圍術(shù)期疼痛控制的多模式鎮(zhèn)痛方案演講人2025-12-1201ONE圍術(shù)期疼痛控制的多模式鎮(zhèn)痛方案02ONE引言：圍術(shù)期疼痛控制的臨床意義與挑戰(zhàn)

引言：圍術(shù)期疼痛控制的臨床意義與挑戰(zhàn)圍術(shù)期疼痛是指從術(shù)前準備開始，直至術(shù)后組織愈合期間出現(xiàn)的急性疼痛，包括切口痛、內(nèi)臟痛、炎性痛等多重類型。作為手術(shù)應激反應的核心組成部分，若未得到有效控制，不僅會導致患者痛苦體驗加劇，更可能引發(fā)一系列病理生理改變：如交感神經(jīng)過度興奮導致心率加快、血壓波動，增加心腦血管意外風險；疼痛引起的肌肉痙攣限制患者早期活動，延長臥床時間，進而提高深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率；長期慢性化還可能演變?yōu)樾g(shù)后慢性疼痛（postoperativechronicpain,POCP），顯著影響患者生活質(zhì)量及遠期預后。在臨床實踐中，單一鎮(zhèn)痛模式（如單純阿片類藥物）的局限性日益凸顯：阿片類藥物雖鎮(zhèn)痛效果明確，但呼吸抑制、惡心嘔吐、腸麻痹、耐受性及成癮性等不良反應限制了其安全使用；而非甾體抗炎藥（NSAIDs）存在胃腸道損傷、

引言：圍術(shù)期疼痛控制的臨床意義與挑戰(zhàn)腎功能損害等風險；局部麻醉藥作用時間短，難以覆蓋圍術(shù)期全程。因此，如何通過多學科協(xié)作，整合不同鎮(zhèn)痛機制的藥物與非藥物手段，構(gòu)建“多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesia,MMA）”方案，成為提升圍術(shù)期疼痛管理質(zhì)量的關鍵。作為一名深耕麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學多年的臨床工作者，我深刻體會到：有效的疼痛控制絕非簡單的“止痛”，而是基于疼痛病理生理機制的系統(tǒng)性干預。本文將從圍術(shù)期疼痛的特點出發(fā)，系統(tǒng)闡述多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎、核心策略、個體化實施路徑及質(zhì)量控制要點，以期為同行提供兼具理論深度與實踐指導的參考。03ONE圍術(shù)期疼痛的病理生理與臨床特征

疼痛的產(chǎn)生機制：從外周敏化到中樞敏化圍術(shù)期疼痛的本質(zhì)是組織損傷引發(fā)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡級聯(lián)反應。手術(shù)創(chuàng)傷導致細胞釋放炎性介質(zhì)（如前列腺素、緩激肽、白介素-6等），激活外周傷害感受器（nociceptor），使其閾值降低（外周敏化）；同時，傷害性信號持續(xù)傳入脊髓背角，激活NMDA受體，導致“中樞敏化”（centralsensitization），表現(xiàn)為痛覺過敏（hyperalgesia，對正常無害刺激產(chǎn)生疼痛）和異常疼痛（allodynia，非疼痛刺激誘發(fā)疼痛）。這一過程若未及時阻斷，會形成“疼痛記憶”，增加POCP風險。

圍術(shù)期疼痛的時間維度：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的動態(tài)演變1.術(shù)前疼痛：部分患者術(shù)前已存在慢性疼痛（如骨關節(jié)炎、神經(jīng)病理性疼痛）或焦慮、恐懼等負性情緒，通過“下行性疼痛抑制系統(tǒng)”功能減弱，降低疼痛閾值，形成“術(shù)前痛敏狀態(tài)”。2.術(shù)中疼痛：手術(shù)刺激直接損傷組織，產(chǎn)生急性傷害性信號；同時，牽拉、壓迫等操作引發(fā)內(nèi)臟痛，其特點為彌散、定位不清，常伴隨強烈的自主神經(jīng)反應（如出汗、血壓下降）。3.術(shù)后疼痛：以切口痛為主導，疊加炎癥反應、組織水腫及體位限制等，術(shù)后24-72小時為疼痛高峰期；若內(nèi)臟痛（如腹部手術(shù)后腸蠕動恢復痛）、神經(jīng)病理性疼痛（如神經(jīng)損傷）未被識別，會演變?yōu)閺碗s疼痛綜合征。

疼痛控制不佳的臨床后果短期后果：患者因疼痛不敢咳嗽排痰，導致肺不張、肺部感染；不敢早期下床活動，增加深靜脈血栓、壓瘡風險；睡眠障礙進一步削弱免疫功能。長期后果：研究顯示，10%-50%的患者術(shù)后3-6個月仍存在持續(xù)性疼痛，其中30%發(fā)展為慢性疼痛，嚴重影響工作與生活能力。04ONE多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎：協(xié)同作用與機制互補

多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎：協(xié)同作用與機制互補多模式鎮(zhèn)痛的核心理論是“通過聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，協(xié)同增強鎮(zhèn)痛效果，同時減少單一藥物的用量及不良反應”。其機制基礎可歸納為以下三方面：

受體與通路的協(xié)同調(diào)控不同鎮(zhèn)痛藥物作用于疼痛傳導通路的多個環(huán)節(jié)：阿片類藥物（如芬太尼）作用于中樞阿片受體，抑制傷害性信號上傳；NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素合成，降低外周敏化；局部麻醉藥阻斷神經(jīng)纖維鈉離子通道，阻止動作電位傳導；NMDA受體拮抗劑（如氯胺酮）抑制中樞敏化。例如，局部麻醉藥切口浸潤聯(lián)合NSAIDs，既阻斷外周傷害感受器激活，又減少炎性介質(zhì)釋放，產(chǎn)生“1+1>2”的鎮(zhèn)痛效果。

劑量依賴性不良反應的規(guī)避單一鎮(zhèn)痛藥物需達到較高濃度才能滿足鎮(zhèn)痛需求，但不良反應風險隨劑量增加而上升。多模式鎮(zhèn)痛通過“低劑量聯(lián)合”，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時，將各藥物劑量控制在安全范圍。如阿片類藥物聯(lián)合對乙酰氨基酚，可減少阿片類用量30%-50%，顯著降低惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率。

循證醫(yī)學的實踐支持多項高質(zhì)量研究證實多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢：一項納入12項RCT的Meta分析顯示，與單純阿片類鎮(zhèn)痛相比，多模式鎮(zhèn)痛可使術(shù)后24小時嗎啡等效劑量（MME）減少40%，患者滿意度提高35%；ERAS（加速康復外科）指南也將多模式鎮(zhèn)痛列為核心推薦，指出其可縮短住院時間1-3天，降低并發(fā)癥發(fā)生率20%-30%。05ONE多模式鎮(zhèn)痛的核心策略：藥物與非藥物的協(xié)同整合

多模式鎮(zhèn)痛的核心策略：藥物與非藥物的協(xié)同整合多模式鎮(zhèn)痛的實施需覆蓋“術(shù)前預防-術(shù)中強化-術(shù)后延續(xù)”全程，整合藥物、物理、心理等多維度手段。以下從藥物與非藥物兩大維度展開具體策略：

藥物鎮(zhèn)痛策略：精準選擇與合理配伍對乙酰氨基酚：基礎鎮(zhèn)痛的“基石”作用機制：通過抑制中樞COX-2，抑制前列腺素合成，同時激活內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛抗炎作用。臨床應用：圍術(shù)期全程可用，成人常規(guī)劑量500-1000mg/6h，每日最大劑量不超過4g（肝功能異常者減量）。安全性高，無胃腸道、腎臟毒性，是聯(lián)合方案的基礎藥物。注意事項：過量使用可致急性肝衰竭，需避免與其他含對乙酰氨基酚的復方制劑（如復方氨酚烷胺）聯(lián)用。

藥物鎮(zhèn)痛策略：精準選擇與合理配伍非甾體抗炎藥（NSAIDs）：外周敏化的“克星”作用機制：抑制外周COX-1/COX-2，減少前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)，降低傷害感受器敏感性。分類與選擇：-選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）：胃腸道損傷風險較低，適用于消化道潰瘍病史患者，術(shù)前2-3小時口服400mg，術(shù)后每日1次；-非選擇性NSAIDs（如氟比洛芬酯）：靜脈制劑起效快，術(shù)中或術(shù)后即刻使用，可減少切口痛敏化。注意事項：腎功能不全、凝血功能障礙者慎用；長期使用需監(jiān)測腎功能及血小板功能。

藥物鎮(zhèn)痛策略：精準選擇與合理配伍局部麻醉藥：阻斷傷害性信號的“第一道防線”作用機制：通過阻斷神經(jīng)纖維鈉離子通道，抑制動作電位產(chǎn)生，阻止傷害性信號傳入中樞。給藥途徑：-切口局部浸潤：手術(shù)關閉前，使用0.25%-0.5%羅哌卡因或布比卡因20-40ml浸潤切口，可維持6-8小時鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后阿片類需求量50%；-神經(jīng)阻滯：如腹部手術(shù)使用腹橫肌平面阻滯（TAPB）、胸部手術(shù)使用胸椎旁阻滯，可精準支配區(qū)域鎮(zhèn)痛，降低全身藥物濃度；-持續(xù)性局部麻醉藥輸注：如關節(jié)置換術(shù)后使用導管持續(xù)輸注羅哌卡因，提供72小時穩(wěn)定鎮(zhèn)痛。注意事項：局麻藥中毒反應（如抽搐、心律失常），需嚴格控制劑量（羅哌卡因安全劑量≤3mg/kg）。

藥物鎮(zhèn)痛策略：精準選擇與合理配伍阿片類藥物：中重度疼痛的“補充力量”作用機制：激動μ、δ、κ阿片受體，抑制脊髓背角神經(jīng)元傳遞傷害性信號。臨床應用：作為多模式鎮(zhèn)痛的“補充”，用于中重度疼痛（如術(shù)后VAS≥4分），推薦PCA（患者自控鎮(zhèn)痛）：背景劑量0.01-0.02μg/kgh芬太尼，PCA劑量0.5μg/kg，鎖定時間15分鐘。注意事項：嚴格監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度；預防惡心嘔吐（聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊）；警惕耐受性與痛覺過敏（可小劑量氯胺酮拮抗）。

藥物鎮(zhèn)痛策略：精準選擇與合理配伍NMDA受體拮抗劑：中樞敏化的“調(diào)節(jié)器”作用機制：阻斷NMDA受體，抑制鈣離子內(nèi)流，防止“中樞敏化”形成。臨床應用：氯胺酮小劑量（0.25-0.5mg/kg）術(shù)前靜脈注射，或術(shù)后PCA持續(xù)輸注（0.1-0.2mg/kgh），可減少術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率30%-40%。注意事項：避免大劑量（>1mg/kg）致幻覺、譫妄，老年患者減量。6.α2受體激動劑：輔助鎮(zhèn)痛與器官保護作用機制：激動中樞藍斑核α2受體，抑制交感神經(jīng)活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。臨床應用：右美托咪定0.2-0.7μg/kgh持續(xù)泵注，可減少阿片類用量20%-40%，同時穩(wěn)定術(shù)中血流動力學，降低術(shù)后認知功能障礙（POCD）風險。

非藥物鎮(zhèn)痛策略：身心協(xié)同的“多維干預”物理治療：簡單有效的“基礎支撐”-冷療：術(shù)后24-48小時內(nèi)使用冰袋冷敷切口周圍，可降低局部溫度，減少炎性滲出，緩解疼痛（溫度維持在10-15℃，每次20分鐘，間隔1小時）；-經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：通過皮膚電極輸出低頻電流，激活內(nèi)源性阿片肽釋放，適用于切口周圍、穴位（如合谷、足三里）刺激，每日2-3次，每次30分鐘；-早期活動：術(shù)后6小時內(nèi)協(xié)助患者床上翻身，24小時內(nèi)下床站立，通過肌肉泵作用促進血液循環(huán)，減輕切口張力，緩解疼痛。

非藥物鎮(zhèn)痛策略：身心協(xié)同的“多維干預”心理干預：情緒調(diào)節(jié)的“隱形紐帶”-認知行為療法（CBT）：術(shù)前通過個體化訪談，糾正患者對疼痛的錯誤認知（如“止痛藥會上癮”），教授放松技巧（深呼吸、漸進性肌肉放松）；-信息支持：術(shù)前詳細告知疼痛管理方案（如PCA使用方法），增強患者掌控感，減輕恐懼心理。-音樂療法：術(shù)前1小時播放舒緩音樂（如古典、自然聲音），可降低焦慮評分20%-30%，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量；

非藥物鎮(zhèn)痛策略：身心協(xié)同的“多維干預”中醫(yī)技術(shù)：傳統(tǒng)醫(yī)學的“現(xiàn)代應用”-針刺療法：選取足三里、三陰交、內(nèi)關等穴位，術(shù)后30分鐘內(nèi)針刺，可激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)4-6小時；-艾灸：關元、氣海穴位艾灸，可溫通經(jīng)絡，緩解腹部手術(shù)后的腸麻痹痛；-耳穴壓豆：將王不留行籽貼于耳穴神門、皮質(zhì)下，每日按壓3-5次，每次1分鐘，輔助緩解疼痛。01030206ONE個體化多模式鎮(zhèn)痛方案的制定與實施

個體化多模式鎮(zhèn)痛方案的制定與實施多模式鎮(zhèn)痛并非“固定模板”，需基于手術(shù)類型、患者特征、醫(yī)療資源等因素動態(tài)調(diào)整。以下從關鍵維度闡述個體化方案的設計原則：

基于手術(shù)類型的方案優(yōu)化骨科手術(shù)（如關節(jié)置換、脊柱融合）疼痛特點：切口深、組織創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈（VAS7-9分），且存在炎性痛與神經(jīng)病理性痛混合。推薦方案：-術(shù)前：塞來昔辛400mg口服+右美托咪定0.5μg/kg靜脈泵注；-術(shù)中：切口浸潤0.5%羅哌卡因30ml+股神經(jīng)阻滯（單次或持續(xù)輸注）；-術(shù)后：對乙酰氨基酚1gq6h+氟比洛芬酯50mgq12h+PCA（舒芬太尼0.02μg/kgh+氯胺酮0.2mg/kgh），聯(lián)合TENS每日3次。

基于手術(shù)類型的方案優(yōu)化腹部手術(shù)（如胃癌根治、結(jié)直腸癌手術(shù)）疼痛特點：切口痛與內(nèi)臟痛并存，呼吸運動受限，易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。推薦方案：-術(shù)前：帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射+認知行為干預；-術(shù)中：腹橫肌平面阻滯（TAPB）+0.25%布比卡因30ml；-術(shù)后：對乙酰氨基酚+NSAIDs+硬膜外鎮(zhèn)痛（0.1%羅哌卡因+芬太尼2μg/ml，5ml/h），鼓勵患者每小時深呼吸10次。

基于手術(shù)類型的方案優(yōu)化胸科手術(shù)（如肺葉切除、食管癌手術(shù)）疼痛特點：切口大，呼吸運動劇烈，疼痛易導致肺不張、低氧血癥。推薦方案：-術(shù)前：肋間神經(jīng)阻滯+音樂療法；-術(shù)中：胸椎旁阻滯（TPB）+右美托咪定泵注；-術(shù)后：患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA，0.2%羅哌卡因）+冷療切口+早期肺功能鍛煉（吹氣球訓練）。

基于手術(shù)類型的方案優(yōu)化日間手術(shù)（如腹腔鏡膽囊切除、乳腺良性腫瘤切除）疼痛特點：手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，需快速恢復，避免阿片類藥物致嗜睡。推薦方案：-術(shù)前：對乙酰氨基酚1g口服；-術(shù)中：切口浸潤0.25%羅哌卡因20ml；-術(shù)后：單次NSAIDs（如帕瑞昔布鈉）+TENS，評估疼痛VAS<3分后出院，24小時電話隨訪。

基于患者特征的個體化調(diào)整老年患者（≥65歲）STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1生理特點：肝腎功能減退，藥物代謝慢，對阿片類敏感性增加，易出現(xiàn)POCD。調(diào)整策略：-減少阿片類用量（PCA劑量減少30%），優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚、NSAIDs；-避免使用苯二氮?類藥物（加重認知障礙），以右美托咪定替代；-鎮(zhèn)痛目標：VAS≤4分，避免“過度鎮(zhèn)痛”導致嗜睡、跌倒。

基于患者特征的個體化調(diào)整肝腎功能不全患者調(diào)整策略：-肝功能異常：避免使用NSAIDs（代謝依賴肝臟），選擇對乙酰氨基酚（每日≤2g）、局部麻醉藥；-腎功能不全：避免使用非選擇性NSAIDs（如布洛芬），選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）需減量，阿片類選用芬太尼（代謝不依賴腎臟）。

基于患者特征的個體化調(diào)整慢性疼痛患者（如術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛藥）問題：術(shù)前已存在痛敏狀態(tài)，術(shù)后需“preemptiveanalgesia（超前鎮(zhèn)痛）”防止疼痛加重。調(diào)整策略：-術(shù)前：評估慢性疼痛類型（炎性/神經(jīng)病理性），聯(lián)合加巴噴丁（300mgtid，術(shù)前3天開始）；-術(shù)中：增加局部麻醉藥濃度（如0.5%羅哌卡因），延長神經(jīng)阻滯時間；-術(shù)后：避免“突然停用”術(shù)前鎮(zhèn)痛藥，逐漸過渡至多模式方案，預防戒斷綜合征。

多學科協(xié)作（MDT）的實施路徑1多模式鎮(zhèn)痛的成功依賴麻醉科、外科、護理、康復科等多團隊協(xié)作，建立標準化流程：21.術(shù)前評估：麻醉科門診24-48小時前評估，包括疼痛史、藥物過敏、心理狀態(tài)，制定個體化方案；54.隨訪反饋：術(shù)后1周、1月電話隨訪，評估鎮(zhèn)痛效果及慢性疼痛發(fā)生情況，優(yōu)化后續(xù)方案。43.術(shù)后管理：病房護士每2小時評估疼痛評分（VAS/NRS），及時調(diào)整方案；康復科介入指導活動訓練；32.術(shù)中實施：外科醫(yī)生配合切口浸潤，麻醉醫(yī)生調(diào)控藥物劑量，護士記錄生命體征；07ONE多模式鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制與效果評估

疼痛評估工具的精準應用1.主觀評估：-視覺模擬評分法（VAS）：0-10分，0分為無痛，10分為劇痛，適用于成人清醒患者；-數(shù)字評分法（NRS）：0-10分，適用于老年、視力障礙患者；-面部表情評分法（FPS）：6個面部表情，適用于兒童、認知障礙患者。2.客觀評估：-生理指標：心率、血壓、呼吸頻率（疼痛急性升高）；-行為指標：保護性體位、呻吟、拒絕活動（中重度疼痛）。3.評估頻率：術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘1次，2-24小時內(nèi)每2小時1次，24-72小時內(nèi)每4小時1次，疼痛≥4分時及時干預。

不良反應的監(jiān)測與處理-惡心嘔吐：預防性給予昂丹司瓊4mg+地塞米松5mg，發(fā)生率可降低60%；-呼吸抑制：監(jiān)測SpO2≥95%，呼吸頻率≥10次/min，必要時納洛酮0.1-0.2mg靜脈注射；-便秘：術(shù)后預防性使用乳果糖15mlqd，增加膳食纖維攝入。1.阿片類藥物不良反應：-胃腸道不適：聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mgqd）；-腎功能損害：術(shù)后監(jiān)測尿量、肌酐，對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)用時，各自劑量減半。2.NSAIDs相關不良反應：0102

流程優(yōu)化與持續(xù)改進1.建立標準化鎮(zhèn)痛醫(yī)囑：根據(jù)手術(shù)類型預設“鎮(zhèn)痛套餐”，如“骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)囑：對乙酰氨基酚1gq6hivgtt+塞來昔布200mgqdpo+PCA（舒芬太尼）”，減少遺漏；2.信息化監(jiān)測系統(tǒng)：采用電子疼痛評估記錄系統(tǒng)，自動預警疼痛≥4分患者，提示醫(yī)生干預；3.質(zhì)量指標考核：將術(shù)后24小時MME用量、疼痛控制率（VAS≤3分比例）、患者滿意度納入科室績效考核，每月分析數(shù)據(jù)，持續(xù)改進。08ONE挑戰(zhàn)與展望：走向精準化與智能化

挑戰(zhàn)與展望