肝癌介入治療手術(shù)記錄實(shí)例與分析引言經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TranscatheterArterialChemoembolization,TACE）是中晚期肝細(xì)胞癌（HCC）的核心治療手段之一，通過(guò)栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}并局部灌注化療藥物，實(shí)現(xiàn)“餓死”“毒死”腫瘤的雙重作用。本文以1例肝右葉巨塊型肝癌的TACE手術(shù)為例，詳細(xì)記錄操作過(guò)程并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)分析技術(shù)要點(diǎn)、并發(fā)癥管理及療效評(píng)估，為臨床實(shí)踐提供參考。手術(shù)實(shí)例：肝右葉巨塊型肝癌TACE術(shù)患者基本情況患者為中年男性，有乙肝肝硬化病史10年，因“右上腹隱痛伴乏力2月”就診。腹部增強(qiáng)CT提示肝右葉巨塊型肝癌（最大徑約8cm），腫瘤血供豐富，門(mén)靜脈主干及分支未見(jiàn)癌栓；實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）顯著升高，肝功能Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)（總膽紅素32μmol/L，白蛋白35g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3秒），血常規(guī)、腎功能基本正常。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備1.影像學(xué)評(píng)估：腹部增強(qiáng)CT+血管重建明確腫瘤位置、血供特點(diǎn)（肝右動(dòng)脈分支為主供血管，無(wú)明顯動(dòng)靜脈瘺），排除門(mén)靜脈主干癌栓。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能（INR＜1.5）、血常規(guī)（血小板＞50×10?/L），確保手術(shù)安全性。3.器械與藥物準(zhǔn)備：介入器械：穿刺針、導(dǎo)絲、5F導(dǎo)管鞘、肝動(dòng)脈導(dǎo)管（如RH導(dǎo)管）、微導(dǎo)管（2.7F）、彈簧圈（必要時(shí)）；化療藥物：奧沙利鉑（按體表面積標(biāo)準(zhǔn)劑量）、表柔比星（同前）；栓塞材料：超液化碘化油（10-20ml）、明膠海綿顆粒（350-560μm）。4.麻醉與體位：局部麻醉（2%利多卡因），患者取平臥位，右腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)操作過(guò)程1.血管穿刺與造影：采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘。經(jīng)鞘引入肝動(dòng)脈導(dǎo)管（RH導(dǎo)管），行腹腔干造影：肝右動(dòng)脈分支迂曲、增粗，腫瘤區(qū)域可見(jiàn)“腫瘤染色”（腫瘤血供豐富的直接征象），肝左動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈顯影正常。2.超選腫瘤供血?jiǎng)用}：交換微導(dǎo)管（2.7F）至肝右動(dòng)脈腫瘤供血分支（超選至亞段水平），造影確認(rèn)微導(dǎo)管頭端位于腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，無(wú)正常肝組織或胃腸道血管誤栓風(fēng)險(xiǎn)。3.化療藥物灌注：緩慢灌注奧沙利鉑+表柔比星混合液（化療藥物與生理鹽水稀釋），過(guò)程中密切觀察患者生命體征（無(wú)惡心、嘔吐、腹痛加重）。4.栓塞治療：第一步：經(jīng)微導(dǎo)管注入碘化油化療乳劑（碘化油與化療藥按1:1混合，溫?zé)岷笫褂茫?，透視下?jiàn)腫瘤區(qū)域“致密沉積”（提示碘化油栓塞末梢血管），直至腫瘤染色基本消失。第二步：退出微導(dǎo)管至肝右動(dòng)脈主干，注入明膠海綿顆粒（與造影劑混合），栓塞主干以阻斷腫瘤血供；再次行肝動(dòng)脈造影，見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}“截?cái)唷保８蝿?dòng)脈分支保留。5.術(shù)中監(jiān)測(cè)：患者訴輕微腹痛（可耐受），血壓、心率平穩(wěn)，無(wú)對(duì)比劑外滲或血管痙攣表現(xiàn)。術(shù)后觀察與處理1.穿刺點(diǎn)管理：壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘后加壓包扎，患者平臥6小時(shí)，患肢制動(dòng)24小時(shí)。2.對(duì)癥支持：予護(hù)肝（多烯磷脂酰膽堿）、止痛（氟比洛芬酯）、止吐（帕洛諾司瓊）治療；術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食流食，鼓勵(lì)飲水以促進(jìn)對(duì)比劑排泄。3.術(shù)后監(jiān)測(cè)：生命體征：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧，持續(xù)24小時(shí)；實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)（血小板、血紅蛋白無(wú)明顯下降）、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，總膽紅素穩(wěn)定）；影像學(xué)隨訪：術(shù)后3天復(fù)查腹部超聲（肝右葉腫瘤區(qū)回聲增強(qiáng)，提示碘化油沉積），出院后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT評(píng)估療效。手術(shù)技術(shù)與療效分析技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)1.血管超選技巧：本例腫瘤供血?jiǎng)用}分支較細(xì)，微導(dǎo)管超選時(shí)需“輕柔操作”，避免暴力推送導(dǎo)致血管痙攣或破裂。若遇血管變異（如肝動(dòng)脈起源異常），需結(jié)合術(shù)前CTA調(diào)整導(dǎo)管選擇（如使用Cobra導(dǎo)管或胃左動(dòng)脈導(dǎo)管）。2.栓塞劑選擇與劑量：碘化油：用于末梢栓塞，使化療藥“駐留”腫瘤內(nèi)，劑量依腫瘤體積調(diào)整（本例使用15ml，確保腫瘤區(qū)域致密沉積）；明膠海綿：用于主干栓塞，阻斷血供但保留正常肝動(dòng)脈分支，避免過(guò)度栓塞導(dǎo)致肝功能衰竭。3.栓塞終點(diǎn)判斷：以“腫瘤染色完全消失、供血?jiǎng)用}截?cái)唷睘槟繕?biāo)，但需平衡療效與安全（如Child-PughB級(jí)患者，栓塞范圍需控制在肝體積的30%以內(nèi)）。并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.常見(jiàn)并發(fā)癥：栓塞后綜合征：術(shù)后24-72小時(shí)出現(xiàn)腹痛（腫瘤缺血壞死致包膜牽拉）、發(fā)熱（腫瘤壞死吸收熱，體溫多＜38.5℃）、惡心嘔吐（化療藥刺激）。處理：止痛（非甾體類抗炎藥）、退熱（物理降溫為主）、止吐（5-HT拮抗劑），多數(shù)癥狀3-5天緩解。肝功能損傷：術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素一過(guò)性升高（本例ALT從術(shù)前80U/L升至150U/L），予護(hù)肝治療（多烯磷脂酰膽堿+谷胱甘肽）后，2周內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平。2.嚴(yán)重并發(fā)癥防范：肝膿腫：術(shù)前控制膽道感染（本例無(wú)膽道疾病史，未預(yù)防性使用抗生素），術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)，若出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞升高，及時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺引流。膽道缺血壞死：操作中避免栓塞肝動(dòng)脈膽管分支（造影時(shí)識(shí)別“雙軌征”或“串珠樣”膽管動(dòng)脈），本例超選時(shí)避開(kāi)膽管供血分支，術(shù)后無(wú)黃疸加重。短期療效評(píng)估術(shù)后1個(gè)月復(fù)查：影像學(xué)：增強(qiáng)CT顯示腫瘤區(qū)“無(wú)強(qiáng)化”（提示大部分壞死），碘化油沉積范圍與原腫瘤體積匹配；腫瘤標(biāo)志物：AFP從術(shù)前的“顯著升高”（＞1000ng/ml）降至200ng/ml（接近正常參考值上限）；肝功能：Child-Pugh分級(jí)維持B級(jí)（總膽紅素30μmol/L，白蛋白34g/L），無(wú)肝衰竭跡象。個(gè)體化治療的思考1.腫瘤分型與血供：本例為富血供巨塊型肝癌，TACE可快速阻斷血供、局部高濃度化療，療效確切；若為乏血供腫瘤（如膽管細(xì)胞癌或部分HCC），需聯(lián)合射頻消融（RFA）或微波消融（MWA），彌補(bǔ)TACE對(duì)乏血供病灶的“栓塞盲區(qū)”。2.肝功能儲(chǔ)備：Child-PughB級(jí)患者需“適度栓塞”，避免單次栓塞范圍過(guò)大；若為Child-PughC級(jí)，建議先改善肝功能（如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)TIPS降門(mén)脈壓），再謹(jǐn)慎行TACE。3.聯(lián)合治療策略：本例后續(xù)計(jì)劃每2-3個(gè)月復(fù)查，若腫瘤活性殘留，考慮再次TACE或聯(lián)合靶向治療（如侖伐替尼），延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期。總結(jié)TACE作為肝癌微創(chuàng)治療的核心技術(shù)，其療效與操作規(guī)范性（超選精度、栓塞程度）、個(gè)體化方案（依腫瘤血供、肝功能調(diào)整）及術(shù)后管理（并發(fā)癥防治、隨訪監(jiān)測(cè)）密切相關(guān)。本例通過(guò)精準(zhǔn)超選、分層栓塞（碘化油+明膠海綿），實(shí)現(xiàn)腫瘤缺血壞死的