臨床耳鼻咽喉診療操作指南一、引言耳鼻咽喉科疾病的診療依賴規(guī)范、精準的操作技術(shù)，其質(zhì)量直接影響診斷準確性與治療效果。本指南結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，梳理耳部、鼻部、咽喉部核心診療操作的流程、要點及安全管理策略，為臨床醫(yī)師提供實用參考。二、耳部診療操作規(guī)范（一）外耳道檢查操作目的：評估外耳道通暢度、皮膚狀態(tài)及鼓膜形態(tài)，輔助診斷外耳道炎、中耳炎等疾病。操作流程：1.體位與準備：患者取坐位，頭略偏健側(cè)；醫(yī)師調(diào)整額鏡光源聚焦于患耳，備好大小適配的耳鏡（或電耳鏡）。2.檢查操作：一手將耳廓向后上（成人）或向后下（兒童）牽拉，拉直外耳道；另一手將耳鏡沿外耳道長軸緩慢置入，深度以窺見鼓膜為宜（避免過深刺激鼓膜）。3.觀察要點：依次查看外耳道皮膚（有無紅腫、滲出、耵聹栓塞）、鼓膜（形態(tài)、色澤、標志是否清晰，有無穿孔、積液征）。注意事項：耳道狹窄、炎癥或耵聹阻塞時，操作需輕柔，避免暴力損傷；兒童患者需家長協(xié)助固定頭部，防止突然晃動。（二）鼓膜穿刺術(shù)適應(yīng)癥：分泌性中耳炎鼓室積液引流、鼓室給藥（如抗生素、糖皮質(zhì)激素）。操作準備：器械：7號針頭、注射器、消毒棉球、2%利多卡因（表面麻醉）；患者：簽署知情同意書，擤凈鼻腔分泌物。操作流程：1.體位與麻醉：患者取坐位，頭偏向健側(cè)；以2%利多卡因棉片貼敷鼓膜表面（或外耳道深部），麻醉5~10分鐘。2.穿刺操作：消毒外耳道及鼓膜表面后，持注射器連接針頭，于鼓膜前下象限（避開聽小骨區(qū)）垂直刺入鼓室，緩慢抽吸積液（或注入藥物）。3.術(shù)后處理：拔除針頭，以消毒棉球堵塞外耳道口，囑患者避免耳道進水、用力擤鼻。注意事項：進針深度≤2mm，避免損傷鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)；合并急性上呼吸道感染時暫緩操作，預(yù)防感染擴散。（三）外耳道沖洗適應(yīng)癥：耵聹栓塞、外耳道異物（非生物類）、術(shù)后外耳道清潔。操作準備：溫生理鹽水（或3%過氧化氫溶液）、彎盤、耳鏡、注射器（去除針頭，接鈍頭沖洗頭）。操作流程：1.體位：患者取坐位，患耳朝向操作者，彎盤置于耳垂下方接沖洗液。2.沖洗操作：一手牽拉耳廓拉直耳道，另一手將沖洗液沿外耳道后上壁緩慢注入，利用水流沖擊力使耵聹/異物隨液流出。3.結(jié)束處理：用干棉球拭干外耳道，檢查鼓膜是否完整。注意事項：鼓膜穿孔者禁用；沖洗液溫度接近體溫（37℃左右），避免冷熱刺激引發(fā)眩暈；耵聹堅硬時需先滴入耵聹軟化劑（如碳酸氫鈉滴耳液）軟化2~3天。三、鼻部診療操作規(guī)范（一）前鼻鏡檢查操作目的：評估鼻腔通氣、黏膜狀態(tài)、鼻甲形態(tài)及鼻中隔情況，輔助診斷鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等。操作流程：1.體位與準備：患者取坐位，頭稍后仰；醫(yī)師將前鼻鏡兩葉閉合，緩慢置入鼻前庭（勿超過鼻閾）。2.檢查操作：輕輕張開鼻鏡，依次觀察鼻前庭（有無癤腫、結(jié)痂）、下鼻甲（大小、色澤、有無充血/水腫）、中鼻甲（形態(tài)）、鼻中隔（有無偏曲、糜爛）及總鼻道（有無分泌物、新生物）。3.輔助體位：如需觀察中鼻道，可囑患者頭后仰30°；觀察下鼻道則頭略低。注意事項：鼻鏡置入時避免觸碰鼻中隔利特爾區(qū)（易出血區(qū)）；鼻腔狹窄或敏感者，操作前可噴入1%麻黃堿液收縮黏膜，減輕不適。（二）鼻竇負壓置換療法適應(yīng)癥：慢性鼻竇炎（尤其是兒童）、鼻竇分泌物引流不暢。操作準備：藥物：0.5%麻黃堿液、抗生素+糖皮質(zhì)激素混合液（如慶大霉素+地塞米松）；器械：鼻竇置換器（或吸引器）、橄欖頭、治療碗。操作流程：1.體位與滴藥：患者取仰臥垂頭位（肩下墊枕，頦部低于外耳道口平面）；每側(cè)鼻腔滴入0.5%麻黃堿液2~3滴，收縮鼻腔黏膜；5分鐘后，再滴入混合藥液2~3ml。2.負壓吸引：將橄欖頭塞入一側(cè)鼻孔，另一側(cè)鼻孔用手指堵塞；啟動吸引器（負壓≤24kPa），囑患者連續(xù)發(fā)“開、開、開”音（使軟腭上提，關(guān)閉鼻咽腔），每次吸引1~2秒，重復6~8次；同法處理對側(cè)鼻腔。3.術(shù)后處理：囑患者保持頭位3~5分鐘，避免擤鼻。注意事項：鼻腔急性炎癥、鼻出血、高血壓患者禁用；吸引負壓不宜過大，避免損傷鼻黏膜。（三）鼻腔填塞術(shù)適應(yīng)癥：鼻出血、鼻腔術(shù)后止血、鼻腔黏膜撕裂修復。操作準備：材料：凡士林紗條、膨脹海綿、止血材料（如明膠海綿、止血綾）；器械：鼻鏡、槍狀鑷、凡士林、消毒棉球。操作流程：1.體位與麻醉：患者取坐位或半臥位，1%丁卡因+1%麻黃堿棉片行鼻腔表面麻醉及收縮。2.填塞操作：前鼻孔填塞：將凡士林紗條折疊成“井”字形，從鼻腔后上向前下逐層填入，或用槍狀鑷將紗條呈“疊瓦狀”填入，確保壓力均勻，尾端留于前鼻孔外。膨脹海綿填塞：將海綿浸入生理鹽水（或抗生素液），擠干后填入鼻腔，待其膨脹后壓迫止血。3.術(shù)后處理：記錄填塞物數(shù)量，囑患者避免低頭、用力擤鼻，24~48小時后分次取出填塞物。注意事項：填塞時避免紗條遺留鼻腔；老年患者需監(jiān)測血壓，預(yù)防填塞后血壓驟升；填塞超過48小時需使用抗生素預(yù)防感染。四、咽喉部診療操作規(guī)范（一）間接喉鏡檢查操作目的：評估咽喉部黏膜、聲帶運動、會厭形態(tài)及梨狀窩情況，輔助診斷咽喉炎、聲帶息肉、喉癌等。操作流程：1.體位與準備：患者取坐位，頭略前傾，張口伸舌；醫(yī)師用紗布包裹舌前1/3，左手牽拉舌頭，右手持預(yù)溫（防霧）的間接喉鏡，鏡面朝向前下方。2.檢查操作：囑患者發(fā)“衣”音，使會厭上抬；調(diào)整喉鏡角度，依次觀察會厭谷、會厭、杓區(qū)、聲帶（形態(tài)、色澤、運動）、梨狀窩（有無積液、新生物）。3.輔助措施：若患者咽反射敏感，可噴入1%丁卡因行表面麻醉后再操作。注意事項：牽拉舌頭時避免過度用力，防止舌系帶損傷；鏡面需清潔、防霧，確保視野清晰。（二）咽部涂藥法適應(yīng)癥：咽炎、扁桃體炎、咽部潰瘍的局部藥物治療（如含漱液、中藥散劑）。操作準備：藥物：冰硼散、錫類散、2%碘甘油；器械：壓舌板、噴粉器（或長棉簽）。操作流程：1.體位與麻醉：患者取坐位，頭稍后仰；咽反射敏感者噴入1%丁卡因麻醉咽部。2.涂藥操作：用壓舌板壓低舌體，暴露咽部；以噴粉器將藥物均勻噴布于咽后壁、扁桃體表面（或用棉簽蘸取藥液涂布）。3.術(shù)后指導：囑患者半小時內(nèi)勿飲水、進食，使藥物充分作用。注意事項：涂藥時避免觸及舌根引發(fā)嘔吐；藥物劑量適中，防止誤吸。（三）扁桃體周圍膿腫切開引流術(shù)適應(yīng)癥：扁桃體周圍膿腫形成（穿刺抽出膿液）。操作準備：器械：手術(shù)刀（11號刀片）、血管鉗、引流條（凡士林紗條）、消毒棉球；患者：簽署知情同意書，禁食2小時以上。操作流程：1.體位與麻醉：患者取坐位，頭偏向健側(cè)；1%丁卡因行膿腫表面麻醉，或2%利多卡因局部浸潤麻醉。2.切開操作：于膿腫最隆起處（或穿刺點）作一縱行切口（長約1~2cm），用血管鉗鈍性分離至膿腔，放出膿液。3.引流處理：置入凡士林紗條引流，尾端留于口外；次日復診，更換引流條，直至無膿液流出。注意事項：切開時避免損傷頸動脈鞘（膿腫位于前上型時，切口距腭舌弓游離緣1~2cm）；術(shù)后予抗生素及漱口液，預(yù)防感染擴散。五、診療操作通用原則與安全管理（一）消毒與無菌操作器械滅菌：耳鏡、鼻鏡、喉鏡等重復使用器械采用高壓蒸汽滅菌（134℃，3分鐘）或環(huán)氧乙烷滅菌；一次性器械（如穿刺針、吸引管）嚴格按說明書處理。操作前準備：醫(yī)師洗手、戴無菌手套，操作區(qū)域鋪無菌巾；鼻腔、咽喉操作前以含漱液（如氯己定）清潔口腔，外耳道操作前以75%乙醇消毒外耳道口。（二）患者溝通與體位管理溝通技巧：操作前詳細解釋目的、流程及不適感受，緩解患者緊張（如兒童可通過游戲化語言引導配合）。體位選擇：根據(jù)操作類型調(diào)整體位（如鼓膜穿刺取坐位，鼻腔填塞取半臥位），確?；颊呤孢m且便于操作。（三）并發(fā)癥的預(yù)防與處理出血：操作前評估患者凝血功能（如血小板、凝血酶原時間），操作中避開易出血區(qū)（如鼻中隔利特爾區(qū)、扁桃體窩血管）；出血時以填塞、壓迫或電凝止血。感染：嚴格無菌操作，術(shù)后予抗生素（如鼻腔填塞超過48小時者口服頭孢類抗生素）；出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫加劇時，及時調(diào)整治療方案