急性腦卒中溶栓治療指南（急診科版）演講人：日期:目錄/CONTENTS2溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥篩查3靜脈溶栓治療方案4溶栓后監(jiān)護與管理5特殊情形處理6急診流程優(yōu)化1病情快速評估病情快速評估PART01觀察患者面部表情是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或麻木，尤其是微笑時兩側(cè)不對稱，提示可能存在面神經(jīng)中樞性損傷。檢查患者上肢平舉是否出現(xiàn)一側(cè)下垂，下肢是否出現(xiàn)行走拖曳或站立不穩(wěn)，這些癥狀常提示對側(cè)大腦運動功能區(qū)受損。評估患者是否出現(xiàn)表達(dá)性失語（能聽懂但說不清）或感受性失語（語言流利但內(nèi)容無意義），可能涉及優(yōu)勢半球語言中樞病變。詢問患者是否出現(xiàn)單眼或雙眼視野缺損、復(fù)視或視力模糊，提示可能為后循環(huán)卒中累及視覺傳導(dǎo)通路。典型卒中癥狀識別突發(fā)性面部不對稱單側(cè)肢體無力或麻木言語功能障礙突發(fā)視力障礙通過視覺追蹤和威脅反射測試，評估是否存在凝視麻痹或眼球運動異常，反映腦干或大腦皮層功能狀態(tài)。眼球運動測試要求患者對抗阻力抬起上肢并維持姿勢，觀察是否出現(xiàn)力量減退或快速下落，精確量化肢體癱瘓程度。運動功能檢查01020304系統(tǒng)檢查患者對時間、地點、人物的定向力，觀察其對簡單指令的反應(yīng)能力，評分范圍從完全清醒到昏迷分為多級標(biāo)準(zhǔn)。意識水平評估使用針尖輕觸患者面部及四肢，對比兩側(cè)感覺差異，特別注意偏身感覺缺失的典型表現(xiàn)。感覺功能測試NIHSS評分執(zhí)行流程發(fā)病時間窗確認(rèn)向家屬或陪同人員系統(tǒng)了解癥狀最初出現(xiàn)的確切表現(xiàn)，記錄任何細(xì)微的功能異常變化過程。目擊者詳細(xì)詢問明確患者最后一次被見到完全正常的時間節(jié)點，這對確定是否符合溶栓時間窗具有決定性意義。詳細(xì)記錄癥狀是否呈現(xiàn)漸進性加重或緩解-復(fù)發(fā)特點，這些時間特征可能影響治療決策的制定。最后正常時間確認(rèn)對于醒后發(fā)現(xiàn)的卒中患者，需以入睡時間作為發(fā)病時間參考，并評估晨起時癥狀的嚴(yán)重程度變化。睡眠中發(fā)病判斷01020403癥狀波動記錄溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥篩查PART02患者需存在可評估的局灶性神經(jīng)功能缺損（如偏癱、失語、視野缺損等），且癥狀持續(xù)未緩解，符合急性缺血性腦卒中臨床特征。關(guān)鍵納入標(biāo)準(zhǔn)核查明確神經(jīng)功能缺損癥狀通過CT或MRI排除腦出血，并確認(rèn)存在可逆性缺血半暗帶，顯示責(zé)任血管供血區(qū)低灌注表現(xiàn)。影像學(xué)證實無顱內(nèi)出血從癥狀發(fā)作至擬開始溶栓治療的時間需嚴(yán)格符合藥物說明書規(guī)定的治療時間范圍，確保血管再通的有效性和安全性。時間窗內(nèi)就診絕對禁忌癥排除要點活動性內(nèi)出血或出血體質(zhì)包括近期重大手術(shù)、創(chuàng)傷、胃腸道出血、凝血功能異常（INR>1.7或血小板<100×10?/L）等，此類患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險極高。顱內(nèi)出血史或結(jié)構(gòu)性病變既往有自發(fā)性顱內(nèi)出血、腦動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤等病史，或影像學(xué)提示顱內(nèi)占位性病變，溶栓可能誘發(fā)致命性出血。嚴(yán)重高血壓控制不佳收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，且經(jīng)降壓治療無法穩(wěn)定者，因高血壓可增加溶栓后腦出血風(fēng)險。輕型非致殘性卒中對于非重大手術(shù)（如體表小手術(shù)）或輕微創(chuàng)傷（無活動性出血），需綜合評估手術(shù)時間、部位及患者凝血狀態(tài)后謹(jǐn)慎決策。近期手術(shù)或創(chuàng)傷合并多系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病合并出血性視網(wǎng)膜病變等，需評估全身狀態(tài)及藥物代謝能力，調(diào)整溶栓方案或選擇替代治療。若患者神經(jīng)功能缺損輕微（NIHSS評分<5分），需權(quán)衡溶栓獲益與出血風(fēng)險，個體化評估是否需介入治療。相對禁忌癥風(fēng)險評估靜脈溶栓治療方案PART03體重分段計算阿替普酶總劑量按0.9mg/kg計算（最大劑量90mg），其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注60分鐘。需嚴(yán)格依據(jù)患者實際體重調(diào)整，避免劑量不足或過量。阿替普酶標(biāo)準(zhǔn)劑量算法時間窗限制僅適用于發(fā)病4.5小時內(nèi)的缺血性腦卒中患者，超窗患者需評估影像學(xué)結(jié)果（如CT灌注）后個體化決策。禁忌證篩查需排除近期手術(shù)史、活動性出血、血壓>185/110mmHg等絕對禁忌證，并評估血小板計數(shù)、INR等實驗室指標(biāo)。無菌配制流程使用專用溶栓配藥臺，以注射用水稀釋阿替普酶至1mg/mL濃度，避免震蕩或劇烈搖晃導(dǎo)致藥物變性。雙通道輸注管理建立兩條靜脈通路，一條專用于溶栓藥物輸注，另一條用于急救藥物（如降壓藥）備用，避免交叉污染。輸注時間控制嚴(yán)格遵循60分鐘輸注時限，使用輸液泵精確控制流速，中途不得隨意調(diào)整劑量或暫停。藥物配制與輸注規(guī)范溶栓中生命體征監(jiān)控神經(jīng)功能動態(tài)評估每15分鐘監(jiān)測NIHSS評分變化，觀察是否出現(xiàn)癥狀加重（如意識障礙加深）提示出血轉(zhuǎn)化。血壓與心率監(jiān)測重點觀察牙齦出血、穿刺點滲血、嘔血或黑便，若疑似顱內(nèi)出血需立即停藥并啟動CT復(fù)查。溶栓開始后每5分鐘測量血壓，維持收縮壓<180mmHg，舒張壓<105mmHg，必要時靜脈泵注拉貝洛爾或尼卡地平。出血征象篩查溶栓后監(jiān)護與管理PART04神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動能力，若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、嘔吐或神經(jīng)功能惡化，需高度警惕顱內(nèi)出血可能。實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測定期檢測血紅蛋白、血小板計數(shù)及凝血功能（如PT、APTT、D-二聚體），血紅蛋白持續(xù)下降或凝血異常提示潛在出血風(fēng)險。影像學(xué)復(fù)查策略溶栓后24小時內(nèi)需行頭顱CT平掃復(fù)查，若臨床懷疑出血轉(zhuǎn)化應(yīng)立即復(fù)查，明確出血范圍及占位效應(yīng)程度。生命體征波動預(yù)警持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度，血壓驟升伴心率減慢可能提示顱內(nèi)壓增高或腦疝形成。出血轉(zhuǎn)化監(jiān)測指標(biāo)神經(jīng)功能動態(tài)評估采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）量化評估意識水平，特別監(jiān)測嗜睡、躁動等意識狀態(tài)轉(zhuǎn)變。意識障礙分級記錄腦干功能專項檢查肢體肌力追蹤方法每1-2小時進行一次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估，重點關(guān)注語言、運動及視野缺損等關(guān)鍵項目變化。定期評估眼球運動、角膜反射及吞咽功能，及時發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血加重的腦干體征。使用醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）肌力分級標(biāo)準(zhǔn)，記錄四肢肌力變化軌跡，單側(cè)肌力進行性下降提示病情進展。NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用血壓控制目標(biāo)范圍溶栓后急性期調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)維持收縮壓<180mmHg且舒張壓<105mmHg，避免血壓波動超過基線20%以上，防止再灌注損傷或出血風(fēng)險。靜脈降壓藥物選擇優(yōu)先選用拉貝洛爾或尼卡地平等可滴定靜脈制劑，禁用硝普鈉等可能增加顱內(nèi)壓的擴血管藥物。血壓監(jiān)測頻率要求藥物調(diào)整期間每15分鐘測量血壓，穩(wěn)定后改為每小時監(jiān)測，持續(xù)至溶栓后24小時。個體化調(diào)整原則對既往高血壓患者允許較寬松控制（收縮壓<185mmHg），但需結(jié)合臨床出血風(fēng)險綜合判斷。特殊情形處理PART05醒后卒中應(yīng)對策略通過多模態(tài)影像（如CTP/MRP）明確缺血半暗帶范圍，篩選適合溶栓的醒后卒中患者，即使超出常規(guī)時間窗仍可能獲益。影像學(xué)評估優(yōu)先重點評估患者最后正常時間至發(fā)現(xiàn)癥狀的時間差，合并房顫或夜間低血壓病史者需加強心源性栓塞篩查。嚴(yán)格排除禁忌證對于MRI-DWI-FLAIR不匹配患者，需聯(lián)合臨床神經(jīng)功能缺損程度綜合判斷，NIHSS評分≥4分者可考慮積極干預(yù)。個體化溶栓決策妊娠期患者風(fēng)險控制多學(xué)科團隊協(xié)作必須聯(lián)合產(chǎn)科、神經(jīng)科及麻醉科共同制定方案，持續(xù)監(jiān)測胎心及子宮收縮情況，備好緊急剖宮產(chǎn)預(yù)案。030201藥物選擇調(diào)整rt-PA雖未明確致畸性，但需權(quán)衡胎盤出血風(fēng)險，給藥后24小時內(nèi)禁用抗凝藥物，必要時采用低分子肝素橋接。血流動力學(xué)管理維持收縮壓<180mmHg的同時保障子宮胎盤灌注，避免過度降壓導(dǎo)致胎兒窘迫，優(yōu)先選用拉貝洛爾等妊娠安全藥物。合并抗凝治療調(diào)整03雙聯(lián)抗血小板預(yù)處理對于已服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的患者，需通過TEG/血小板功能檢測排除顯著殘余抑制效應(yīng)后再決策。02新型口服抗凝劑（NOACs）應(yīng)對檢測抗Xa活性或稀釋凝血酶時間，若末次服藥時間超過48小時或腎功能正常者可評估溶栓可行性。01華法林患者處理INR≤1.7且無活動性出血時可考慮溶栓，但需延遲后續(xù)抗凝至少24小時，并改用靜脈肝素過渡監(jiān)測APTT。急診流程優(yōu)化PART06建立24小時待命的卒中團隊，確保神經(jīng)專科醫(yī)師5分鐘內(nèi)響應(yīng)，同步啟動影像學(xué)檢查與實驗室檢測流程。神經(jīng)內(nèi)科與急診科聯(lián)動優(yōu)先安排CT/MRI檢查，采用自動化ASPECTS評分系統(tǒng)，10分鐘內(nèi)完成影像判讀并明確梗死核心與半暗帶范圍。影像學(xué)快速評估優(yōu)化血常規(guī)、凝血功能、血糖等關(guān)鍵指標(biāo)檢測流程，確保15分鐘內(nèi)出具結(jié)果，排除禁忌證（如INR>1.7或血小板<100×10?/L）。檢驗科極速反饋多學(xué)科協(xié)作綠色通道溶栓時間節(jié)點管理采用"最后正常時間"原則，結(jié)合家屬陳述與智能穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)；對醒后卒中患者，通過MRI-DWI/FLAIR不匹配技術(shù)篩選潛在溶栓適應(yīng)癥。發(fā)病時間窗精確判定針對夜間就診高峰（20:00-6:00），配置雙倍值班人員，確保夜間DNT達(dá)標(biāo)率不低于日間。晝夜節(jié)律管理并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案