妊娠合并DKA的圍產(chǎn)期管理策略演講人04/妊娠合并DKA的早期識(shí)別與診斷03/妊娠合并DKA的病理生理特點(diǎn)與臨床分型02/引言：妊娠合并DKA的臨床挑戰(zhàn)與管理意義01/妊娠合并DKA的圍產(chǎn)期管理策略06/多學(xué)科協(xié)作模式在妊娠合并DKA管理中的核心作用05/妊娠合并DKA的圍產(chǎn)期管理策略08/總結(jié)與展望07/妊娠合并DKA的預(yù)防策略：從“被動(dòng)救治”到“主動(dòng)防控”目錄01妊娠合并DKA的圍產(chǎn)期管理策略02引言：妊娠合并DKA的臨床挑戰(zhàn)與管理意義引言：妊娠合并DKA的臨床挑戰(zhàn)與管理意義妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）是妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠患者最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率雖低（約1-3例/1000次妊娠），但母嬰死亡率高達(dá)10%-20%，遠(yuǎn)高于非妊娠期DKA。這一差異源于妊娠期特殊的生理代謝變化：胎盤(pán)分泌的拮抗胰島素激素（如人胎盤(pán)生乳素、孕酮、皮質(zhì)醇等）使母體胰島素抵抗進(jìn)行性增強(qiáng)，腎糖閾降低，同時(shí)胎兒對(duì)母體代謝狀態(tài)的依賴(lài)性極高。DKA發(fā)生時(shí)，高血糖、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂及脫水形成的“惡性循環(huán)”，不僅可誘發(fā)母體急性腎損傷、腦水腫、感染甚至多器官功能衰竭，還可通過(guò)胎盤(pán)循環(huán)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)或新生兒低血糖等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。引言：妊娠合并DKA的臨床挑戰(zhàn)與管理意義作為一名產(chǎn)科醫(yī)師，我曾接診過(guò)數(shù)例因妊娠劇吐誤診、胰島素使用不當(dāng)或產(chǎn)程應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)DKA的病例。其中一位孕32周GDM患者，因自行停用胰島素并出現(xiàn)惡心嘔吐，12小時(shí)后急診入院時(shí)已深昏迷，血酮體15mmol/L，pH6.8，雖經(jīng)多學(xué)科搶救母嬰存活，但新生兒遺留輕度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：妊娠合并DKA的管理絕非簡(jiǎn)單的血糖控制，而是涉及內(nèi)分泌、產(chǎn)科、麻醉、新生兒科等多學(xué)科協(xié)作的系統(tǒng)性工程。其核心目標(biāo)在于“快速糾正代謝紊亂、保障母體器官功能、維持胎兒宮內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定”，而這需要基于對(duì)病理生理機(jī)制的深入理解、對(duì)早期預(yù)警信號(hào)的敏銳識(shí)別，以及分階段、個(gè)體化的精準(zhǔn)干預(yù)策略。本文將從妊娠合并DKA的病理生理特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述圍產(chǎn)期各階段的管理要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。03妊娠合并DKA的病理生理特點(diǎn)與臨床分型妊娠期特有的代謝改變與DKA易感性1.胰島素抵抗的進(jìn)行性增強(qiáng)：妊娠中晚期，胎盤(pán)分泌的胰島素抵抗激素（如hPL、孕酮）水平顯著升高，外周組織對(duì)胰島素的敏感性下降50%-60%，胰島素需求量較孕前增加2-3倍。若胰島素補(bǔ)充不足或應(yīng)激狀態(tài)下胰島素相對(duì)缺乏，極易誘發(fā)高血糖。2.酮體生成增加與代謝清除障礙：妊娠期脂肪分解加速，游離脂肪酸（FFA）增多，肝臟β氧化增強(qiáng)，酮體生成增加；同時(shí)，胎盤(pán)生乳素可促進(jìn)酮體生成，而妊娠期腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）升高雖增加酮體排泄，但酸中毒時(shí)腎小管泌H?障礙，酮體清除反而減少，進(jìn)一步加重酮癥。3.脫水與電解質(zhì)紊亂的放大效應(yīng)：妊娠期血容量增加40%-50%，DKA時(shí)高血糖滲透性利尿?qū)е旅撍萘矿E減，胎盤(pán)灌注壓下降；同時(shí)，酸中毒促使K?從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，盡管血清K?可能“正?！?，但總體鉀儲(chǔ)備已嚴(yán)重不足，若盲目補(bǔ)鉀可誘發(fā)低鉀血癥。123DKA的臨床分型與嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南（2022）》，妊娠合并DKA可分為輕、中、重三型，其評(píng)估需結(jié)合血糖、血酮、pH及臨床表現(xiàn)（表1）。表1妊娠合并DKA的分型標(biāo)準(zhǔn)|分型|血糖（mmol/L）|血酮（mmol/L）|動(dòng)脈血pH|HCO??（mmol/L）|臨床表現(xiàn)||------------|----------------|----------------|----------------|------------------|------------------------||輕型|13.9-33.3|1.0-3.0|7.25-7.30|15-18|輕度口渴、惡心、尿酮陽(yáng)性|DKA的臨床分型與嚴(yán)重程度評(píng)估|中型|13.9-33.3|3.0-6.0|7.00-7.24|10-14|脫水、呼吸深快、意識(shí)模糊||重型|>33.3或可低血糖|>6.0|<7.00|<10|昏迷、休克、少尿/無(wú)尿|注：妊娠期DKA患者血糖可不顯著升高（如<13.9mmol/L），稱(chēng)為“低血糖性DKA”，多見(jiàn)于胰島素過(guò)量或長(zhǎng)期饑餓，需警惕漏診。04妊娠合并DKA的早期識(shí)別與診斷高危因素篩查與預(yù)警0504020301妊娠合并DKA的發(fā)生并非偶然，多數(shù)患者存在明確高危因素，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：1.基礎(chǔ)疾?。?型糖尿?。═1DM）或2型糖尿?。═2DM）患者，尤其病程長(zhǎng)、合并微血管并發(fā)癥者；孕前未規(guī)范管理的GDM患者。2.醫(yī)源性因素：胰島素劑量不足或突然中斷（如自行減量、忘記注射）、口服降糖藥使用不當(dāng)（如妊娠期禁用二甲雙胍、格列本脲）。3.急性應(yīng)激：妊娠劇吐、感染（如泌尿系統(tǒng)感染、肺炎）、產(chǎn)程應(yīng)激、子癇前期、甲狀腺功能亢進(jìn)等。4.行為因素：過(guò)度限制碳水化合物（如極低碳水飲食）、劇烈運(yùn)動(dòng)、酗酒等。臨床表現(xiàn)與鑒別診斷妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需與非妊娠期DKA及妊娠期常見(jiàn)疾病鑒別（表2）。表2妊娠合并DKA的常見(jiàn)表現(xiàn)與鑒別|臨床表現(xiàn)|DKA特征|需鑒別的妊娠期疾病||----------------|-----------------------------------|----------------------------------||消化道癥狀|惡心、嘔吐、腹痛（劇烈，類(lèi)似急腹癥）|妊娠劇吐、急性闌尾炎、胎盤(pán)早剝|臨床表現(xiàn)與鑒別診斷|呼吸改變|Kussmaul呼吸（深快）、爛蘋(píng)果味|子癇前期、肺水腫||意識(shí)障礙|從嗜睡至昏迷，進(jìn)展快|子癇、低血糖昏迷、妊娠期急性脂肪肝||脫水體征|皮膚彈性差、眼球凹陷、尿量減少|(zhì)妊娠劇吐脫水、低血容量性休克|診斷金標(biāo)準(zhǔn)：在血糖≥13.9mmol/L或已知糖尿病患者血糖升高基礎(chǔ)上，血酮體≥3.0mmol/L（血清β-羥丁酸）和/或尿酮體≥2+，伴動(dòng)脈血pH<7.30和/或HCO??<18mmol/L。妊娠期需注意：血酮檢測(cè)比尿酮更準(zhǔn)確（尿酮受腎血流影響），且pH應(yīng)取動(dòng)脈血（靜脈血pH可低估酸中毒程度）。05妊娠合并DKA的圍產(chǎn)期管理策略妊娠合并DKA的圍產(chǎn)期管理策略妊娠合并DKA的管理需遵循“分階段、個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作”原則，涵蓋孕前、孕期、分娩期及產(chǎn)褥期四個(gè)階段，核心目標(biāo)是“快速終止代謝紊亂、保障母嬰安全”。孕前管理：降低DKA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基石1.孕前咨詢(xún)與血糖控制：-糖尿病患者計(jì)劃妊娠前，應(yīng)將HbA1c控制在<6.5%（T1DM/T2DM）或<6.0%（合并微血管病變），空腹血糖3.3-5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<6.7mmol/L，避免早孕期高血糖導(dǎo)致胎兒畸形（風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍）。-停用口服降糖藥（如二甲雙胍、格列本脲），改用胰島素治療（人胰島素或胰島素類(lèi)似物），因其不通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒安全。2.教育與隨訪：-加強(qiáng)糖尿病自我管理教育（SMBE），包括胰島素注射技術(shù)、血糖監(jiān)測(cè)方法、低血糖識(shí)別與處理、DKA早期癥狀識(shí)別（如惡心、乏力、呼吸深快）。-孕前每3個(gè)月評(píng)估1次眼底、腎功能、血脂，排查慢性并發(fā)癥，因妊娠可能加重病變進(jìn)展。孕期管理：預(yù)防與早期干預(yù)并重孕期是DKA的高發(fā)階段，需通過(guò)“三級(jí)預(yù)防體系”降低風(fēng)險(xiǎn)：孕期管理：預(yù)防與早期干預(yù)并重一級(jí)預(yù)防：高危篩查與血糖管理-血糖監(jiān)測(cè)：GDM患者每日監(jiān)測(cè)空腹血糖（FBG）及餐后1小時(shí)血糖（餐后1hBG），目標(biāo)為FBG3.3-5.3mmol/L，餐后1hBG≤7.8mmol/L，餐后2hBG≤6.7mmol/L；T1DM/T2DM患者每日監(jiān)測(cè)4-7次（三餐前、餐后2h、睡前、凌晨3點(diǎn)），根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（妊娠期胰島素需求量：孕早期0.1-0.3U/kgd，孕中晚期0.6-1.2U/kgd，分娩期增加20%-50%）。-飲食與運(yùn)動(dòng)：GDM患者采用“少食多餐”（每日5-6餐），碳水化合物占總熱量的50%-55%，避免精制糖；在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)（如散步、孕婦瑜伽），每日30分鐘，改善胰島素敏感性。孕期管理：預(yù)防與早期干預(yù)并重二級(jí)預(yù)防：急性并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理-DKA的初步處理：若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、血糖>13.9mmol/L或尿酮++，立即：（1）補(bǔ)液：首選生理鹽水，500-1000ml/h快速靜滴（前2小時(shí)可達(dá)1000-2000ml），糾正脫水；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素（3-4g葡萄糖:1U胰島素），避免低血糖。（2）胰島素：靜脈輸注胰島素負(fù)荷量0.1U/kg，隨后以1-2U/h持續(xù)泵入，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血酮，直至酮體轉(zhuǎn)陰（β-羥丁酸<0.6mmol/L）。（3）補(bǔ)鉀：若血鉀<5.2mmol/L且尿量>30ml/h，立即補(bǔ)鉀（氯化鉀20-30mmol/L入生理鹽水），維持血鉀3.3-5.0mmol/L；若血鉀≥5.2mmol/L，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量恢復(fù)后監(jiān)測(cè)。孕期管理：預(yù)防與早期干預(yù)并重二級(jí)預(yù)防：急性并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理（4）糾正酸中毒：pH<7.00或HCO??<10mmol/L時(shí)，予碳酸氫鈉（50mmol/L稀釋至等滲），但避免過(guò)度堿化（pH>7.15），以免加重組織缺氧。-多學(xué)科會(huì)診：產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況（胎心監(jiān)護(hù)、超聲），內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素方案，重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。孕期管理：預(yù)防與早期干預(yù)并重三級(jí)預(yù)防：嚴(yán)重DKA的救治與母胎監(jiān)護(hù)-母體監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)>0.5ml/kgh），監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血常規(guī)、肝腎功能，警惕腦水腫（出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙時(shí)，予甘露醇降顱壓）、急性腎損傷（血肌酐升高，需透析）。-胎兒監(jiān)護(hù)：DKA發(fā)生時(shí)，胎盤(pán)灌注不足可致胎兒窘迫，立即行胎心監(jiān)護(hù)（NST或CST），若出現(xiàn)晚期減速、變異減速，或胎心基線<110bpm，在母體生命體征穩(wěn)定前提下（收縮壓>90mmHg、尿量>30ml/h），盡快終止妊娠（剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)）。分娩期管理：平衡產(chǎn)程應(yīng)激與代謝穩(wěn)定分娩期是DKA的高危時(shí)段，產(chǎn)痛、宮縮、能量消耗增加可使胰島素需求量增加2-3倍，需制定個(gè)體化分娩計(jì)劃：1.分娩時(shí)機(jī)：-GDM患者若血糖控制良好（HbA1c<6.0%）、無(wú)并發(fā)癥，可等待自然臨產(chǎn)；若血糖控制不佳或合并并發(fā)癥（如子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限），于38-39周終止妊娠。-T1DM/T2DM患者伴微血管病變（如視網(wǎng)膜病變、腎?。?4-36周終止妊娠；無(wú)并發(fā)癥者37-38周終止。分娩期管理：平衡產(chǎn)程應(yīng)激與代謝穩(wěn)定2.產(chǎn)程中的代謝管理：-停用皮下胰島素：產(chǎn)程開(kāi)始前停用皮下胰島素，改為靜脈胰島素輸注，維持血糖4.0-7.0mmol/L（避免低血糖，因低血糖可誘發(fā)宮縮抑制或胎兒窘迫）。-補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持：第一產(chǎn)程予5%葡萄糖+胰島素（3-4g:1U）靜滴，速度100-125ml/h；第二產(chǎn)程能量消耗增加，可增加葡萄糖至150ml/h；產(chǎn)后24小時(shí)胰島素需求量降至產(chǎn)前的50%-70%，逐漸過(guò)渡至皮下胰島素。-鎮(zhèn)痛選擇：首選硬膜外麻醉，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低胰島素需求量；避免全身麻醉（可能加重酸中毒）。分娩期管理：平衡產(chǎn)程應(yīng)激與代謝穩(wěn)定3.分娩方式與新生兒準(zhǔn)備：-若胎兒窘迫、胎位異常、母體病情加重（如DKA未糾正、子癇前期），行剖宮產(chǎn)；否則陰道試產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程（避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)加重代謝紊亂）。-新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)協(xié)助復(fù)蘇，新生兒出生后立即監(jiān)測(cè)血糖（出生后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)），若血糖<2.6mmol/L，予10%葡萄糖2ml/kg靜推，隨后予5-10%葡萄糖持續(xù)靜滴，預(yù)防低血糖；同時(shí)檢查新生兒是否有高胰島素血癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥等DKA相關(guān)并發(fā)癥。產(chǎn)褥期管理：預(yù)防復(fù)發(fā)與長(zhǎng)期隨訪產(chǎn)褥期是代謝恢復(fù)的關(guān)鍵階段，也是DKA復(fù)發(fā)的高危期（產(chǎn)后24-72小時(shí)胰島素需求量仍較高，隨后逐漸下降）：1.血糖監(jiān)測(cè)與胰島素調(diào)整：-產(chǎn)后繼續(xù)靜脈胰島素輸注，待患者進(jìn)食后過(guò)渡到皮下胰島素（劑量為產(chǎn)前的50%-70%），每日監(jiān)測(cè)血糖4次（空腹、三餐后），根據(jù)血糖調(diào)整劑量。-GDM患者產(chǎn)后6周復(fù)查75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），若正常，每1-3年篩查糖尿??；若OGTT異常（IFG/IGT或糖尿?。?，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科長(zhǎng)期管理。產(chǎn)褥期管理：預(yù)防復(fù)發(fā)與長(zhǎng)期隨訪2.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與母乳喂養(yǎng)支持：-監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白，排查子癇前期；檢查眼底，評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變是否進(jìn)展。-鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，哺乳可降低產(chǎn)后血糖（消耗能量80-100kcal/d），但需注意：哺乳期胰島素需求量較非哺乳期增加10%-20%，避免低血糖（哺乳前可適量進(jìn)食碳水化合物）。3.心理干預(yù)與健康教育：-妊娠合并DKA患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，需心理醫(yī)師評(píng)估，必要時(shí)予心理疏導(dǎo)或抗抑郁治療。-加強(qiáng)產(chǎn)后健康教育，包括體重管理（BMI控制在18.5-23.9kg/m2）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）、健康飲食（低GI、高纖維），降低遠(yuǎn)期2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。06多學(xué)科協(xié)作模式在妊娠合并DKA管理中的核心作用多學(xué)科協(xié)作模式在妊娠合并DKA管理中的核心作用妊娠合并DKA的管理絕非單一學(xué)科能完成，需建立“產(chǎn)科-內(nèi)分泌科-新生兒科-麻醉科-ICU-營(yíng)養(yǎng)科”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），通過(guò)定期會(huì)診、信息共享、決策協(xié)同，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的診療效果：1.產(chǎn)科醫(yī)師：主導(dǎo)孕前咨詢(xún)、孕期母胎監(jiān)護(hù)、分娩時(shí)機(jī)與方式?jīng)Q策，處理妊娠并發(fā)癥（如子癇前期、胎盤(pán)早剝）。2.內(nèi)分泌科醫(yī)師：制定個(gè)體化胰島素方案，調(diào)整血糖與酮體水平，管理慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）。3.新生兒科醫(yī)師：參與新生兒復(fù)蘇與并發(fā)癥預(yù)防，制定產(chǎn)后新生兒血糖監(jiān)測(cè)與喂養(yǎng)方案。4.麻醉科醫(yī)師：評(píng)估患者心肺功能，選擇合適的麻醉與鎮(zhèn)痛方式，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征。多學(xué)科協(xié)作模式在妊娠合并DKA管理中的核心作用5.ICU醫(yī)師：重癥DKA患者的器官功能支持（如呼吸機(jī)輔助呼吸、連續(xù)腎臟替代治療CRRT）。6.營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師：制定孕期、產(chǎn)褥期個(gè)體化飲食方案，確保營(yíng)養(yǎng)需求同時(shí)控制血糖。MDT協(xié)作案例：一位孕30周T1DM患者因“發(fā)熱3天、嘔吐2天”入院，血糖28mmol/L，血酮12mmol/L，pH6.9，胎心110bpm。MDT立即啟動(dòng)：ICU予生理鹽水+胰島素靜滴及補(bǔ)鉀，產(chǎn)科予硫酸鎂預(yù)防子癇，內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素劑量，新生兒科準(zhǔn)備復(fù)蘇器械，營(yíng)養(yǎng)科制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。2小時(shí)后母體生命體征穩(wěn)定，胎心恢復(fù)至130bpm，24小時(shí)后酮體轉(zhuǎn)陰，最終母嬰平安出院。這一案例充分體現(xiàn)了MDT在復(fù)雜病例中的優(yōu)勢(shì)。07妊娠合并DKA的預(yù)防策略：從“被動(dòng)救治”到“主動(dòng)防控”妊娠合并DKA的預(yù)防策略：從“被動(dòng)救治”到“主動(dòng)防控”盡管妊娠合并DKA的救治技術(shù)不斷進(jìn)步，但預(yù)防仍是降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)的最有效手段?；谂R床經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)出“三級(jí)預(yù)防體系”：1.一級(jí)預(yù)防（孕前）：-加強(qiáng)孕前健康教育，提高糖尿病患者對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知；-孕前嚴(yán)格控制血糖，將HbA1c達(dá)標(biāo)后再妊娠；-篩查慢性并發(fā)癥，評(píng)估妊娠耐受性。2.二級(jí)預(yù)防（孕期）：-規(guī)范產(chǎn)檢：GDM患者首次產(chǎn)檢即行血糖篩查，T1DM/T2DM患者每月評(píng)估血糖與并發(fā)癥；