作者:姚尚龍單位:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院第十四章日間手術(shù)麻醉與手術(shù)室外麻醉第一節(jié)日間手術(shù)麻醉第二節(jié)手術(shù)室外麻醉第三節(jié)快通道麻醉重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握日間手術(shù)概念，日間手術(shù)麻醉要求手術(shù)室外麻醉概念，手術(shù)室外各種麻醉關(guān)注點(diǎn)日間手術(shù)流程與優(yōu)點(diǎn)手術(shù)室外麻醉，手術(shù)室外麻醉共同特點(diǎn)日間手術(shù)與手術(shù)室外麻醉管理日間手術(shù)與手術(shù)室外麻醉歷史日間手術(shù)麻醉第一節(jié)日間手術(shù)是指病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日（24小時(shí)）之內(nèi)完成的一種手術(shù)模式，除外在診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)?！堵樽韺W(xué)》（第4版）一、日間手術(shù)的概念1.日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施等條件應(yīng)與住院手術(shù)室一致。必須配備各類常規(guī)麻醉與圍術(shù)期管理設(shè)備、用藥及搶救藥品，制定成熟的搶救流程（一）開展日間手術(shù)及麻醉的基本條件2.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士及相關(guān)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，獲得醫(yī)院及相關(guān)部門授權(quán)二、日間手術(shù)常用準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)種類《麻醉學(xué)》（第4版）1.對機(jī)體生理功能干擾小2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較小3.手術(shù)時(shí)間短（一般不超過3小時(shí)）4.預(yù)計(jì)出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少5.術(shù)后疼痛程度輕及惡心嘔吐發(fā)生率低的手術(shù)（二）日間手術(shù)的種類二、日間手術(shù)常用準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)種類《麻醉學(xué)》（第4版）1.適合日間手術(shù)及麻醉的病人一般應(yīng)符合以下條件：（一）日間手術(shù)病人的選擇（1）ASAⅠ或Ⅱ級病人；ASAⅢ級病人并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上，經(jīng)過嚴(yán)格評估及準(zhǔn)備，亦可接受日間手術(shù)（2）年齡：一般建議選擇1歲以上至65歲以下的病人。但是，年齡本身不單純作為日間手術(shù)的限定因素，65歲以上的高齡病人能否進(jìn)行日間手術(shù)，應(yīng)結(jié)合手術(shù)大小、部位、病人自身情況、麻醉方式、合并癥嚴(yán)重程度和控制情況綜合判斷。（3）預(yù)計(jì)病人術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理功能變化小（4）預(yù)計(jì)病人術(shù)后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴(yán)重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低三、日間手術(shù)麻醉處理《麻醉學(xué)》（第4版）2.下列情況不建議行日間手術(shù)（一）日間手術(shù)病人的選擇（1）全身狀況不穩(wěn)定的ASAⅢ級或Ⅳ級病人（2）高危嬰兒或早產(chǎn)兒（3）估計(jì)術(shù)中失血多和手術(shù)較大的病人（4）可能因潛在或已并存的疾病將會導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病人（如惡性高熱家族史，過敏體質(zhì)者）（5）近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)《麻醉學(xué)》（第4版）三、日間手術(shù)麻醉處理2.下列情況不建議行日間手術(shù)（6）困難氣道病人（7）估計(jì)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時(shí)間長的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人（8）吸毒、濫用藥物者（9）心理障礙、精神疾病及不配合的病人（10）病人離院后24小時(shí)無成人陪護(hù)《麻醉學(xué)》（第4版）（一）日間手術(shù)病人的選擇三、日間手術(shù)麻醉處理1.評估方法麻醉門診就診，進(jìn)行評估及準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日麻醉醫(yī)師還應(yīng)于手術(shù)開始前與病人進(jìn)行面對面直接溝通和評估。2.評估內(nèi)容病史、體格檢查、輔助檢查。3.術(shù)前準(zhǔn)備及用藥推薦參照ASA術(shù)前禁食規(guī)定履行告知義務(wù)，簽署手術(shù)、麻醉知情同意書，原則上不需要麻醉前用藥。（二）日間手術(shù)麻醉前評估《麻醉學(xué)》（第4版）三、日間手術(shù)麻醉處理1.日間手術(shù)監(jiān)測日間手術(shù)病人所需的監(jiān)測項(xiàng)目應(yīng)與住院手術(shù)病人基本一致。常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目包括：ECG、BP、SpO2，全麻時(shí)監(jiān)測PETCO2，條件允許時(shí)還可進(jìn)行神經(jīng)肌肉功能及麻醉深度的監(jiān)測，其余監(jiān)測項(xiàng)目可根據(jù)病人及術(shù)中具體情況采用。（三）日間手術(shù)監(jiān)測與麻醉方法《麻醉學(xué)》（第4版）三、日間手術(shù)麻醉處理2.日間手術(shù)常用的麻醉方式（1）監(jiān)測下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC）：MAC一般指在局麻手術(shù)中，由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜和（或）鎮(zhèn)痛，并監(jiān)測病人生命體征，診斷和處理MAC中的臨床問題。（2）局部浸潤和區(qū)域阻滯：采用局部浸潤和區(qū)域阻滯麻醉，除滿足手術(shù)需要，還可減少全麻術(shù)后常見的不良反應(yīng)。（3）全身麻醉：全身麻醉是日間手術(shù)應(yīng)用最廣泛的麻醉方法。（三）日間手術(shù)監(jiān)測與麻醉方法《麻醉學(xué)》（第4版）三、日間手術(shù)麻醉處理3.麻醉手術(shù)后管理（1）麻醉恢復(fù)早期恢復(fù)（第一階段）：即從麻醉藥物停止使用到保護(hù)性反射及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。中期恢復(fù)（第二階段）：由PACU轉(zhuǎn)入日間手術(shù)病房（ambulatorysurgeryunit，ASU）或普通病房進(jìn)行，至達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)結(jié)束。后期恢復(fù)（第三階段）：病人離院后，在家中完全恢復(fù)。（三）日間手術(shù)監(jiān)測與麻醉方法《麻醉學(xué)》（第4版）三、日間手術(shù)麻醉處理3.麻醉手術(shù)后管理（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛是導(dǎo)致病人延遲出院的主要因素，多模式鎮(zhèn)痛是日間手術(shù)常用鎮(zhèn)痛模式。（3）術(shù)后惡心嘔吐治療：術(shù)后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）是延長日間手術(shù)病人住院時(shí)間的第二大因素，僅次于疼痛。應(yīng)給予止吐藥治療。（4）離院標(biāo)準(zhǔn)：由于日間手術(shù)及麻醉的特殊性，應(yīng)嚴(yán)格掌握日間手術(shù)及麻醉后的離院標(biāo)準(zhǔn)。（5）術(shù)后隨訪：病人出院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)后隨訪。（三）日間手術(shù)監(jiān)測與麻醉方法《麻醉學(xué)》（第4版）三、日間手術(shù)麻醉處理改良Aldrete評分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)評分（分）1運(yùn)動(dòng)能夠自主或根據(jù)指令移動(dòng)四肢，肌力４級２自主或根據(jù)指令移動(dòng)兩個(gè)肢體，肌力２級１不能自主或根據(jù)指令移動(dòng)肢體，肌力０級０2

呼吸

可深呼吸和隨意咳嗽２呼吸窘迫或呼吸受限１無呼吸０3

循環(huán)

血壓波動(dòng)±20％以下２血壓波動(dòng)±20％～49％１血壓波動(dòng)±50％以上０4

意識

完全清醒２嗜睡但可被叫醒１對刺激無反應(yīng)０5

氧飽和度

吸空氣SPO2＞92％２需吸氧才能維持SPO2＞90％１吸氧條件下SPO2仍＜90％０《麻醉學(xué)》（第4版）注：總分為10分，評分≥９分可離開麻醉后離院評分標(biāo)準(zhǔn)離院標(biāo)準(zhǔn)評分（分）1生命體征

波動(dòng)在術(shù)前值的20％之內(nèi)2波動(dòng)在術(shù)前值的20%～40%1波動(dòng)大于術(shù)前值的40%02活動(dòng)狀態(tài)

步態(tài)平穩(wěn)而不感頭暈，或達(dá)術(shù)前水平2需要攙扶才可行走1完全不能行走03惡心嘔吐

輕度：不需治療2中度：藥物治療有效1重度：治療無效04疼痛

VAS0～3分，離院前疼痛輕微或無疼痛2VAS

4～6分，中度疼痛1VAS

7～10分，重度疼痛05手術(shù)部位出血

輕度：不需換藥2中度：最多換2次藥，無繼續(xù)出血1重度：需換藥2次以上，持續(xù)出血0《麻醉學(xué)》（第4版）注：總分為10分，評分≥９分可離開手術(shù)室外麻醉第二節(jié)手術(shù)室外病人麻醉（anesthesiafornon-operatingroom）主要指在除手術(shù)室以外的場所為接受手術(shù)、診斷性檢查或治療性操作的病人所實(shí)施的麻醉。一、手術(shù)室外麻醉定義與相關(guān)概念《麻醉學(xué)》（第4版）非臥床病人或門診病人麻醉（ambulatoryoroutpatientanesthesia）指為非臥床病人或門診病人所實(shí)施的麻醉，主要包括為非臥床或門診病人在醫(yī)院住院病人手術(shù)室、醫(yī)院內(nèi)門診手術(shù)室、獨(dú)立的外科門診手術(shù)中心、醫(yī)師診室所實(shí)施的麻醉。診室麻醉（office-basedanesthesia，OBA）定義為需要在鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜下實(shí)施手術(shù)或侵入性操作的場所，但是除外醫(yī)院或準(zhǔn)許的獨(dú)立門診手術(shù)中心。OBA多指在醫(yī)師診室等所實(shí)施的麻醉，屬于非臥床病人或門診病人麻醉的范疇。遠(yuǎn)程場所的麻醉（anesthesiaatremotelocations）?！堵樽韺W(xué)》（第4版）一、手術(shù)室外麻醉定義與相關(guān)概念（一）在遠(yuǎn)離手術(shù)室的條件下進(jìn)行麻醉，要求準(zhǔn)備必不可少的監(jiān)護(hù)設(shè)備，麻醉藥物、急救藥物和器材，能隨時(shí)取用（二）病人麻醉蘇醒后需要早期離開，要求麻醉能快速起效，快速恢復(fù)，并且無殘留的有害的不良影響（三）有的工作場所具有放射性危害和強(qiáng)大磁場，要求麻醉醫(yī)生要有防護(hù)意識和必要的防護(hù)裝備，熟悉所在環(huán)境對監(jiān)護(hù)設(shè)備的可能影響（四）麻醉醫(yī)師在手術(shù)室外對工作場所熟悉程度較差和熟識人員較少。因此，應(yīng)配備麻醉輔助人員，危機(jī)時(shí)能協(xié)助麻醉醫(yī)師及時(shí)對病人妥善處理（五）手術(shù)室外麻醉下不同的診斷與治療操作有其特殊要求，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉診斷與治療的流程與特殊問題，在完全安全前提下保證麻醉效果與操作者和病人均需要有充分的交流與溝通二、手術(shù)室外麻醉的共同特點(diǎn)《麻醉學(xué)》（第4版）（一）監(jiān)測下麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC）監(jiān)測下麻醉管理，是指由麻醉醫(yī)師為接受局部浸潤、區(qū)域阻滯或未用局部麻醉病人提供監(jiān)測和（或）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的特殊醫(yī)療服務(wù)。目的是解除病人焦慮及恐懼情緒，減輕疼痛和其他傷害性刺激，遺忘痛苦經(jīng)歷，提高手術(shù)室外操作的安全性和舒適性。（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜可分為清醒鎮(zhèn)靜（conscioussedation）和深度鎮(zhèn)靜。（三）全身麻醉手術(shù)室外麻醉以靜脈全身麻醉為主，如果廢氣排出系統(tǒng)完善也可采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合。麻醉藥物以短效藥物為首選，如丙泊酚、地氟醚。某些診斷治療需輔助鎮(zhèn)痛藥物（四）神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉三、手術(shù)室外麻醉方法《麻醉學(xué)》（第4版）（一）無痛人流無痛人流手術(shù)一般采用MAC。靜脈麻醉藥物以短效藥物為主，如丙泊酚，可以輔助少量鎮(zhèn)痛藥。麻醉管理加強(qiáng)監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測必不可少，急救設(shè)備如簡易呼吸囊需隨手可得。對于宮頸狹窄或心動(dòng)過緩者預(yù)備阿托品防止擴(kuò)張宮頸所致迷走神經(jīng)緊張綜合征?！堵樽韺W(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)（二）無痛胃腸鏡1.麻醉必須由麻醉科醫(yī)師完成，同時(shí)配備標(biāo)準(zhǔn)麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備2.術(shù)前評估一般在麻醉門診完成3.術(shù)中監(jiān)護(hù)包括四方面：意識狀態(tài)；肺通氣；血氧狀態(tài)；血流動(dòng)力學(xué)4.胃鏡檢查通常一次劑量即可，腸鏡檢查在抵達(dá)回盲部后即可停止給予麻醉5.經(jīng)麻醉后恢復(fù)室觀察生命體征穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回病房或在成年人陪護(hù)下離院《麻醉學(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)（三）纖維支氣管鏡檢查1.氣管內(nèi)插管全身麻醉的病人，氣管導(dǎo)管應(yīng)選用盡可能粗的氣管導(dǎo)管，以降低氣道阻力2.選擇喉罩置入或改良麻醉面罩，應(yīng)注意通氣功能的監(jiān)測3.預(yù)防并發(fā)癥：心律失常：心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速均可出現(xiàn)喉、支氣管痙攣、氣道梗阻4.注意加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和吸氧，必要時(shí)應(yīng)吸引氣道分泌物和血液《麻醉學(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)（四）電痙攣治療1.術(shù)前評估應(yīng)注意是否合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟疾病、骨質(zhì)疏松及其他導(dǎo)致骨質(zhì)脆弱的疾病2.預(yù)先靜脈注射0.2mg格隆溴銨，可以降低ECT時(shí)心動(dòng)過緩的發(fā)生并減少口腔分泌物3.維持足夠肌肉松弛并保證滿意的面罩通氣至關(guān)重要4.“金標(biāo)準(zhǔn)”ECT藥物：硫噴妥鈉、丙泊酚和氯胺酮，美索比妥5.肌松藥：琥珀酰膽堿最頻繁用于ECT期間的神經(jīng)肌肉阻滯，此外短效肌松藥米庫氯銨也較為常用《麻醉學(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)（五）CT與MRI檢查1.造影劑問題造影劑不良反應(yīng)2.麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離病人3.小兒需要麻醉居多而且合并復(fù)雜心臟先天異常4.特殊體位限制如腦立體定向5.防磁問題MRI本身不產(chǎn)生輻射、無創(chuàng)傷，無有害生物學(xué)效應(yīng)，但MRI檢查時(shí)采集的射頻信號強(qiáng)度極弱，易受到電子輻射以及其他電子設(shè)備和監(jiān)護(hù)儀器的干擾，MRI麻醉監(jiān)護(hù)儀和麻醉機(jī)一般是專用儀器。《麻醉學(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)（六）心臟介入檢查與手術(shù)1.心導(dǎo)管檢查分右心和左心導(dǎo)管檢查兩類。右心導(dǎo)管檢查是先天性心臟病術(shù)前檢查的重要手段，多為小兒和青少年。左心導(dǎo)管檢查主要為后天性心臟病、血管疾患2.心導(dǎo)管檢查要求病人絕對安靜配合，無興奮掙扎和隨意活動(dòng)，檢查中必須保持呼吸和心血管狀態(tài)的相對穩(wěn)定，維持動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓正常，麻醉平穩(wěn)3.對于成人，檢查手術(shù)大多可在局麻下完成，小兒和不能配合者則必須在鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛聯(lián)合局麻或全麻下完成《麻醉學(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)（六）心臟介入檢查與手術(shù)小兒心導(dǎo)管檢查1.兒童以先天性心臟病檢查為主，氯胺酮會增加全身氧耗，但不會影響診斷的準(zhǔn)確性2.深度麻醉在兒童易發(fā)生呼吸抑制，因此應(yīng)控制呼吸3.監(jiān)測血?dú)夥治?，監(jiān)測酸堿情況4.避免先心病患兒分流增大、高碳酸血癥和低碳酸血癥5.避免低體溫，應(yīng)監(jiān)測體溫，必要時(shí)應(yīng)采取保溫措施6.防止并發(fā)癥，常與導(dǎo)管尖端的位置有關(guān)，撤回導(dǎo)管心律失常即可消失《麻醉學(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)（六）心臟介入檢查與手術(shù)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)1.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）中，球囊擴(kuò)張時(shí)會發(fā)生短暫的冠狀動(dòng)脈阻塞，需要嚴(yán)密監(jiān)測病人的血流動(dòng)力學(xué)變化2.室性心律失常可發(fā)生于缺血期或冠脈擴(kuò)張后再灌注期間，室性期前收縮和陣發(fā)性室性心動(dòng)過速影響血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)首選利多卡因，更嚴(yán)重的心律失常要在全麻下行心臟電復(fù)律3.冠狀動(dòng)脈破裂可導(dǎo)致心包內(nèi)出血和心臟壓塞，心臟壓塞需緊急行心包穿刺或手術(shù)止血《麻醉學(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)（六）心臟介入檢查與手術(shù)介入球囊瓣膜成形術(shù)：球囊擴(kuò)張時(shí)，循環(huán)被阻斷，會導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，迷走神經(jīng)過度興奮，需用阿托品治療。心臟電生理檢查和異常傳導(dǎo)通路導(dǎo)管消融術(shù)：麻醉醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備抗心律失常藥物，但檢查前及術(shù)中不宜早用抗心律失常藥以免影響檢查結(jié)果，消融時(shí)室上性心動(dòng)過速若不能通過導(dǎo)管超速抑制終止，則需電復(fù)律。置入起搏器或轉(zhuǎn)復(fù)律除顫儀手術(shù)：永久性轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀進(jìn)行測試時(shí)一般須對病人進(jìn)行全身麻醉，有嚴(yán)重心室功能障礙的病人應(yīng)該做直接動(dòng)脈壓監(jiān)測，備好急救器材和藥物。《麻醉學(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)（七）神經(jīng)介入檢查與手術(shù)1.急診緊急危重病人較多，伴昏迷、顱內(nèi)壓增高、嘔吐、誤吸、脫水、電解質(zhì)紊亂，有的病人呼吸已停止，需行人工呼吸2.顱內(nèi)造影需確保注入造影劑時(shí)病人安靜不動(dòng)，麻醉深度控制需合理，維持良好肌松3.某些手術(shù)治療病人由于禁食禁飲和造影劑利尿效應(yīng)，麻醉中應(yīng)根據(jù)病人情況充分補(bǔ)液，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量4.監(jiān)測儀導(dǎo)線和輸液管道可延長，減少遠(yuǎn)程監(jiān)測和影像儀器移動(dòng)。注意病人的體位，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，另一側(cè)鼻導(dǎo)管可行PETCO2監(jiān)測5.如需過度通氣以降低腦血流和顱內(nèi)壓，最好采用氣管插管機(jī)械通氣6.麻醉藥物的選擇應(yīng)選用短效藥，便于術(shù)后病人很快喚醒，能迅速進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查《麻醉學(xué)》（第4版）四、手術(shù)室外麻醉種類及特點(diǎn)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）手術(shù)室外麻醉指南1.可靠的備用供氧2.吸引裝置3.廢氣清除裝置4.適當(dāng)?shù)穆樽硭幤?、器械和設(shè)備，能滿足基本麻醉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測儀和一個(gè)能夠在正壓通氣條件下提供至少90%吸入氧濃度的簡易人工呼吸器5.充分安全的和足夠的電源插座6.具有蓄電池的照明設(shè)