《心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多學(xué)科管理專家共識(shí)》解讀2026前言與背景概述本共識(shí)由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心電與心功能分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺病學(xué)組聯(lián)合制定，旨在應(yīng)對(duì)心力衰竭（HF）與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）這兩種常見(jiàn)慢性疾病共病所帶來(lái)的嚴(yán)峻臨床挑戰(zhàn)。核心問(wèn)題：心衰與慢阻肺病擁有共同的危險(xiǎn)因素（如年齡、吸煙、空氣污染等），常同時(shí)存在，形成“惡性循環(huán)”。相互影響：病理生理：心衰導(dǎo)致的肺循環(huán)淤血可加重慢阻肺病患者的肺功能下降和呼吸困難；慢阻肺病相關(guān)的慢性缺氧、炎癥和肺動(dòng)脈高壓可增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)或加重心衰（尤其是右心衰竭和HFpEF）。診療困境：兩者臨床表現(xiàn)（如呼吸困難、活動(dòng)耐量下降）高度重疊，診斷指標(biāo)（如利鈉肽、肺功能）相互干擾，治療藥物可能存在拮抗或不良反應(yīng)疊加風(fēng)險(xiǎn)。核心目標(biāo)：本共識(shí)通過(guò)系統(tǒng)回顧最新證據(jù)，提出一套涵蓋診斷、評(píng)估、治療、隨訪的多學(xué)科管理策略，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療與多學(xué)科協(xié)作（MDT），以降低急性加重與再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量與預(yù)后。流行病學(xué)與共病特點(diǎn)流行病學(xué)心衰負(fù)擔(dān)：中國(guó)≥25歲成人心衰患病率為1.1%，估算患者約120萬(wàn)。1年全因死亡率高達(dá)13.7%，且因類型而異（HFrEF:15.9%，HFmrEF:13.7%，HFpEF:11.9%）。慢阻肺病負(fù)擔(dān)：中國(guó)20歲及以上成人慢阻肺病患病率為8.6%，40歲以上高達(dá)13.7%，估算患者近1億。共病普遍性：約20%的慢阻肺病患者合并心衰；心衰患者中合并慢阻肺病的比例全球?yàn)?0%-50%，中國(guó)住院心衰患者中約為9.0%（可能存在診斷不足）。共病率隨年齡增長(zhǎng)顯著上升，在≥85歲HFpEF患者中可高達(dá)37%。共病特點(diǎn)臨床表現(xiàn)重疊：呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐量下降是兩者共同的核心癥狀，尤其在老年、多病共存患者中鑒別診斷困難。>65歲慢阻肺病患者中，約20.5%合并未被診斷的心衰。診斷指標(biāo)干擾：利鈉肽：慢阻肺病急性加重時(shí)利鈉肽可非特異性升高；而心衰引起的利鈉肽顯著升高則提示可能合并左心功能不全。肺功能：急性失代償性心衰時(shí)，容量負(fù)荷過(guò)重可導(dǎo)致氣流受限和肺容積改變，類似慢阻肺病表現(xiàn)，影響慢阻肺病診斷的準(zhǔn)確性。診斷與評(píng)估策略共識(shí)強(qiáng)調(diào)采用整合性診斷框架，綜合利用多種檢查手段。心衰的診斷與評(píng)估利鈉肽（BNP/NT-proBNP）：是所有急性呼吸困難患者的必備檢查。需注意在肥胖的HFpEF患者中可能假陰性，而在慢阻肺病急性加重時(shí)可能假陽(yáng)性。超聲心動(dòng)圖：是核心檢查，用于評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、功能（LVEF分型）、瓣膜情況、肺動(dòng)脈壓力及右心功能。其他檢查：包括心電圖、胸部X線、血液檢查（含肌鈣蛋白）。特殊情況下需行心臟磁共振（CMR）、冠狀動(dòng)脈CTA、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查等以明確病因。（二）慢阻肺病的診斷和評(píng)估肺通氣功能：診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC<70%提示持續(xù)氣流受限。需在心功能穩(wěn)定、容量平衡后進(jìn)行檢查。替代檢查：脈沖振蕩（IOS）：適用于無(wú)法完成肺功能檢查者，共振頻率（Fres）>17.715Hz提示慢阻肺病可能。胸部CT：可發(fā)現(xiàn)肺氣腫、肺大皰等特征，定量CT（QCT）和參數(shù)響應(yīng)圖（PRM）能提供更精確的肺部病理信息，同時(shí)評(píng)估心血管結(jié)構(gòu)。綜合評(píng)估與分組：使用GOLDABE工具，結(jié)合癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）和急性加重史進(jìn)行分組，指導(dǎo)治療。心衰合并慢阻肺病的整合診斷慢阻肺病并發(fā)肺心?。ㄓ倚乃ィ┑脑\斷：胸部X線：右下肺動(dòng)脈干增寬、肺動(dòng)脈段突出、右心增大。心電圖：電軸右偏、肺型P波、右心室肥厚表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖：評(píng)估肺動(dòng)脈壓力、右心大小和功能（TAPSE,S‘,RVFAC）。心臟磁共振（CMR）：右心結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。右心導(dǎo)管檢查：肺動(dòng)脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分型。診斷依據(jù)：慢阻肺病史+肺動(dòng)脈高壓和右心增大/功能不全的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、乏力、頸靜脈充盈、下肢水腫）和輔助檢查證據(jù)。輔助檢查：診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備慢阻肺病史，并有肺動(dòng)脈高壓、右心增大或右心衰竭的體征或檢查證據(jù)，并排除其他原因。慢阻肺病合并左心衰竭的診斷：關(guān)鍵在于識(shí)別左心功能不全的證據(jù)。利鈉肽：BNP<35ng/L或NT-proBNP<125ng/L基本排除急性心衰。在慢阻肺病急性加重期，NT-proBNP>1505ng/L提示可能合并左心室收縮功能障礙。超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估左心結(jié)構(gòu)和功能的核心，包括LVEF分型及HFpEF相關(guān)的舒張功能參數(shù)（如E/e‘）。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：用于疑難HFpEF的診斷（靜息PCWP>15mmHg或負(fù)荷后PCWP>25mmHg）。心衰患者合并慢阻肺病的診斷：對(duì)年齡>40歲、有吸煙史和呼吸道癥狀的心衰患者，在心功能穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)行肺功能篩查。無(wú)法行肺功能檢查時(shí)，可用IOS或胸部CT替代?；鶎俞t(yī)院可使用COPD-SQ篩查問(wèn)卷（附錄1），總分>16分者為高危，需轉(zhuǎn)診確診。（四）心肺功能評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：簡(jiǎn)便易行，用于評(píng)估日?；顒?dòng)能力和預(yù)后（距離<150m為重度）。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）：評(píng)估心肺整體功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。峰值攝氧量（PeakVO?）、分鐘通氣量/二氧化碳排出量斜率（VE/VCO?slope）和攝氧效率斜率（OUES）是強(qiáng)力的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。急性心衰、呼吸衰竭時(shí)為絕對(duì)禁忌。治療管理：藥物與非藥物治療治療核心是兼顧兩種疾病，權(quán)衡利弊，個(gè)體化用藥。藥物治療心衰合并慢阻肺病的藥物治療原則與推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：關(guān)于利尿劑的使用要點(diǎn)總結(jié)：監(jiān)測(cè)：使用利尿劑，特別是袢利尿劑，需密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?），因其可能誘發(fā)代謝性堿中毒，抑制呼吸驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致二氧化碳潴留。合并感染時(shí)：治療以控制感染、促進(jìn)排痰為基礎(chǔ)。利尿劑應(yīng)遵循“間歇、小量、緩慢”的原則，避免過(guò)度利尿?qū)е绿狄吼こ?、排痰困難。通用原則：始終監(jiān)測(cè)并糾正電解質(zhì)紊亂，鑒別水腫的其他原因（如低蛋白血癥），并根據(jù)容量狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量。推薦意見(jiàn)2：關(guān)于腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）的選擇要點(diǎn)總結(jié)：持續(xù)用藥：若患者已在使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）且耐受良好，應(yīng)繼續(xù)使用，不必因合并慢阻肺病而換藥。新用藥-穩(wěn)定期：慢阻肺病處于穩(wěn)定期，應(yīng)優(yōu)先啟動(dòng)ARNI或ACEI，因其對(duì)心衰預(yù)后改善最優(yōu)。新用藥-急性加重期：若慢阻肺病處于急性加重期，患者咳嗽癥狀明顯，為減少RASI相關(guān)咳嗽與呼吸道癥狀的混淆及不耐受，可優(yōu)先選擇血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。待病情穩(wěn)定后，可考慮換回ARNI或ACEI。推薦意見(jiàn)3：關(guān)于β受體阻滯劑（BB）的選擇要點(diǎn)總結(jié)：首選選擇性β?受體阻滯劑：對(duì)于絕大多數(shù)心衰合并慢阻肺病患者，琥珀酸美托洛爾或比索洛爾是安全有效的選擇，不影響FEV?，也不影響β?受體激動(dòng)劑的療效，且與更好的臨床預(yù)后相關(guān)。禁用非選擇性BB：嚴(yán)禁使用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），因其可能誘發(fā)支氣管痙攣。支氣管舒張劑不受影響：使用選擇性β?受體阻滯劑時(shí)，可按需使用吸入性支氣管舒張劑。替代方案：對(duì)于存在β受體阻滯劑禁忌的竇性心律患者，可選用伊伐布雷定控制心率。其他心衰治療藥物：SGLT2抑制劑、MRA、維立西呱等在心衰合并慢阻肺病患者中安全有效，應(yīng)按照心衰指南使用。急性心衰：正性肌力藥中，左西孟旦和米力農(nóng)因能降低肺動(dòng)脈壓，對(duì)合并肺動(dòng)脈高壓者可能是更優(yōu)選擇。慢阻肺病合并心衰的藥物治療原則與推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：關(guān)于吸入藥物的選擇穩(wěn)定期患者：GOLDA組（輕癥，低風(fēng)險(xiǎn)）：首選一種支氣管舒張劑（LABA或LAMA）。GOLDB組（癥狀多，低風(fēng)險(xiǎn)）：首選雙支氣管舒張劑（LABA/LAMA）。GOLDE組（高急性加重風(fēng)險(xiǎn)）：推薦雙支氣管舒張劑或三聯(lián)療法（ICS/LABA/LAMA）。ICS的使用指征包括：有急性加重住院史/年≥2次中度急性加重、血EOS>300/μl、合并哮喘。符合指征者優(yōu)先選三聯(lián)療法。治療升級(jí)：已使用雙支氣管舒張劑者，若EOS>100/μl，建議升級(jí)至三聯(lián)治療。初始治療：不推薦ICS/LABA作為首選。監(jiān)測(cè)與個(gè)體化：初始用藥需監(jiān)測(cè)反應(yīng)，對(duì)敏感者個(gè)體化調(diào)整。合用β?激動(dòng)劑和利尿劑時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀。難治性患者：已用三聯(lián)療法仍急性加重者，若EOS>300/μl且有慢性支氣管炎，可考慮加用度普利尤單抗。急性加重期患者：支氣管舒張劑：首選SABA（沙丁胺醇）或聯(lián)合SAMA（異丙托溴銨）霧化吸入。糖皮質(zhì)激素：優(yōu)先選用霧化布地奈德（6-8mg/d）

替代全身用藥。若必須全身用藥，推薦甲潑尼龍40mg/d，療程5天，并密切監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷，必要時(shí)使用利尿劑。推薦意見(jiàn)5：關(guān)于茶堿類藥物要點(diǎn)總結(jié)：原則：不推薦在心衰合并慢阻肺病患者中常規(guī)使用茶堿。已使用者：如需繼續(xù)使用，需注意其與多種藥物的相互作用，并監(jiān)測(cè)血藥濃度（治療窗窄：5-15mg/L，>15mg/L不良反應(yīng)顯著增加）。推薦意見(jiàn)6&7：關(guān)于抗菌藥物的心血管風(fēng)險(xiǎn)大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）：可能延長(zhǎng)QTc間期，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)6：用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖和電解質(zhì)，評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)與耐藥風(fēng)險(xiǎn)的平衡。呼吸喹諾酮類：均存在延長(zhǎng)QTc間期的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)程度：莫西沙星≈加替沙星>左氧氟沙星≈環(huán)丙沙星。推薦意見(jiàn)7：在以下情況慎用：有長(zhǎng)QT綜合征/尖端扭轉(zhuǎn)型室速史、存在電解質(zhì)紊亂（低鉀/低鎂）、合并其他心臟病、使用抗心律失常藥或其他QTc延長(zhǎng)藥物。慢阻肺病并發(fā)肺心病的用藥特點(diǎn)利尿劑：可間歇、小劑量使用以減輕水腫，但需嚴(yán)防電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡加重。正性肌力藥：不推薦地高辛用于肺心病的常規(guī)治療。急性期可考慮短期使用左西孟旦或米力農(nóng)以改善右心功能。肺動(dòng)脈高壓靶向藥：僅適用于合并動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）或慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的特定患者，需經(jīng)右心導(dǎo)管確診并由?？浦行脑u(píng)估后使用。非藥物治療氧療與通氣支持：氧療：SpO?<90%或PaO?<60mmHg時(shí)給予，目標(biāo)SpO?88%-92%，避免二氧化碳潴留。可選用經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）。無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）：用于合并呼吸窘迫或呼吸性酸中毒者，可降低氣管插管率。有創(chuàng)機(jī)械通氣：適用于NIV失敗或存在禁忌證的嚴(yán)重呼吸衰竭患者?？祻?fù)訓(xùn)練：心衰康復(fù)：有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善癥狀，降低住院風(fēng)險(xiǎn)。肺康復(fù)：是慢阻肺病的核心非藥物治療，能減輕呼吸困難、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量和情緒，降低再住院率。方案應(yīng)包括有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、平衡柔韌訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸）。共病康復(fù)：建議在心內(nèi)科和呼吸科醫(yī)師共同指導(dǎo)下制定個(gè)體化綜合康復(fù)計(jì)劃。危險(xiǎn)因素管理與疫苗接種：嚴(yán)格戒煙、控制血壓/血糖/血脂、避免空氣污染。推薦接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、百白破疫苗和新冠疫苗，以預(yù)防感染誘發(fā)的急性加重。病理管理與多學(xué)科協(xié)作急性加重期管理核心：迅速鑒別主要矛盾是心衰失代償還是慢阻肺病急性加重，或兩者兼有，并是否合并感染。策略：治療病因，去除誘因。根據(jù)主要矛盾（左心衰、右心衰或慢阻肺病急性加重）選擇相應(yīng)的治療重點(diǎn)（如利尿、擴(kuò)血管、支氣管舒張、抗感染、糖皮質(zhì)激素）。（二）慢性穩(wěn)定期管理基礎(chǔ)治療：兩種疾病均應(yīng)按相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范藥物治療，并滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。隨訪：心衰隨訪：出院后1-2周開(kāi)始，穩(wěn)定后每3-6個(gè)月一次。內(nèi)容包括癥狀、體征、體重、血壓、心率、NT-proBNP、腎功能、電解質(zhì)，并評(píng)估和優(yōu)化GDMT。慢阻肺病隨訪：每3-6個(gè)月一次。評(píng)估癥狀、急性加重史、吸入技術(shù)和依從性，調(diào)整藥物治療。建議定期（如3-6個(gè)月）評(píng)估6MWT或CPET?；颊咦晕夜芾恚杭訌?qiáng)教育，內(nèi)容包括戒煙、限鈉、限水（嚴(yán)重心衰時(shí)）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、正確使用吸入裝置、識(shí)別急性加重及就醫(yī)時(shí)機(jī)。遠(yuǎn)程醫(yī)療與康復(fù)遠(yuǎn)程醫(yī)療（如臨床視頻診療）可能起到早期預(yù)警作用。遠(yuǎn)程肺康復(fù)與傳統(tǒng)中心肺康復(fù)效果相當(dāng)，是可及的、有效的補(bǔ)充或替代方案。（四）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作核心價(jià)值：MDT是管理此類復(fù)雜共病患者的基石。團(tuán)隊(duì)成員：包括心內(nèi)科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、全科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師等。職能：共同完成全面評(píng)估、制定個(gè)體化綜合治療計(jì)劃、實(shí)施康復(fù)、提供患者教育和心理支持