住院醫(yī)師日常工作職責(zé)清單住院醫(yī)師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的核心執(zhí)行者，其日常工作貫穿患者診療全流程，既需夯實(shí)臨床技能，又要統(tǒng)籌多維度醫(yī)療任務(wù)。這份職責(zé)清單聚焦臨床實(shí)踐場景，從患者管理、文書規(guī)范、協(xié)作溝通到自我提升，梳理住院醫(yī)師的核心工作模塊，為規(guī)范履職、保障醫(yī)療質(zhì)量提供參考。一、患者診療全流程管理（一）日常查房與病情評估每日參與病房查房，遵循“問、查、評”流程：詢問患者主訴、癥狀變化（如疼痛程度、體溫波動、排便情況等），結(jié)合查體（生命體征、?？企w征等）、檢驗(yàn)/檢查結(jié)果（如血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告），動態(tài)評估病情演變。針對新入院患者，24小時(shí)內(nèi)完成首次查房評估，明確診療方向；對危重、術(shù)后或特殊患者（如腫瘤化療、孕產(chǎn)婦），增加查房頻次，密切監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)（如血氧飽和度、引流液性狀、血糖波動）。（二）診療決策與處置執(zhí)行在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，制定個(gè)體化診療方案：結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)開具醫(yī)囑（如藥物治療、物理治療、膳食建議），確保用藥劑量、頻次、配伍符合規(guī)范；執(zhí)行有創(chuàng)操作（如腰穿、胸穿、換藥）時(shí)，嚴(yán)格遵循無菌原則與操作流程，操作前履行知情告知，操作后觀察并發(fā)癥（如出血、感染跡象）。遇疑難/突發(fā)情況（如過敏反應(yīng)、病情急轉(zhuǎn)），立即報(bào)告上級醫(yī)師，同步啟動應(yīng)急處置（如停藥、搶救措施）。（三）醫(yī)囑跟蹤與效果反饋每日核對醫(yī)囑執(zhí)行情況：確認(rèn)藥物發(fā)放、標(biāo)本采集、檢查預(yù)約的完成度，跟蹤檢驗(yàn)/檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)效，及時(shí)將異常指標(biāo)（如血鉀驟降、CT提示新發(fā)梗死）反饋上級醫(yī)師。對治療后患者，評估癥狀改善（如發(fā)熱患者體溫曲線、咳嗽患者咳痰變化）與指標(biāo)轉(zhuǎn)歸（如炎癥指標(biāo)下降、創(chuàng)面愈合進(jìn)度），調(diào)整方案時(shí)記錄決策依據(jù)（如“因患者腹瀉加重，停用XX抗生素，改為XX方案，依據(jù)《感染病診療指南（2023版）》”）。（四）患者教育與溝通管理針對患者及家屬開展健康指導(dǎo)：講解疾病誘因（如高血壓患者的飲食誘因）、治療預(yù)期（如骨折術(shù)后康復(fù)周期）、居家注意事項(xiàng)（如糖尿病患者胰島素注射技巧），使用通俗化語言拆解專業(yè)術(shù)語（如將“房顫”解釋為“心臟跳動不規(guī)律、容易形成血栓”）。建立溝通記錄（如“患者家屬詢問化療脫發(fā)，已告知護(hù)理部提供假發(fā)資源”），對特殊需求（如宗教飲食禁忌、心理焦慮）及時(shí)聯(lián)動護(hù)理、心理科協(xié)助。二、醫(yī)療文書與數(shù)據(jù)管理（一）病歷書寫與規(guī)范更新嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，24小時(shí)內(nèi)完成新入院病歷，8小時(shí)內(nèi)完成搶救/危急值病歷記錄；病程記錄體現(xiàn)“及時(shí)性、邏輯性、關(guān)聯(lián)性”：如術(shù)后記錄需包含“術(shù)中情況（如出血、切除范圍）、術(shù)后生命體征、引流情況、用藥調(diào)整”；會診記錄需清晰記錄“申請?jiān)颍ㄈ纭颊咿D(zhuǎn)氨酶升高原因待查，申請肝病科會診’）、會診意見、執(zhí)行措施”。定期自查病歷，修正錯(cuò)別字、邏輯漏洞（如“昨日體溫正常，今日突發(fā)高熱”需補(bǔ)充誘因分析）。（二）交接班與重點(diǎn)記錄參與晨會/床邊交接班，采用“問題導(dǎo)向+風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”模式：口頭交接“危重患者（如ICU轉(zhuǎn)入）的生命體征、管道情況（胃管/氣管插管）、未完成檢查（如待做MRI）”；書面交接（如交接班本）記錄“今日需完成的關(guān)鍵任務(wù)（如‘患者XX需復(fù)查凝血，結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗凝藥’）、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如‘患者XX有跌倒史，需加強(qiáng)陪護(hù)’）”。對跨班次未完成事項(xiàng)（如檢驗(yàn)申請），標(biāo)注“跟蹤人”與“時(shí)限”（如“XX醫(yī)師10:00前跟蹤血常規(guī)結(jié)果”）。（三）醫(yī)療數(shù)據(jù)與資料管理整理患者診療數(shù)據(jù)（如慢性病患者的血糖/血壓趨勢圖），輔助上級醫(yī)師優(yōu)化方案；按科室要求歸檔醫(yī)療文書（如出院病歷3日內(nèi)完成歸檔，含“出院小結(jié)（總結(jié)診療經(jīng)過、帶藥醫(yī)囑、復(fù)診計(jì)劃）、檢驗(yàn)單粘貼、知情同意書”）；參與科室數(shù)據(jù)庫建設(shè)（如腫瘤患者的病理類型、生存周期統(tǒng)計(jì)），確保數(shù)據(jù)真實(shí)、可溯源（如“患者XX的化療周期記錄，與醫(yī)囑系統(tǒng)核對無誤”）。三、多維度協(xié)作與溝通（一）上級醫(yī)師協(xié)作主動向上級醫(yī)師匯報(bào)患者動態(tài)，遵循“3W1H”邏輯：明確現(xiàn)狀（What）、分析疑因（Why）、說明已采取措施（Whatdone）、提出改進(jìn)建議（How）（如“患者發(fā)熱3天，最高39℃（What）；疑因‘肺部CT提示炎癥’（Why）；已用頭孢曲松2天（Whatdone）；是否升級抗生素？（How）”）。執(zhí)行上級醫(yī)師指令時(shí)，同步反饋執(zhí)行難點(diǎn)（如“患者拒絕腰穿，已溝通30分鐘，家屬擔(dān)憂風(fēng)險(xiǎn)”），參與病例討論時(shí)，提前整理診療疑點(diǎn)（如“該患者腹瀉與抗生素使用的時(shí)間關(guān)聯(lián)，是否需查艱難梭菌？”）。（二）醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同與護(hù)理團(tuán)隊(duì)建立“治療-護(hù)理”閉環(huán)：溝通護(hù)理要點(diǎn)（如“患者XX術(shù)后需每小時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡”），接收護(hù)理反饋（如“患者XX輸液時(shí)出現(xiàn)皮疹，已停藥并報(bào)告”）；參與醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房（如產(chǎn)科聯(lián)合查房，共同評估孕產(chǎn)婦宮縮、胎兒心率），明確分工（如“護(hù)士監(jiān)測生命體征，醫(yī)師調(diào)整宮縮抑制劑劑量”）。（三）多學(xué)科協(xié)作（MDT）參與科室/院級MDT會診：提前準(zhǔn)備患者資料（如“整理患者5年糖尿病史、3次心梗病史、當(dāng)前腎功能指標(biāo)”），在會診中匯報(bào)專科診療進(jìn)展（如“心內(nèi)科已優(yōu)化抗凝方案，現(xiàn)需消化科評估上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)”），記錄多學(xué)科建議（如“營養(yǎng)科建議腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始劑量20ml/h”），并跟蹤執(zhí)行（如“已聯(lián)系營養(yǎng)科配置制劑，明日晨開始使用”）。四、自我提升與合規(guī)履職（一）繼續(xù)教育與技能精進(jìn)每日預(yù)留30分鐘學(xué)習(xí)：跟蹤專業(yè)指南更新（如《2024版高血壓防治指南》），復(fù)盤典型病例（如“今日參與的肺栓塞患者，回顧溶栓指征與并發(fā)癥處理”）；每月參與科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（如“感染病新診療技術(shù)”），每年完成規(guī)定繼續(xù)教育學(xué)分（如線上課程、線下培訓(xùn)）。主動申請操作培訓(xùn)（如“超聲引導(dǎo)下深靜脈置管”），通過模擬訓(xùn)練、帶教實(shí)踐提升技能熟練度。（二）病例討論與復(fù)盤每周參與死亡病例/疑難病例討論：匯報(bào)診療過程（如“患者入院時(shí)診斷為肺炎，治療3天無效，后確診為肺癌”），分析“決策卡點(diǎn)”（如“初期未重視腫瘤標(biāo)志物異常”），記錄改進(jìn)措施（如“今后需更系統(tǒng)評估腫瘤風(fēng)險(xiǎn)因素”）。建立個(gè)人病例庫，分類整理“成功案例（如急性心梗溶栓成功）”“教訓(xùn)案例（如誤診的腹痛患者）”，標(biāo)注診療關(guān)鍵點(diǎn)（如“腹痛患者需排查主動脈夾層，即使無高血壓史”）。（三）醫(yī)療合規(guī)與安全管理嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度：執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”（如“接收急診科轉(zhuǎn)入患者，全程負(fù)責(zé)診療至轉(zhuǎn)出/出院”），落實(shí)“三級查房”（如“記錄上級醫(yī)師查房意見，確保診療層級把關(guān)”）；保護(hù)患者隱私（如“病歷書寫時(shí)隱藏非必要個(gè)人信息，討論病例時(shí)隱去姓名”），遵守《醫(yī)師法》《病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，對超說明書用藥、特殊操作履行“知情同意+備案”流程（如“為兒童使用超齡藥物，已獲家屬簽