肺癌合并胸腔積液個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，男性，56歲，已婚，漢族，初中文化，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重伴胸悶、氣促1周”于202X年X月X日入院?；颊哂?0年吸煙史，每天吸煙20支，未戒煙；飲酒史25年，每天飲白酒約100ml，已戒酒5年。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)惡性腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶有白色黏液痰，量約5-10ml/日，無(wú)咯血、胸痛、發(fā)熱等不適，未重視，未就醫(yī)。1個(gè)月前咳嗽加重，夜間明顯，影響睡眠，自行口服“止咳糖漿”（具體不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。1周前出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，如步行50米即需休息，伴乏力、食欲減退，體重1個(gè)月內(nèi)下降約5kg。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診行胸部CT檢查示“右肺上葉占位性病變（大小約4.5cm×3.8cm），伴右肺胸腔中等量積液”，門(mén)診以“右肺占位性病變、胸腔積液”收入我科。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg，身高172cm，體重55kg，體重指數(shù)18.6kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，被迫半坐臥位。皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇輕度發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，右側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，右肺叩診呈濁音，左肺叩診呈清音；右肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查胸部CT（入院前1天，我院門(mén)診）：右肺上葉見(jiàn)一不規(guī)則軟組織密度影，大小約4.5cm×3.8cm，邊界不清，可見(jiàn)毛刺征，鄰近胸膜牽拉；右肺胸腔內(nèi)見(jiàn)弧形液性密度影，最大深度約6.2cm，提示右肺占位性病變（考慮肺癌）、右肺胸腔中等量積液。胸腔穿刺液檢查（入院第2天）：穿刺抽取右胸腔積液約50ml，外觀呈血性，渾濁，無(wú)凝塊；比重1.025，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性；白細(xì)胞計(jì)數(shù)1200×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，間皮細(xì)胞比例5%；細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)可疑癌細(xì)胞（腺癌細(xì)胞可能性大）；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）125ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。血常規(guī)（入院第1天）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例70%（正常參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白115g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示輕度貧血。生化檢查（入院第1天）：總蛋白60g/L（正常參考值65-85g/L），白蛋白32g/L（正常參考值40-55g/L），球蛋白28g/L（正常參考值20-30g/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（正常參考值0-40U/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍，提示低蛋白血癥。肺功能檢查（入院第3天）：用力肺活量（FVC）2.1L（占預(yù)計(jì)值65%），第1秒用力呼氣容積（FEV?）1.5L（占預(yù)計(jì)值60%），F(xiàn)EV?/FVC71%，提示輕度限制性通氣功能障礙。纖維支氣管鏡檢查（入院第4天）：右肺上葉支氣管開(kāi)口見(jiàn)新生物，阻塞管腔約80%，取組織3塊送病理檢查，病理結(jié)果示“右肺上葉腺癌（中分化）”。全身骨掃描（入院第5天）：未見(jiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移征象。腹部B超（入院第5天）：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)腹腔積液。綜合以上檢查結(jié)果，患者確診為“右肺上葉腺癌（T2bN0M0，ⅡB期）合并右肺胸腔中等量積液”。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與胸腔積液導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限、肺組織受壓，以及肺癌引起的肺功能下降有關(guān)。依據(jù)：患者胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，口唇輕度發(fā)紺，呼吸頻率24次/分（正常參考值12-20次/分），未吸氧時(shí)血氧飽和度（SpO?）90%（正常參考值95%-100%），胸部CT示右肺胸腔中等量積液，肺功能檢查提示輕度限制性通氣功能障礙。（二）急性疼痛與腫瘤組織侵犯胸膜、胸腔穿刺置管操作有關(guān)。依據(jù)：患者入院后訴右側(cè)胸部隱痛，疼痛評(píng)分（NRS）3-4分，在深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)疼痛加重，評(píng)分最高達(dá)6分；入院第2天行胸腔穿刺置管術(shù)后，穿刺部位疼痛評(píng)分（NRS）4分。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，表情緊張，頻繁詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“我的病能不能治好”“治療要花多少錢(qián)”，夜間入睡困難，需服用助眠藥物（阿普唑侖0.4mg）才能入睡，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（正常參考值<50分，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），提示中度焦慮。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗增加、食欲減退、攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者1個(gè)月內(nèi)體重下降5kg，體重指數(shù)18.6kg/m2（低于正常范圍），血紅蛋白115g/L（輕度貧血），白蛋白32g/L（低蛋白血癥），總蛋白60g/L（低于正常范圍），患者訴食欲減退，每日進(jìn)食量約為患病前的1/2。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與胸腔穿刺置管破壞胸膜完整性、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。依據(jù)：患者存在低蛋白血癥、輕度貧血，機(jī)體抵抗力較弱；胸腔穿刺置管后，穿刺部位為有創(chuàng)傷口，若護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生感染，且胸腔積液為血性，是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，可能誘發(fā)胸腔感染。（六）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)肺癌及胸腔積液的疾病知識(shí)、治療方案（如化療、胸腔穿刺引流）、自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬首次接觸該疾病，多次詢(xún)問(wèn)“為什么會(huì)得這個(gè)病”“接下來(lái)要怎么治療”“回家后要注意什么”，對(duì)化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施不清楚。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“氣體交換受損”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，未吸氧時(shí)SpO?≥95%，活動(dòng)耐力提高（可步行100米無(wú)明顯不適）。計(jì)劃：①給予合適體位，促進(jìn)肺擴(kuò)張；②合理氧療，改善缺氧癥狀；③協(xié)助完成胸腔穿刺置管引流，減少胸腔積液對(duì)肺的壓迫；④監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，評(píng)估氣體交換情況；⑤指導(dǎo)有效呼吸訓(xùn)練，改善肺功能。（二）針對(duì)“急性疼痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者胸部疼痛評(píng)分（NRS）降至≤3分，能耐受深呼吸、咳嗽及日?；顒?dòng)，睡眠不受疼痛影響。計(jì)劃：①評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、程度及誘發(fā)因素；②遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如放松訓(xùn)練、分散注意力；④做好胸腔穿刺置管術(shù)后穿刺部位護(hù)理，減少局部刺激。（三）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至<50分，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家屬溝通，夜間入睡困難改善，無(wú)需依賴(lài)助眠藥物。計(jì)劃：①與患者及家屬建立良好護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)其訴求；②向患者及家屬講解疾病知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)治療信心；③爭(zhēng)取家屬及社會(huì)支持，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；④必要時(shí)請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診，給予專(zhuān)業(yè)心理干預(yù)。（四）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至患病前的3/4以上，體重穩(wěn)定（無(wú)下降或略有增加），血紅蛋白≥120g/L，白蛋白≥35g/L。計(jì)劃：①評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食需求；②與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，制定個(gè)性化飲食方案；③指導(dǎo)患者少量多餐，選擇高蛋白、高熱量、易消化食物；④遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，如補(bǔ)充白蛋白、鐵劑；⑤定期監(jiān)測(cè)體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。（五）針對(duì)“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間，患者穿刺部位無(wú)紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例維持在正常范圍，無(wú)胸腔感染（如高熱、胸痛加重、胸腔積液渾濁等）發(fā)生。計(jì)劃：①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好胸腔穿刺置管術(shù)后護(hù)理；②保持穿刺部位敷料清潔干燥，定期更換；③指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免受涼；④監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及胸腔積液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象；⑤遵醫(yī)囑合理使用抗生素（必要時(shí)）。（六）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：出院前，患者及家屬能復(fù)述肺癌及胸腔積液的相關(guān)知識(shí)（如病因、癥狀、治療方法），掌握化療不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施、胸腔引流管護(hù)理方法（若帶管出院）及自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（如體溫、體重、呼吸情況）。計(jì)劃：①采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示等多種方式進(jìn)行健康宣教；②根據(jù)患者及家屬的接受能力，分次、分重點(diǎn)講解，避免信息過(guò)載；③鼓勵(lì)患者及家屬提問(wèn)，及時(shí)解答疑惑；④通過(guò)提問(wèn)、模擬操作等方式，評(píng)估知識(shí)掌握情況。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：入院后即協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），該體位可使胸腔積液積聚在胸腔下部，減少對(duì)肺上部組織的壓迫，改善通氣功能。指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)避免突然改變體位，防止體位性低血壓及呼吸困難加重。氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，每日評(píng)估患者缺氧癥狀及SpO?變化。入院當(dāng)天未吸氧時(shí)SpO?為90%，吸氧30分鐘后復(fù)查SpO?升至95%，之后根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，當(dāng)SpO?持續(xù)≥95%時(shí)，逐漸將氧流量降至2L/min，避免長(zhǎng)期高濃度吸氧引起氧中毒。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤(rùn)，防止鼻腔黏膜干燥、損傷。胸腔穿刺置管引流護(hù)理：入院第2天，協(xié)助醫(yī)生為患者行右胸腔穿刺置管術(shù)（選用12F硅膠引流管）。術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒；準(zhǔn)備好穿刺用物（如胸腔穿刺包、局麻藥、引流袋等），協(xié)助患者取坐位，面向椅背，雙臂置于椅背上，頭枕于雙臂上，暴露穿刺部位。術(shù)中密切觀察患者生命體征（心率、血壓、呼吸、SpO?）及面色、表情，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，如出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白等胸膜反應(yīng)，立即告知醫(yī)生停止操作，協(xié)助患者平臥休息。術(shù)后固定引流管，標(biāo)明置管日期及刻度，引流袋位置低于胸腔平面60-100cm，防止引流液反流引起感染；指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)避免牽拉引流管，防止導(dǎo)管脫出。術(shù)后首次引流胸腔積液500ml（因大量放液可能導(dǎo)致縱隔移位、肺水腫，首次放液量不超過(guò)600ml），之后根據(jù)患者耐受情況及胸腔積液量調(diào)整引流速度，每日引流800-1000ml，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。入院第5天，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，呼吸頻率降至18次/分，未吸氧時(shí)SpO?96%，復(fù)查胸部B超示右肺胸腔積液量減少至少量（最大深度約1.5cm），遵醫(yī)囑拔除胸腔引流管，拔管后按壓穿刺部位5-10分鐘，覆蓋無(wú)菌敷料，觀察24小時(shí)無(wú)滲液、出血。呼吸功能訓(xùn)練：入院第3天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練，包括腹式呼吸和縮唇呼吸。腹式呼吸：患者取半坐臥位，雙手分別置于胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部保持不動(dòng)，吸氣末屏氣2-3秒，再用口緩慢呼氣，腹部?jī)?nèi)收，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后用口縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3次。通過(guò)呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸肌力量，改善肺通氣功能。入院第7天，患者可自主完成腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，活動(dòng)耐力提高，可步行100米無(wú)明顯胸悶、氣促。病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察口唇發(fā)紺情況，每4小時(shí)測(cè)量1次SpO?，記錄于護(hù)理記錄單。若出現(xiàn)呼吸頻率加快（>20次/分）、SpO?下降（<95%）、胸悶加重等情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。（二）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），每日定時(shí)（8:00、14:00、20:00）評(píng)估患者疼痛程度，同時(shí)記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況。入院當(dāng)天，患者右側(cè)胸部隱痛，NRS評(píng)分3分，深呼吸、咳嗽時(shí)評(píng)分升至5分；入院第2天行胸腔穿刺置管術(shù)后，穿刺部位疼痛，NRS評(píng)分4分。藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，入院當(dāng)天給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次，用藥后2小時(shí)評(píng)估疼痛，NRS評(píng)分降至2分；入院第2天穿刺術(shù)后，穿刺部位疼痛明顯，遵醫(yī)囑調(diào)整為口服氨酚雙氫可待因片30mg，每6小時(shí)1次，用藥后1小時(shí)疼痛評(píng)分降至3分，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、頭暈、便秘），若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。患者用藥期間未出現(xiàn)明顯惡心、頭暈，僅輕度便秘，給予飲食指導(dǎo)（增加膳食纖維攝入，如芹菜、香蕉）后緩解。非藥物鎮(zhèn)痛：①放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，同時(shí)放松全身肌肉，從腳趾開(kāi)始，逐漸向上至頭部，每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次，緩解緊張情緒，減輕疼痛感受；②分散注意力：與患者聊天，話(huà)題選擇其感興趣的內(nèi)容（如家庭、農(nóng)作物種植），或讓患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)（如古典音樂(lè)），每次20-30分鐘，每日2次，減少對(duì)疼痛的關(guān)注；③局部冷敷：胸腔穿刺置管術(shù)后，穿刺部位疼痛明顯，在穿刺部位周?chē)ū荛_(kāi)穿刺點(diǎn)）用冰袋冷敷，每次15-20分鐘，每日2次，減輕局部組織腫脹，緩解疼痛，冷敷時(shí)注意觀察皮膚情況，防止凍傷?；顒?dòng)指導(dǎo)：告知患者在疼痛緩解期適當(dāng)活動(dòng)，如緩慢散步，避免劇烈活動(dòng)及過(guò)度牽拉胸部肌肉，減少疼痛誘發(fā)因素?？人詴r(shí)用手按壓胸部疼痛部位，減輕咳嗽引起的疼痛。入院第4天，患者胸部疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，可自主進(jìn)行日?；顒?dòng)（如洗臉、刷牙），睡眠不受疼痛影響。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)建立信任關(guān)系：入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，自我介紹，告知患者住院期間的責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士及作息時(shí)間，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂(yōu)和訴求，對(duì)患者的情緒表示理解，如“我知道你現(xiàn)在很擔(dān)心自己的病情，這是很正常的，我們會(huì)一起努力治療”，拉近與患者的距離，建立信任。疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言，向患者及家屬講解肺癌（右肺上葉腺癌ⅡB期）及胸腔積液的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案（如胸腔穿刺引流、術(shù)后輔助化療），展示胸部CT圖片，說(shuō)明腫瘤位置、大小及胸腔積液量，告知患者目前病情處于早中期，通過(guò)積極治療可有效控制病情，延長(zhǎng)生存期。同時(shí)，介紹科室治療類(lèi)似病例的成功案例（如“去年有一位和你情況相似的患者，經(jīng)過(guò)治療后現(xiàn)在恢復(fù)得很好，已經(jīng)回歸正常生活了”），增強(qiáng)患者治療信心。家庭與社會(huì)支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者目前的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，如關(guān)心患者飲食、睡眠，與患者一起參與娛樂(lè)活動(dòng)（如看報(bào)紙、聽(tīng)收音機(jī)）；同時(shí)，聯(lián)系患者所在村的村干部，為患者申請(qǐng)醫(yī)療救助，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。患者家屬表示會(huì)積極配合，給予患者最大支持，村干部也承諾協(xié)助辦理醫(yī)療救助手續(xù)，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線(xiàn)柔和，夜間減少病房噪音；指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15-20分鐘），避免睡前飲用濃茶、咖啡。入院第3天，患者訴入睡困難改善，可自主入睡，無(wú)需服用助眠藥物；入院第7天，SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家屬交流治療感受。心理科會(huì)診：因患者入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），遵醫(yī)囑請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診，心理科醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為患者焦慮主要與疾病預(yù)后擔(dān)憂(yōu)有關(guān)，給予心理疏導(dǎo)1次，指導(dǎo)患者運(yùn)用“積極自我暗示”方法（如每日晨起對(duì)自己說(shuō)“今天我的病情會(huì)越來(lái)越好”），緩解焦慮情緒。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院當(dāng)天，采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，患者精神萎靡，體重下降明顯，食欲減退，SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)（中度營(yíng)養(yǎng)不良）；同時(shí)，記錄患者每日進(jìn)食量、飲食喜好及禁忌（患者無(wú)食物過(guò)敏史，喜歡吃清淡、易消化的食物，不喜歡油膩食物）。飲食方案制定：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，根據(jù)患者體重（55kg）、活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量（30-35kcal/kg，約1650-1925kcal）、蛋白質(zhì)（1.5-2.0g/kg，約82.5-110g），制定個(gè)性化飲食方案：早餐（7:00）：雞蛋2個(gè)（約12g蛋白質(zhì)）、牛奶250ml（約8g蛋白質(zhì)）、饅頭1個(gè)（約50g面粉，含6g蛋白質(zhì)）；加餐（10:00）：酸奶150ml（約5g蛋白質(zhì)）、蘋(píng)果1個(gè)（約200g）；午餐（12:00）：瘦肉100g（約20g蛋白質(zhì)）、米飯150g（約12g蛋白質(zhì)）、炒青菜200g（約3g蛋白質(zhì)）；加餐（15:00）：堅(jiān)果20g（如核桃，約4g蛋白質(zhì)）、橙子1個(gè)（約150g）；晚餐（18:00）：魚(yú)肉100g（約18g蛋白質(zhì)）、面條100g（約8g蛋白質(zhì)）、豆腐100g（約8g蛋白質(zhì)）、番茄蛋湯1碗（雞蛋1個(gè)，約6g蛋白質(zhì)）。每日總蛋白質(zhì)約110g，總熱量約1800kcal，符合患者營(yíng)養(yǎng)需求。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多引起腹脹；烹飪方式以蒸、煮、燉為主，避免油炸、燒烤，減少油膩食物攝入；鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含鐵的食物（如瘦肉、動(dòng)物肝臟、菠菜），改善貧血；進(jìn)食時(shí)保持心情愉悅，可播放輕柔音樂(lè)，促進(jìn)食欲。若患者進(jìn)食量不足，指導(dǎo)家屬制作營(yíng)養(yǎng)粥（如小米粥加紅棗、枸杞），或給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如能全力）補(bǔ)充，每次500ml，每日1次（晚餐后1小時(shí)）。營(yíng)養(yǎng)支持治療：因患者白蛋白32g/L（低蛋白血癥），遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白（20g），每日1次，共輸注5天；同時(shí)，給予口服琥珀酸亞鐵片0.2g，每日3次，補(bǔ)充鐵劑，改善貧血。輸注白蛋白時(shí)，控制輸液速度（20-30滴/分），觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱），患者輸注期間無(wú)不良反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)1次體重，每3天復(fù)查1次血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、總蛋白）。入院第7天，患者體重55.5kg（較入院時(shí)增加0.5kg），血紅蛋白118g/L，白蛋白33g/L；入院第14天，體重56kg，血紅蛋白122g/L，白蛋白36g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，食欲恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)到患病前的3/4以上。（五）感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)胸腔穿刺置管無(wú)菌護(hù)理：穿刺及置管過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，穿刺部位皮膚用2%碘伏消毒3遍，范圍直徑≥15cm；置管后，穿刺部位覆蓋無(wú)菌透明敷料，每日觀察敷料有無(wú)滲液、污染，每周更換2次敷料（若敷料潮濕、污染及時(shí)更換）。更換敷料時(shí)，用2%碘伏消毒穿刺部位及周?chē)つw，消毒范圍直徑≥10cm，動(dòng)作輕柔，避免牽拉引流管，防止導(dǎo)管脫出。引流管護(hù)理：保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，每日擠壓引流管2-3次（從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓），防止引流管堵塞；引流袋每日更換1次，更換時(shí)關(guān)閉引流管開(kāi)關(guān)，消毒引流管接口后連接新引流袋，避免空氣進(jìn)入胸腔。記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液顏色由血性轉(zhuǎn)為膿性、渾濁，或出現(xiàn)異味，提示可能發(fā)生胸腔感染，及時(shí)通知醫(yī)生。個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口；勤換衣物，保持皮膚清潔干燥，避免受涼，防止呼吸道感染。患者住院期間，未發(fā)生感冒、咳嗽加重等情況。病情監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量4次體溫（6:00、10:00、14:00、18:00），若體溫≥38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生；每3天復(fù)查1次血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化?；颊咦≡浩陂g，體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍，穿刺部位無(wú)紅腫、滲液，胸腔引流液逐漸減少，顏色由血性轉(zhuǎn)為淡紅色，無(wú)渾濁、異味，未發(fā)生感染。抗生素使用護(hù)理：因患者胸腔積液為血性，且存在低蛋白血癥，機(jī)體抵抗力較弱，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈輸注，每日1次，共使用5天。輸注前詢(xún)問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，輸注過(guò)程中觀察有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)，患者輸注期間無(wú)不良反應(yīng)。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)宣教：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”的方式，向患者及家屬講解肺癌的病因（如吸煙、空氣污染、遺傳因素）、臨床表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、體重下降）、治療方法（手術(shù)、化療、放療、靶向治療），以及胸腔積液的形成原因（腫瘤侵犯胸膜，導(dǎo)致胸膜通透性增加）、治療措施（胸腔穿刺引流、胸腔內(nèi)注射藥物）。發(fā)放肺癌及胸腔積液健康宣教手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容通俗易懂，配有圖片（如胸腔穿刺置管示意圖、呼吸訓(xùn)練動(dòng)作圖），方便患者及家屬閱讀?；熤R(shí)宣教：患者出院后需進(jìn)行輔助化療（培美曲塞聯(lián)合順鉑方案），向患者及家屬講解化療的目的（殺滅殘留癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）、化療時(shí)間（每21天為1周期，共6周期）、化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、乏力）及應(yīng)對(duì)措施：①惡心、嘔吐：化療前遵醫(yī)囑服用止吐藥物（如昂丹司瓊），飲食清淡，避免辛辣、刺激性食物；②脫發(fā)：告知患者脫發(fā)為暫時(shí)性，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)，可提前準(zhǔn)備假發(fā)；③白細(xì)胞減少：化療后每周復(fù)查血常規(guī)，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×10?/L，遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物（如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子），避免去人群密集場(chǎng)所，防止感染；④乏力：化療期間注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。自我護(hù)理指導(dǎo)：①呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，改善肺功能；②飲食指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)保持高蛋白、高熱量、易消化飲食，避免吸煙、飲酒，定期監(jiān)測(cè)體重；③自我監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者觀察自身癥狀，如出現(xiàn)胸悶、氣促加重，胸痛、發(fā)熱，或體重快速下降，及時(shí)就醫(yī)；④定期復(fù)查：告知患者出院后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查胸部CT、血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物，評(píng)估病情變化。宣教效果評(píng)估：出院前，通過(guò)提問(wèn)、模擬操作的方式評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況，如“化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐怎么辦”“如何進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練”“出院后多久復(fù)查一次”，患者及家屬能準(zhǔn)確回答，且患者能正確演示腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，說(shuō)明知識(shí)掌握良好?；颊呓?jīng)過(guò)2周的治療和護(hù)理，胸悶、氣促癥狀緩解，疼痛控制良好，焦慮情緒改善，營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，未發(fā)生感染，于202X年X月X日順利出院，出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，告知患者按時(shí)返院進(jìn)行化療，如有不適及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理方案制定：針對(duì)患者的具體病情（右肺腺癌ⅡB期合并胸腔中等量積液）、身體狀況（輕度貧血、低蛋白血癥）及心理狀態(tài)（中度焦慮），制定了涵蓋生理、心理、營(yíng)養(yǎng)、感染預(yù)防等多方面的個(gè)性化護(hù)理方案，護(hù)理措施針對(duì)性強(qiáng)，如根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求制定個(gè)性化飲食方案，根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，有效改善了患者的癥狀和生活質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過(guò)程中，積極與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理科醫(yī)生協(xié)作，如與營(yíng)養(yǎng)師共同制定飲食方案，請(qǐng)心理科醫(yī)生為患者進(jìn)行心理干預(yù)，充分發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)。全程病情監(jiān)測(cè)：對(duì)患者的呼吸、血氧飽和度、疼痛、體溫、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、感染征象等進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施，如發(fā)現(xiàn)患者SpO?下降及時(shí)調(diào)整氧流量，發(fā)現(xiàn)患者輕度便秘及時(shí)給予飲食指導(dǎo)，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。健康宣教多樣化：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示、提問(wèn)反饋等多種方式進(jìn)行健康宣教，結(jié)合患者及家屬的接受能力，分次、分重點(diǎn)講解，避免信息過(guò)載，提高了患者及家屬的知識(shí)掌握程度，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足疼痛評(píng)估不夠細(xì)致：在疼痛護(hù)理過(guò)程中，主要采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，但對(duì)疼痛的性質(zhì)（如刺痛、脹痛、隱痛）、持續(xù)時(shí)間、緩解因素的記錄不夠詳細(xì)，可能影響疼痛原因的判斷及鎮(zhèn)痛方案的調(diào)整。例如，患者曾訴“右側(cè)胸部疼痛在夜間更明顯”，但未詳細(xì)記錄疼痛持續(xù)時(shí)間及是否與睡眠姿勢(shì)有關(guān)，未能及時(shí)調(diào)整夜間護(hù)理措施（如調(diào)整枕頭高度）。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估頻次不足：入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，但在護(hù)理過(guò)程中，僅每周監(jiān)測(cè)1次體重，每3天復(fù)查1次血常規(guī)、生化指標(biāo)，未根據(jù)患者飲食變化及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)評(píng)估頻次。例如，患者入院第5天訴“食欲較前好轉(zhuǎn)，每餐可多吃半碗飯”，未及時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)評(píng)估次數(shù)，未能更及時(shí)地了解營(yíng)養(yǎng)改善情況。出院隨訪計(jì)劃不完善：患者出院