肝硬化臨床診治管理指南（2025版）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.肝硬化臨床診治管理指南（2025版）[J].中華肝臟病雜志,2025,33(10)：958-976.DOI:10.3760/501113-20250728-00298病因及流行病學(xué)01一、

病因分類常見病因病毒性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）酒精性肝病代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）少見病因自身免疫性肝?。鹤陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等罕見病因遺傳、代謝性疾?。焊味?fàn)詈俗冃浴⒀?、肝淀粉樣變、肝糖原貯積癥、阿拉日耶綜合征、進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積、肝性卟啉病、囊性纖維化、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等一、

病因分類其他病因藥物或化學(xué)毒物寄生蟲感染（血吸蟲病、華支睪吸蟲病等）慢性循環(huán)障礙（布-加綜合征、右心衰竭）隱源性肝硬化有肝硬化證據(jù)，但經(jīng)系統(tǒng)排查仍無法明確病因者一、

病因分類類別具體病因病毒性肝病慢性乙型肝炎、丙型肝炎、乙型肝炎合并丁型肝炎等酒精性肝病—代謝相關(guān)脂肪性肝病—藥物或化學(xué)毒物對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗腫瘤化療藥物、部分中草藥（雷公藤、何首烏、土三七等）、抗風(fēng)濕病藥物、毒蕈、四氯化碳等寄生蟲感染血吸蟲病、華支睪吸蟲病等遺傳、代謝性疾病肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、肝淀粉樣變、糖原貯積癥、阿拉日耶綜合征、進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積、肝性卟啉病、囊性纖維化、α1-抗胰蛋白酶缺乏等循環(huán)障礙布-加綜合征、右心衰竭自身免疫性肝病原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎隱源性肝硬化—二、

流行病學(xué)特點(diǎn)性別差異男性發(fā)病率顯著高于女性全球數(shù)據(jù)1990—2017年，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率從21.0（19.2～22.3）/10萬降至16.5（15.8～18.1）/10萬；死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)比例從1.9%（1.8%～2.0%）升至2.4%（2.3%～2.6%）MAFLD相關(guān)肝硬化：發(fā)病率增長2.95%、流行率增長120.12%、病死率增長76.72%；相關(guān)數(shù)值從12065.15/10萬升至15022.90/10萬MAFLD已成為全球肝細(xì)胞癌（HCC）主要原因之一，疾病負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)持續(xù)增加二、

流行病學(xué)特點(diǎn)我國數(shù)據(jù)體檢隊(duì)列肝硬化患者比例為0.87%（覆蓋570萬人）病因譜變化病毒性肝炎相關(guān)肝硬化發(fā)病率顯著下降（原因：新生兒乙肝疫苗接種、獻(xiàn)血員篩查、輸血安全、安全注射推廣，乙肝抗病毒治療、丙肝直接抗病毒藥物（DAA）應(yīng)用）MAFLD、酒精性及自身免疫性肝病占比不斷增加我國MAFLD相關(guān)數(shù)據(jù)：發(fā)病率增長68%、患病率增長119%、死亡病例數(shù)增長22%年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率（ASPR）從18291.53/10萬升至30644.26/10萬二、

流行病學(xué)特點(diǎn)病因疊加情況多數(shù)患者以單一病因?yàn)橹鳎糠只颊叽嬖诙鄠€(gè)病因疊加，如：乙肝合并丁肝或丙肝乙肝/丙肝合并大量飲酒、超重/肥胖、糖尿病等病理生理學(xué)02一、

肝硬化形成機(jī)制肝細(xì)胞慢性損傷→肝星狀細(xì)胞（HSCs）活化→細(xì)胞外基質(zhì)（ECM，如膠原）合成增加、降解不足→肝纖維化→肝小葉結(jié)構(gòu)改建、血管扭曲變形→肝硬化二、

主要病理生理改變核心原因：肝細(xì)胞壞死，新生肝細(xì)胞無法代償原有功能主要表現(xiàn)合成功能下降：白蛋白（Alb）、凝血因子合成減少代謝功能受損：膽色素、有害物質(zhì)代謝障礙滅活功能不足：雌激素滅活減少。（一）

肝臟功能減退二、

主要病理生理改變核心機(jī)制肝內(nèi)阻力增加（最主要原因）：肝纖維化+假小葉形成→壓迫肝內(nèi)小靜脈、肝竇→血管扭曲閉塞→門靜脈阻力升高門靜脈血流量增加：內(nèi)臟血管廣泛擴(kuò)張神經(jīng)體液因素：有效動脈血容量不足→去甲腎上腺素、5-羥色胺、血管緊張素等活性物質(zhì)增多，一氧化氮（NO）減少→肝內(nèi)門靜脈小分支收縮→阻力進(jìn)一步增加相關(guān)并發(fā)癥病理生理：腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）、肝性腦?。℉E）、肝腎綜合征（HRS）詳見對應(yīng)指南（二）

門靜脈高壓形成三、

腸道-肝臟軸的促進(jìn)作用腸道微生態(tài)失調(diào)：有益菌（乳酸菌、雙歧桿菌等）減少，潛在致病菌（腸桿菌科、鏈球菌科等）增加→內(nèi)毒素（脂多糖）、毒性代謝產(chǎn)物（氨、乙醇、短鏈脂肪酸等）生成增多腸屏障功能受損：緊密連接蛋白表達(dá)下調(diào)→腸黏膜通透性增加三、

腸道-肝臟軸的促進(jìn)作用膽汁酸代謝紊亂：加重腸道菌群失調(diào)與腸屏障功能障礙作用通路：有害物質(zhì)經(jīng)門靜脈入肝→觸發(fā)炎癥因子釋放→促進(jìn)HSCs活化、ECM沉積→加重肝纖維化與肝硬化四、

肝硬化持續(xù)進(jìn)展的因素常見促進(jìn)因素：炎癥、飲酒、超重/肥胖、代謝綜合征潛在風(fēng)險(xiǎn)：肝硬化患者肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高肝臟功能及門靜脈高壓評估03一、

肝臟生物化學(xué)指標(biāo)評估核心評估指標(biāo)反映肝臟合成功能：血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子、膽固醇、膽堿酯酶指標(biāo)特點(diǎn)白蛋白：肝細(xì)胞合成，半衰期3周，指標(biāo)降低提示肝病病程超3周凝血相關(guān)指標(biāo)（PT、PTA、PT-INR）：肝臟合成功能受損的早期指標(biāo)嚴(yán)重肝病24h內(nèi)PT即可延長，此時(shí)白蛋白可能仍正常二、

肝臟功能儲備評估評估指標(biāo)：肝性腦病（HE）、腹水、白蛋白、膽紅素、PT分級與預(yù)后A級（5-6分）：1年肝病相關(guān)病死率＜5%B級（7-9分）：1年肝病相關(guān)病死率20%C級（10-15分）：1年肝病相關(guān)病死率55%局限性：腹水量、HE分級等指標(biāo)較主觀，易受評價(jià)者差異影響（一）Child-Pugh評分二、

肝臟功能儲備評估MELD指標(biāo)：血清膽紅素、肌酐、INR、肝臟病因優(yōu)勢：納入腎功能指標(biāo)，對肝硬化嚴(yán)重程度及預(yù)后判定更準(zhǔn)確局限性：血清肌酐易受非肝病因素影響，可能誤判病情（二）MELD及MELD-Na評分二、

肝臟功能儲備評估MELD-Na：納入低鈉血癥指標(biāo)；低鈉血癥是肝硬化預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測終末期肝硬化預(yù)后優(yōu)于MELD（二）MELD及MELD-Na評分二、

肝臟功能儲備評估作用：定量反映肝血流的肝功能儲備表現(xiàn)：肝硬化/嚴(yán)重肝損傷者，ICG15min滯留率明顯增加，與Child-Pugh評分一致應(yīng)用：常用于肝硬化患者術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（三）

吲哚氰綠（ICG）排泄試驗(yàn)三、

影像學(xué)評估肝硬化表現(xiàn)：肝臟縮小、左右葉比例失調(diào)（左葉大、右葉?。?、表面波浪狀、肝實(shí)質(zhì)回聲顆粒/結(jié)節(jié)樣門靜脈高壓表現(xiàn)：脾腫大、門靜脈擴(kuò)張、門-腔側(cè)支開放、腹水多普勒超聲可見門靜脈血流速率降低、血流反向局限性：檢查效果與操作者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)（一）

腹部超聲顯像三、

影像學(xué)評估檢測設(shè)備：基于VCTE技術(shù)（Fibroscan?、Fibrotouch?）作用：無創(chuàng)診斷肝纖維化及早期肝硬化的簡便方法影響因素：肝臟炎癥、黃疸、進(jìn)食、過量飲酒診斷參考：不同病因肝硬化的LSM臨界值參考《肝纖維化診斷及治療共識（2019年）》（二）

肝硬度值（LSM）三、

影像學(xué)評估臨床意義：評估肝纖維化程度、門靜脈高壓、食管靜脈曲張嚴(yán)重程度臨界值判定SSM＜21kPa：除外門靜脈高壓SSM＞50kPa：提示顯著門靜脈高壓LSM＜20kPa+PLT＞150×10?/L+SSM≤46kPa：可除外食管靜脈曲張高風(fēng)險(xiǎn)特殊價(jià)值：LSM/SSM比值可鑒別肝硬化與非肝硬化門靜脈高壓癥（三）

脾硬度值（SSM）三、

影像學(xué)評估檢查方式：增強(qiáng)CT評估內(nèi)容：肝臟大小、形態(tài)、邊緣、質(zhì)地、門體側(cè)支循環(huán)、脾臟大小優(yōu)勢：診斷肝硬化靈敏度、特異度高三維血管重建可顯示門靜脈系統(tǒng)血管及血栓，計(jì)算肝、脾體積局限性：診斷肝纖維化靈敏度低（四）

腹部CT三、

影像學(xué)評估MRI表現(xiàn)：肝硬化影像學(xué)特征與CT相似磁共振彈性成像（MRE）特點(diǎn)：無創(chuàng)肝纖維化分期診斷方法，測定范圍覆蓋全肝，準(zhǔn)確性高適用人群：腹水、肥胖、代謝綜合征等不適于VCTE檢查者局限性：成本高；對早期肝硬化、肝纖維化分期診斷價(jià)值需進(jìn)一步研究（五）

腹部MRI及MRE四、

無創(chuàng)診斷模型血清學(xué)標(biāo)志物：APRI（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板比率指數(shù)）、FIB-4（纖維化4因子）指數(shù)、CHI3L1（殼多糖酶3樣蛋白1）復(fù)合模型：血清學(xué)與影像學(xué)結(jié)合模型作用：用于肝纖維化的診斷和分期五、

肝組織病理學(xué)評估地位肝活檢是診斷早期肝硬化、評價(jià)炎癥活動程度的金標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)定義纖維間隔分隔包繞肝小葉→小葉結(jié)構(gòu)紊亂→肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生→假小葉形成分為活動期、靜止期逆轉(zhuǎn)性病因清除/抑制、炎癥消退后，部分肝硬化組織學(xué)可逆轉(zhuǎn)纖維間隔寬度、結(jié)節(jié)大小是門靜脈高壓的獨(dú)立預(yù)測因素五、

肝組織病理學(xué)評估“北京標(biāo)準(zhǔn)”（PIR分型）用于慢性乙型肝炎抗病毒治療后肝纖維化逆轉(zhuǎn)評價(jià)P型（進(jìn)展為主型）：纖維間隔增生擴(kuò)展，肝纖維化進(jìn)展I型（中間型）：纖維間隔變化不明顯，難以判斷進(jìn)展/逆轉(zhuǎn)R型（逆轉(zhuǎn)為主型）：纖維間隔斷裂吸收，肝纖維化逆轉(zhuǎn)六、

門靜脈高壓癥的評估臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測影像學(xué)檢查（一）

常規(guī)評估手段六、

門靜脈高壓癥的評估內(nèi)鏡檢查地位：評估顯著門靜脈高壓的可靠微創(chuàng)方法篩查、診斷食管胃靜脈曲張及出血風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)（參考2022年相關(guān)指南）表現(xiàn)：90%患者靜脈曲張位于食管/胃底10%為異位靜脈曲張（十二指腸、小腸、大腸等）附加評估：可診斷門靜脈高壓性胃?。≒HG）（二）

專項(xiàng)評估方法六、

門靜脈高壓癥的評估肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定作用：間接反映門靜脈壓力；用于肝硬化分期、并發(fā)癥評估、治療目標(biāo)判定參考值及分級正常：3-5mmHg輕度門靜脈高壓：6-10mmHg，無/輕度食管胃靜脈曲張，失代償風(fēng)險(xiǎn)小顯著門靜脈高壓：＞10mmHg，明顯食管胃靜脈曲張，失代償風(fēng)險(xiǎn)大重度：＞20mmHg，易出現(xiàn)頑固性腹水、難控EVB等，1年病死率＞60%附加價(jià)值：鑒別非肝硬化門靜脈高壓局限性：有創(chuàng)、設(shè)備技術(shù)要求高、成本高，難以常規(guī)開展（二）

專項(xiàng)評估方法六、

門靜脈高壓癥的評估門靜脈壓力梯度（PPG）測定方法：超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃穿刺門靜脈，直接測壓特點(diǎn)：竇性肝硬化PPG與HVPG相關(guān)性好非肝硬化門靜脈高壓（肝外門靜脈血栓、肝門竇血管病等）PPG顯著升高，HVPG正常/輕度升高（二）

專項(xiàng)評估方法七、

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)不良評估臨床意義營養(yǎng)不良是終末期肝病常見并發(fā)癥，是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素與肝衰竭、腹水、感染等并發(fā)癥相關(guān)評估內(nèi)容人體成分評定、能量代謝檢測、綜合評分工具、膳食攝入評定常用指標(biāo)BMI、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、骨密度七、

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)不良評估常用指標(biāo)BMI、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、骨密度肌肉減少癥評估肌量評估：CT/MRI測腰部骨骼肌橫截面積、小腿圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度肌肉功能評估：握力測定膳食攝入評定方法24h膳食回顧法、飲食稱重法（參考2019年《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》）肝硬化的臨床分期、診斷與鑒別診斷04一、

臨床分期及診斷國內(nèi)外多分為代償期、失代償期、再代償期EASL指南細(xì)分為6期（代償期1-2期、失代償期3-6期），年病死率分別為1.5%、2%、10%、21%、87%（一）

分期框架一、

臨床分期及診斷定義：有肝硬化證據(jù)，從未發(fā)生腹水、EVB、HE等嚴(yán)重并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合4條之一即可）組織學(xué)符合肝硬化診斷內(nèi)鏡見食管胃/消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門靜脈高壓（NCPH）影像學(xué)（超聲、LSM、SSM、CT、MRI）提示肝硬化或門靜脈高壓特征（脾大、門靜脈直徑≥1.3cm等，LSM/SSM參考病因特異界值）無組織學(xué)/內(nèi)鏡/影像學(xué)證據(jù)時(shí)，需滿足以下4項(xiàng)中2項(xiàng)①PLT<100×10?/L，無其他解釋②血清白蛋白<35g/L，排除營養(yǎng)不良、蛋白丟失性腸病、腎病等③INR>1.3或PT延長（停用溶栓/抗凝藥7d以上）④成人APRI評分＞2（注意降酶藥影響）（二）

代償期肝硬化一、

臨床分期及診斷定義：有肝硬化證據(jù)，已發(fā)生腹水、EVB、HE、HRS等嚴(yán)重并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)符合2條）具備代償期肝硬化診斷依據(jù)出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥之一（三）

失代償期肝硬化一、

臨床分期及診斷失代償亞臨床形式（未達(dá)臨床失代償期）輕微肝性腦?。∕HE）超聲示2cm以下少量腹水肝硬化便潛血試驗(yàn)陽性（排除其他原因）臨床關(guān)注重點(diǎn)：亞臨床形式、首次失代償、穩(wěn)定失代償、不穩(wěn)定失代償（三）

失代償期肝硬化一、

臨床分期及診斷定義：失代償期患者病因有效控制后，肝功能穩(wěn)定改善，至少1年無腹水、EVB、HE發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)符合3條）去除/抑制/治愈主要病因（清除HCV、持續(xù)抑制HBV、酒精性肝硬化持續(xù)戒酒）停用主要治療藥物≥12個(gè)月，無腹水（停利尿劑）、HE（停乳果糖/利福昔明）、復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血肝功能指標(biāo)穩(wěn)定改善：MELD評分<10和/或Child-PughA級（白蛋白>35g/L、INR<1.5、總膽紅素<34μmol/L）（四）

再代償期肝硬化一、

臨床分期及診斷再代償分期（按持續(xù)時(shí)間）暫時(shí)再代償：6-12個(gè)月，并發(fā)癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高穩(wěn)定再代償：12-24個(gè)月，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低長期再代償：>24個(gè)月，預(yù)后接近代償期肝硬化逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)肝功能、食管靜脈曲張顯著改善，門靜脈高壓逆轉(zhuǎn)組織學(xué)：Ishak纖維化分期降低≥1期；或慢性乙型肝炎肝硬化PIR分類下降（四）

再代償期肝硬化二、

鑒別診斷常見病因：轉(zhuǎn)移性肝癌、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等臨床表現(xiàn)：類似肝硬化（腹水、EVB、水腫、門靜脈高壓），影像學(xué)可伴肝內(nèi)結(jié)節(jié)、肝節(jié)段性體積減小、尾狀葉增大關(guān)鍵鑒別點(diǎn)：病理學(xué)無真正肝硬化改變（一）

假性肝硬化二、

鑒別診斷定義：無肝硬化但存在門靜脈高壓，含竇前性、竇后性類型，病因繁多臨床表現(xiàn)：脾大（伴/不伴脾功能亢進(jìn)）、食管胃靜脈曲張出血、腹水肝臟合成功能相對正常誤診情況：75%初次就診被診斷為“肝硬化”鑒別依據(jù)：影像學(xué)、肝臟病理學(xué)檢查（二）

非肝硬化性門靜脈高壓（NCPH）三、

肝靜脈壓力梯度與不同病因的門靜脈高壓之間的關(guān)系門靜脈高壓病因肝靜脈楔壓(mmHg)肝靜脈自由壓(mmHg)肝靜脈壓力梯度(mmHg)肝前型脾靜脈血栓正常正常正常骨髓異常增生性疾病正常正常正常肝外門靜脈栓塞或動靜脈血管畸形正常正常正常竇前性特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓升高正常正?；蜉p度升高先天性肝纖維化升高正常正常或輕度升高肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生升高正常正?；蜉p度升高竇性各種原因慢性肝病升高升高顯著升高竇后性肝小靜脈閉塞升高正常顯著升高肝后型布-加綜合征升高升高正?？s窄性心包炎升高升高正常左心功能不全升高升高正常四、

推薦意見肝硬化分為代償期、失代償期、再代償期（B1）代償期診斷：無腹水/EVB/HE等并發(fā)癥，符合4條診斷標(biāo)準(zhǔn)之一（B1）失代償期診斷：具備肝硬化依據(jù)+出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥（B1）重視失代償亞臨床形式、首次/穩(wěn)定/不穩(wěn)定失代償（B1）再代償期診斷：滿足病因控制、停藥12個(gè)月無并發(fā)癥、肝功能改善3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（B1）再代償期分為暫時(shí)、穩(wěn)定、長期3期（C1）肝硬化逆轉(zhuǎn)：臨床指標(biāo)改善+組織學(xué)分期下降（C1）SSM評估價(jià)值：<21kPa除外門靜脈高壓；>50kPa提示顯著門靜脈高壓；LSM<20kPa+PLT>150×10?/L+SSM≤46kPa可避免胃鏡篩查（B1）肝硬化相關(guān)并發(fā)癥05一、

漿膜腔積液分類：腹水、胸水、心包積液腹水（肝硬化最常見并發(fā)癥）乳糜性腹水：發(fā)生率0.5%～11%；外觀乳白色；腹水甘油三酯>200mg/dL（2.258mmol/L）支持診斷，<50mg/dL排除；需排除腫瘤、手術(shù)/外傷、感染、先天異常等因素血性腹水：外觀靜脈血樣/洗肉水樣，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50000個(gè)/mm3；首先排除腫瘤；其他原因：嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、腹膜靜脈曲張破裂一、

漿膜腔積液胸水好發(fā)部位：多見于右側(cè)，嚴(yán)重者雙側(cè)，少數(shù)左側(cè)形成機(jī)制：吸氣胸腔負(fù)壓，腹水經(jīng)膈肌缺損進(jìn)入胸腔并發(fā)癥：可發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌胸膜炎，預(yù)后差，中位生存期8～12個(gè)月確診手段：胸部超聲/X線二、

消化道出血相關(guān)并發(fā)癥食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）：最常見原因，參考2022年相關(guān)指南門靜脈高壓性胃?。≒HG）發(fā)病機(jī)制：門靜脈及屬支壓力過高胃鏡表現(xiàn)：胃黏膜血管擴(kuò)張，“蛇皮樣改變”“馬賽克征”地位：肝硬化消化道出血第二大病因特殊類型：胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（GAVE），糖尿病、非酒精性脂肪性肝硬化患者更常見二、

消化道出血相關(guān)并發(fā)癥門靜脈高壓性腸?。≒HE）分類：門靜脈高壓性結(jié)腸病（PHC）、門靜脈高壓性小腸病臨床表現(xiàn)：多數(shù)無癥狀；部分表現(xiàn)為消化道出血（多為下消化道黑便、潛血陽性）、腹脹、腹痛分級標(biāo)準(zhǔn)：國際尚不統(tǒng)一門靜脈高壓性膽管?。≒HB）定義：門靜脈高壓相關(guān)膽管樹異常（含十二指腸膽囊管、膽囊）臨床表現(xiàn)：多數(shù)無癥狀；少數(shù)有發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚瘙癢、膽道出血檢查方法：首選磁共振膽胰管成像（MRCP）；經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管成像（ERCP）協(xié)助診斷及治療內(nèi)痔：易被忽略，是下消化道出血重要病因三、

肝性腦?。℉E）及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損傷肝性腦?。℉E）定義：急慢性肝功能嚴(yán)重障礙/門-體分流異常導(dǎo)致的神經(jīng)精神異常綜合征重點(diǎn)：重視篩查輕微肝性腦病（MHE），診斷分級參考2024年相關(guān)指南誘因：自發(fā)性門體分流（SPSS）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）；TIPS后HE發(fā)病率高達(dá)61%TIPS后HE高危因素：高齡（≥70歲）、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、肝臟儲備功能、SPSS、低鈉血癥、肥胖、糖尿病、腎功能不全、鎮(zhèn)靜藥物預(yù)后相關(guān)：營養(yǎng)不良/肌肉減少癥是TIPS術(shù)后不良預(yù)后獨(dú)立預(yù)測因素三、

肝性腦?。℉E）及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損傷肝性脊髓?。℉M）好發(fā)人群：終末期肝病患者（肝硬化、HCC、肝衰竭等）診斷要點(diǎn)：慢性肝病基礎(chǔ)+進(jìn)行性雙下肢無力、剪刀步態(tài)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示痙攣性截癱，無明顯肌萎縮、淺感覺障礙；腰椎穿刺排除脊髓炎癥獲得性肝腦變性（AHCD）發(fā)病率：肝硬化患者中0.8%～2%臨床表現(xiàn)：起病隱匿；精神異常、認(rèn)知下降、帕金森樣癥候群；可伴共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫等檢查手段：功能性磁共振成像鑒別鑒別診斷：需與腦梗塞、帕金森病、阿爾茨海默病及老年人生理性認(rèn)知下降鑒別四、

感染自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）定義：無明確腹腔內(nèi)病變來源的肝硬化腹腔感染發(fā)病率：終末期肝病患者中40%～70%參考指南：《肝硬化腹水診療指南（2023年版）》其他常見感染：泌尿系、膽系、胃腸道、呼吸道、皮膚軟組織感染及膿毒癥臨床特點(diǎn)：癥狀不典型，起病隱匿，易漏診預(yù)后：合并繼發(fā)性腹膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、膿毒癥者預(yù)后差危害：是肝衰竭、肝腎綜合征（HRS）的常見促發(fā)因素危險(xiǎn)因素：肝臟微循環(huán)障礙、局部及全身炎癥反應(yīng)、免疫紊亂、腸道微生態(tài)失衡五、

腎功能損傷分類：急性腎損傷（AKI）、肝腎綜合征-急性腎損傷（HRS-AKI）、肝腎綜合征-非急性腎損傷（HRS-NAKI）、慢性腎?。–KD）急性腎損傷（AKI）發(fā)生率：住院肝硬化患者20%～80%，易進(jìn)展為腎衰竭，病死率高診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICA修訂）：48h內(nèi)血肌酐（Scr）較基線升高≥26.5μmol/L；或7d內(nèi)升高≥50%分級1期：Scr升高≥26.5μmol/L或達(dá)基線1.5～2.0倍2期：Scr達(dá)基線2.0～3.0倍3期：Scr≥基線3倍；或≥353.6μmol/L且急劇升高≥26.5μmol/L；或需腎臟替代治療五、

腎功能損傷肝腎綜合征-急性腎損傷（HRS-AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)①

肝硬化、腹水②

符合AKI診斷③

停用利尿劑+按1g/kg補(bǔ)充白蛋白擴(kuò)容48h無應(yīng)答④

無休克⑤

未使用腎毒性藥物⑥

無腎臟結(jié)構(gòu)性損傷（尿蛋白<500mg/d、尿紅細(xì)胞<50個(gè)/高倍視野、腎臟超聲正常）補(bǔ)充要點(diǎn)：可能存在腎小管損傷；可合并潛在CKD；尿α1/β2-微球蛋白、尿鈉/鉀、胱抑素-C協(xié)助鑒別器質(zhì)性腎損傷五、

腎功能損傷肝腎綜合征-非急性腎損傷（HRS-NAKI）包含：急性腎臟病（AKD）、CKD診斷條件：肝硬化伴/不伴腹水；eGFR<60mL?min-1?(1.73m2)-1；無器質(zhì)性病變；7d內(nèi)Scr升幅<50%誘因：膽汁性腎病、消化道出血、過度利尿、大量放腹水、急性腎小管/間質(zhì)性損傷特點(diǎn)：器官功能衰竭評分更高；白蛋白、血管活性藥物療效差于HRS-AKI五、

腎功能損傷慢性腎?。–KD）定義：GFR<60mL/min持續(xù)3個(gè)月，無論有無腎臟器質(zhì)性損傷高危因素：嚴(yán)重/反復(fù)發(fā)作AKI代謝相關(guān)脂肪性肝病、慢性乙肝/丙肝、腎小球腎炎、間質(zhì)性腎病六、

肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)病關(guān)聯(lián)：我國85%HCC發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上篩查指征：LSM>10.0kPa風(fēng)險(xiǎn)增加；LSM>13.0kPa或SSM>40kPa需監(jiān)測篩查方案：每3～6個(gè)月行B超聯(lián)合AFP、AFP-L3、異常凝血酶原檢測參考指南：《原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）》七、

血小板減少癥定位：早期肝硬化常見血液學(xué)異常分級標(biāo)準(zhǔn)1級：75×10?/L≤PLT<100×10?/L2級：50×10?/L≤PLT<75×10?/L3級：25×10?/L≤PLT<50×10?/L4級：PLT<25×10?/L嚴(yán)重血小板減少癥：PLT<50×10?/L；高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作參考相關(guān)指南八、

門靜脈血栓（PVT）定義：門靜脈主干、分支、屬支血管內(nèi)血栓形成，完全/部分阻塞管腔分型（按起病時(shí)間）急性PVT（aPVT）：起病<6個(gè)月臨床表現(xiàn)：輕型無癥狀；重型腹痛、腹脹、惡心嘔吐，甚至腸缺血、梗阻、壞死治療：低分子肝素單藥或聯(lián)合華法林抗凝；抗凝越早，門靜脈再通率越高并發(fā)癥：主干完全阻塞可形成側(cè)支、門靜脈海綿樣變性慢性PVT（cPVT）：起病>6個(gè)月；或血栓完全阻塞主干伴側(cè)支形成、海綿樣變性臨床表現(xiàn)：無癥狀至門靜脈高壓加重特殊類型：慢加急性PVT——血栓進(jìn)展，累及腸系膜上靜脈/脾靜脈，表現(xiàn)為門靜脈高壓加重、腸缺血壞死八、

門靜脈血栓（PVT）預(yù)后影響：與肝硬化患者3年病死率、HCC發(fā)生率升高相關(guān)完全性PVT肝移植后1年病死率更高參考指南：BavenoⅦ、美國肝病學(xué)會2020年相關(guān)指南九、

肝性骨病定義：慢性肝病導(dǎo)致的骨礦物質(zhì)密度異常代謝性骨病分型：骨質(zhì)疏松癥（OP）、骨量減低、骨軟化癥（少見）發(fā)病率：肝硬化患者中約50%；原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）20%～44%；酒精性肝硬化56.7%風(fēng)險(xiǎn)：酗酒者OP骨折風(fēng)險(xiǎn)為正常人2～3倍九、

肝性骨病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：雙能X線骨密度測量（DXA）敏感檢查：定量CT（腰椎L1～L4、左側(cè)股骨頸、總髖部）特殊診斷：發(fā)生脆性骨折時(shí)，無需骨密度檢測即可診斷監(jiān)測：脊椎壓縮性骨折易漏診骨密度復(fù)查間隔3～12個(gè)月；糖皮質(zhì)激素治療后12～18個(gè)月監(jiān)測1次管理：肝病、內(nèi)分泌、骨科多學(xué)科協(xié)作十、

肝硬化心肌?。–CM）定義：無其他心臟疾病，肝硬化導(dǎo)致的慢性心臟功能障礙；表現(xiàn)為心肌收縮、舒張功能受損發(fā)病機(jī)制：與全身炎癥反應(yīng)、門靜脈高壓相關(guān)發(fā)病率：約50%肝硬化患者存在臨床表現(xiàn)：早期隱匿；晚期胸悶、憋喘、外周水腫，甚至心功能衰竭檢查手段：定期心電圖、超聲心動圖、心臟核磁；超聲心動圖、心電圖尤為重要十、

肝硬化心肌病（CCM）診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮功能障礙：應(yīng)激試驗(yàn)后心輸出量未增加（無β受體阻滯劑影響）舒張功能異常：E/A<1.0，減緩時(shí)間>200ms，等容舒張期>80ms支持標(biāo)準(zhǔn)：電生理學(xué)異常、Q-T間期延長、左心房擴(kuò)大、B型鈉尿肽升高等注意事項(xiàng)：酒精性肝硬化Q-T間期延長發(fā)生率高警惕非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）對心臟電生理的不良影響鑒別診斷：需與肝心綜合征、限制性心肌病、三尖瓣反流、肺動脈高壓等鑒別十一、

肝肺綜合征（HPS）病因：終末期肝病、門靜脈高壓、先天性門-體分流臨床表現(xiàn)：勞力性/靜息呼吸困難25%患者出現(xiàn)斜臥呼吸、直立低氧血癥十一、

肝肺綜合征（HPS）診斷標(biāo)準(zhǔn)①

肝臟疾?。ǘ酁楦斡不喜㈤T靜脈高壓）②

對比增強(qiáng)超聲心動圖（CE-TTE）陽性（微泡造影≥3個(gè)心跳周期后左心顯影）③

肺氣體交換異常：肺泡動脈血氧梯度≥15mmHg（年齡>64歲者≥20mmHg）預(yù)后：重度患者肝移植術(shù)后病死率顯著降低參考指南：國際肝移植學(xué)會相關(guān)實(shí)踐指南十二、門靜脈性肺動脈高壓（POPH）診斷標(biāo)準(zhǔn)①

門靜脈高壓（食管胃靜脈曲張、脾大、腹水或門靜脈壓力測定證實(shí)）②

平均肺動脈壓>25mmHg③

肺血管阻力>2WU④

肺動脈楔壓<15mmHg十三、

肝硬化肌肉減少癥與營養(yǎng)不良定義：又稱肝硬化性肌萎縮；包含肌量減少、肌肉功能減退發(fā)病率：40%～70%危害：與HE、感染、腹水等并發(fā)癥密切相關(guān)，病死率高診斷方法：CT測量腰部骨骼肌橫截面積；肌力、小腿圍測定十四、推薦意見重視肝硬化漿膜腔積液相關(guān)感染（A1）EVB是肝硬化消化道出血最常見原因，需關(guān)注PHG、PHE、PHB、內(nèi)痔等出血因素（A1）HE需與HM、AHCD及老年人生理性認(rèn)知下降鑒別；重視老年患者合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的管理（B1/C1）肝硬化腎功能損傷分AKI、HRS-AKI、HRS-NAKI、CKD四類（A1）肝硬化患者需加強(qiáng)HCC的早期預(yù)防、篩查與診斷（B1）肝硬化血小板減少癥分4級，PLT<50×10?/L為嚴(yán)重血小板減少癥（B1）PVT分急性（<6個(gè)月）、慢性（>6個(gè)月）；慢性PVT進(jìn)展可形成慢加急性PVT（B1/C1）肝性骨病易漏診，骨質(zhì)疏松與肝病嚴(yán)重程度正相關(guān)（B1）重視肝硬化患者心電生理異常及CCM篩查，警惕NSBB的不良影響（B1）重視HPS與POPH的鑒別診斷（B1）肝硬化的治療06一、

治療原則與目標(biāo)治療原則：診斷明確后盡早開展病因治療、抗纖維化治療、對癥治療的綜合治療治療目標(biāo)代償期：逆轉(zhuǎn)肝纖維化和早期肝硬化，防治進(jìn)展為失代償期失代償期：通過病因/抗纖維化/并發(fā)癥治療，力爭實(shí)現(xiàn)再代償所有患者：降低HCC發(fā)生率，提高早期診斷率，降低病死率二、

一級、二級預(yù)防方案病因治療降低門靜脈壓力治療抗肝纖維化、肝硬化治療核心價(jià)值：顯著降低并發(fā)癥、HCC及死亡風(fēng)險(xiǎn)特殊人群：肝硬化失代償亞臨床形式，需制定個(gè)體化預(yù)防方案三、

病因治療病因類型治療依據(jù)與措施HBV所致肝硬化參考《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》；HBsAg消失/血清學(xué)轉(zhuǎn)換后仍需繼續(xù)抗病毒、抗纖維化治療，直至完全再代償/逆轉(zhuǎn)HCV所致肝硬化參考《丙型肝炎防治指南（2022年版）》HEV所致肝硬化參考《戊型肝炎防治共識》酒精性肝硬化嚴(yán)格戒酒，參考《酒精性肝病防治指南（2018更新版）》MAFLD所致肝硬化參考《代謝相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》自身免疫性肝病所致肝硬化分別參考2021年自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎診療指南肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不瘏⒖肌陡味範(fàn)詈俗冃栽\療指南（2022年版）》血色病肝硬化參考《中國遺傳性血色病診療指南》藥物/化學(xué)物質(zhì)所致肝硬化參考《中國藥物性肝損傷診治指南（2023年版）》血吸蟲/華支睪吸蟲病肝硬化活動性感染時(shí)，評估肝功能后選用吡喹酮治療淤血性/梗阻性肝硬化右心功能不全/縮窄性心包炎：解除右心負(fù)荷；布-加綜合征：解除肝流出道梗阻四、

抗炎和抗肝纖維化治療抗炎保肝藥物常用藥物：甘草酸制劑、雙環(huán)醇、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素類、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽作用機(jī)制：抑制炎癥、解毒、免疫調(diào)節(jié)、清除自由基、改善肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)四、

抗炎和抗肝纖維化治療抗肝纖維化治療西藥現(xiàn)狀：尚無經(jīng)臨床有效驗(yàn)證的藥物中藥治療常用藥物：安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀片/膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片作用機(jī)制：扶正補(bǔ)虛、活血化瘀、清熱利濕；改善肝功能、免疫功能，降低門靜脈高壓核心方案：抗HBV聯(lián)合抗肝纖維化的雙抗治療，可降低并發(fā)癥及HCC風(fēng)險(xiǎn)療程要求：不少于1年，療程延長可提高再代償率，降低HCC發(fā)生率適用人群：無法病因治療，或充分病因治療后炎癥/纖維化仍進(jìn)展者五、

并發(fā)癥的防治參考指南：《肝硬化腹水診療指南（2023年版）》分級治療門診治療：1級腹水、輕度2級腹水住院治療：重度2級腹水、3級腹水治療方案一線治療：控制病因+限鹽（4～6g/d）+螺內(nèi)酯/呋塞米利尿二線治療：縮血管活性藥物（特利加壓素、米多君）+托伐普坦+大量放腹水+補(bǔ)充白蛋白+TIPS三線治療：肝移植、腎臟替代治療（一）

腹水五、

并發(fā)癥的防治特殊類型腹水頑固型腹水：三聯(lián)治療（利尿劑+白蛋白+縮血管藥物）；或放腹水、TIPS、長期引流管乳糜性腹水：中鏈甘油三酯+高蛋白低脂飲食；特利加壓素/生長抑素；無效則TIPS/放腹水血性腹水：去甲腎上腺素、特利加壓素、生長抑素禁忌：不推薦多巴胺等擴(kuò)血管藥物胸水治療：原則同腹水（一）

腹水五、

并發(fā)癥的防治治療原則：止血、擴(kuò)容、降門靜脈壓力、防治并發(fā)癥急性期措施：禁食水+補(bǔ)液+特利加壓素/生長抑素類降門脈壓+質(zhì)子泵抑制劑抑酸+三代頭孢菌素抗感染（3～5d）+紅細(xì)胞輸注（目標(biāo)Hb>60～70g/L）內(nèi)鏡治療：EVL、EIS、組織黏合劑注射特利加壓素/生長抑素輔助可提高療效安全性；術(shù)后2～4周復(fù)查胃鏡（二）

消化道出血食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）五、

并發(fā)癥的防治介入/手術(shù)：藥物無效時(shí)，急診胃鏡或早期TIPS（72h內(nèi)）；胃靜脈曲張出血可選BRTO無上述條件時(shí)用三腔二囊管過渡二級預(yù)防：內(nèi)鏡聯(lián)合卡維地洛等NSBB（應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：HVPG≤12mmHg或降>10%；無HVPG檢測則心率50～60次/min）；高風(fēng)險(xiǎn)者可選TIPS（二）

消化道出血食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）五、

并發(fā)癥的防治一級預(yù)防：中重度曲張/高出血風(fēng)險(xiǎn)者，用NSBB（首選卡維地洛）或EVL不推薦EVL聯(lián)合NSBB，不推薦單用/聯(lián)用硝酸酯類特殊人群：伴腹水者，血壓脈搏正常時(shí)謹(jǐn)慎減量使用卡維地洛（二）

消化道出血食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）五、

并發(fā)癥的防治PHG：慢性出血首選卡維地洛+鐵劑急性出血同EVB藥物治療療效欠佳可選內(nèi)鏡/TIPS/手術(shù)分流二級預(yù)防用卡維地洛PHE：治療同PHG，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級較低（二）

消化道出血PHG和PHE出血五、

并發(fā)癥的防治參考指南：《肝硬化肝性腦病診療指南（2024年版）》核心原則：早期識別、及時(shí)治療去除誘因（感染、出血、電解質(zhì)紊亂）篩查異常門-體分流道（三）

肝性腦?。℉E）五、

并發(fā)癥的防治治療措施：促進(jìn)氨排出+減少氨生成+清潔腸道+減少腸源性毒素吸收+糾正氨基酸失衡；常用藥物：乳果糖、門冬氨酸鳥氨酸、α晶型利福昔明TIPS術(shù)后HE預(yù)防：術(shù)前嚴(yán)格選患者+術(shù)中控制支架直徑+術(shù)后飲食管理+降血氨藥物術(shù)后1個(gè)月至1年風(fēng)險(xiǎn)較高，隨肌肉質(zhì)量改善風(fēng)險(xiǎn)下降（三）

肝性腦?。℉E）五、

并發(fā)癥的防治參考指南：《肝硬化腹水診療指南（2023年版）》《終末期肝病合并感染診治專家共識（2021年版）》臨床特點(diǎn)：多部位多病原體感染，最常見腹腔感染（SBP），病原體多為革蘭陰性桿菌癥狀不典型，易漏診治療原則：及時(shí)病原學(xué)檢查→盡早經(jīng)驗(yàn)性抗感染→獲藥敏結(jié)果后轉(zhuǎn)換為目標(biāo)性治療警惕繼發(fā)真菌感染（四）

感染五、

并發(fā)癥的防治膿毒癥/休克治療：去甲腎上腺素為一線血管活性藥物去甲腎上腺素?zé)o效時(shí)聯(lián)合低劑量血管加壓素抗菌藥物+白蛋白聯(lián)合治療SBP特殊治療：抗生素+白蛋白輸注（基線膽紅素≥68μmol/L或肌酐≥88μmol/L者效果更顯著）預(yù)防措施：腹水患者用利福昔明進(jìn)行SBP、HE二級預(yù)防（四）

感染五、

并發(fā)癥的防治參考指南：《肝硬化腹水診療指南（2023年版）》《肝衰竭診治指南（2024年版）》預(yù)防措施：糾正低血容量+控制感染+避免腎毒性藥物+慎用靜脈造影劑AKI治療：停用利尿劑/腎毒性藥物/血管擴(kuò)張劑/非甾體抗炎藥晶體液+白蛋白擴(kuò)容；不推薦小劑量多巴胺（五）

腎損傷五、

并發(fā)癥的防治HRS治療首選方案：特利加壓素（4～6h/1mg）+白蛋白（20～40g/d）；治療3dScr下降<25%，特利加壓素增至4h/2mg；有效則療程7～14d，無效停藥替代方案：去甲腎上腺素（0.5～3.0mg/h）+白蛋白（10～20g/d）介入/替代治療：TIPS可改善腎功能，但HRS-AKI患者多有禁忌；血液凈化/人工肝可改善部分患者腎功能根治方案：肝移植為優(yōu)先選擇（五）

腎損傷五、

并發(fā)癥的防治參考《原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）》根據(jù)病情選擇外科、消融、介入、化療、靶向、免疫、放療（六）

肝細(xì)胞癌（HCC）五、

并發(fā)癥的防治參考指南：《肝硬化血小板減少癥臨床管理實(shí)用指南》治療措施：侵入性操作/手術(shù)/抗腫瘤治療時(shí)，血小板閾值多為50×10?/L使用rhTPO、血小板生成素受體激動劑（阿伐曲泊帕、蘆曲波帕）脾功能亢進(jìn)處理：部分脾動脈栓塞、脾切除可升高血小板/白細(xì)胞/血紅蛋白無消化道出血史者不推薦預(yù)防性脾切除（七）

血小板減少癥五、

并發(fā)癥的防治急性/慢加急性PVT：目標(biāo)為開通血管、防止進(jìn)展蔓延治療以抗凝為主（利伐沙班、低分子肝素、華法林），療程3～