肺孢子菌肺炎復(fù)方新諾明個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男，58歲，因“咳嗽、咳痰伴氣促1周，發(fā)熱3天”于202X年X月X日入院。主訴：1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)干咳，偶有白色黏痰，量少且不易咳出，活動(dòng)后氣促明顯，休息后可緩解，未予特殊處理；3天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴乏力、食欲下降，自行口服“布洛芬”退熱效果不佳，氣促加重至靜息時(shí)亦感明顯，遂來(lái)院急診就診，以“肺部感染”收入呼吸內(nèi)科。既往史：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史8年，長(zhǎng)期規(guī)律口服潑尼松片（10mg/日）控制病情，近1年病情穩(wěn)定；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次），空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙史20年，每日10支，5年前戒煙；無(wú)飲酒史。（二）入院體格檢查體溫（T）39.2℃，脈搏（P）110次/分，呼吸（R）28次/分，血壓（BP）125/80mmHg，血氧飽和度（SpO2）88%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇輕度發(fā)紺。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺中下葉可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78.2%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比12.5%（參考值20%-50%），血紅蛋白130g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45（參考值7.35-7.45），二氧化碳分壓（PaCO2）32mmHg（參考值35-45mmHg），氧分壓（PaO2）65mmHg（參考值80-100mmHg），碳酸氫根（HCO3?）22mmol/L（參考值22-27mmol/L），剩余堿（BE）-1.5mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），提示輕度低氧血癥、呼吸性堿中毒。胸部CT（急診）：雙肺彌漫性磨玻璃密度影，以雙肺中下葉為著，伴散在小葉間隔增厚，未見(jiàn)明顯胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）42U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L（參考值0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），提示肝功能指標(biāo)接近上限。血糖相關(guān)：空腹血糖8.5mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.3%（參考值4.0%-6.5%）。病原學(xué)檢查：痰涂片未見(jiàn)抗酸桿菌及真菌孢子，痰普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；支氣管肺泡灌洗液（BALF）吉姆薩染色可見(jiàn)肺孢子菌包囊，肺孢子菌DNA實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)陽(yáng)性，明確肺孢子菌感染。（四）治療方案與護(hù)理評(píng)估治療方案：醫(yī)生根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果，診斷為“肺孢子菌肺炎、2型糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予復(fù)方新諾明抗感染（TMP15mg/kg?d，SMZ75mg/kg?d，分4次口服）、鼻導(dǎo)管吸氧（初始濃度28%）、沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化平喘、對(duì)乙酰氨基酚退熱、還原型谷胱甘肽保肝、二甲雙胍聯(lián)合胰島素（門(mén)冬胰島素30，早8U、晚6U皮下注射）控制血糖及營(yíng)養(yǎng)支持治療，療程計(jì)劃21天。護(hù)理評(píng)估：患者存在低氧血癥，需密切監(jiān)測(cè)呼吸功能；長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致免疫低下，感染控制難度較大；復(fù)方新諾明存在肝損傷、皮疹等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)觀(guān)察；患者食欲下降且合并糖尿病，營(yíng)養(yǎng)支持需兼顧熱量與血糖控制；同時(shí)患者因病情進(jìn)展快、癥狀明顯，存在焦慮情緒，需加強(qiáng)心理護(hù)理與健康指導(dǎo)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損診斷依據(jù)：與肺孢子菌感染導(dǎo)致肺間質(zhì)炎癥、肺換氣功能障礙有關(guān)。患者靜息時(shí)氣促（R28次/分），口唇發(fā)紺，未吸氧狀態(tài)下SpO288%，血?dú)夥治鯬aO265mmHg，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影，符合氣體交換受損的臨床表現(xiàn)與檢查依據(jù)。（二）體溫過(guò)高診斷依據(jù)：與肺孢子菌感染引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者入院時(shí)T39.2℃，伴乏力、精神萎靡，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比升高（78.2%），炎癥指標(biāo)異常，符合體溫過(guò)高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（三）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（肝損傷、皮疹、胃腸道反應(yīng)）診斷依據(jù)：與使用復(fù)方新諾明抗感染治療有關(guān)。復(fù)方新諾明說(shuō)明書(shū)明確提示可能引起肝酶升高、皮疹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，患者入院時(shí)ALT已達(dá)42U/L（接近上限），存在肝功能基礎(chǔ)薄弱情況，且用藥療程較長(zhǎng)（21天），不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量診斷依據(jù)：與發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加、感染引起食欲下降有關(guān)。患者入院前3天每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，自述“吃不下、沒(méi)胃口”，入院體重55kg，較1個(gè)月前下降2kg；血清白蛋白34g/L（參考值35-50g/L），略低于正常，提示營(yíng)養(yǎng)攝入不足，無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體感染狀態(tài)下的能量需求。（五）焦慮診斷依據(jù)：與病情進(jìn)展快、氣促明顯、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)?；颊呷朐汉箢l繁詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“這病能不能治好”“會(huì)不會(huì)一直喘不上氣”，夜間入睡困難（平均入睡時(shí)間＞1小時(shí)），焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分62分（中度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，50-59分為輕度，60-69分為中度，≥70分為重度）。（六）知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)肺孢子菌肺炎、復(fù)方新諾明用藥及自我護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者及家屬多次詢(xún)問(wèn)“為什么會(huì)得這種肺炎”“吃復(fù)方新諾明要注意什么”“出院后怎么照顧自己”，無(wú)法說(shuō)出藥物不良反應(yīng)的具體表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)措施，家屬不能正確操作血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，符合知識(shí)缺乏的診斷依據(jù)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“氣體交換受損”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院72小時(shí)內(nèi)，患者氣促緩解，呼吸頻率降至20-24次/分，SpO2維持在95%以上（吸氧濃度≤30%）；②入院1周后，復(fù)查血?dú)夥治鯬aO2≥80mmHg，呼吸性堿中毒糾正；③出院前，胸部CT示雙肺磨玻璃影較前吸收，患者可耐受床邊緩慢行走（10米）無(wú)明顯氣促。護(hù)理計(jì)劃：①持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO2調(diào)整氧濃度（目標(biāo)SpO292%-96%），避免高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒；②每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、SpO2，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯ú∏榉€(wěn)定后改為每日1次）；③遵醫(yī)囑每日2次給予沙丁胺醇（5mg）+異丙托溴銨（0.5mg）霧化吸入，霧化后協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），促進(jìn)痰液排出；④限制患者活動(dòng)量，急性期臥床休息，病情穩(wěn)定后逐步增加活動(dòng)強(qiáng)度（床上坐起→床邊站立→緩慢行走），避免劇烈活動(dòng)加重氧耗。（二）針對(duì)“體溫過(guò)高”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院48小時(shí)內(nèi)，患者體溫控制在38.5℃以下，無(wú)明顯乏力、頭痛等不適；②住院期間體溫維持在36.0-37.2℃，未再出現(xiàn)高熱。護(hù)理計(jì)劃：①每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，高熱時(shí)（T≥38.5℃）每30分鐘復(fù)測(cè)1次，記錄體溫變化趨勢(shì)；②體溫≥38.5℃時(shí)，優(yōu)先采用溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，每次15-20分鐘），無(wú)效時(shí)遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g，避免使用阿司匹林（可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)）；③鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml，根據(jù)血糖調(diào)整，血糖＞10mmol/L時(shí)減少飲水量并告知醫(yī)生），補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出；④保持病房通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），維持室溫22-24℃、濕度50%-60%，減少衣物覆蓋，促進(jìn)散熱。（三）針對(duì)“有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①住院期間，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（如重度皮疹、肝衰竭、腎功能損傷）；②若出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)（如輕度皮疹、肝酶輕度升高），可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，未影響治療進(jìn)程。護(hù)理計(jì)劃：①用藥前向患者及家屬詳細(xì)講解復(fù)方新諾明的劑量（每次2.5片，每日4次）、服藥時(shí)間（6:00、12:00、18:00、24:00）及不良反應(yīng)（皮疹、惡心、肝區(qū)不適、尿色加深等），指導(dǎo)其出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告；②每日觀(guān)察患者皮膚情況（重點(diǎn)查看胸背部、四肢），有無(wú)皮疹、瘙癢、破潰；③每周復(fù)查肝腎功能2次（用藥前、用藥第7天、第14天、第21天），監(jiān)測(cè)ALT、AST、Scr、BUN變化；④觀(guān)察胃腸道反應(yīng)，如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑調(diào)整服藥時(shí)間（飯后30分鐘），必要時(shí)給予甲氧氯普胺對(duì)癥處理；⑤告知患者服藥期間避免飲酒，減少肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。（四）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院1周內(nèi)，患者每日進(jìn)食量達(dá)到目標(biāo)量的80%以上；②住院期間，每周體重增加0.5-1.0kg，出院時(shí)體重恢復(fù)至57kg（發(fā)病前水平）；③血清白蛋白水平恢復(fù)正常（≥35g/L），血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L、餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L。護(hù)理計(jì)劃：①聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)性化飲食方案，每日熱量目標(biāo)1800kcal（32.7kcal/kg），蛋白質(zhì)66g（1.2g/kg），脂肪50g，碳水化合物250g，以高蛋白、高熱量、易消化、低糖為原則，如雞蛋羹、瘦肉粥、清蒸雞肉、豆腐、冬瓜等；②每日分5-6餐（三餐+上午、下午、睡前加餐），少量多餐，避免單次進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致血糖升高；③每餐前后監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整飲食量，如餐后2小時(shí)血糖＞10mmol/L，減少下一餐碳水化合物攝入量（如米飯從100g減至80g），增加蔬菜量（從50g增至100g）；④每日記錄進(jìn)食量（主食、蛋白質(zhì)、蔬菜、水果攝入量），每周測(cè)體重1次，動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞代，低糖型），每次100ml，每日2次，補(bǔ)充熱量。（五）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院1周內(nèi)，患者SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮）；②住院期間，患者能主動(dòng)表達(dá)感受，夜間入睡時(shí)間＜30分鐘，無(wú)頻繁詢(xún)問(wèn)病情的情況；③出院前，患者對(duì)治療預(yù)后有信心，情緒穩(wěn)定。護(hù)理計(jì)劃：①入院當(dāng)天與患者進(jìn)行15-20分鐘一對(duì)一溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病病因（長(zhǎng)期激素導(dǎo)致免疫低下）、治療方案（復(fù)方新諾明是首選藥物，多數(shù)患者2-3周可好轉(zhuǎn)）及當(dāng)前治療效果（如“今天你的氧飽和度比入院時(shí)高了，說(shuō)明治療有效果”），避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)；②鼓勵(lì)家屬每日陪伴（遵守醫(yī)院探視制度，每日1次，每次1小時(shí)），家屬陪伴時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)（如坐起、翻身），給予情感支持；③夜間巡視時(shí)，若患者未入睡，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)是否有不適（如氣促、口渴），給予安慰，避免患者獨(dú)自焦慮；④每日評(píng)估患者情緒變化，通過(guò)聊天、聽(tīng)輕音樂(lè)（患者喜歡古典音樂(lè)）等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮。（六）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院1周內(nèi)，患者及家屬能說(shuō)出肺孢子菌肺炎的常見(jiàn)病因、復(fù)方新諾明的服藥方法及2種主要不良反應(yīng)；②出院前，患者能正確監(jiān)測(cè)血糖，家屬能協(xié)助患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉（腹式呼吸、縮唇呼吸），并說(shuō)出出院后復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目。護(hù)理計(jì)劃：①制作“肺孢子菌肺炎護(hù)理手冊(cè)”，包含疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、飲食建議、呼吸鍛煉方法等內(nèi)容，圖文結(jié)合，發(fā)放給患者及家屬；②分階段開(kāi)展健康指導(dǎo)：入院1-3天重點(diǎn)指導(dǎo)氧療配合、藥物不良反應(yīng)觀(guān)察；4-14天重點(diǎn)指導(dǎo)飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)（血糖儀操作步驟：消毒→采血→吸血→讀數(shù)→記錄）；出院前3天重點(diǎn)指導(dǎo)出院后用藥（復(fù)方新諾明需服滿(mǎn)21天，不可自行停藥）、自我監(jiān)測(cè)（體溫、氣促、皮疹）及復(fù)查計(jì)劃（出院后1周查胸部CT、肝腎功能、血糖，2周后復(fù)診）；③出院前通過(guò)提問(wèn)、實(shí)操（如讓家屬操作血糖儀）的方式評(píng)估掌握情況，未掌握部分再次講解，直至掌握。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)入院后立即給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，氧濃度28%，連接血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，初始SpO2升至92%，但患者仍訴氣促（R26次/分）。3小時(shí)后遵醫(yī)囑將氧濃度調(diào)整至30%，SpO2維持在95%-96%，呼吸頻率降至24次/分，口唇發(fā)紺減輕。每2小時(shí)巡視1次，觀(guān)察患者呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏情況，記錄吸氧濃度與SpO2變化，若SpO2＜92%，及時(shí)調(diào)整氧濃度并報(bào)告醫(yī)生。入院第2天，遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，每日2次（10:00、16:00）。霧化前協(xié)助患者取半坐臥位，解釋霧化目的（緩解支氣管痙攣、減輕氣促）；霧化時(shí)觀(guān)察患者有無(wú)嗆咳，若出現(xiàn)嗆咳，暫停霧化30秒后再繼續(xù)；霧化后協(xié)助患者翻身（從左側(cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位），空心掌從下往上、從外向內(nèi)拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，患者成功咳出少量白色黏痰后，氣促癥狀進(jìn)一步緩解，R22次/分。入院第3天，復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ?0%）：pH7.43，PaCO235mmHg，PaO282mmHg，呼吸性堿中毒糾正，低氧血癥改善。遵醫(yī)囑將氧濃度降至25%，SpO2仍維持在95%以上，患者可在床上緩慢坐起5-10分鐘，無(wú)明顯氣促。入院第7天，患者靜息時(shí)R20次/分，步行10米后R23次/分，復(fù)查胸部CT示雙肺磨玻璃影較前明顯吸收，中下葉病灶范圍縮??；入院第14天，氧濃度降至21%（室內(nèi)空氣），SpO296%，氣促癥狀基本消失，可自主行走30米。（二）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者T39.2℃，立即給予溫水擦浴，擦拭部位包括額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，擦拭過(guò)程中注意保暖，避免受涼，每次擦拭15分鐘后，復(fù)測(cè)體溫38.8℃。遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚片0.5g，用藥后1小時(shí)復(fù)測(cè)體溫38.0℃，2小時(shí)后降至37.5℃。每4小時(shí)記錄體溫變化，繪制體溫曲線(xiàn)，觀(guān)察熱型（患者為稽留熱，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為間歇熱，最終降至正常）。入院第1天夜間2:00，患者體溫再次升至38.9℃，再次給予溫水擦浴并口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g，同時(shí)減少蓋被，保持病房通風(fēng)，2小時(shí)后體溫降至37.2℃。入院第2天，體溫波動(dòng)在37.0-37.8℃，未再使用退熱藥，僅通過(guò)物理降溫（如額頭貼退熱貼、減少衣物）控制；入院第3天，體溫恢復(fù)至36.8-37.2℃，后續(xù)住院期間未再發(fā)熱，乏力、精神萎靡癥狀明顯改善。（三）藥物不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)用藥與胃腸道反應(yīng)護(hù)理：根據(jù)患者體重55kg，計(jì)算復(fù)方新諾明劑量為每次TMP206mg+SMZ1031mg（對(duì)應(yīng)復(fù)方新諾明片2.5片，每片含TMP80mg、SMZ400mg），每日4次，嚴(yán)格按照6:00、12:00、18:00、24:00給藥，確保血藥濃度穩(wěn)定。入院第2天早餐后服藥時(shí)，患者出現(xiàn)輕微惡心，無(wú)嘔吐，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整為飯后30分鐘服藥，同時(shí)囑患者少量多次飲水（每次50ml，每日1500ml），減少藥物對(duì)胃黏膜的刺激，后續(xù)未再出現(xiàn)惡心癥狀。皮疹觀(guān)察與處理：用藥第5天，患者胸背部出現(xiàn)散在淡紅色斑丘疹，直徑0.5-1cm，伴輕微瘙癢，無(wú)破潰、滲液。立即停止溫水擦?。ū苊獯碳てつw），報(bào)告醫(yī)生后，查體示皮疹面積約占體表面積5%，診斷為輕度藥物性皮炎。遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每日1次，同時(shí)指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免搔抓，保持皮膚清潔干燥（每日用溫水輕柔擦拭皮膚，禁用肥皂、沐浴露）。用藥第7天，皮疹逐漸消退，僅遺留少量色素沉著，未影響復(fù)方新諾明治療。肝腎功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理：用藥前ALT42U/L，用藥第7天復(fù)查肝腎功能：ALT58U/L，AST45U/L，Scr88μmol/L，BUN5.5mmol/L，提示輕度藥物性肝損傷。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，每日1次，保護(hù)肝細(xì)胞。護(hù)理過(guò)程中觀(guān)察患者有無(wú)乏力、食欲下降、尿色加深（如茶色尿）等癥狀，每日詢(xún)問(wèn)患者“有沒(méi)有覺(jué)得沒(méi)力氣、不想吃飯”，觀(guān)察尿液顏色（記錄為淡黃色、深黃色等）。用藥第14天復(fù)查ALT45U/L，AST40U/L，肝酶較前下降；用藥第21天（出院前）復(fù)查ALT41U/L，AST37U/L，肝腎功能恢復(fù)至接近入院水平，無(wú)腎功能損傷表現(xiàn)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天評(píng)估患者飲食偏好，患者訴“不喜魚(yú)肉，喜歡雞肉、瘦肉”，據(jù)此調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，將原計(jì)劃中的清蒸魚(yú)改為清蒸雞肉、瘦肉粥。每日記錄進(jìn)食量，入院第1天患者進(jìn)食小米粥1碗（200ml）、煮雞蛋1個(gè)、清炒白菜50g，僅為目標(biāo)量的60%，通過(guò)與患者溝通，了解到其因氣促導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)呼吸困難，遂指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)取半坐臥位，小口慢咽，每餐進(jìn)食時(shí)間控制在30-40分鐘，避免過(guò)急導(dǎo)致氣促加重。入院第3天，患者進(jìn)食量明顯增加，午餐可攝入軟米飯100g、清蒸雞肉50g、炒時(shí)蔬100g，達(dá)到目標(biāo)量的80%。每周測(cè)體重1次，入院體重55kg，第7天55.5kg，第14天56kg，第21天56.5kg，體重逐漸恢復(fù)。入院第14天復(fù)查血清白蛋白35.2g/L，恢復(fù)至正常范圍。血糖控制方面，通過(guò)飲食調(diào)整與胰島素治療，患者空腹血糖維持在7.2-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5-9.8mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天溝通時(shí)，患者表達(dá)“擔(dān)心自己的病治不好，以后不能正常生活”，護(hù)士耐心解釋?zhuān)骸澳牟∈且驗(yàn)殚L(zhǎng)期吃激素導(dǎo)致免疫力低引起的，現(xiàn)在用的復(fù)方新諾明是專(zhuān)門(mén)治療這種肺炎的藥，很多和您情況類(lèi)似的患者，2-3周就能好轉(zhuǎn)，只要好好配合治療，預(yù)后很好”，同時(shí)展示胸部CT報(bào)告（指出病灶范圍），告知后續(xù)會(huì)定期復(fù)查，讓其直觀(guān)了解病情變化。鼓勵(lì)家屬每日陪伴，家屬陪伴時(shí)，護(hù)士指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)（如活動(dòng)手腕、腳踝），與患者聊家常（如家人近況、患者感興趣的話(huà)題），轉(zhuǎn)移對(duì)病情的注意力。入院第7天，患者SAS評(píng)分降至35分，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，主動(dòng)與護(hù)士分享“今天感覺(jué)不怎么喘了，吃飯也香了”。入院第14天，患者情緒平穩(wěn)，能主動(dòng)參與呼吸功能鍛煉，對(duì)出院后的生活有合理規(guī)劃。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)住院期間分階段開(kāi)展健康指導(dǎo)，入院第2天，通過(guò)手冊(cè)講解肺孢子菌肺炎的病因：“您長(zhǎng)期吃潑尼松，會(huì)讓身體的免疫力下降，肺里就容易感染肺孢子菌，導(dǎo)致肺炎”，用通俗的語(yǔ)言解釋免疫低下與感染的關(guān)系；講解復(fù)方新諾明時(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“每天要吃4次，每次2.5片，不能漏吃，漏吃會(huì)影響藥效”，同時(shí)列出2種主要不良反應(yīng)（皮疹、惡心）及應(yīng)對(duì)措施（出現(xiàn)皮疹及時(shí)告訴護(hù)士，惡心時(shí)飯后吃藥）。入院第10天，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，護(hù)士示范血糖儀操作步驟（酒精消毒手指→待干后采血→血糖儀吸血→讀取數(shù)值→記錄），然后讓家屬實(shí)操，護(hù)士在旁指導(dǎo)，糾正其“采血后未待酒精干就吸血”的錯(cuò)誤操作，確保家屬能正確監(jiān)測(cè)血糖。出院前3天，講解出院后用藥與復(fù)查：“復(fù)方新諾明要繼續(xù)吃滿(mǎn)21天，出院后1周要查胸部CT、肝腎功能和血糖，2周后再來(lái)復(fù)診，有氣促、發(fā)熱、皮疹要及時(shí)來(lái)醫(yī)院”，并通過(guò)提問(wèn)確認(rèn)掌握情況，患者能正確說(shuō)出服藥時(shí)間與復(fù)查項(xiàng)目，家屬能正確操作血糖儀。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者經(jīng)過(guò)21天的治療與護(hù)理，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：①氣體交換功能恢復(fù)，出院時(shí)室內(nèi)空氣下SpO296%，R19次/分，復(fù)查胸部CT示雙肺磨玻璃影基本吸收；②體溫持續(xù)正常，無(wú)發(fā)熱反復(fù)；③未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，輕度皮疹與肝酶升高經(jīng)處理后緩解；④營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重恢復(fù)至56.5kg，血清白蛋白正常；⑤焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至30分以下；⑥患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)與自我護(hù)理技能，順利出院。（二）護(hù)理過(guò)程中的不足飲食護(hù)理初期缺乏細(xì)節(jié)調(diào)整：入院第1天未充分評(píng)估患者進(jìn)食時(shí)的體位需求，導(dǎo)致患者因氣促影響進(jìn)食量，直至患者反饋后才調(diào)整為半坐臥位進(jìn)食，延誤了營(yíng)養(yǎng)支持的最佳時(shí)機(jī)。藥物不良反應(yīng)觀(guān)察不夠提前：雖然入院時(shí)告知患者皮疹的表現(xiàn)，但未具體示范皮疹的形態(tài)（如淡紅色斑丘疹的樣子），導(dǎo)致患者用藥第5天出現(xiàn)