妊娠合并急性脂肪肝合并肝衰竭凝血障礙內(nèi)鏡個(gè)體化方案演講人01妊娠合并急性脂肪肝合并肝衰竭凝血障礙內(nèi)鏡個(gè)體化方案02引言：疾病特征與內(nèi)鏡干預(yù)的特殊挑戰(zhàn)03妊娠合并AFLP合并肝衰竭凝血障礙的病理生理基礎(chǔ)04內(nèi)鏡技術(shù)在AFLP合并肝衰竭凝血障礙中的應(yīng)用價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)05內(nèi)鏡個(gè)體化方案的制定原則與核心要素06病例分析：個(gè)體化方案的實(shí)踐應(yīng)用07總結(jié)與展望08參考文獻(xiàn)目錄01妊娠合并急性脂肪肝合并肝衰竭凝血障礙內(nèi)鏡個(gè)體化方案02引言：疾病特征與內(nèi)鏡干預(yù)的特殊挑戰(zhàn)引言：疾病特征與內(nèi)鏡干預(yù)的特殊挑戰(zhàn)妊娠合并急性脂肪肝（AcuteFattyLiverofPregnancy,AFLP）是妊娠晚期罕見(jiàn)但致命的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為1萬(wàn)-1.5萬(wàn)次妊娠，起病急驟、進(jìn)展迅速，易合并肝功能衰竭（AcuteLiverFailure,ALF）及凝血功能障礙，母嬰病死率可高達(dá)20%-85%[1]。內(nèi)鏡技術(shù)在AFLP合并肝衰竭凝血障礙患者中的應(yīng)用，既是診斷與治療的重要手段，亦是一把“雙刃劍”：一方面，內(nèi)鏡可明確消化道出血病因（如急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂）、實(shí)施局部止血；另一方面，肝衰竭導(dǎo)致的凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)、血小板（PLT）計(jì)數(shù)下降、纖維蛋白原（FIB）降低等，顯著增加了內(nèi)鏡操作相關(guān)出血、穿孔及感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，基于患者個(gè)體病理生理特征制定內(nèi)鏡干預(yù)方案，成為改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合AFLP的病理生理特點(diǎn)、肝衰竭凝血障礙的動(dòng)態(tài)變化及內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用原則，系統(tǒng)闡述個(gè)體化方案的制定邏輯與臨床實(shí)踐要點(diǎn)。03妊娠合并AFLP合并肝衰竭凝血障礙的病理生理基礎(chǔ)1AFLP的核心病理生理機(jī)制AFLP的發(fā)病與妊娠期脂肪酸氧化障礙密切相關(guān)。妊娠中晚期，激素變化（如雌激素、絨毛膜促性腺激素水平升高）抑制脂肪酸β氧化酶（如長(zhǎng)鏈3-羥?；o酶A脫氫酶，LCHAD）活性，導(dǎo)致脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，誘發(fā)線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)及肝細(xì)胞微脂滴沉積[3]。隨著病情進(jìn)展，肝細(xì)胞廣泛脂肪變性壞死，肝臟合成、代謝及解毒功能急劇下降，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）輕中度升高（通常＜500U/L）、膽紅素顯著升高（以結(jié)合膽紅素為主）、白蛋白合成減少及低血糖等。2肝衰竭與凝血障礙的惡性循環(huán)肝衰竭時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致：（1）凝血因子合成減少：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等依賴維生素K的凝血因子及纖維蛋白原合成不足，PT延長(zhǎng)（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR＞1.5是肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一）；（2）血小板數(shù)量與功能異常：脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板破壞增多，內(nèi)毒素血癥及肝細(xì)胞損傷抑制血小板生成，同時(shí)血小板聚集功能下降；（3）纖溶亢進(jìn)與抗凝物質(zhì)增多：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）釋放增加，纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）減少，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C/S等抗凝物質(zhì)合成不足，進(jìn)一步加劇凝血紊亂[4]。3妊娠期高凝狀態(tài)與AFLP凝血障礙的疊加效應(yīng)妊娠期本身處于生理性高凝狀態(tài)（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及纖維蛋白原增加，纖溶活性降低），以預(yù)防產(chǎn)后出血。然而，AFLP患者肝細(xì)胞損傷可打破這一平衡，早期可能表現(xiàn)為“高凝-低凝”轉(zhuǎn)換：部分患者因凝血因子代償性升高而呈高凝狀態(tài)，易形成微血栓，加重肝細(xì)胞缺血壞死；后期則因凝血因子耗竭而轉(zhuǎn)為嚴(yán)重低凝，自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[5]。這一疊加效應(yīng)使凝血功能動(dòng)態(tài)變化，增加了內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)機(jī)選擇的難度。04內(nèi)鏡技術(shù)在AFLP合并肝衰竭凝血障礙中的應(yīng)用價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)1內(nèi)鏡技術(shù)的核心應(yīng)用場(chǎng)景AFLP合并肝衰竭患者因肝細(xì)胞壞死、門脈壓力升高（潛在或已發(fā)生）及應(yīng)激反應(yīng)，易并發(fā)：（1）上消化道出血：急性胃黏膜病變（應(yīng)激性潰瘍）是最常見(jiàn)原因，發(fā)生率約30%-50%；食管胃底靜脈曲張破裂出血約占15%-20%，且因凝血障礙常表現(xiàn)為活動(dòng)性大出血，病死率更高[6]；（2）膽汁淤積與膽道并發(fā)癥：AFLP患者肝內(nèi)膽汁淤積可導(dǎo)致膽栓形成，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）可明確膽道梗阻情況，必要時(shí)行膽管引流；（3）病因鑒別：肝穿刺活檢是AFLP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在出血風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，用于不典型病例的鑒別診斷[7]。2內(nèi)鏡操作的特殊風(fēng)險(xiǎn)凝血障礙是AFLP患者內(nèi)鏡干預(yù)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，具體表現(xiàn)為：（1）術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)鏡下黏膜活檢、靜脈曲張?zhí)自?硬化劑注射、ERCP乳頭切開等操作均可能引發(fā)難以控制的出血，尤其是INR＞2.0、PLT＜50×10^9/L或FIB＜1.5g/L時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)上升[8]；（2）術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)：肝衰竭患者免疫功能低下，腸道細(xì)菌易位，內(nèi)鏡消毒不徹底或操作導(dǎo)致的消化道黏膜損傷可能誘發(fā)膿毒癥，進(jìn)一步加重肝損傷；（3）術(shù)后并發(fā)癥：如肝性腦?。‥RCP后可能加重門脈高壓）、胰腺炎（ERCP相關(guān)）、穿孔等，可加速多器官功能衰竭（MOF）進(jìn)展[9]。05內(nèi)鏡個(gè)體化方案的制定原則與核心要素1個(gè)體化方案的制定邏輯（4）操作個(gè)體化：根據(jù)患者病情分期、出血風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥類型選擇內(nèi)鏡方式與干預(yù)手段。05（2）動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血功能：根據(jù)凝血指標(biāo)變化調(diào)整術(shù)前準(zhǔn)備策略；03基于AFLP“急、危、重”的臨床特點(diǎn)及凝血障礙的動(dòng)態(tài)演變，內(nèi)鏡個(gè)體化方案需遵循“評(píng)估-決策-執(zhí)行-監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)管理，核心邏輯包括：01（3）多學(xué)科協(xié)作（MDT）：產(chǎn)科、消化內(nèi)科、麻醉科、ICU及輸血科共同決策，平衡母嬰安全與治療獲益；04（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥與禁忌癥：明確內(nèi)鏡干預(yù)的必要性，避免非必需操作；022個(gè)體化方案的核心要素2.1術(shù)前評(píng)估：分層風(fēng)險(xiǎn)與決策依據(jù)（1）疾病分期評(píng)估：-早期（肝功能代償期）：血清膽紅素＜85μmol/L，INR＜1.5，無(wú)明顯肝性腦病，凝血功能基本穩(wěn)定，內(nèi)鏡檢查以明確病因?yàn)橹鳎?中期（肝功能失代償期）：膽紅素85-342μmol/L，INR1.5-2.5，存在Ⅰ-Ⅱ級(jí)肝性腦病，需先糾正凝血功能后考慮內(nèi)鏡治療；-晚期（肝衰竭期）：膽紅素＞342μmol/L，INR＞2.5，Ⅲ-Ⅳ級(jí)肝性腦病或合并MOF，內(nèi)鏡操作應(yīng)視為相對(duì)禁忌，優(yōu)先考慮內(nèi)科綜合治療或肝移植[10]。2個(gè)體化方案的核心要素2.1術(shù)前評(píng)估：分層風(fēng)險(xiǎn)與決策依據(jù)（2）凝血功能動(dòng)態(tài)評(píng)估：-關(guān)鍵指標(biāo)：PT/INR、PLT計(jì)數(shù)、FIB水平、D-二聚體（D-Dimer）；-凝血功能分級(jí)（基于中國(guó)肝衰竭凝血功能障礙診治共識(shí)）：-輕度異常：INR1.5-2.0，PLT（50-100）×10^9/L，F(xiàn)IB1.0-1.5g/L，可謹(jǐn)慎選擇診斷性內(nèi)鏡；-中度異常：INR2.0-3.5，PLT（30-50）×10^9/L，F(xiàn)IB0.5-1.0g/L，需先輸注凝血因子糾正后再考慮治療性內(nèi)鏡；-重度異常：INR＞3.5，PLT＜30×10^9/L，F(xiàn)IB＜0.5g/L，禁忌內(nèi)鏡操作，僅在危及生命的大出血時(shí)（如食管靜脈曲張破裂出血）行急診內(nèi)鏡聯(lián)合TIPS[11]。2個(gè)體化方案的核心要素2.1術(shù)前評(píng)估：分層風(fēng)險(xiǎn)與決策依據(jù)（3）出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：采用“Rockall評(píng)分”或“Blatchford評(píng)分”對(duì)上消化道出血患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，但需結(jié)合AFLP特點(diǎn)調(diào)整：如合并肝性腦病、腹水、腎功能不全時(shí)，評(píng)分閾值應(yīng)降低，以更積極評(píng)估內(nèi)鏡干預(yù)必要性[12]。2個(gè)體化方案的核心要素2.2術(shù)前準(zhǔn)備：凝血功能糾正與多學(xué)科協(xié)作（1）凝血功能糾正目標(biāo)：-治療性內(nèi)鏡（如硬化劑注射、套扎、ERCP）：INR≤1.5，PLT≥50×10^9/L，F(xiàn)IB≥1.5g/L；-診斷性內(nèi)鏡（如胃鏡檢查）：INR≤2.0，PLT≥30×10^9/L，F(xiàn)IB≥1.0g/L[13]。（2）血液制品與替代治療：-新鮮冰凍血漿（FFP）：按10-15ml/kg輸注，補(bǔ)充凝血因子，目標(biāo)INR較基線降低30%或接近1.5；-血小板輸注：PLT＜50×10^9/L且有活動(dòng)性出血時(shí)輸注，目標(biāo)PLT≥50×10^9/L；PLT（30-50）×10^9/L且擬行侵入性操作時(shí)預(yù)防性輸注；2個(gè)體化方案的核心要素2.2術(shù)前準(zhǔn)備：凝血功能糾正與多學(xué)科協(xié)作-冷沉淀：當(dāng)FIB＜1.0g/L時(shí)輸注，每次10-15U，提升FIB至1.0g/L以上；-重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）：用于難治性出血，劑量90-120μg/kg，但需警惕血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，尤其合并門脈高壓時(shí)[14]。（3）多學(xué)科協(xié)作準(zhǔn)備：-產(chǎn)科：評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況（胎心監(jiān)護(hù)、超聲），做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備（AFLP患者終止妊娠是重要治療手段，可改善肝功能）；-麻醉科：選擇對(duì)肝功能影響小的麻醉藥物（如丙泊酚、瑞芬太尼），避免鎮(zhèn)靜過(guò)深加重肝性腦?。?ICU：術(shù)前預(yù)留床位，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)生命體征、凝血功能及肝腎功能。2個(gè)體化方案的核心要素2.3術(shù)中操作：個(gè)體化選擇與精細(xì)化管理（1）內(nèi)鏡方式選擇：-胃鏡：首選上消化道出血的診斷與治療，可直視觀察黏膜病變，并行注射、套扎、止血夾等操作；-超聲內(nèi)鏡（EUS）：用于評(píng)估靜脈曲張程度（如穿通靜脈形成）及鑒別占位性病變，指導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺；-ERCP：適用于AFLP合并膽汁淤積、膽管炎或膽道梗阻時(shí)，操作需輕柔，避免乳頭過(guò)度切開，盡量行鼻膽管引流（ENBD）而非塑料支架[15]。2個(gè)體化方案的核心要素2.3術(shù)中操作：個(gè)體化選擇與精細(xì)化管理（2）治療操作個(gè)體化策略：-急性胃黏膜病變：內(nèi)鏡下噴灑0.8%腎上腺素生理鹽水，或注射1:10000腎上腺素，聯(lián)合鈦夾夾閉活動(dòng)性出血點(diǎn)；避免過(guò)度電凝，防止全層穿孔；-食管胃底靜脈曲張破裂出血：-一級(jí)預(yù)防：對(duì)存在高危因素（紅色征、Child-PughB/C級(jí)）者，可考慮EUS引導(dǎo)下組織膠注射；-急性出血：首選套扎術(shù)（EVL），對(duì)胃底靜脈曲張者可采用硬化劑注射（EIS）或組織膠注射；-聯(lián)合治療：EVL+EIS可降低再出血率，但需分次進(jìn)行，間隔2-3周[16]；-ERCP相關(guān)操作：采用“小切開+大球囊擴(kuò)張”，減少乳頭括約肌損傷；術(shù)后預(yù)防性使用胰酶抑制劑（如生長(zhǎng)抑素），降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。2個(gè)體化方案的核心要素2.3術(shù)中操作：個(gè)體化選擇與精細(xì)化管理（3）術(shù)中監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處理：-持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及心電圖，建立兩條靜脈通路（一條用于給藥，一條用于輸血）；-術(shù)中突發(fā)大出血時(shí)，立即停止操作，鏡頭貼近出血部位，用冰生理鹽水沖洗視野，局部注射1:10000腎上腺素或使用止血夾，必要時(shí)請(qǐng)血管外科會(huì)診行介入栓塞或手術(shù)止血[17]。2個(gè)體化方案的核心要素2.4術(shù)后管理：預(yù)防并發(fā)癥與動(dòng)態(tài)評(píng)估STEP1STEP2STEP3STEP4（1）凝血功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后每4-6小時(shí)復(fù)查PT/INR、PLT、FIB，持續(xù)72小時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充血液制品；（2）感染預(yù)防：預(yù)防性使用廣譜抗生素（如三代頭孢），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），監(jiān)測(cè)血常規(guī)及降鈣素原（PCT）；（3）肝功能支持：限制蛋白質(zhì)攝入（＜0.8kg/d），乳果糖灌腸導(dǎo)瀉，降低血氨；補(bǔ)充白蛋白、維生素K1，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)；（4）產(chǎn)科監(jiān)測(cè)：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心，警惕產(chǎn)后出血（AFLP患者子宮肌層也可能存在脂肪浸潤(rùn)，收縮力下降）；2個(gè)體化方案的核心要素2.4術(shù)后管理：預(yù)防并發(fā)癥與動(dòng)態(tài)評(píng)估-出血：再次內(nèi)鏡止血或介入栓塞；1-穿孔：禁食、胃腸減壓，必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)；2-胰腺炎：禁食、補(bǔ)液，生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌。3（5）并發(fā)癥處理：06病例分析：個(gè)體化方案的實(shí)踐應(yīng)用1病例資料患者，28歲，G1P0，孕36+2周，因“上腹部脹痛伴惡心、嘔吐3天，皮膚鞏膜黃染1天”入院。既往體健，否認(rèn)肝病史。查體：神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。輔助檢查：ALT156U/L，AST203U/L，TBil286μmol/L，DBil198μmol/L，ALB28g/L，INR2.3，PLT45×10^9/L，F(xiàn)IB0.9g/L；血氨89μmol/L；腹部超聲：肝臟彌漫性回聲增強(qiáng)，腹腔積液。產(chǎn)科超聲：?jiǎn)位钐?，頭位，羊水偏少。診斷：妊娠合并AFLP（中期），肝功能失代償期，凝血功能障礙（中度）。2個(gè)體化方案制定與實(shí)施（1）MDT討論：產(chǎn)科建議盡快終止妊娠以改善肝功能；消化科評(píng)估：存在上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)活動(dòng)性出血，先糾正凝血功能再行胃鏡檢查；麻醉科選擇清醒鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖+芬太尼）。（3）術(shù)中操作：胃鏡見(jiàn)胃底黏膜散在出血點(diǎn)，食管下靜脈輕度曲張（紅色征），予0.8%腎上腺素噴灑止血，鈦夾夾閉2處活動(dòng)性出血點(diǎn)，未行靜脈曲張?zhí)自ū苊庠黾映鲅L(fēng)險(xiǎn)）。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：輸注FFP400ml、PLT1U，術(shù)后復(fù)查INR1.6，PLT58×10^9/L，F(xiàn)IB1.3g/L，達(dá)到胃鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)。（4）終止妊娠：胃鏡檢查后2小時(shí)，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出活男嬰，Apgar評(píng)分8-9分，術(shù)中出血300ml，予縮宮素及卡前列素氨丁三醇加強(qiáng)宮縮。23412個(gè)體化方案制定與實(shí)施（5）術(shù)后管理：ICU監(jiān)護(hù)，繼續(xù)輸注FFP、白蛋白，保肝（還原型谷胱甘肽）、降氨（乳果糖）治療，抗感染（哌拉西林他唑巴坦）。術(shù)后3天復(fù)查：INR1.4，PLT72×10^9/L，TBil198μmol/L，患者意識(shí)清楚，無(wú)消化道出血征象。術(shù)后7天轉(zhuǎn)普通病房，2周后肝功能、凝血功能基本恢復(fù)正常，母嬰平安出院。3經(jīng)驗(yàn)與啟示本例通過(guò)MDT協(xié)作，優(yōu)先糾正凝血功能后行內(nèi)鏡檢查，明確并處理了胃黏膜病變，同時(shí)及時(shí)終止妊娠，最終母嬰預(yù)后良好。提示：AFLP患者內(nèi)鏡干預(yù)需與產(chǎn)科處理緊密結(jié)合，凝血功能糾正是安全操作的前提，且操作應(yīng)“簡(jiǎn)、準(zhǔn)、輕”，避免過(guò)度干預(yù)加重肝損傷。07總結(jié)與展望總結(jié)與展望妊娠合并AFLP合并肝衰竭凝血障礙是妊娠期最嚴(yán)重的肝臟疾病之一，內(nèi)鏡技術(shù)在其中的應(yīng)用需基于個(gè)體化病理生理特征，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血功能，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作制定“評(píng)估-準(zhǔn)備-操作-監(jiān)測(cè)”全流程方案。核心要點(diǎn)包括：①以疾病分期和凝血功能分級(jí)為基礎(chǔ)，分層選擇內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)機(jī)與方式；②術(shù)前充分糾正凝血功能，輸注血液制品需個(gè)體化；③術(shù)中操作精細(xì)化，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、止血效果確切的技術(shù)；④術(shù)后強(qiáng)化多器官功能支持，預(yù)防并發(fā)癥。未來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步（如經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)POEM、EUS引導(dǎo)下介入治療）及肝衰竭凝血管理策略的優(yōu)化（如血栓彈力圖指導(dǎo)輸血、人工肝支持系統(tǒng)），AFLP患者內(nèi)鏡干預(yù)的安全性與有效性將進(jìn)一步提升。但需始終明確：內(nèi)鏡只是綜合治療的一部分，終止妊娠、肝移植及多器官功能支持才是改善預(yù)后的根本。唯有秉持“以患者為中心”的個(gè)體化理念，才能在母嬰安全與治療獲益間取得最佳平衡，為這類危重患者帶來(lái)生機(jī)。08參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]KnightB,Nelson-PiercyC,KurinczukJJ,etal.Pregnancycomplicationsandliverdisease[J].BMJ,2020,369:m2235.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).肝衰竭診治指南（2018年版）[J].中華肝臟病雜志,2019,27(1):9-22.[3]Ch'ngCL,MorganM,HainsworthI,etal.Prospectivestudyofobstetriccholestasiscomplicatedbyacutefattyliverofpregnancy[J].Gut,2002,51(6):835-838.參考文獻(xiàn)[4]TripodiA,PrimignaniM,ChantarangkulV,etal.Anupdateonthecoagulopathyoflivercirrhosisanditsmanagement[J].Hepatology,2015,62(6):1363-1371.[5]LiuB,WangZ,WangF,etal.Coagulationprofilesinpatientswithacutefattyliverofpregnancy[J].ThrombosisResearch,2017,156:1-5.參考文獻(xiàn)[6]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Managementofpatientswithcirrhosisandportalhypertension:update2016[J].JournalofHepatology,2017,66(1):243-267.[7]DeLeusseA,RonotM,VilgrainV,etal.Roleofendoscopicultrasoundinthediagnosisofacuteliverfailure:asystematicreview[J].Endoscopy,2020,52(6):511-518.參考文獻(xiàn)[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).消化內(nèi)鏡診療凝血功能障礙患者出血風(fēng)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