延續(xù)護理中護士對治療方案的跨科室協(xié)作調(diào)整案例演講人CONTENTS延續(xù)護理中護士對治療方案的跨科室協(xié)作調(diào)整案例引言：延續(xù)護理與跨科室協(xié)作的時代必然性案例背景與患者基本情況跨科室協(xié)作調(diào)整治療方案的實踐路徑案例啟示與未來展望結(jié)論目錄01延續(xù)護理中護士對治療方案的跨科室協(xié)作調(diào)整案例02引言：延續(xù)護理與跨科室協(xié)作的時代必然性引言：延續(xù)護理與跨科室協(xié)作的時代必然性在慢性病管理、術(shù)后康復(fù)及老年照護等領(lǐng)域，延續(xù)護理已從“院內(nèi)延伸”發(fā)展為“全程管理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其核心在于打破時空限制，通過多學(xué)科協(xié)作確保患者在不同醫(yī)療場景下獲得連續(xù)、個性化的治療方案。然而，臨床實踐中，患者常因多系統(tǒng)疾病、治療需求交叉而涉及多個科室，不同科室的治療方案可能存在潛在沖突——如內(nèi)分泌科的降糖方案與腎內(nèi)科的腎功能保護需求、腫瘤科的化療方案與心內(nèi)科的心功能監(jiān)測要求等。此時，護士作為延續(xù)護理的“核心執(zhí)行者”與“協(xié)調(diào)者”，其跨科室協(xié)作能力直接關(guān)系到治療方案的優(yōu)化與患者結(jié)局。筆者從事延續(xù)護理工作8年，主導(dǎo)參與跨科室協(xié)作調(diào)整案例120余例，深刻體會到：護士的協(xié)作不僅是“傳遞信息”，更是基于專業(yè)判斷的“方案整合”、基于人文關(guān)懷的“需求適配”。本文將通過1例典型的2型糖尿病合并腎病、冠心病患者的延續(xù)護理案例，系統(tǒng)闡述護士在跨科室協(xié)作調(diào)整治療方案中的角色定位、核心能力與實踐路徑，以期為同行提供可復(fù)化的經(jīng)驗參考。03案例背景與患者基本情況病例摘要患者男性，72歲，退休工人，因“多飲、多尿10年，雙下肢水腫3個月”于2023年3月收入院。入院診斷：1.2型糖尿病（T2DM）病史10年，口服二甲雙胍0.5gtid，血糖控制不佳（空腹血糖9-12mmol/L，糖化血紅蛋白HbA1c9.8%）；2.糖尿病腎病（DKD）3期（尿微量白蛋白/肌酐比值A(chǔ)CR350mg/g，eGFR55ml/min/1.73m2）；3.高血壓3級（最高180/100mmHg），長期服用氨氯地平5mgqd；4.冠心病穩(wěn)定性心絞痛，口服單硝酸異山梨酯20mgbid。入院時治療方案沖突點1.內(nèi)分泌科vs腎內(nèi)科：內(nèi)分泌科建議繼續(xù)二甲雙胍（降糖一線藥物），但腎內(nèi)科指出二甲雙胍經(jīng)腎臟代謝，eGFR＜60ml/min時應(yīng)減量至0.5gbid，且需監(jiān)測乳酸酸中毒風(fēng)險；2.心內(nèi)科vs腎內(nèi)科：心內(nèi)科強調(diào)單硝酸異山梨酯需維持劑量以控制心絞痛，但腎內(nèi)科提示該藥經(jīng)腎排泄，腎功能不全時可能蓄積導(dǎo)致低血壓，加重腎臟灌注不足；3.多科室共同需求：患者合并高血壓、糖尿病、冠心病，需嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg）、血糖（HbA1c＜7.0%），但多種藥物聯(lián)用（如ACEI/ARB降壓+二甲雙胍降糖+硝酸酯類）可能增加腎功能損傷風(fēng)險。延續(xù)護理啟動契機患者出院時治療方案尚未完全整合，各科室醫(yī)囑存在潛在矛盾，且家屬對“多種藥物如何調(diào)整”“家庭監(jiān)測指標(biāo)如何把控”存在明顯焦慮?；凇堆永m(xù)護理服務(wù)規(guī)范》，我科啟動跨科室協(xié)作延續(xù)護理模式，由糖尿病專科護士擔(dān)任主要協(xié)調(diào)人，聯(lián)合腎內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)生、臨床藥師及營養(yǎng)師共同制定個性化方案。04跨科室協(xié)作調(diào)整治療方案的實踐路徑第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”核心目標(biāo)：打破科室壁壘，全面梳理患者生理、心理及社會支持系統(tǒng)需求，為方案調(diào)整奠定循證基礎(chǔ)。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”多源信息收集（1）醫(yī)療信息整合：調(diào)取患者近1年內(nèi)分泌科（血糖監(jiān)測記錄、降糖方案調(diào)整史）、腎內(nèi)科（腎功能動態(tài)變化、尿蛋白定量）、心內(nèi)科（心電圖、心絞痛發(fā)作頻率）的住院及門診資料，建立“疾病進展-治療反應(yīng)”數(shù)據(jù)庫；（2）居家評估：出院后72小時內(nèi)進行首次家庭訪視，測量血壓（156/92mmHg）、血糖（餐后2小時14.3mmol/L）、體重指數(shù)（BMI28.5kg/m2），評估患者用藥依從性（發(fā)現(xiàn)患者自行將二甲雙胍減量至0.25gtid，因“擔(dān)心傷腎”）、足部感覺（存在襪套樣麻木）、飲食結(jié)構(gòu)（每日鈉攝入＞10g，主食以精米面為主）；（3）需求訪談：采用“動機訪談法”與患者及家屬溝通，識別核心需求：“既想控制血糖，又怕藥物傷腎”“擔(dān)心心絞痛發(fā)作時不知道如何處理”“希望減少吃藥次數(shù)”。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”沖突問題識別與優(yōu)先級排序通過多學(xué)科團隊（MDT）線上會議，列出當(dāng)前治療方案沖突點并排序：-優(yōu)先級1（緊急）：二甲雙胍劑量未根據(jù)腎功能調(diào)整，存在乳酸酸中毒風(fēng)險；-優(yōu)先級2（重要）：單硝酸異山梨酯未減量，可能引發(fā)低血壓導(dǎo)致腎灌注不足；-優(yōu)先級3（長期）：血壓、血糖控制不達標(biāo)，需優(yōu)化藥物聯(lián)合方案。個人感悟：信息整合不是簡單的“資料匯總”，而是像“偵探”一樣從碎片化信息中尋找關(guān)聯(lián)——比如患者自行減藥的行為，既源于對腎損傷的恐懼（腎內(nèi)科宣教未到位），也因藥物服用次數(shù)多（依從性差），這提示后續(xù)方案調(diào)整需兼顧“有效性”與“易接受性”。（二）第二階段：跨科室協(xié)作會議與方案共識——構(gòu)建“以患者為中心”的治療聯(lián)盟核心目標(biāo)：通過多學(xué)科協(xié)作，平衡不同科室的治療訴求，制定兼顧疾病控制、器官保護及生活質(zhì)量的個體化方案。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”協(xié)作會議組織由糖尿病專科護士擔(dān)任會議主持，邀請腎內(nèi)科主治醫(yī)師、心內(nèi)科副主任醫(yī)師、臨床藥師、營養(yǎng)師及患者家屬共同參與。會議采用“問題導(dǎo)向”議程，針對優(yōu)先級排序的問題逐一討論：第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”具體方案調(diào)整與依據(jù)（1）降糖方案調(diào)整（內(nèi)分泌科+腎內(nèi)科+臨床藥師）：-撤除二甲雙胍（eGFR55ml/min，不推薦使用）；-更改為利格列汀10mgqd（DPP-4抑制劑，不經(jīng)腎臟代謝，低血糖風(fēng)險小，不影響腎功能）；-聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素12Uihqn（根據(jù)空腹血糖調(diào)整，目標(biāo)4.4-7.0mmol/L），由臨床藥師制定《胰島素注射指導(dǎo)手冊》，標(biāo)注劑量調(diào)整“紅色警戒線”（空腹血糖＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L需立即聯(lián)系醫(yī)生）。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”具體方案調(diào)整與依據(jù)（2）心腎保護方案調(diào)整（心內(nèi)科+腎內(nèi)科）：-單硝酸異山梨酯減量至10mgbid（避免低血壓，維持腎臟灌注）；-氨氯地平更換為非洛地平緩釋片5mgqd（長效CCB類降壓藥，對腎功能無不良影響，且與降壓藥培哚普利聯(lián)用協(xié)同降壓）；-加用沙庫巴曲纈沙坦50mgbid（ARNI類，兼顧降壓、心腎保護，需監(jiān)測血鉀及腎功能）。（3）生活方式干預(yù)整合（營養(yǎng)師+護士）：-飲食：采用“糖尿病腎病低蛋白飲食+限鈉+低GI”方案（每日蛋白攝入0.6g/kg體重，鈉＜5g，主食替換為燕麥、糙米等復(fù)合碳水），營養(yǎng)師制定《一周食譜示范》，標(biāo)注“優(yōu)選食物”（如深海魚、低脂奶）與“限制食物”（如腌菜、濃湯）；第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”具體方案調(diào)整與依據(jù)-運動：制定“餐后散步30分鐘+每周3次抗阻訓(xùn)練（彈力帶）”方案，避免劇烈運動導(dǎo)致心絞痛或血壓波動。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”責(zé)任分工與時間節(jié)點0504020301采用“責(zé)任制+里程碑”管理模式，明確各角色職責(zé)：-護士：每周1次電話隨訪（第1、2周），每2周1次家庭訪視（第3-12周），監(jiān)測血糖、血壓、腎功能，評估用藥依從性；-腎內(nèi)科醫(yī)生：每月評估腎功能（ACR、eGFR），每3個月調(diào)整沙庫巴曲纈沙坦劑量；-心內(nèi)科醫(yī)生：每6個月評估心臟功能（超聲心動圖），監(jiān)測心絞痛發(fā)作頻率；-臨床藥師：每月進行1次“藥物重整”，避免藥物相互作用（如利格列汀與磺脲類聯(lián)用增加低血糖風(fēng)險）。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”責(zé)任分工與時間節(jié)點個人感悟：跨科室協(xié)作的難點不是“專業(yè)差異”，而是“如何讓不同專業(yè)的專家以患者利益為最大公約數(shù)”。比如在討論沙庫巴曲纈沙坦時，心內(nèi)科醫(yī)生強調(diào)其“心保護”優(yōu)勢，腎內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注“高鉀血癥”風(fēng)險，最終通過“小劑量起始+嚴(yán)密監(jiān)測”達成共識——這讓我明白，護士的“協(xié)調(diào)”本質(zhì)是“搭建橋梁”，讓每個專業(yè)都能在方案中找到“價值錨點”。（三）第三階段：方案執(zhí)行與動態(tài)調(diào)整——構(gòu)建“監(jiān)測-反饋-優(yōu)化”閉環(huán)管理核心目標(biāo)：通過持續(xù)監(jiān)測患者反應(yīng)，及時識別方案執(zhí)行中的問題，實現(xiàn)治療方案的“動態(tài)優(yōu)化”。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”執(zhí)行階段的監(jiān)測重點（1）生理指標(biāo)監(jiān)測：-血糖：每日空腹+三餐后2小時血糖記錄（第1周目標(biāo)：空腹＜8.0mmol/L，餐后＜11.1mmol/L；第2周后目標(biāo)：空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）；-血壓：每日早晚血壓（第1周目標(biāo)：＜140/90mmHg，第2周后目標(biāo)：＜130/80mmHg）；-腎功能：每2周檢測尿ACR、血肌酐、eGFR（重點關(guān)注eGFR下降幅度＞25%或ACR升高＞30%）。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”執(zhí)行階段的監(jiān)測重點（2）不良反應(yīng)監(jiān)測：-低血糖：記錄癥狀（心悸、出汗、手抖）、發(fā)生時間（多見于餐前或胰島素注射后）、處理措施（口服15g碳水化合物，如半杯糖水）；-低血壓：監(jiān)測體位性低血壓（從臥位到立位1分鐘血壓下降＞20/10mmHg），指導(dǎo)患者“慢起慢坐”；-高鉀血癥：警惕肌無力、心律失常（ECG檢查提示T波高尖），避免食用高鉀食物（如香蕉、橘子）。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”動態(tài)調(diào)整案例：基于監(jiān)測結(jié)果的方案優(yōu)化患者出院后第3周，家庭訪視發(fā)現(xiàn)：-問題1：餐后血糖波動大（13.0-16.0mmol/L），追問得知患者因“擔(dān)心低血糖”未在餐前注射餐時胰島素；-問題2：血壓晨峰明顯（162/98mmHg，早晨7:00），可能與服藥時間未優(yōu)化有關(guān)；-問題3：出現(xiàn)輕度下肢水腫（+），可能與沙庫巴曲纈沙坦的水鈉潴留作用相關(guān)。協(xié)作調(diào)整措施：-血糖管理：餐時胰島素調(diào)整為“餐前15分鐘注射”，與主食攝入量掛鉤（如主食＞2兩，增加2U；主食＜1兩，減少2U），制作《胰島素-食物交換份速查表》；第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”動態(tài)調(diào)整案例：基于監(jiān)測結(jié)果的方案優(yōu)化-血壓管理：將非洛地平緩釋片改為晚餐后服用（利用藥物長效特性控制晨峰），沙庫巴曲纈沙坦提前至早餐后服用；-水腫管理：囑患者抬高下肢，每日測量體重（同時間、同條件），體重增加＞1kg/日時聯(lián)系醫(yī)生，臨時加用利尿劑呋塞米20mgihqod。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”依從性提升策略（1）工具輔助：使用智能藥盒（設(shè)置3個鬧鐘，提醒早中晚服藥），數(shù)據(jù)同步至護士手機端，未按時服藥時自動提醒；（2）同伴支持：邀請社區(qū)糖尿病病友小組參與經(jīng)驗分享，患者分享“如何平衡吃藥與吃飯”的技巧；（3）動機強化：每2周反饋“血糖-血壓趨勢圖”（用綠色標(biāo)注達標(biāo)值，紅色標(biāo)注異常值），讓患者直觀看到進步，增強自我管理信心。個人感悟：方案執(zhí)行不是“一成不變”，而是“動態(tài)平衡”。比如患者餐后血糖波動，根源不是“不愿配合”，而是“不理解胰島素與主食的關(guān)系”——這提醒我，健康教育的核心不是“告知”，而是“賦能”，讓患者真正理解“為什么做”，才能主動“怎么做”。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”依從性提升策略（四）第四階段：效果評價與經(jīng)驗總結(jié)——構(gòu)建“可復(fù)制化”協(xié)作模型核心目標(biāo)：通過量化與質(zhì)性指標(biāo)結(jié)合，評價協(xié)作方案的有效性，提煉跨科室協(xié)作的關(guān)鍵要素。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”效果評價指標(biāo)（1）生理指標(biāo)改善：-血糖：HbA1c從9.8%降至7.2%（達標(biāo)），空腹血糖從10.1mmol/L降至6.8mmol/L，餐后2小時血糖從15.3mmol/L降至9.8mmol/L；-血壓：平均血壓從148/92mmHg降至125/78mmHg（達標(biāo)），晨峰現(xiàn)象消失；-腎功能：eGFR穩(wěn)定在55ml/min/1.73m2（無下降），ACR從350mg/g降至280mg/g（改善）。第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”效果評價指標(biāo)1-采用SF-36量表評估，生理功能評分從45分升至68分，心理健康評分從52分升至70分；-患者自述“心絞痛發(fā)作次數(shù)從每周2次減少至每月1次”“能獨立完成胰島素注射，不再害怕吃藥”。（2）生活質(zhì)量提升：-出院后3個月內(nèi)非計劃再入院率為0（既往同類患者再入院率約15%）；-門診就診次數(shù)從每月2次減少至每月1次（腎內(nèi)科+心內(nèi)科復(fù)診合并）。（3）醫(yī)療資源利用：2第一階段：信息整合與需求評估——構(gòu)建“患者全景畫像”跨科室協(xié)作關(guān)鍵要素提煉（1）標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)作流程：制定《跨科室協(xié)作延續(xù)護理路徑圖》，明確“信息整合-方案共識-執(zhí)行監(jiān)測-效果評價”4個階段的操作規(guī)范、時間節(jié)點及責(zé)任人；（2）信息化支撐平臺：依托醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，建立“延續(xù)護理模塊”，實現(xiàn)跨科室醫(yī)囑共享、監(jiān)測數(shù)據(jù)實時上傳、異常值自動預(yù)警；（3）護士核心能力建設(shè)：強化糖尿病、腎病、心臟病等專科知識培訓(xùn)，掌握“沖突識別-溝通協(xié)調(diào)-方案整合”技能，定期開展MDT案例討論會；（4）患者參與機制：通過“共同決策會議”，讓患者及家屬參與治療方案制定，提高方案接受度與依從性。個人感悟：效果評價不僅是“數(shù)字達標(biāo)”，更是“人的改變”?？吹交颊邚摹敖箲]無助”到“主動管理”，從“頻繁往返醫(yī)院”到“居家安心康復(fù)”，我深刻體會到：延續(xù)護理中的跨科室協(xié)作，最終的落腳點是“讓患者成為自己健康的第一責(zé)任人”。05案例啟示與未來展望護士在跨科室協(xié)作中的核心角色再定位本案例中，護士的角色不僅是“醫(yī)囑執(zhí)行者”，更是“信息整合者”（多源數(shù)據(jù)收集）、“需求代言人”（反映患者真實訴求）、“方案協(xié)調(diào)者”（平衡多科室專業(yè)差異）、“效果監(jiān)測者”（動態(tài)調(diào)整方案）。這種“多角色融合”的能力，要求護士從“功能制護理”向“整合型護理”轉(zhuǎn)變，不僅要“懂護理”，更要“懂疾病、懂藥物、懂患者”?？缈剖覅f(xié)作的現(xiàn)存挑戰(zhàn)與突破方向1.挑戰(zhàn)：科室間信息壁壘（如電子病歷系統(tǒng)不互通）、職責(zé)邊界模糊（如“誰主導(dǎo)方案調(diào)整”