2025SAHCS指南：HIV預(yù)防的暴露前預(yù)防解讀科學(xué)預(yù)防，守護(hù)健康未來目錄第一章第二章第三章指南背景與概述暴露前預(yù)防基礎(chǔ)原理實(shí)施流程與篩查要求目錄第四章第五章第六章用藥管理與臨床監(jiān)測(cè)效果評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)管理總結(jié)與展望指南背景與概述1.SAHCS簡(jiǎn)介與指南制定背景SAHCS（SouthernAfricanHIVCliniciansSociety）是非洲南部地區(qū)專注于HIV臨床治療與預(yù)防的權(quán)威學(xué)術(shù)組織，致力于通過循證醫(yī)學(xué)推動(dòng)艾滋病防治策略的優(yōu)化。權(quán)威機(jī)構(gòu)背景該指南旨在為醫(yī)療工作者提供基于最新科學(xué)證據(jù)的HIV暴露前預(yù)防（PrEP）實(shí)施方案，以應(yīng)對(duì)南部非洲地區(qū)高HIV感染率的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。指南制定目的指南特別針對(duì)南部非洲的流行病學(xué)特征和醫(yī)療資源條件設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)可操作性和本土化適配。區(qū)域適用性暴露前預(yù)防（PrEP）指HIV陰性個(gè)體通過持續(xù)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（ARV）建立生物化學(xué)屏障，阻斷HIV病毒進(jìn)入靶細(xì)胞的路徑，從而預(yù)防感染。定義與機(jī)制重點(diǎn)覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)群體，包括男男性行為者（MSM）、跨性別女性、性工作者、注射吸毒者及HIV高暴露風(fēng)險(xiǎn)的異性戀伴侶。適用人群傳統(tǒng)方案以每日口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯/恩曲他濱（TDF/FTC）為主，需嚴(yán)格遵循服藥依從性要求。用藥方案基礎(chǔ)臨床研究證實(shí)，持續(xù)正確使用PrEP可降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)達(dá)90%以上，但實(shí)際效果與用藥依從性直接相關(guān)。預(yù)防有效性暴露前預(yù)防核心概念解析新增長(zhǎng)效制劑指南首次納入每月一次的達(dá)匹韋林陰道環(huán)（DVR）和卡替拉韋肌肉注射劑（CAB-LA），為不同人群提供非口服替代方案。突破性療法推薦長(zhǎng)效lenacapavir皮下注射因其超長(zhǎng)保護(hù)周期（預(yù)計(jì)6個(gè)月一次）被列為特殊人群（如依從性差者）的優(yōu)先選擇。分層管理策略根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)細(xì)化用藥方案，例如對(duì)間歇性高風(fēng)險(xiǎn)暴露者推薦按需PrEP（2-1-1方案），而對(duì)持續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)者推薦長(zhǎng)效注射制劑。2025版更新要點(diǎn)總結(jié)暴露前預(yù)防基礎(chǔ)原理2.病毒復(fù)制抑制PrEP通過抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物在人體內(nèi)建立保護(hù)屏障，這些藥物能夠抑制HIV病毒的逆轉(zhuǎn)錄過程，阻止病毒RNA轉(zhuǎn)化為DNA，從而有效阻斷病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制和擴(kuò)散。早期阻斷感染當(dāng)HIV病毒通過黏膜或血液暴露進(jìn)入人體后，PrEP藥物能在病毒建立系統(tǒng)性感染前，在局部組織（如生殖道或直腸黏膜）達(dá)到有效濃度，干擾病毒與靶細(xì)胞的結(jié)合和融合過程。雙重作用機(jī)制常用PrEP藥物如TDF/FTC具有雙重作用機(jī)制，恩曲他濱(FTC)通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，而替諾福韋(TDF)則通過終止病毒DNA鏈延長(zhǎng)，共同發(fā)揮協(xié)同抗病毒效果。PrEP生物學(xué)機(jī)制說明01包括男男性行為者(MSM)、多性伴者、性工作者等通過性途徑暴露風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，這類人群由于頻繁的黏膜暴露需要長(zhǎng)期穩(wěn)定的藥物保護(hù)。行為風(fēng)險(xiǎn)人群02共用注射器導(dǎo)致血液暴露風(fēng)險(xiǎn)的人群，PrEP可提供額外的保護(hù)層，降低經(jīng)血液傳播的HIV感染概率。注射吸毒人群03HIV陽性患者的固定性伴侶，特別是血清不一致伴侶中陰性一方，通過PrEP可建立雙重保護(hù)（結(jié)合治療即預(yù)防策略）。單陽伴侶中的陰性方04包括近期感染其他性傳播疾病者、商業(yè)性行為從業(yè)者、以及存在無保護(hù)肛交或陰道性行為傾向的人群，這類人群暴露風(fēng)險(xiǎn)需要專業(yè)評(píng)估后確定適用性。其他高風(fēng)險(xiǎn)情況適用人群分類標(biāo)準(zhǔn)每日給藥方案推薦使用TDF/FTC(替諾福韋/恩曲他濱)或TAF/FTC(替諾福韋艾拉酚胺/恩曲他濱)復(fù)合制劑，每日固定時(shí)間口服1片，需連續(xù)服用7天達(dá)到有效保護(hù)濃度，并在高危行為結(jié)束后繼續(xù)用藥7天。按需給藥方案針對(duì)間歇性高風(fēng)險(xiǎn)暴露人群，采用"2-1-1"方案（性行為前2小時(shí)服用2片，之后24小時(shí)和48小時(shí)各服1片），這種方案特別適合可預(yù)見性暴露的MSM人群。復(fù)合藥物選擇目前國(guó)際指南主要推薦基于替諾福韋的藥物組合，其中TDF/FTC對(duì)MSM人群預(yù)防效能達(dá)87.1%，而TAF/FTC對(duì)腎功能影響更小，適合長(zhǎng)期使用需求者。關(guān)鍵藥物方案介紹實(shí)施流程與篩查要求3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與初始篩查步驟高危行為評(píng)估：通過結(jié)構(gòu)化問卷評(píng)估性行為頻率、注射毒品史及伴侶HIV狀態(tài)，識(shí)別符合PrEP適應(yīng)癥的高危人群。實(shí)驗(yàn)室基線檢測(cè)：包括HIV抗體/抗原檢測(cè)（排除現(xiàn)癥感染）、腎功能評(píng)估（肌酐清除率≥60mL/min）及乙肝表面抗原篩查（避免PrEP停藥后乙肝反彈）。性傳播感染（STI）篩查：同步檢測(cè)梅毒、淋病、衣原體等STI，確保在PrEP啟動(dòng)前完成合并感染的管理。全面評(píng)估當(dāng)前用藥（如抗結(jié)核藥物、抗癲癇藥），重點(diǎn)關(guān)注與替諾福韋或卡替拉韋存在顯著相互作用的藥物。藥物相互作用審查明確排除慢性腎?。╡GFR<60ml/min）、骨質(zhì)疏松癥、對(duì)PrEP成分過敏等絕對(duì)禁忌，以及未控制的肝病等相對(duì)禁忌。禁忌癥系統(tǒng)排查針對(duì)育齡期女性進(jìn)行妊娠試驗(yàn)和避孕咨詢，評(píng)估使用陰道環(huán)與激素避孕藥的潛在相互作用。生殖健康評(píng)估篩查物質(zhì)濫用、抑郁癥等可能影響用藥依從性的因素，必要時(shí)轉(zhuǎn)介支持服務(wù)。精神社會(huì)因素評(píng)估醫(yī)學(xué)評(píng)估與禁忌癥排查知情同意與教育程序詳細(xì)解釋PrEP的預(yù)防有效率（口服制劑92%-99%、注射劑>90%）、常見副作用（如胃腸道反應(yīng)、注射部位反應(yīng)）及突破性感染可能性。風(fēng)險(xiǎn)效益全面告知使用圖表對(duì)比每日口服、按需PrEP（2-1-1方案）、長(zhǎng)效注射劑（每2月一次）和陰道環(huán)（月更換）的適用場(chǎng)景與操作要點(diǎn)。用藥方案可視化說明通過模擬演示、用藥提醒工具（APP/鬧鐘）和錯(cuò)服補(bǔ)救方案演練，建立個(gè)性化依從性支持體系。依從性強(qiáng)化訓(xùn)練用藥管理與臨床監(jiān)測(cè)4.基線評(píng)估與適應(yīng)癥確認(rèn)：在啟動(dòng)PrEP前需完成HIV檢測(cè)、腎功能評(píng)估及乙肝篩查，確保符合用藥指征且無禁忌癥。02標(biāo)準(zhǔn)化給藥方案：推薦每日口服替諾福韋/恩曲他濱（TDF/FTC）作為首選方案，高風(fēng)險(xiǎn)暴露者可選擇按需“2+1+1”事件驅(qū)動(dòng)型給藥。03特殊人群劑量調(diào)整：針對(duì)腎功能不全患者（eGFR<60ml/min），需減量或換用TAF/FTC方案，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血磷及骨密度。01藥物啟動(dòng)與劑量規(guī)范01使用CAB-LA者需每3個(gè)月檢測(cè)肝功能（ALT/AST）及腎功能（eGFR）；DVR使用者每半年進(jìn)行陰道pH值及微生物環(huán)境評(píng)估；Lenacapavir需每年監(jiān)測(cè)注射部位脂肪代謝指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)頻率02CAB-LA可能引起注射部位結(jié)節(jié)（建議熱敷處理），DVR需關(guān)注陰道黏膜刺激癥狀（可配合潤(rùn)滑劑緩解），Lenacapavir需警惕罕見QT間期延長(zhǎng)（基線心電圖篩查必備）。藥物特異性副作用管理03任何PrEP用藥期間出現(xiàn)發(fā)熱/皮疹等急性感染癥狀時(shí)，需在48小時(shí)內(nèi)完成HIV核酸+抗原聯(lián)合檢測(cè)，并立即啟動(dòng)暴露后阻斷（PEP）預(yù)案。HIV突破性感染快速響應(yīng)流程04針對(duì)利福平/抗癲癇藥等肝酶誘導(dǎo)劑使用者，需調(diào)整CAB-LA至每4周注射；質(zhì)子泵抑制劑可能影響Lenacapavir吸收，需間隔4小時(shí)給藥。交叉藥物相互作用數(shù)據(jù)庫(kù)隨訪計(jì)劃與副作用監(jiān)控?cái)?shù)字化服藥提醒系統(tǒng)為DVR使用者開發(fā)月經(jīng)周期同步的智能提醒APP，CAB-LA注射日期自動(dòng)同步至電子健康檔案，Lenacapavir采用診所主動(dòng)預(yù)約召回制度。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)干預(yù)措施對(duì)注射劑使用者實(shí)施"履約獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃"（如完成年度注射周期贈(zèng)送交通補(bǔ)貼），DVR使用者通過同伴教育小組提升長(zhǎng)期使用意愿。高危人群定制化支持針對(duì)性工作者/男男性行為者等群體，結(jié)合PrEP用藥提供捆綁式服務(wù)（如免費(fèi)STD篩查+心理支持），降低脫落率。依從性評(píng)估與支持策略效果評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)管理5.PrEP預(yù)防效果顯著優(yōu)于PEP:PrEP嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥時(shí)有效性達(dá)90%，顯著高于PEP的80%，體現(xiàn)主動(dòng)預(yù)防的臨床優(yōu)勢(shì)。時(shí)間敏感性差異:PEP需在暴露后72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)（最佳2小時(shí)內(nèi)），而PrEP需持續(xù)用藥維持血藥濃度，反映兩種措施不同的時(shí)效要求。規(guī)范用藥是關(guān)鍵:數(shù)據(jù)顯示漏服會(huì)導(dǎo)致PrEP有效性大幅下降（90%→不足50%），PEP規(guī)律服藥者成功率比漏服者高30%，強(qiáng)調(diào)依從性對(duì)效果的決定性影響。預(yù)防有效性衡量指標(biāo)潛在并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施對(duì)達(dá)匹韋林陰道環(huán)可能引發(fā)的局部炎癥反應(yīng)，或卡替拉韋注射后的系統(tǒng)性癥狀（如疲勞、頭痛），制定分級(jí)處理方案并納入隨訪體系。藥物副作用管理整合HIV基因型耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)監(jiān)控PrEP使用者中可能出現(xiàn)的病毒突變株，調(diào)整區(qū)域化用藥推薦策略。耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)VS建立PrEP服務(wù)全周期操作手冊(cè)，涵蓋從用藥前篩查（腎功能、HBV感染狀態(tài)）到定期隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化步驟，確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行一致性。引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)和用藥記錄的可追溯性，避免重復(fù)開藥或藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)指南更新機(jī)制每季度匯總?cè)蜃钚屡R床研究數(shù)據(jù)（如lenacapavir的III期試驗(yàn)結(jié)果），通過專家委員會(huì)快速評(píng)估后更新本地化推薦意見。開展社區(qū)參與式調(diào)研，收集重點(diǎn)人群對(duì)PrEP可及性、隱私保護(hù)的需求反饋，優(yōu)化服務(wù)模式。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)與展望6.01達(dá)匹韋林陰道環(huán)（DVR）的應(yīng)用：指南新增了對(duì)每月一次達(dá)匹韋林陰道環(huán)的推薦，強(qiáng)調(diào)其作為女性HIV高危人群的預(yù)防選擇，需結(jié)合個(gè)體偏好和醫(yī)療條件評(píng)估適用性。02卡替拉韋長(zhǎng)效注射劑（CAB-LA）的推廣：長(zhǎng)效卡替拉韋肌肉注射劑被列為重要更新，其每2個(gè)月一次的給藥方案可顯著提高用藥依從性，尤其適合難以堅(jiān)持每日口服PrEP的人群。03Lenacapavir皮下注射的潛力：長(zhǎng)效Lenacapavir作為新型皮下注射制劑，其半年一次的給藥間隔為PrEP提供了革命性選擇，但需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)安全性和耐藥性數(shù)據(jù)。04綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性：指南重申P(guān)rEP啟動(dòng)前需全面評(píng)估個(gè)體HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能及藥物相互作用，確保方案?jìng)€(gè)性化并定期隨訪調(diào)整。關(guān)鍵指南建議回顧未來研究方向提示新型PrEP制劑的長(zhǎng)期安全性：需持續(xù)追蹤DVR、CAB-LA及Lenacapavir的長(zhǎng)期不良反應(yīng)（如局部刺激、代謝影響）及對(duì)特殊人群（如孕婦）的適用性。耐藥性監(jiān)測(cè)與機(jī)制探索：重點(diǎn)研究長(zhǎng)效PrEP藥物可能誘發(fā)的HIV耐藥突變模式，并開發(fā)快速檢測(cè)技術(shù)以指導(dǎo)臨床決策。成本效益與可及性優(yōu)化：針對(duì)中低收入國(guó)家，需探索降低長(zhǎng)效PrEP生產(chǎn)成本、簡(jiǎn)化配送鏈的策略，同時(shí)評(píng)估其與口服PrEP的經(jīng)濟(jì)學(xué)差異。01020304臨床醫(yī)生培訓(xùn)工具包建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用SAHCS提供的PrEP決策樹和患者教育材料，涵蓋