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再釋放栓塞材料，避免脊髓損傷（發(fā)生率<1%，但可導(dǎo)致下肢癱瘓）。（2）“近端栓塞+遠(yuǎn)端填塞”聯(lián)合策略：-對于主干粗大（直徑>3mm）的活動(dòng)性出血，先用微彈簧圈栓塞主干近端（避免血流沖刷導(dǎo)致移位），再用PVA微粒或明膠海綿填塞末梢，實(shí)現(xiàn)“主干斷流、末梢閉塞”；-對于末梢型滲血，可直接用PVA微粒栓塞，保留主干血流，減少并發(fā)癥。栓塞技術(shù)與材料選擇：“個(gè)體化”與“最大化止血”栓塞技巧與操作要點(diǎn)（3）動(dòng)態(tài)造影監(jiān)測：每次釋放栓塞材料后，需行造影復(fù)查，確認(rèn)：-活動(dòng)性出血停止（對比劑外溢消失）；-責(zé)任血管閉塞（血流中斷或明顯減慢）；-無誤栓（如脊髓動(dòng)脈、肺動(dòng)脈顯影）。（4）避免過度栓塞：過度栓塞（如完全閉塞支氣管動(dòng)脈主干）可能導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成，再出血風(fēng)險(xiǎn)升高；同時(shí)，保留部分血流可減少組織壞死（如肺梗死）。特殊類型咯血的栓塞策略肺結(jié)核咯血-特點(diǎn)：支氣管動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或侵蝕性壞死，出血量大，易復(fù)發(fā)；-策略：優(yōu)先選用彈簧圈栓塞主干，聯(lián)合PVA微粒填塞末梢；對合并肋間動(dòng)脈參與供血者，需同時(shí)栓塞肋間動(dòng)脈（注意避開脊髓動(dòng)脈）；術(shù)后抗結(jié)核治療（HRZE方案）至少6個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)。特殊類型咯血的栓塞策略肺動(dòng)靜脈畸形（PAVM）-特點(diǎn)：肺動(dòng)脈-支氣管動(dòng)脈瘺，血流壓力高，單純栓塞支氣管動(dòng)脈易復(fù)發(fā)；-策略：首選彈簧圈或可脫球囊栓塞畸形團(tuán)供血?jiǎng)用}（肺動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈），避免栓塞引流靜脈（導(dǎo)致肺梗死）；術(shù)前需行肺動(dòng)脈造影明確畸形團(tuán)結(jié)構(gòu)。特殊類型咯血的栓塞策略腫瘤相關(guān)咯血-特點(diǎn)：腫瘤侵犯血管，血供豐富，單純栓塞可能因腫瘤進(jìn)展再出血；-策略：栓塞聯(lián)合局部化療（如順鉑灌注）或放療；對無法手術(shù)切除者，可重復(fù)栓塞（間隔3-6個(gè)月）。06PARTONE并發(fā)癥防治與預(yù)后管理常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理介入栓塞治療咯血合并休克的并發(fā)癥發(fā)生率約為5%-10%，需早期識(shí)別并處理：常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理栓塞后綜合征-表現(xiàn)：胸痛、發(fā)熱（38-39℃）、咳嗽、肋間痛，與栓塞后組織缺血、炎癥反應(yīng)相關(guān)；-處理：對癥治療（非甾體抗炎藥如布洛芬退熱，止痛藥如曲馬多緩解胸痛），通常3-5天自行緩解；-預(yù)防：避免過度栓塞，保留部分血流；栓塞材料中可加入少量地塞米松（減輕炎癥反應(yīng)）。010302常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理誤栓-脊髓動(dòng)脈誤栓：最嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、尿便失禁；1-預(yù)防：術(shù)前CTA評(píng)估脊髓動(dòng)脈起源，造影時(shí)注意“脊髓動(dòng)脈顯影”（如肋間脊髓動(dòng)脈呈“發(fā)辮狀”）；超選擇避開脊髓動(dòng)脈；2-處理：立即注入罌粟堿（30mg）或尼莫地平（改善脊髓血流），必要時(shí)椎動(dòng)脈溶栓；3-其他臟器誤栓：如誤栓肺動(dòng)脈（導(dǎo)致肺梗死）、肋間動(dòng)脈（導(dǎo)致胸壁壞死）；4-預(yù)防：超選擇導(dǎo)管，造影確認(rèn)無異常分支；5-處理：吸氧、抗凝（肺梗死時(shí)）、抗感染（壞死時(shí)）。6常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理再出血-原因：責(zé)任血管遺漏（如多支血管未完全栓塞）、側(cè)支循環(huán)形成、栓塞材料移位；1-預(yù)防：術(shù)中全面造影（對可疑血管逐一檢查），聯(lián)合使用彈簧圈+微粒栓塞；術(shù)后抗感染（如結(jié)核、肺膿腫）、控制基礎(chǔ)疾??；2-處理：再次介入栓塞（成功率>80%），無效者轉(zhuǎn)外科手術(shù)。3常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理穿刺部位并發(fā)癥01-表現(xiàn)：血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺；02-預(yù)防：熟練掌握穿刺技術(shù)，壓迫止血15-20分鐘，使用血管縫合器（如Angio-seal）；03-處理：小血腫（<5cm）可加壓包扎，大血腫或假性動(dòng)脈瘤需手術(shù)修復(fù)。預(yù)后管理與長期隨訪近期預(yù)后（30天內(nèi)）-成功指標(biāo)：出血停止（24小時(shí)內(nèi)無咯血）、生命體征穩(wěn)定（血壓≥90mmHg，心率<100次/分）、SpO2≥95%；-失敗因素：休克時(shí)間過長（>2小時(shí)）、多器官功能衰竭、責(zé)任血管遺漏。2.遠(yuǎn)期預(yù)后（6個(gè)月-1年）-再出血率：單支責(zé)任血管栓塞后再出血率約5%-10%，多支血管約15%-20%；-影響因素：基礎(chǔ)疾病控制情況（如支氣管擴(kuò)張患者需排痰訓(xùn)練，結(jié)核患者需完成抗結(jié)核治療）、栓塞材料選擇（彈簧圈永久性栓塞再出血率低于明膠海綿）；-隨訪計(jì)劃：-術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查胸部CT，評(píng)估責(zé)任血管閉塞情況及基礎(chǔ)疾病變化；-定期隨訪肺功能、凝血功能，避免抗凝藥物濫用。預(yù)后管理與長期隨訪長期生存率-