第一章動(dòng)脈粥樣硬化的概述與流行病學(xué)第二章動(dòng)脈粥樣硬化的臨床診斷方法第三章動(dòng)脈粥樣硬化的藥物治療方案第四章動(dòng)脈粥樣硬化的介入治療技術(shù)第五章動(dòng)脈粥樣硬化的外科手術(shù)治療第六章動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防與管理新進(jìn)展01第一章動(dòng)脈粥樣硬化的概述與流行病學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化的現(xiàn)實(shí)困境全球心血管疾病負(fù)擔(dān)動(dòng)脈粥樣硬化是主要病理基礎(chǔ)動(dòng)脈粥樣硬化與急性事件超過(guò)50%的患者無(wú)癥狀，直到急性事件發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)人群特征黑人、糖尿病患者、吸煙者更易受影響AS的全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)不同地區(qū)發(fā)病率差異顯著，與生活方式相關(guān)AS的病理生理機(jī)制內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)、斑塊形成AS的早期干預(yù)的重要性科學(xué)診斷和治療可顯著降低發(fā)病率動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理機(jī)制內(nèi)皮損傷階段危險(xiǎn)因素導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，如高血壓、高血脂、吸煙脂質(zhì)沉積階段LDL-C沉積于內(nèi)皮下間隙，形成脂質(zhì)條紋炎癥反應(yīng)階段巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞遷移，釋放炎癥因子斑塊形成階段纖維帽形成，但若脂質(zhì)核增大或炎癥加劇，可能導(dǎo)致纖維帽破裂AS的動(dòng)態(tài)性AS是一個(gè)動(dòng)態(tài)、進(jìn)展性病變，早期干預(yù)至關(guān)重要AS的進(jìn)展性AS的進(jìn)展速度與危險(xiǎn)因素水平正相關(guān)全球AS流行病學(xué)數(shù)據(jù)與高危人群特征美國(guó)AS發(fā)病率黑人比白人高20%，與更高的血壓和糖尿病患病率相關(guān)中國(guó)AS發(fā)病率農(nóng)村地區(qū)AS患病率從2001年的12.4%增至2015年的25.7%，與經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展相關(guān)的飲食結(jié)構(gòu)西化有關(guān)歐洲AS發(fā)病率北歐國(guó)家AS發(fā)病率顯著高于南歐，與紅肉消費(fèi)量相關(guān)Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分極高危：糖尿病+冠心病；或年齡>75+吸煙+高血壓危險(xiǎn)因素與發(fā)病率的關(guān)系吸煙者AS發(fā)病率比非吸煙者高2-3倍AS的高危人群特征糖尿病、高血壓、血脂異?；颊咝杼貏e關(guān)注AS診斷與治療的邏輯框架風(fēng)險(xiǎn)分層基于危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量和嚴(yán)重程度（如SCORE2評(píng)分）早期篩查高危人群每年1次頸動(dòng)脈超聲，糖尿病人群每3年1次冠狀動(dòng)脈CTA綜合干預(yù)生活方式改善+藥物+必要時(shí)的介入/外科手術(shù)血脂控制目標(biāo)LDL-C<70mg/dL（極高危）或<55mg/dL（高危）血壓管理目標(biāo)<130/80mmHg（糖尿?。┗?lt;140/90mmHg（普通成人）抗栓治療阿司匹林（75-100mg/天）或P2Y12抑制劑（氯吡格雷）02第二章動(dòng)脈粥樣硬化的臨床診斷方法診斷AS的挑戰(zhàn)與場(chǎng)景案例非侵入性檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)成本較低，安全性高，適用于大規(guī)模篩查侵入性檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)可提供詳細(xì)信息，適用于疑難病例場(chǎng)景案例：無(wú)癥狀患者48歲女性，因“反復(fù)頭暈”就診，超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚（IMT>1.2mm），伴隨斑塊回聲場(chǎng)景案例：急性事件患者65歲男性，因突發(fā)胸痛入院，診斷為急性前壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影顯示其左前降支100%閉塞診斷方法的選擇需根據(jù)患者情況選擇合適的檢測(cè)方法診斷的必要性早期診斷可顯著改善預(yù)后，降低死亡率AS的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)IMT、斑塊穩(wěn)定性（回聲強(qiáng)度分級(jí)），敏感性85%，特異性90%心臟超聲評(píng)估左室功能、主動(dòng)脈瓣鈣化，與嚴(yán)重程度正相關(guān)冠狀動(dòng)脈CTA檢測(cè)斑塊負(fù)荷（如AHA推薦閾值≥50%管腔狹窄），但輻射劑量（約5mSv）限制常規(guī)應(yīng)用頸動(dòng)脈CTA更精確評(píng)估斑塊形態(tài)，但碘對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)需注意黑血成像清晰顯示斑塊纖維帽（T1低信號(hào)），敏感性92%多排序列定量脂質(zhì)核心大?。ㄍㄟ^(guò)T2星形回波序列）有創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥左主干閉塞、重度三支血管病變、高危PCI患者冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥嚴(yán)重腎功能不全、對(duì)造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重心功能不全血管內(nèi)超聲的適應(yīng)癥復(fù)雜病變?cè)u(píng)估、支架置入后優(yōu)化、PCI失敗再嘗試血管內(nèi)超聲的禁忌癥嚴(yán)重血管病變、對(duì)超聲探頭過(guò)敏、嚴(yán)重心包疾病冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥心律失常、血管損傷、造影劑腎病血管內(nèi)超聲的優(yōu)勢(shì)可提供詳細(xì)信息，指導(dǎo)治療決策03第三章動(dòng)脈粥樣硬化的藥物治療方案藥物治療的必要性與歷史演變他汀類藥物的引入1980年代普伐他汀上市前，AS患者死亡率年遞增3.5%；2000年后因他汀普及，遞增率降至0.8%他汀類藥物的作用機(jī)制抑制HMG-CoA還原酶，減少肝臟膽固醇合成，刺激LDL受體表達(dá)他汀類藥物的臨床證據(jù)JUPITER研究顯示糖尿病人群主要終點(diǎn)降低44%，ALAARMA研究顯示LDL-C降低25-30%他汀類藥物的副作用肌肉癥狀（CK>10×ULN）、血糖升高依折麥布的引入與阿托伐他汀20mg聯(lián)用使LDL-C進(jìn)一步降低15-20%依折麥布的作用機(jī)制抑制膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)體NPC1L1，不依賴LDL受體抗血小板與抗凝藥物的選擇策略阿司匹林的應(yīng)用100-150mg/天，穩(wěn)定性心絞痛患者獲益增加30%氯吡格雷的應(yīng)用用于阿司匹林不耐受者，胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較低雙聯(lián)抗血小板（DAPT）的應(yīng)用STEMI患者置入支架后12個(gè)月DAPT使血栓事件降低40%，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加50%維生素K拮抗劑（VKA）的應(yīng)用房顫伴AS患者（如華法林）使卒中介入風(fēng)險(xiǎn)降低60%，但需要頻繁監(jiān)測(cè)INR新型口服抗凝藥（DOACs）的應(yīng)用達(dá)比加群（110mg/天）使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低65%，但無(wú)需監(jiān)測(cè)，但腎功能不全者需調(diào)整劑量TPO受體拮抗劑的應(yīng)用艾多沙班用于房顫患者，與非維生素K拮抗劑（NOACs）相比，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低20%04第四章動(dòng)脈粥樣硬化的介入治療技術(shù)介入治療的適應(yīng)癥與歷史變遷冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）的適應(yīng)癥左主干閉塞、重度三支血管病變、高危PCI患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）的禁忌癥嚴(yán)重腎功能不全、對(duì)手術(shù)耐受力差、嚴(yán)重心功能不全微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短恢復(fù)時(shí)間、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用場(chǎng)景復(fù)雜病變?cè)u(píng)估、高?；颊?、需要快速恢復(fù)的患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）的歷史演變1967年Favaloro首次成功CABG，使左主干閉塞患者生存期延長(zhǎng)10年微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸普及，如MICS和機(jī)器人輔助手術(shù)PCI的基本技術(shù)與器械創(chuàng)新球囊擴(kuò)張的原理高壓球囊擴(kuò)張壓迫斑塊，使管腔直徑增加球囊擴(kuò)張的局限性彈性回縮率高達(dá)60%，術(shù)后再狹窄率>15%支架置入的原理支架置入后形成穩(wěn)定的管腔結(jié)構(gòu)，減少再狹窄支架置入的分類裸金屬支架（BMS）、藥物洗脫支架（DES）、生物可吸收支架旋磨系統(tǒng)的原理金剛砂砂輪磨除鈣化斑塊，適用于左主干病變激光血管成形術(shù)的原理經(jīng)皮激光消融斑塊，尤其適用于糖尿病足05第五章動(dòng)脈粥樣硬化的外科手術(shù)治療CABG的適應(yīng)癥與手術(shù)技術(shù)CABG的適應(yīng)癥左主干閉塞、重度三支血管病變、高危PCI患者CABG的禁忌癥嚴(yán)重腎功能不全、對(duì)手術(shù)耐受力差、嚴(yán)重心功能不全傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：暴露好，操作空間大；缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；缺點(diǎn)：操作