輸液相關(guān)感染（IABSI/CLABSI）防控與管理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)參考文獻：國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會.(2023).國家抗微生物治療指南（第3版）.人民衛(wèi)生出版社.概念界定與感染負擔(dān)01一、關(guān)鍵概念區(qū)分感染類型核心定義感染途徑臨床特點CLABSI（中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染）留置CVC≥2日后發(fā)生的血流感染，無法歸因于其他部位監(jiān)測學(xué)定義，涵蓋CRBSI與IABSI住院時間延長3-6天，死亡率升高CRBSI（導(dǎo)管相關(guān)血流感染）病原體通過導(dǎo)管外表面/內(nèi)表面定植進入血流皮膚細菌遷移、接頭污染最常見，占血流感染多數(shù)IABSI（輸注液相關(guān)血流感染）輸入液體/藥物/血液制品本身污染導(dǎo)致內(nèi)源性（生產(chǎn)污染）、外源性（配制/使用污染）占比<5%，起病急驟，易引發(fā)暴發(fā)流行二、流行病學(xué)與經(jīng)濟負擔(dān)高危人群：ICU患者（免疫低下、多路靜脈通路需求）發(fā)病率對比：高收入國家：0.5-2.2例/1000導(dǎo)管日亞洲部分地區(qū)：1.5-17.04例/1000導(dǎo)管日經(jīng)濟成本：美國每例CLABSI直接醫(yī)療成本約46,000美元病原譜變遷：多重耐藥革蘭陰性菌（MDR-GNB）占比近80%（如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌）污染機制與微生物特征02一、污染機制分類內(nèi)源性污染：生產(chǎn)/滅菌/包裝環(huán)節(jié)，罕見但影響范圍廣（如1971年Abbott輸液瓶污染事件）外源性污染（主要原因）：配制環(huán)境：病房開放環(huán)境污染率7.47%vsPIVAS層流環(huán)境0.08%關(guān)鍵節(jié)點：三通開關(guān)、導(dǎo)管接頭（頻繁操作）、多劑量藥瓶共用生物膜形成：細菌吸附-分泌EPS-成熟-脫落入血，導(dǎo)致間歇性發(fā)熱寒戰(zhàn)二、高風(fēng)險微生物圖譜微生物類別代表菌株生存特性關(guān)聯(lián)輸注液革蘭陰性"喜水菌"粘質(zhì)沙雷菌、洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌適應(yīng)潮濕環(huán)境，形成生物膜，固有耐藥性強晶體液、沖管液、消毒劑脂質(zhì)相關(guān)病原體平滑念珠菌、馬拉色菌嗜脂性，依賴長鏈脂肪酸/葡萄糖TPN、脂肪乳劑丙泊酚相關(guān)菌金黃色葡萄球菌皮膚定植菌，在脂質(zhì)基質(zhì)中快速增殖丙泊酚診斷策略與監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)03一、臨床識別線索核心線索："沖管征"（沖洗導(dǎo)管/換液后數(shù)分鐘至半小時內(nèi)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、低血壓）輔助線索：血培養(yǎng)檢出非典型皮膚定植菌、同一單元多名患者同源感染、穿刺點無局部炎癥體征二、實驗室診斷金標(biāo)準(zhǔn)差異時間陽性（DTP）技術(shù)：操作：同時采集CVC血和外周血培養(yǎng)判讀：CVC血培養(yǎng)報陽早于外周血≥2小時，或CVC血菌落計數(shù)≥外周血3倍輸注液培養(yǎng)：剩余液體/輸液袋無菌送檢，與血培養(yǎng)同菌種+同藥敏譜導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：拔除后剪取5cm，半定量（Maki法>15CFU）或定量（>100CFU）三、中國診斷標(biāo)準(zhǔn)（2021版指南）疑似病例：置管患者發(fā)熱/寒戰(zhàn)，無其他明確感染源臨床診斷：疑似病例+局部紅腫/膿性分泌物，或拔管后48小時癥狀消退病原學(xué)確診：符合DTP標(biāo)準(zhǔn)、定量培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，或接頭/導(dǎo)管尖端與外周血同源病原體高風(fēng)險液體專項管理04一、關(guān)鍵輸注液管理要求（表格匯總）輸注液體類型更換頻率（CDC/INS）中國要求核心注意事項丙泊酚每6-12小時每6-12小時專用管路，開啟后12小時內(nèi)輸完，嚴(yán)禁復(fù)用TPN（含脂質(zhì)）每24小時每24小時PIVASISO5級層流環(huán)境配制，懸掛≤24小時單獨脂肪乳劑每12小時每12-24小時12小時內(nèi)輸完，防止破乳血液制品每4小時/每袋每4小時/每袋輸血器同步更換，不可超時限輸注普通晶體液每96小時每24-96小時密閉系統(tǒng)無污染可延長，斷開即更換壓力監(jiān)測管路每96小時每96小時減少三通操作，保持密閉二、特殊管理要點丙泊酚：使用帶過濾器針頭，不與其他輸液共用三通TPN：不含脂質(zhì)的氨基酸+葡萄糖管路可延長至72-96小時血液制品：警惕低溫細菌（如小腸結(jié)腸炎耶爾森菌）增殖全流程預(yù)防集束化干預(yù)05一、置管集束化措施手衛(wèi)生：置管前后嚴(yán)格外科手消毒最大無菌屏障：操作者穿戴無菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽子，患者鋪全身大無菌單皮膚消毒：首選>0.5%氯己定-醇消毒液，自然待干后穿刺選址優(yōu)先：鎖骨下靜脈>頸內(nèi)靜脈>股靜脈（股靜脈污染風(fēng)險最高）二、維護集束化措施核心操作："ScrubtheHub"（75%酒精/氯己定棉片擦拭無針接頭橫切面+側(cè)面≥15秒，自然干燥）消毒帽：不使用時旋緊70%異丙醇一次性消毒帽敷料更換：透明敷料每7天，紗布敷料每2天，潮濕/松動/污染立即更換每日評估：評估導(dǎo)管必要性，盡早拔管三、過濾器應(yīng)用0.2微米過濾器：用于非脂質(zhì)溶液（濾除細菌、真菌）1.2微米過濾器：用于含脂質(zhì)溶液（如TPN、丙泊酚），攔截真菌及沉淀顆粒治療與挽救策略06一、經(jīng)驗性抗生素治療覆蓋目標(biāo)推薦藥物適用場景革蘭陽性菌萬古霉素、達托霉素MRSA、凝固酶陰性葡萄球菌高風(fēng)險革蘭陰性菌抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科感染真菌棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）長期TPN、廣譜抗生素使用史二、導(dǎo)管拔除指征（強制性拔管）血流動力學(xué)不穩(wěn)定（感染性休克）高毒力病原體感染（金葡菌、銅綠假單胞菌、念珠菌、分枝桿菌）合并感染性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎隧道/囊袋有膿性分泌物三、抗生素封管技術(shù)（ALT）適用人群：長期中心靜脈導(dǎo)管依賴患者，病原體毒力較低（如凝固酶陰性葡萄球菌）常用配方：革蘭陽性菌：萬古霉素（2-5mg/mL）+肝素（100-1000U/mL）革蘭陰性菌：慶大霉素/阿米卡星（1-2mg/mL）生物膜清除：70%乙醇溶液（滯留2-4小時）療程：10-14天，每12-24小時更換封管液，使用前需抽出廢棄中國監(jiān)管與質(zhì)量控制07一、

不良事件報告要求報告時限：死亡事件：7日內(nèi)上報嚴(yán)重傷害/潛在嚴(yán)重傷害：20日內(nèi)上報聚集性事件（≥3例同源感染）：12小時內(nèi)上報，立即停用可疑批次產(chǎn)品并封存法律依據(jù)：《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》二、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控核心指標(biāo)（2024版）結(jié)果指標(biāo)：ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)病率過程指標(biāo)：集束化措施依從率（手衛(wèi)生、最大無菌屏障、每日評估）診斷指標(biāo)：微生物送檢率（抗生素使用前規(guī)范采集雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)）核心要點總結(jié)08核心要點總結(jié)精準(zhǔn)區(qū)分感染類型：IABSI雖少見但危害重，需警惕"沖管征"和同源暴發(fā)高風(fēng)險液體管控：嚴(yán)格遵守丙泊酚12小時、TPN24小時、血液制品4小時時限預(yù)防關(guān)鍵動作："ScrubtheHub"、無菌配液環(huán)境、過濾器合理應(yīng)用診斷核心技術(shù)：DTP差異時間陽性+輸注液/血培養(yǎng)同源驗證治療決策原則：高毒力病原體果斷拔管，低毒力可嘗試抗生素封管管理體系保障：落實集束化干預(yù)+合規(guī)報告+持續(xù)質(zhì)控監(jiān)測參考文獻中國國家衛(wèi)生健康委員會。血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021版）[Z].2021.美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）.靜脈輸液相關(guān)感染預(yù)防指南[Z].最新版.中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（CSCCM）.重癥監(jiān)護病房輸液相關(guān)感染防控專家共識[Z].最新版.EvansL,RhodesA,AlhazzaniW,etal.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock2021[J].IntensiveCareMed,2021,47(11):1181-1247.BennettSN,McNeilMM,BlandLA,etal.Postoperativeinfectionstracedtocontaminationofanintravenousanesthetic,propofol[J].NEnglJMed,1995,333:147-154.ZimlichmanE,HendersonD,TamirO,etal.Healthcare-associatedinfections:ameta-analysisofcostsandfinancialimpactontheushealthcaresystem[J].JAMAInternMed,2013,173:2039-2046.中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理