腎內(nèi)科急性腎衰竭透析護理細則演講人：日期:06護理質(zhì)量追蹤目錄01病情評估要點02透析前緊急處理03透析中監(jiān)護規(guī)范04特殊操作流程05并發(fā)癥防控策略01病情評估要點急性腎衰分期判定腎功能損傷程度分級根據(jù)血肌酐升高幅度和尿量變化分為風(fēng)險期、損傷期、衰竭期和終末期，需結(jié)合實驗室指標動態(tài)評估。病因?qū)W分類標準明確腎前性、腎性和腎后性三大病因，通過尿鈉排泄分數(shù)、尿滲透壓等指標進行鑒別診斷。多器官受累評估需排查是否存在心功能不全、肝衰竭、凝血功能障礙等合并癥，采用SOFA評分系統(tǒng)量化評估。生命體征監(jiān)測指標血流動力學(xué)參數(shù)持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓等指標，維持MAP＞65mmHg。呼吸功能指標神經(jīng)系統(tǒng)觀察記錄呼吸頻率、血氧飽和度、動脈血氣分析結(jié)果，警惕急性肺水腫發(fā)生。采用GCS評分評估意識狀態(tài)，監(jiān)測瞳孔變化及肢體活動度，預(yù)防尿毒癥腦病。容量狀態(tài)評估方法生物標志物監(jiān)測動態(tài)檢測BNP、NGAL等標志物水平，輔助判斷容量超負荷程度。03采用下腔靜脈直徑變異度、肺超聲B線等無創(chuàng)手段評估容量負荷。02床旁超聲評估技術(shù)體液平衡精確計算嚴格記錄每小時出入量，結(jié)合體重變化判斷容量狀態(tài)，目標每日負平衡不超過體重的0.5%。0102透析前緊急處理高鉀血癥急救流程靜脈注射鈣劑穩(wěn)定心肌立即給予葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜脈注射，對抗高鉀對心肌的毒性作用，預(yù)防致命性心律失常。02040301加速鉀離子排泄口服或直腸給予聚苯乙烯磺酸鈉等陽離子交換樹脂，結(jié)合腸道內(nèi)鉀離子排出體外，必要時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。促進鉀離子細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移聯(lián)合使用胰島素+葡萄糖靜脈滴注，或霧化吸入β2受體激動劑，通過激活Na-K-ATP酶將血清鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)。持續(xù)心電監(jiān)護與血氣監(jiān)測全程監(jiān)測心電圖T波高尖、QRS波增寬等變化，每2小時復(fù)查血鉀及酸堿平衡指標直至穩(wěn)定。首選袢利尿劑如呋塞米靜脈推注，無效時采用持續(xù)靜脈泵入或聯(lián)合噻嗪類利尿劑，注意監(jiān)測電解質(zhì)紊亂。利尿劑階梯式應(yīng)用對利尿劑抵抗者，提前配置透析設(shè)備，計算目標脫水量，避免過快超濾導(dǎo)致低血壓。超濾治療準備01020304精確記錄每小時尿量、引流量及液體攝入，通過中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測和肺部聽診評估容量狀態(tài)。嚴格出入量記錄與評估采取半臥位減輕肺淤血，高流量濕化氧療改善氧合，必要時無創(chuàng)通氣支持。體位與氧療管理容量過載干預(yù)措施酸中毒糾正方案糾正過程中每4小時復(fù)查血氣，警惕反常性腦脊液酸中毒或低鉀血癥的發(fā)生。動態(tài)監(jiān)測并發(fā)癥針對乳酸酸中毒或酮癥酸中毒等原發(fā)病因，聯(lián)合抗感染、胰島素治療等綜合措施。病因同步處理選擇碳酸氫鹽透析液，調(diào)整緩沖液濃度和血流速，優(yōu)先采用延長低效透析（SLED）模式平穩(wěn)糾正酸中毒。透析模式優(yōu)化根據(jù)動脈血氣結(jié)果計算缺失量，優(yōu)先糾正pH<7.2的嚴重酸中毒，避免過量導(dǎo)致容量擴張或低鈣抽搐。碳酸氫鈉靶向輸注03透析中監(jiān)護規(guī)范血流動力學(xué)監(jiān)測頻率血壓動態(tài)監(jiān)測每15-30分鐘測量一次血壓，重點關(guān)注收縮壓、舒張壓及平均動脈壓變化，避免低血壓或高血壓引發(fā)心血管事件。心率與血氧飽和度對于危重患者，需通過中心靜脈導(dǎo)管實時監(jiān)測中心靜脈壓，評估容量負荷狀態(tài)及心臟功能。持續(xù)監(jiān)測心率和血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)心律失?；虻脱跹Y時需立即調(diào)整透析參數(shù)并通知醫(yī)生。中心靜脈壓監(jiān)測肝素劑量調(diào)整透析過程中定期觀察濾器及管路凝血情況，若出現(xiàn)纖維蛋白沉積或跨膜壓升高，需及時追加抗凝劑或更換濾器。抗凝效果評估出血風(fēng)險防控透析結(jié)束后嚴密監(jiān)測穿刺點出血情況，必要時使用魚精蛋白中和肝素，并延長壓迫止血時間。根據(jù)患者凝血功能（APTT或ACT值）個體化調(diào)整肝素用量，高危出血傾向患者可采用無肝素或低分子肝素抗凝方案?？鼓芾硪c并發(fā)癥預(yù)警信號識別患者出現(xiàn)頭暈、惡心、冷汗或意識模糊時，需立即降低超濾率、補充生理鹽水或暫停透析。低血壓征兆表現(xiàn)為頭痛、嘔吐或癲癇發(fā)作，多見于首次透析或高毒素水平患者，應(yīng)提前調(diào)整透析液鈉濃度及血流速。失衡綜合征如蕁麻疹、呼吸困難或血壓驟降，可能與透析膜生物相容性有關(guān)，需立即停止透析并給予抗組胺藥物或腎上腺素。過敏反應(yīng)01020304特殊操作流程每次操作前需規(guī)范洗手、戴無菌手套，穿刺部位消毒范圍應(yīng)大于敷料覆蓋面積，避免導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險。使用碘伏或氯己定消毒液時需確保充分待干，防止化學(xué)性靜脈炎。臨時血管通路維護嚴格無菌操作采用雙固定法（縫合+透明敷貼）防止導(dǎo)管滑脫，每日評估導(dǎo)管血流速及阻力。遇血流不暢時，優(yōu)先使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，禁止暴力推注以避免血栓脫落。導(dǎo)管固定與通暢性管理透明半透膜敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換。記錄穿刺點有無滲血、紅腫或膿性分泌物，疑似感染時立即留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)并拔管。敷料更換與監(jiān)測CRRT參數(shù)設(shè)置原則01初始血流速建議100-150ml/min，根據(jù)患者血壓動態(tài)調(diào)整。濾過分數(shù)需<25%，避免血液過度濃縮導(dǎo)致凝血。高出血風(fēng)險患者可采用前稀釋模式降低抗凝需求。依據(jù)患者電解質(zhì)報告調(diào)整鈉、鉀、碳酸氫根濃度。合并肝衰竭時需減少乳酸緩沖液用量，改用碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)以防乳酸酸中毒。低分子肝素抗凝需監(jiān)測抗Xa因子活性（目標0.3-0.7IU/ml），枸櫞酸抗凝時每4小時檢測濾器后游離鈣（目標<0.35mmol/L），并同步糾正系統(tǒng)鈣水平。0203血流速與濾過分數(shù)控制置換液配方個體化抗凝方案選擇透析器凝血處理步驟靜脈壓升高>250mmHg或跨膜壓驟增50mmHg以上，透析器纖維顏色變暗或可見血栓條紋，均提示凝血風(fēng)險。需立即降低超濾率并暫停血泵檢查。早期識別征兆一級凝血（部分纖維堵塞）可嘗試增加抗凝劑劑量并生理鹽水沖洗；二級凝血（30%以上纖維堵塞）需更換透析器；三級凝血（完全堵塞）必須廢棄整套體外循環(huán)管路。分級處理措施分析凝血原因（如血流不足、抗凝不足、高血紅蛋白血癥），調(diào)整肝素劑量或切換抗凝方式。建議采用組合式抗凝（如肝素+枸櫞酸）用于高?；颊?。后續(xù)預(yù)防策略05并發(fā)癥防控策略嚴格控制超濾速率根據(jù)患者體重變化精確計算脫水量，避免短時間內(nèi)過快超濾導(dǎo)致血容量驟降，建議采用階梯式或線性超濾模式。優(yōu)化透析液成分調(diào)整鈉離子濃度至生理范圍（138-142mmol/L），必要時采用可調(diào)鈉透析，以維持血漿滲透壓穩(wěn)定，減少血管收縮功能障礙風(fēng)險。加強血流動力學(xué)監(jiān)測透析中每30分鐘監(jiān)測血壓、心率，若收縮壓下降超過20mmHg或出現(xiàn)頭暈、冷汗等癥狀，立即暫停超濾并抬高下肢。個體化抗凝方案對于高凝狀態(tài)患者，需評估出血風(fēng)險后選擇低分子肝素或無肝素透析，避免凝血堵塞濾器引發(fā)有效循環(huán)血量不足。低血壓預(yù)防措施初始透析時間控制在2小時內(nèi)，血流量≤200ml/min，尿素清除率降低30%-40%，逐步增加治療強度以適應(yīng)血漿滲透壓梯度變化。透析前30分鐘靜脈滴注甘露醇（0.5g/kg）或50%葡萄糖，維持血腦屏障內(nèi)外滲透壓平衡，預(yù)防腦水腫及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。若患者出現(xiàn)頭痛、惡心、定向力障礙，立即降低血流量至150ml/min，并靜脈注射高滲鹽水（3%氯化鈉50ml）糾正細胞內(nèi)水腫。將透析液HCO??濃度設(shè)定為30-32mmol/L，避免快速糾正酸中毒導(dǎo)致pH值劇烈波動誘發(fā)腦細胞酸中毒。失衡綜合征管理首次透析方案調(diào)整高滲溶液預(yù)防性使用癥狀早期識別與干預(yù)碳酸氫鹽透析液緩沖透析相關(guān)感染控制血管通路無菌操作穿刺前采用氯己定-酒精雙重消毒，覆蓋無菌透明敷料，隧道式導(dǎo)管出口處每日涂抹莫匹羅星軟膏抑制金黃色葡萄球菌定植。水處理系統(tǒng)監(jiān)測每周檢測反滲水細菌菌落數(shù)（<100CFU/ml）及內(nèi)毒素水平（<0.25EU/ml），每月進行透析液培養(yǎng)，確保超純透析液標準。生物膜清除技術(shù)對長期導(dǎo)管患者定期使用枸櫞酸（46.7%）或抗生素（如慶大霉素/頭孢唑林）封管，破壞導(dǎo)管內(nèi)壁生物膜結(jié)構(gòu)。多重耐藥菌篩查隔離新入院患者篩查MRSA、VRE等耐藥菌，陽性者單間隔離并最后安排透析，設(shè)備專用且透析機終末消毒時間延長至60分鐘。06護理質(zhì)量追蹤尿素清除指數(shù)（Kt/V）監(jiān)測通過計算透析前后血尿素氮水平變化，評估溶質(zhì)清除效率，成人維持性血液透析要求單次Kt/V≥1.2，腹膜透析需每周總Kt/V≥1.7。β2微球蛋白清除率檢測定期檢測血清β2微球蛋白水平，評估中分子毒素清除效果，預(yù)防透析相關(guān)淀粉樣變性并發(fā)癥。臨床癥狀綜合評估觀察患者血壓穩(wěn)定性、貧血改善程度及營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合實驗室指標（如血磷、甲狀旁腺激素）調(diào)整透析方案。透析充分性評估標準液體平衡記錄規(guī)范嚴格記錄患者24小時液體攝入量（包括口服、靜脈輸液）及排出量（尿量、超濾量），誤差需控制在±5%以內(nèi)。出入量精確記錄每周通過生物電阻抗分析或胸部X線評估干體重，避免容量負荷過重或低血壓事件發(fā)生。干體重動態(tài)調(diào)整指導(dǎo)患者控制透析間期體重增幅不超過干體重的3%-5%，并記錄每日體重波動曲線。